胆囊息肉是胆囊内长出的“瘤子”,危险在于:1.如果是真性息肉(相当于从胆囊内长出肿瘤),大于1.0cm的息肉有个别患者存在癌变;2.也存在慢性胆囊炎的可能,慢性胆囊炎一般表现为右上腹或剑突下隐痛不适(也可以是右后背或右侧肩背部的疼痛),除了疼痛外也可以是右上腹或上腹部的饱胀感,如果出现症状的部位不是右侧,而是剑突下,很多患者都错当成是“胃病”,经常长期按胃病治疗无效。所以,有症状情况下建议手术切除,无症状时是否手术切除由您自行决定,但是,您必须每年最少复查1~2次,观察息肉的变化,当胆囊息肉大于1.0cm时一定要手术切除。
微创手术取代传统开放性手术已是时代发展的必然趋势,腹腔镜手术作为微创腔镜手术的一种,过去在中国呈现高速发展的趋势,但腹腔镜在众多优势的背后,其对于医疗工作人员仍有较高的素质要求。本文就腹腔镜下的皮下气肿问题和解决给广大初入此行的人提供一定的参考。 腹腔镜气腹手术皮下气肿的发生率为2.7%,大面积皮下气肿并伴有PETCO2异常升高者也不罕见。因此这都应该引起麻醉医生的重视! 一、皮下气肿的产生原因 1、病人因素:患者体重和皮下脂肪的厚度与皮下气肿的发生密切相关,主要是由于极消瘦病人皮下脂肪组织匮乏,脂肪组织对气体的阻挡作用弱,气体易于沿皮下迅速扩散从而形成皮下气肿! 2、穿刺手法:建立气腹时气腹针盲穿,患者体形较肥胖,腹壁厚,针头未进入腹腔即注气,直接形成皮下气肿。有时候气腹针反复、多处穿刺,造成腹膜多处破损,或者穿刺器头部左右摆动,不是沿螺旋纹转进腹部,形成多处假道,进一步增大了潜在间隙。注气时腹腔高压的CO2气体溢出,由假道进入腹膜外潜在的间隙,并沿着皮下间隙向周围钝性剥离疏松的皮下组织,甚至到达颈部、腋窝、上肢、阴囊等部位,形成皮下气肿。 3、由于手术复杂,操作时间较长,频繁更换器械、拔出穿刺器增加了皮下气肿的发生,故术者应该胸有成竹,不要反复拔出穿刺器、更换器械,有时候戳孔处切皮不慎较大,或者该戳孔暂时不使用,应该用纱布全层紧密填塞腹部戳孔,避免气体进入皮下间隙。 4、手术不慎造成医源性横隔损伤,腹腔气体进入胸腔、纵隔、颈部皮下。也有部分文献报道,腹腔镜气腹可引起气体沿着隔肌主动脉裂孔或者食道管裂孔周围进入纵隔,形成膈气孔,纵隔内的气体常向上沿着筋膜同隙逸到颈部皮下,甚至向面部、胸腹部皮下扩散,发生皮下气肿。 另外,甚至有文献报道腹腔镜行子宫切除术后左侧气胸及广泛皮下气肿,该例中认为腹腔镜行子宫切除,纵隔压力过高使纵隔胸膜破裂,术后发生气胸。 二、皮下气肿的危害 长时间的手术,频繁的更换手术器械也是皮下气肿发生的一般原因,通常皮下气肿对患者不会造成严重影响,可自行康复(无需特别处理,24到48小时自行吸收),但严重的皮下气肿可以引起血液中的碳酸浓度升高。高碳酸血症可使血浆中儿茶酚胺含量上升2、3倍,引起交感神经兴奋,导致平均动脉压上升,心率加快。 三、皮下气肿的处理 ①提醒术者:一旦发现大面积皮下气肿并PETCO2:极度升高,宜立即结束、放弃腹腔镜手术并尽快改行开腹手术。 ②调整呼吸参数:加大潮气量,增快呼吸频率(15~20次/nfin),适当作过度通气(10~15 mL/kg) ③更换钠石灰缓慢降低CO2:及时行血气分析,注意保持PETCO2水平呈现缓慢下降,以免导致“CO2排出综合征”。 ④监测气道压:皮下气肿可导致气道压升高,气道压力过高,致使呼吸气道压伤。 ⑤支持与对症治疗:行降低血压、心率治疗(尼卡地平0.5mg静推,艾络10~20mg静脉滴注)。若高碳酸血症时问持续较长,酸碱平衡严重失调者,应根据情况采用碳酸氢钠(5%碳酸氢钠l00mL静滴),适当利尿。纠正酸碱平衡紊乱。若并发心率失常,则应行相应治疗。 ⑥谨慎拔管,可联系ICU获得帮助:皮下气肿吸收缓慢,需要时间,所以烦躁的病人能镇静的尽量等镇静后呼吸机支持数小时后,看情况再拔管,切忌仓促。如果情况严重,可在ICU镇静带管,缓慢降低CO2,情况平稳后再拔管。 四、对于皮下气肿的预防 ①提醒术者:不要为了过度追求手术中视野开阔,而设定过高的气腹压力;同时谨慎操作,避免气腹针反复穿针腹腔,腹壁切口要小,不要留有多余间隙。 ②密切监测:麻醉医生要检查额周及颈部皮肤是否形成气肿,密切关注PETCO2是否有异常升高。 最后,腔镜手术所导致的皮下气肿不多但仍会不时发生,因此学习预防以及治疗措施对于医生非常重要。
