刘晓东医生的科普号

颈椎手术 ACDF&ACCF 那个更微创？ 先声明一下，无需手术的颈椎病患者，您不需要进来看此项内容。笔者始终认为：时间宝贵不可浪费。反过来说，如果需要做颈椎手术的患者建议您一定看完，如果看完还没有理解，敬请留言，我尽量进一步解释清楚。首先看看这两个手术到底是什么样的手术？ 颈椎ACDF手术和ACCF手术都是前路的手术，也就是从脖子前面做手术，如下图所示： 当医生告诉患者手术是从颈椎前面做，那么从前面做就有两种手术方式：颈椎前路椎间盘切除减压植骨融合术(ACDF)、颈椎前路椎体次全切除减压植骨融合术(ACCF)；翻译成中文大家可能感觉还是不懂。进一步解释：ACDF手术只切除椎间盘，切除颈椎间盘后植入一个融合器，然后再做固定，切除间盘的目的就是减压；ACCF手术切除椎间盘的同时还要把椎体切除，“次全切”的意思就是做椎体部分切除，相当于在椎体间掏了一个窑洞，再放进去一个“钛合金的金属笼子”来支撑。 您可能质疑：你这越说我越是听不懂。您别着急，我再继续解释，再看一张图： 颈椎骨性结构有点像垒起的砖墙，一个个椎体就像砖块落在一起，两块砖中间的泥巴就像间盘，因此正常间盘所起的作用就是连接和支撑的作用，当间盘老化退变时，间盘突出至椎管内，压迫了后方的脊髓，就会出现临床症状，造成颈椎间盘突出，颈椎管狭窄。 从上面这张图可以看到间盘突出压迫了后方的脊髓，那么从前路手术最大的好处就是取出突出的间盘髓核，直接解除脊髓的压迫。所以颈椎手术从前路做是直接减压。那么ACDF和ACCF的区别到底在哪了？ 简而言之：ACDF只切除间盘，不破坏椎体；ACCF不仅切除间盘而且要切除部分椎体，这下您应该理解这两种手术的差别了吧！这两个手术方式是颈椎前路常用的手术方式，依据病情选择，在我们中心的日常手术中能做ACDF的手术尽量不做ACCF，手术尽量保护椎体原有结构，就好比我们装修房子一定要保护承重墙一个道理。

每次做手术前，患者及其家属忧心忡忡的问我：“刘主任，我的颈椎手术是微创吗？”。今天就跟大家科普一下颈椎的微创手术。 先看一张图了解一下颈椎手术从哪做。 颈椎手术一般多从脖子前面做，也可以从后面做，但是从前方做就好比我们家里装修房子，不动承重墙，对房子整体结构没有影响。我们通过自然间隙将食管气管牵拉开，就可以到达椎体前方，切除椎间盘。这部分可以在肉眼下完成，也可以在显微镜下完成，我们神经外科医生常规在显微镜下暴露。显微镜下暴露的好处：切口不需要太大，牵拉也不需要太大劲，避免牵拉过度造成损伤。 再带大家看一张图，了解一下肉眼和显微镜下做手术的区别。 左边是传统手，在肉眼下做，只有术者能看见里面，助手只能帮忙拉钩，看不见里面的过程，更帮不了术者的忙。右面是显微镜下的术野，术者和助手都看的清清楚楚，而且手术区域放大后看的更加清楚。神经和和间盘在肉眼下很难区分，但在显微镜下看的一清二楚，而且显微镜下止血有的放矢，术野干净，因此神经减压更彻底。 最后我们再看一张图，看看我们手术中用的高端武器---显微镜 显微镜下工作和肉眼下工作到底有啥区别呢，打个不太恰当的比方就好比是大米粒上刻花和纳鞋底子的区别，所以只有在显微镜下手术，才能看的清楚，看的清楚才能拿得准，才能切除间盘的同时不损伤神经，减压充分，手术效果好，真正做到微创。

颈椎间盘突出，会造成颈髓受压，严重造成脊髓变性，导致脊髓型颈椎病，患者会出现双上肢麻木无力，感觉减退，走路不稳，双脚踩棉花感，下楼需要扶楼梯，平道走路易绊倒，严重者出现肢体瘫痪。手术目的是给脊髓减压，压迫脊髓的不仅仅有突出间盘，还有椎体后缘增生骨质或骨化的后纵韧带。因此，手术不仅要去除突出椎间盘还要将增生骨赘磨除，只有这样患者术后症状才能有效缓解，单纯摘除间盘，没有充分磨除增生骨质，脊髓压迫依然存在。我们在显微镜下从椎体前缘向后把突出间盘完全切除只是第一步，最关键的一步是用手术磨钻把后缘骨质再磨除，只有这样才能“斩草除根”，颈髓才能被完全解压。从前方做手术能把后方骨赘磨除，可谓“隔山打老牛”的功夫，我们能轻松做到靠的是显微镜和手术动力系统，肉眼下是无法完成的。我们神经外科医生在显微镜放大术野下，用磨钻将骨赘磨除，直至看见正常搏动的硬脊膜，为脊髓充分减压。显微镜是术者的放大镜和千里眼，用它才能看的清楚，看得清才能拿得准。放置零切迹融合器进行两个椎间固定融合。只有微创手术，患者才能在最短的时间内获得最好的疗效，遭受最少的痛苦、最少的损伤。门诊时间： 周一上午神经外科颈腰椎病门诊 周三下午神经外科门诊