金银花24g蒲公英24g、地丁24g、黄芩10g、连翘10g、赤芍10g、木香10g、甘草10g。 用法:以上的量为3付,每天一剂,自煎,自服,配合西药抗生素,疗效更佳。 用量:轻者3~6付即可见效,重者6付以上 一般患者无不良反应,个别患者会有轻度腹泻,请不必担心。无禁忌症。
很多胆囊结石的病人对胆囊切除存在认识上的误区,怕影响消化功能,这种担忧是没有必要的。首先得了胆囊结石,要看普外、肝胆外科医师,这样才能得到正确的指导和有效的治疗。一般医师看后会建议或手术或保守治疗或定期复查。这些建议的背后是有数据支撑的,甚至血的教训。在临床上,开始是胆囊结石,再后来演变成胆囊炎、坏疽、穿孔、胆管炎、胰腺炎、肝硬化、胆囊癌等,甚至死亡者不少,所以一定要重视胆囊结石,听从医师的建议。
临床误诊实例:这 8 种腹痛,你不一定都见过 原创 2017-07-10 丁香园论坛 消化时间 腹痛是临床上常见的症状之一,病因复杂,是消化系统最难确诊的疾病。在循环系统、血液系统、内分泌系统等疾病中也经常出现腹痛为首发症状的病例。临床上常常遇见腹痛病人,可是,背后的真相往往会让剧情反转,出乎意料。 不是腹痛的「腹痛」,你能准确诊断出来吗? 有一种腹痛叫做过敏性紫癜 大约十几年前了,我还是个刚毕业不久的小医生,有一次有个老同学领个小男孩找我来看病,孩子腹痛,周脐为主,右下腹也有轻压痛两天,无发热,我建议去儿科或外科就诊。一周后老同学又领着小男孩来找我,说小男孩得了阑尾炎,在私人诊所做完手术了(私人诊所便宜,没去医院做),现在还有腹痛,而且双下肢有皮疹,我恍然大悟原来孩子是过敏性紫癜呀! 有一种腹痛叫做糖尿病酮症酸中毒 某天夜班的时候,白班的老主任给我交班了一个病人,男性,21 岁说是胆道感染,被消化科收入院,但是办了手续说没床,给赶到急诊来了。病史是纳差腹痛 3 天,查体是胆囊点压痛,剑突下压痛。老主任说病人呼吸不太好,还说肚子很硬,做了腹部平片没有穿孔,腹部彩超说胆管略微粗。说别的化验都没问题。 我说为啥没见化验单呢,于是家属把化验单都拿来了。我看了看化验单,腹部平片提示肠管胀气;血常规基本正常,;2 个腹部彩超第一个正常,第二个报胆管略粗;然后还有个尿常规,报尿糖 3+尿酮 3+;赶紧问了下家属和患者本人均说没糖尿病史。我立刻让护士去测个电子血糖,血糖 27 mmol/L,赶紧要求抽动脉血气分析,血气里面 ph6.88; 诊断立刻明确:糖尿病酮症酸中毒。我紧急处理后收入内分泌科。 有一种腹痛叫做 HIV 阳性 记得是下午准备下班了,消化内科门诊转来一个病人,老年男性,60 多岁,主诉是腹部闷胀不适 2~3 月,在当地医院行胃镜检查,提示「慢性胃炎,反流性食道炎」。因为转诊医生是资历比较老的,所以我也没有多说话,就准备按照他的意见治疗。 等他走后,觉得不放心,还是要自己亲自问病查体,就去看病人。 主要印象好像是,老年男性,食欲下降,腹部不适,主要在脐周,大便「不正常」(患者是少数民族,自己说不清),近 2 个月消瘦明显,查体觉得肚子这也痛那也痛,但是疼痛程度不明显。查体后,患者又主动拿出一张外院的 B 超,上面写着「腹腔内可见多处淋巴结肿大」。 忽然之间,我想起来了,我们这边 HIV 感染率很高的,腹腔内肿大的淋巴结不会是淋巴瘤吧,赶紧查 HIV,还真是个阳性。 有一种腹痛叫做带状疱疹 一次急诊科收入上腹痛一天老年患者,急诊诊断消化性溃疡,患者既往有消化性溃疡病史,手中还有胃镜报告单(一个月前的),腹部彩超未见明显异常,患者疼的很厉害,上腹部左季肋疼痛,深呼吸加重,不敢用力呼吸,我让患者平躺床上查体,腹软,无明显压痛与反跳痛,肠鸣音正常,当时大脑飞速旋转患者是心梗、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗塞、消化道穿孔.....? 正想下一步查心电图、肺 CT、肺 CTA..... ,我又让患者侧下身体,再次查体隐约看见左侧季肋区有个淡红色皮疹,我连忙让他脱掉所有上衣从分暴露皮肤,原来沿肋骨走行带状分布疱疹,一下明确诊断了:带状疱疹。看来查体要仔细哟,这个病人后来描述在急诊科及做彩超时共有 4 名医生看过他,可是谁也没有认真查体,其实稍加认真就很容易明确诊断了! 有一种腹痛叫做下壁心肌梗死 刚毕业不久时候在基层医院出急诊,当时的急诊室非常简陋,只有听诊器血压计等简单的设备,连心电图机也没有,一晚来了一名老年男性患者,主诉「受凉后出现恶心、呕吐,腹痛、腹泻一天」,呕吐为胃内容物,腹泻为黄稀便次数不多,腹痛以上腹部为主,无明显胸闷及胸痛。 既往无糖尿病、高血压病史。在家口服「胃药」不缓解,测血压:90/60 mmHg,口唇无紫绀,双肺呼吸音清晰,心率正常、律齐无杂音,腹软、无明显压痛及反跳痛。查了血常规白细胞偏高,当时第一感觉像「急性胃肠炎」引起的上述症状,给予抗炎、补液、保护胃黏膜等对症治疗,到清晨时腹痛仍为缓解,患者要求转院,过几天后得知患者确诊为急性下壁心肌梗死,此病例教训深刻真是终生难忘呀!老年腹痛患者一定警惕急性心肌梗死发生! 有一种腹痛叫做宫外孕 12 月 22 日,女,20 岁,诉腹痛吐泻 16 小时,于家中凌晨 1 时无明显诱因出现腹痛,伴呕吐腹泻,乡医予颠茄口服,抗炎药物静点(具体不详),症状无好转,于 16 时转亲戚诊所,予庆大霉素 糖盐 250 mL 静点,仍无好转;(其间询病号例假正常 服避孕药)后来我院。 察重度失血貌,腹部压痛反跳痛明显,再次询问月经史,诉一周内来例假两次,避孕药不是每次都服,急查腹部 B 超,示大量腹腔积液,予导尿(11 小时无尿)查早孕阳性,请妇科会诊后穹窿穿刺抽出不凝血,急手术开腹估计出血量 3500 mL,但小命捡回来了。 有一种腹痛叫做嵌顿疝 我也谈一个病例:一老年女性,有 COPD 史,突发腹痛当地卫生院就诊,查腹部平片示「肠梗阻」,予胃肠减压、抗炎解痉等一系列治疗,无效,腹部平片仍「肠梗阻」。转到我院外科一熟人处住院,仍考虑「肠梗阻」,继续胃肠减压、输液等治疗,腹痛仍无好转,第三天 CT 检查提示「左腹股沟处包块」,赶紧再去查体,果真一圆形隆起,触痛,无法回纳,追问之,诉出现这包块后不久就开始腹痛了。诊断明确:嵌顿疝。立即急诊手术,局部肠管已坏死。术后我们 ICU 里待了近一周才拔管转出。 这类腹股沟疝病人误诊我已至少碰到 4 起。虽理论上腹部体检明确要求要充分暴露,但实际工作中很难做到。建议这时候可以手伸进去摸一下腹股沟有无包块,最好再注意一下股三角处,避免漏诊股疝。 有一种腹痛叫做黄体破裂 多年前还做急诊科工作,遇到一个有明确节育史的 40 左右病人,主诉是腹痛,同时有头晕、大汗等症状,经检查血压 70/40,立即给予补液,又没有消化道出血等失血病史,宫外孕节育了应该不考虑了吧,但是因为我的一个同事有一对双胞胎妹妹就是在她母亲节育后再次怀孕生的(节育手术质量?汗),所以当时还是交代的宫外孕,并收入妇产科,最后经手术证实,是黄体破裂导致的大量出血!
最新的资料显示,结直肠癌在我国的发病率占第5位,是较常见的恶性肿瘤。我国结直肠癌的发病部位与欧美有所不同,其中直肠癌的发病率高于结肠癌,而且直肠癌中有60%~75%源于中低位直肠。对于局部进展期直肠癌,新辅助放化疗(neoadjuvant radiochemotherapy)已经是标准的治疗方法,被许多的指南所推荐。随后的外科手术,由于术前放化疗的实施,局部保肛率有了显著的提高。但伴随而来的手术相关并发症也逐渐凸显。 对低位直肠癌,保留肛门括约肌的手术(sphincter preservation)带来了一系列的手术并发症,应该引起外科医生的重视;有些过度追求保肛的手术,结果是仅仅保留了肛门的外形,对患者的生活质量产生了一系列不利影响。本文通过文献复习并结合自身临床经验,来探讨直肠癌相关手术并发症,分享处理对策,以期为临床工作提供更多的参考。 一、术中意外出血 骶前静脉大出血是直肠癌手术最严重的并发症,据报道发生率为0.2%~8.6%,其中施行腹会阴联合切除术(abdominalperineal resection,APR)和直肠癌术前接受放化疗患者的发生骶前出血的概率更高,可达9.2%~ 10.6%。 如处理不及时或不正确,会导致二次损伤甚至危及生命。骶前静脉是由两骶外侧静脉和骶正中静脉相互交联形成的静脉网,最易出血的区域是下骶骨区,在这里Waldeyer筋膜较厚,直接连接到骶前筋膜,分离不当极易损伤出血。 有研究表明,取截石位患者的骶前间隙静脉压力是下腔静脉的3倍,骶前出血静脉直径2~4 mm,出血量可达1 000 ml/min,这个区域的小血管出血是极难控制的。骶前出血发生后,稳定情绪、压迫止血是要采取的首要措施;其次要尽快配血输血,注意患者的生命体征。 最重要的是要先移除肿瘤和肠管,腾出空间便于止血操作。如果患者的肿瘤巨大,加之出血量较大较急,切除肿瘤困难时,宜在肿瘤近端离断肠管,近端拖出行肠造口术,远端闭合(Hartmann术),纱垫压迫止血,迅速结束手术。 二、术中膀胱损伤 膀胱是局部进展期直肠癌最常见的侵犯部位,以直肠-乙状结肠交界处的巨大肿瘤侵犯居多,这种侵犯一般较易发生在膀胱底,一般不易累及膀胱三角。但是,直肠下段前壁癌特别是在男性,较易侵犯前列腺、尿道和膀胱,这部分的肿瘤距膀胱三角一般较近,临床处理原则有所不同。 对于高位直肠癌侵犯膀胱的患者,许多外科医生采用的是分离与膀胱侵犯的肿瘤,或者说是"剥离" 。然而有文献报道,直肠癌膀胱侵犯切缘阴性的5年生存率为72%,而切缘阳性的生存率仅为27%。事实上,高位直肠癌一般很少侵犯膀胱三角,距肿瘤1 cm处切除(透)膀胱壁,完整切除侵犯膀胱的肿瘤并不困难。 只要不累及膀胱三角,整块切除部分膀胱壁,将残余膀胱完整缝合是可行的,这种做法更符合肿瘤根治的原则。而发生在直肠低位的巨大肿瘤,侵及膀胱和尿道,大都发生膀胱三角的受累,需要做全盆脏器切除手术(total pelvic excision),包括直肠、前列腺、全膀胱、精囊腺及部分输尿管。 三、术后吻合口瘘 据文献报道,直肠癌术后吻合口瘘的发生率高达3%~19%。瘘发生的因素有很多,其中患者的相关因素包括:高龄、男性、肥胖、营养不良、吸烟、饮酒、美国麻醉师协会(ASA)评分≥3分、类固醇激素使用、术前放疗、腹部手术史及糖尿病病史;手术相关因素包括:手术时间、术中出血、网膜包裹、距肛门距离、吻合方式、吻合技术、手术方式、预防性造口、肠系膜下动脉结扎水平、术前肠道准备以及盆腔引流不畅。 近来的研究提示,吻合口瘘的重要因素是吻合口局部感染,以及相关的肠道内菌群失调。对于瘘的诊断标准,文献报道很多,除了临床症状、腹腔引流管有渗出物等外,血降钙素原及C反应蛋白等的检测对诊断吻合口瘘也有重要临床意义。 对于发生在术后1周以内的吻合口瘘,我们的经验是,需要二次手术时不要强行缝合看到的瘘口,因为此时的瘘口周围组织在肠液的腐蚀下较为脆弱,局部的缝合往往不成功。为了"安全" ,过度缝合组织会引起肠腔的狭窄,采用Hartmann术式较为安全。缝合不满意导致的二次瘘,临床处理将更加困难。 四、直肠阴道瘘 直肠阴道瘘的发生率为3%。导致发生的原因可能为: (1)肿瘤位于直肠前壁,游离时损伤或因肿瘤浸润需切除部分阴道后壁; (2)解剖不清致吻合器闭合时包含部分阴道后壁或缝线穿透阴道黏膜; (3)术前辅助放疗会引起直肠壁水肿、阴道后壁的粘连等,增加了手术难度,影响直肠、尤其是吻合部位组织的血运和组织修复; (4)吻合口瘘导致盆腔脓肿,穿透阴道后壁。 非手术治疗包括局部护理(坐浴及局部冲洗)、脓肿引流、无渣饮食、口服广谱抗生素10~14 d以及肠外营养等。对于直肠阴道瘘的处理需要谨慎:首先应该对瘘口进行评估,没有近端肠造口的情况下,手术修补是不明智的。对于较大的直肠阴道瘘,特别是高位瘘,需要与妇科、整形外科多学科协作,术前制定出完整的诊疗计划,争取手术一次成功。 应该看到,直肠阴道瘘是外科严重的并发症,是引发医患矛盾的重要起因。因此,对二次手术的处理一定要慎重。主要的手术方式有转流性造口、瘘管切开缝合术、单纯瘘管切除、分层修补术、直肠推进瓣修补技术及经肛门括约肌途径修补术等。提高手术技术,避免医源性损伤,是预防是减少直肠阴道瘘的重要手段。 五、直肠癌术后出血 常见于吻合口出血,多在术后1周内发生,发生率为0.5%~6.5%,主要表现为经肛门排除鲜血便,有多种全身或局部因素影响或导致吻合口出血的发生。全身性因素包括月经期、合并有凝血功能障碍的全身性疾病、高血压、糖尿病、营养不良或口服抗凝药物等;局部因素包括两侧吻合的肠管系膜血管处理不完全、肠壁裸化不完整、肠道慢性炎性反应及肠梗阻等病变导致吻合处肠管充血水肿,或吻合技术欠佳等因素均可能导致吻合口出血。 大部分患者出血量较少,不需要特殊干预,如出血量较多,可以静脉给予止血药、输血和肾上腺素冰盐水灌肠等。若仍出血不止,应积极液体复苏的同时行结肠镜检查,发现出血可以夹闭止血或电凝止血或经肛门缝扎止血,必要时及时剖腹探查。因此,术前全面的评估,术中仔细操作是预防直肠癌术后出血的主要方法。 特别提示:对于接受了术前放化疗的患者,术后出现了吻合口的出血,有时候量很大,局部措施不满意的情况下,再次手术进腹显得尤为重要,特别是全身情况不佳的患者,手术应尽量缩短时间。 我们的经验是采用Hartmann的手术方式,不要试图缝合可能出血的吻合口,反复止血已经使吻合口组织十分脆弱,继续缝合有再发出血和日后出现吻合口瘘的可能,往往使病情复杂化,有引发医患矛盾的风险。 六、术后肠梗阻 肠梗阻是直肠癌手术后常见的并发症,文献报道其发生率为6.4%~10.0%。术后早期的肠梗阻为非肿瘤原因引起的肠梗阻,通常是APR手术后的盆腔腹膜没有关闭(腹腔镜手术更多见),部分肠管落入盆腔与粗糙的手术创面紧密粘连成角引起。这种肠梗阻最易发生在术后5~7 d,患者开始进食后。 腹部平片可以看到多个气液平面,特别是在盆腔。这种情况往往保守治疗不能缓解,因为进食后肠腔内容物更多,在重力作用下肠管沉至盆腔的可能性更大。所以,对于APR手术后的患者,在出现小肠梗阻经短暂保守治疗不缓解的情况下,如果诊断明确,建议尽早手术,梗阻解除后尽量关闭盆底腹膜,以防止小肠再次坠入盆腔出现肠梗阻。 七、术后吻合口狭窄与前切除综合征 吻合口狭窄是直肠癌术后常见的并发症之一,多表现为不全肠梗阻的症状,文献报道的发生率为13%~32%。 根据狭窄的原因分为: (1)膜性狭窄:主要由直肠造口术后直肠被旷置发生直肠粘膜废用萎缩引起; (2)管状狭窄:是因为吻合器型号过小或吻合口瘢痕收缩引起; (3)弥漫性狭窄:大多因直肠癌术后放疗、直肠周围感染至肠管纤维化形成"硬管"样狭窄。 治疗吻合口狭窄时首先要排除吻合口肿瘤复发,良性的吻合口狭窄多能通过手法扩张、内镜下扩张、球囊扩张或支架植入等方法治疗,若狭窄严重,上述方法治疗效果不佳,也可通过手术切除吻合口,再次吻合或永久性造瘘。 前切除综合征(anterior resection syndrome,ARS)是一种直肠切除术后,由于直肠结构的改变,括约肌神经等组织损伤、以及直肠排粪反射下降引起的,以便急、便频和气粪失禁等为主的一系列症状组成的综合征,少部分患者也可能表现为便秘或排粪困难等症状。 故前切除综合症分为两种类型: (1)急迫型:主要表现为排粪次数增多,甚至失禁。 (2)排空障碍型主要表现为排粪极度费力,排空不全。 文献报道,直肠癌低位前切除术后ARS的发生率在34.8%~72.9%。ARS受多种因素的影响,如肛门括约肌受损及神经损伤、直肠结构受损和容积减少、吻合口狭窄和直肠管壁僵硬、术前放疗以及肠道协调功能障碍。 在治疗方面,对于短暂性的肠道功能紊乱可给予相应的对症治疗,鼓励患者主动练习收缩肛门来提高括约肌的力量,对于吻合口狭窄的患者可以经直肠扩张和灌洗。 在手术方面,改进消化道的重建技术,如行端侧吻合,制作肠储袋,术中精细操作,还有骶神经刺激技术。目前ARS的治疗缺少有效的治疗手段,最好的预防措施就是严格把握直肠癌前切除的适应证,选择合适的病例,外科医生不能一味追求手术而忽略患者生理功能的保护。 外科医生应重视直肠癌手术的并发症预防及处理,因为它关系到直肠癌手术的成败与否和患者预后及生活质量,"手术成功、治疗失败"这一贬义词包含着围手术期的处理未达要求,治疗未达到目的。外科手术是治疗直肠癌的主要手段,预防和减少并发症的发生至关重要。 特别是新的综合治疗手段的不断普及,直肠癌的手术患者往往经历了放化疗等多种治疗手段,发生各种并发症的机会更多,临床医生应充分认识直肠癌综合治疗的重要意义,认真了解直肠癌外科手术可能发生的相关并发症,为直肠癌患者选择合理、规范、科学有效又符合卫生经济学的治疗方法会使我国直肠癌综合治疗水平有显著的提高。
分分钟让你读懂腹股沟疝形成的原因: 腹压持续增高超过腹壁承受能力是腹股沟疝发生的决定性因素。在持久的重体力劳动者中,腹股沟疝的发生率相对较高。 腹股沟疝的危害: 腹股沟疝可导致患处坠涨,疼痛,长久站立或活动后,涨痛感愈加明显,甚至引起腹痛不适,此时患者大多需要休息或平卧,症状才会减轻或消失,因此患者多不能长时间的活动行走。如果不予治疗,随着病情的进展还会出现腹胀,消化不良,便秘等症状,因此腹股沟疝虽然是个不大的疾病,却会严重影响生活质量,往往需要手术治疗。 腹股沟疝的现况: 据报道,中国每年约有300万新发的腹股沟疝病人,以及50万例以上的其它各类疝。其中腹股沟疝的发病率约为3‰—5‰,高于任何一种恶性肿瘤。而且老年男性的发病率显著增高,超过11‰。 腹股沟疝治疗的百年历史: 腹股沟疝的治疗经历了漫长而有标志性进步的发展; ---19世纪80年代,意大利著名外科医生Bassini创立的疝修补手术; ----大约100年后,美国外科医生Lichtenstein提出了“无张力疝修补” ; ---1979年,西印度群岛大学的Fletcher医生第一个采用腹腔镜技术治疗腹股沟疝; ---我国从2000年开始逐步开展疝的腹腔镜手术。近年来,腹股沟疝的治疗方式有了明显的进步:从麻醉方式(局麻,腰硬、全麻)、手术方式(开放无张力疝修补手术,腹腔镜手术,机器人手术)、手术入路(前入路、腹膜前、完全腹膜外入路),补片的材料(可吸收和不可吸收的合成材料、生物学类修补材料)等都有了长足的进步。 腹腔镜疝修补更微创: 全世界大量临床医疗实践证明:手术修补缺损是治疗疝病唯一有效的手段,很多打着”不开刀治疗疝病”旗号,其实是冲着老百姓不了解医疗又畏惧手术的心理,没有什么治疗效果。随着医疗技术不断的发展,目前采用腹腔镜微创技术治疗腹股沟疝,腹腔镜疝修补手术只需要在腹部打3个直径分别为5至10mm的小洞,放进带有摄像头、光源的镜头和手术器械,镜头能充分地暴露缺损区域,医生通过操作器械,分离组织,放置补片,修补缺损部位。同时,腹腔镜还能发现平时因没有发作而被遗漏的隐匿疝,如发现对侧隐匿性疝,就能一次手术解决双侧疝,避免了传统手术后1至2年因对侧疝再次手术的痛苦。 这种手术切口小、疼痛轻、出血少、恢复快,而且把传统的疝修补术10%左右的复发率降到了0.27%至0.5%左右。 腹腔镜疝修补手术三种主要方式 腹腔镜疝修补手术主要有:腹腔内补片植入手术(IPOM),腹腔腹膜前补片修补术(TAPP)和完全腹膜外补片修补术(TEP)三种。 这些名称对于普通非专业医生来水都是一头雾水,更别说是毫无医学专业的病人了! 这边引用兰世亭医师的比方(小编觉得这个比方太棒了,通俗易懂):人体的腹部就像一间房子,房子内部就是腹腔,腹壁就好比是墙壁,要装一部空调就要在墙壁上凿个小孔穿过空调的管线,这个就形成了潜在的“漏洞”,老鼠就可能通过这个孔自由出入了!墙壁上的空调管线孔就是相当于男性的精索从腹腔穿出到达阴囊的情况。这是这个潜在的薄弱区域,在腹压持续增高的情况下,腹腔的内容,比如小肠、大肠、膀胱等器官就可能由此“疝出”。 理解了疝的形成,那么上述的三种修补方法,就好比: A “直接进到房间在墙壁上加固一块挡板---腹腔内补片植入手术(IPOM)”; B “直接进到房间,打开墙壁,在内墙和外墙之间插进一块加固挡板---腹腔腹膜前补片修补术(TAPP)”; C “不进入房间,打开墙壁,在内墙和外墙之间插进一块加固挡板-- 完全腹膜外补片修补术(TEP)。 谁家装修也都愿意最好不要进到房间,生活不受干扰,又能加固墙壁,防止“老鼠疝出”!因此,TEP 手术显然比其他两种手术方式更有优势。但是技术要求更高和手术难度更大,医生的学习曲线也更长。
腹腔镜胆囊切除虽然是一个小手术,但是它却蕴含着很多风险。我们应该记住,腹腔镜胆囊切除手术的并发症有三分之二发生在学习曲线早期(前100例手术),但是仍有三分之一的并发症发生在富有经验的外科医生(200例手术以上)。我们应该充分认识腹腔镜胆囊切除手术的风险,高度重视手术相关细节,从而最大限度减少乃至避免严重手术并发症的发生。胆囊切除手术的操作区域存在胆总管、肝总管、肝动脉、门静脉、胃、十二指肠、横结肠等诸多重要解剖结构,解剖辨认错误是发生手术并发症的最主要因素,充分掌握相关解剖知识是保障手术安全的前提。胆囊切除手术最危险的区域在胆囊三角(见图1),广义上,胆囊三角由肝脏下缘、右肝管和肝总管、以及胆囊管构成;狭义上,胆囊三角由胆囊动脉、肝总管、胆囊管构成。除了正常解剖结构,我们还应该掌握解剖变异。比如,胆囊动脉的变异(见图2)、胆囊管的变异(见图3、图4)。 腹腔镜胆囊切除术并发症 1. 胆总管损伤 医源性胆管损伤是胆囊切除术最常见的并发症,发生率一般在0.1-0.6%。根据Strasberg-Bismuth Classification对胆管损伤进行分类(见图5),A型存在胆漏,来源于胆囊管残端或者胆囊床上的小胆管;B型为右后支胆管被夹闭;C型为右后支胆管存在胆漏;D型为肝总管侧壁损伤导致胆漏,但是没有大块胆管壁缺失;E型为肝总管横断伤伴有胆管狭窄,其中E1型指胆管狭窄距离左右肝管分叉大于50px,E2型指胆管狭窄距离左右肝管分叉小于50px;E3型指肝门部胆管狭窄,但是左右肝管相通;E4型指肝门部胆管狭窄,左右肝管各自孤立;E5型指除了肝总管损伤性狭窄,尚合并右后支胆管狭窄。 胆管损伤最常见的原因 是对胆管识别的错误,比如把胆总管或者肝总管认做胆囊管而进行离断。精细的操作和正确识别胆管结构才能避免医源性胆管损伤,术中胆管造影对于避免胆管损伤的作用存在争议,我们国内几乎没有一家医院把它做为一个常规手段来使用。超过90%的胆管损伤不能在胆囊切除术中及时发现,因此胆囊切除术后病人恢复不顺利时应排除胆管损伤的可能。胆管损伤的早期症状(术后48-72小时)往往是非特异性的,包括发热、腹部不适、肠鸣音恢复慢等。随着时间延长,胆管损伤的典型症状会逐渐显现,包括梗阻性黄疸、胆汁性腹膜炎、高热等。如果不能得到及时和妥善的处理,胆管损伤所继发的胆管狭窄和复发性胆管炎将进一步导致胆汁性肝硬化、门静脉高压等终末期肝病。腹部超声、CT和肝功能检查是最常用的诊断工具,诊断明确后往往需要通过MRCP进一步掌握胆管树的整体情况,评估胆管损伤的类型、部位和程度。 胆管损伤的处理方式 发现胆管损伤的时间有关。对于术中发现的胆管损伤,如果是没有胆管组织缺失的胆漏,那么结扎细小的迷走胆管或者副肝管结扎即可,而肝总管或者胆总管裂伤可以通过可吸收线缝合,或者放置T管引流。如果是主要胆管的横断伤或者累及胆管的大部分管径,则首选胆管对端吻合,这样做对技术要求相对较高;没有相关经验时也可以选择胆管-空肠吻合,力争获得最大的吻合口。对于术后早期发现的胆管损伤(术后72小时内),小的裂伤仍然可以通过局部缝合解决;对于Strasberg-Bismuth分类E型的损伤,则可以选择胆管对端吻合或者胆肠吻合。对于术后中期(术后72小时至6周)发现的胆管损伤,可以选择局部修补或者胆肠吻合,胆管对端吻合通常不再可行。对于术后晚期(术后6周以上)发现的胆管损伤,小的损伤优先选择内镜下进行球囊扩张和放置胆道支架,严重损伤可以行胆肠吻合、肝切除、肝移植等。 总之,对于胆管损伤的修复,其要点包括:① 必须保证胆汁引流通常,控制胆道炎症和腹膜炎,可以选择的引流方式包括穿刺置管腹腔外引流、开腹放置腹腔引流、内镜下放置胆道内支架等。② 任何胆管修复都应该在非感染的环境下进行。实际上,只要有效控制了胆管炎和腹膜炎,就可以尽快进行胆管修复,而不必被动等待胆管扩张。③ 胆肠吻合是最常用的胆管修复技术,胆肠吻合的技术要点包括采用可吸收线间断缝合、粘膜对粘膜吻合、采用胆管整形、纵向切开等方法尽量扩大胆肠吻合口等。④ 胆管损伤后的修复应该由富有胆道外科经验的外科医生进行,富有经验者的修复成功率远远高于一般外科医生。抱着侥幸心理进行胆道修复往往造成更多的麻烦。我们经常可以看到胆管损伤后仓促进行的胆管修复失败的病例,每一次的修复失败,都会给下一次修复带来成倍增加的困难,胆管损伤的平面越来越高,腹腔粘连越来越严重。到了后来,甚至连术中找到胆管都是一件非常困难的事情。因此,胆管损伤后第一次修复是至关重要的。 2. 术后胆漏 胆囊切除术另外一个常见的并发症是胆漏,胆管损伤往往伴随着胆漏,胆漏也常常提示存在胆管损伤。术后胆漏需要在B超或CT引导下或者是腹腔镜下行胆汁引流。胆汁充分引流后,小的漏能自动愈合。如果引流出来的胆汁量很多,表明这有可能是较严重的损伤。ERCP术有助于明确损伤的部位,早期可行T管引流,后期可以在内镜下放支架,降低Oddi括约肌的阻力,建立旁道(bypass),加速漏的愈合。 3. 需要注意麻醉相关并发症 包括喉头水肿、心律失常、心脏停搏等,特别要注意拔管后的恢复期,这是麻醉相关风险最大的时段。笔者曾遇到一例拔出气管插管后出现喉头水肿的病例,患者气道完全关闭,氧饱和度直线下降。麻醉师判断准确,迅速给予肌松剂并再次插管,患者缺氧状态及时被纠正,没有出现不良后果。 4. 肝动脉损伤 胆囊血管的变异是很常见的。肝右动脉也是如此。胆囊血管要一直分离到胆囊前壁,然后再使用钛夹。如果肝动脉伤,必须马上转到开腹手术。 5. 穿刺损伤内脏 第一次穿刺制造气腹时为盲穿,要严格按照程序操作。穿好以后植入腹腔镜,就可以检查其他穿刺区域,在直视下做其他穿刺,避免损伤。 6. 胆囊破裂和胆石散落 找到所有的结石,连同胆囊一起放入取物袋取出,同时冲洗上腹腔,必要时置腹腔引流。 7. 术后阻塞性黄疸 多由于胆管被鈦夹夹闭或引起狭窄所致。早期应解除狭窄和梗阻、行T管引流,后期可行胆肠内引流术。 8. 邻近器官损伤 术中分离胆囊时应将胆囊提起,远离胃、十二指肠、结肠等脏器电凝,一般可以避免损伤。一旦损伤应及时修补,必要时开腹修补。术后发现者根据情况引流或手术修补。 腹腔镜胆囊切除是一个小手术,手术时间通常不超过1小时。但是,如果反复炎症刺激导致胆囊三角区粘连比较重,或者存在胆囊体部穿孔等急性炎症期表现,腹腔镜胆囊切除就会变得非常困难,手术时间大大延长,甚至不得不中转开腹。而且,无论困难的、还是简单的腹腔镜胆囊切除都存在出现手术相关并发症的风险,有些并发症甚至是致命的,因此我们决不可轻视这个“小手术”。
外科手术后的病人,必须得把术口的缝线拆除掉,伤口才能长好。而拆线的时间,就要根据切开部位、局部血液供应情况、病人年龄来决定。一般头面部、颈部术后4-5日拆线,下腹部、会阴部术后6-7日拆线,胸部、上腹部、背部、臀部术后7-9日拆线,四肢手术10-12日拆线(关节处可适当延长),减张缝合14日拆线。青少年病人可适当缩短拆线的时间,年老、营养不良病人可延迟拆线时间,也可根据病人的实际情况采用间隔拆线。电刀切口,应推迟1-2日拆线。 拆线不是小事,非同小可,尤其是整形外科,一定应予重视。而且,也并非只是医疗方面的事情,更需要医患配合。医生术后一定要耐心地和患者本人或家属、家长明确地交待清楚,诸如:术后注意事项、起居饮食、何时洗脸、洗澡、制动休息、复诊时间及拆线预计的时间计划等等。其中,拆线的时间表,是重中之重。 1、面颈部4~5日拆线;下腹部、会阴部6~7日;胸部、上腹部、背部、臀部7~9日;四肢10~12日,近关节处可延长一些,减张缝线14日方可拆线。 2、眼袋手术、面部瘢痕切除手术在手术后4—6天拆线。3、乳房手术在手术后7—10天拆线。 4、关节部位及复合组织游离移植手术在手术后10—14天拆线。 5、重睑手术、除皱手术在手术后7天左右拆线。 注:对营养不良、切口张力较大等特殊情况可考虑适当延长拆线时间。青少年可缩短拆线时间,年老、糖尿病人、有慢性疾病者可延迟拆线时间。
我是尿结石的前身!我叫草酸宝宝!嗨!大家好! 我是尿结石的前身! 我叫草酸宝宝! 我们家族还有许多兄弟姐妹! 我们一般诞生在人的肾脏里 这个时候我们还只是结晶而已, 如果主人喝水很多, 我们就会被冲走 如果主人喝水不多, 又老是吃一些高钙高嘌呤的食物, 这里有个小tips 嘌呤 是有机化合物, 嘌呤氧化会变成尿酸 海鲜、肉类嘌呤含量都比较高 这些就叫做高嘌呤食物 我和我的兄弟姐妹们抱团集合, 变成了尿结石! 战斗力就升级啦! 这时候, 就要让主人知道知道我们的厉害啦! 我们会住在主人的肾脏里! 或者卡在了主人的输尿管, 这可是超痛超痛的! 有时候, 我们还会掉进了主人的膀胱里 我还不是很大的时候 一般没有症状, 主人单位组织体检, 在B超下我就被暴露了… 医生说看我体积不大,<0.7cm, 表面也挺光滑, 让主人多蹦跶(上下跳) 多喝水(每天2000ml-3000ml) 吃点排石药试试把我排出来! 如果我还是赖在肾脏里不走, 医生说就要用一种叫做 体外冲击波碎石术的方法来震碎我!! 医生说, 如果我长在肾脏里或者是输尿管上段, 直径在1.5-2.0cm的话, 就可以试试把我震碎! 如果这个方法还是不行! 那千万别反复尝试, 因为反复尝试可能会损伤肾脏哦! 医生说, 如果我长在输尿管, 也可以用输尿管镜把我打碎用水冲出来! 这个叫输尿管镜下碎石术 是微创的手术! 你们不要怕啦! 医生还说, 如果我长在肾脏里, 就在皮肤上切个小小的口子, 在B超下看到镜子穿过皮肤进入肾脏 来到我附近, 再把我打碎用水冲出来… 这种办法叫做经皮肾镜碎石取石术! 如果我的主人发现的比较晚, 我已经变得超大而且有了很多兄弟姐妹, 那医生就只能开刀把我取出来啦! 哼~ 我知道你们讨厌我~ 可是我又不是自己要长出来的! 如果你能在生活中多多注意, 我也不会找上门的! 给你们几个小提醒吧! 首先呢, 你要多喝水! 让草酸宝宝没办法进化升级! 喝水的时间也有讲究喔! 一般是睡前、睡中、起床后要多喝水, 因为草酸宝宝们一般都在夜间和清晨排出! 然后嘞, 不要乱补钙! 特别是小朋友!! 胡乱补钙把我养的壮壮的怪谁呢?? 还有就是! 少吃富含草酸的食物, 比如这些? 当然啦! 少吃的意思是 不要每天都吃而且吃超多! 饮食嘛! 就是要啥都吃点比较好啦! 最后, 多吃蔬菜低脂饮食, 我们最好永不相见~~ 内个, 你不要以为做了手术把我打碎冲走 我就不会再回来哦! 如果你还是不注意, 我还是会回来哒! 今天就不和你们聊了! 本宝宝要冲浪去啦! 回见了您嘞! 还刷什么手机啊! 还不快去喝水!! 你不喝水我怎么冲浪啊!!