脊髓型颈椎病是颈椎病里最重的一种类型，一经确诊务必手术，那么一味保守只会加重病情，即使决定手术，手术风险也大大提高！ 这名患者一直害怕手术，担心手术后留下后遗症，直到自己走路不稳，需要拄拐行走，手拿不住东西，不能使用筷子进食，才来住院手术。颈椎核磁显示颈髓严重受压，也被压成一条薄片。这无形中加大了手术风险！ 我们在显微镜下完成了减压，把突出髓核全部切除，看到了受压硬脊膜囊恢复正常搏动后，放置零切迹融合器固定。 术后患者症状明显缓解，术后第二天下地活动。 总之，脊髓型颈椎病切莫拖延治疗，术前专业评估后，选择最佳手术方案，早诊断，早治疗。

由于生活习惯和节奏的变化，腰间盘突出症已经成为了腰椎的常见疾病，每年可影响1~2%的人口，给患者的正常生活带来极大困扰。对于经保守治疗无明显效果的患者，椎间盘切除术是最佳治疗手段。传统手术方式术中对脊柱及周围结构结构有破坏，术后有可能出现如背痛、脊柱不稳定等并发症。随着医学技术的发展，微创技术的发明，更多新术式被引入临床。在我们的临床治疗中，大多数患者接受了微创手术治疗。微创手术可以明显减少术中对组织的创伤，术后并发症更少。为了解各种微创手术并发症发病率的差异，Xiaolong Chen等人进行了一项荟萃分析(meta分析)，结果发表在2019年12月的《欧洲脊柱杂志》上（https://doi.org/10.1007/s00586-019-06142-7）。研究结果显示不同术式的并发症发生率虽略有不同，但其发生率均较低，各手术术式均较为安全且实际有效。在临床治疗中，手术预后与术式有关，但更取决于医护人员的技术，患者的个体差异，还与患者的参与度密切相关。手术方式的选择取决于很多因素，不能只追求并发症发病率最低的术式，而是在权衡安全性、有效性和经济性及患者个体情况后做出的综合的、个体化的考量。在临床上，没有绝对最好的手术，需根据每名患者的病情差异及个体差异选择与其较为匹配的术式。本研究是首个对以上术式并发症发生率进行荟萃分析的研究，涉及范围广，样本量大，亦有助于在临床工作中管理术后并发症及一定程度上降低术后并发症的发生率。总之，这就需要术者能够掌握多种技术，根据患者的患病情况采用最适合患者，最佳的微创技术为患者手术，这样才能取得好的临床效果。

经常有人问：得了颈椎病、腰椎病到底应该看骨科还是神经外科？两项发表在脊柱专业期刊Spine的文章，对这个问题做了阐述。下面发表在脊柱脊髓权威杂志《Spine》上的文章给了回答。 这篇文章是2016年美国芝加哥骨科医生Kern Singh主持的一项前瞻性的问卷调查，通过向231名正在向脊柱外科医生就诊的患者发放匿名调查问卷，目的是研究在患者选择脊柱外科医生就诊时，什么因素影响他们的选择。问卷包括26个问题，内容涵盖了被调查者的基本信息、选择医生时重视的评价标准（按照1-10分评分）以及个人选择偏好（如医生的年龄、训练背景等）9 调查结果发现，专科培训认证（Board certification）是患者选择医生时最为看重的因素（9.26±1.67）。而对于医生的训练背景的偏好，52%患者倾向于选择有神经外科训练背景（Neurosurgical training）的医生，25%的患者没有特殊偏好（No preference），23%的患者愿意选择骨科训练背景（Orthopedic training）的医生。其他影响病人选择的因素还包括是否在保险范围内（8.01±3.04）和医生的举止是否友好（8.01±2.35）等。 这是美国克利夫兰医生Andreea Seicean 2014年发表在Spine的另一篇调查研究结果。该研究分析了美国国家外科医生质量改进计划数据库中2006至2012年间50361例脊柱融合或减压的病例，其中33235例由神经外科医生完成，占总数的66%；17126例由骨科医生完成，占总数的34%。研究者做了总体的队列分析，并根据术前和术中的危险因素，从神经外科和骨科的病例中选择相同数量的病例匹配分析。 总体队列分析结果提示，与神经外科的手术病例相比，骨科术中需要输血的情况，手术并发症发生率，出院后护理时间，住院时间延长，住院费用都相应比神外增加。匹配后分析提示，虽然短期预后在神经外科和骨科比较没有显著差异，但骨科术中需要输血的情况是神经外科的两倍，住院时间延长的病例多，因此，美国患者在脊柱脊髓疾病中倾向于找神经外科医生就诊。

门诊经常有患者看病看到最后，会问我：刘大夫，手术是微创吗，刀口有多大？今天就跟大家普及一下啥叫微创。对于我们神经脊柱外科来说，尤其颈腰椎病的手术，我们微创的核心就是手术对正常或受压的神经组织，肌肉，韧带和骨质等正常结构无损伤或最小的损伤即是微创。然而，刀口小并不等于微创，好多患者不理解，刀口大小和微创的关系，打个比方吧：我们家里装修是普通装修还是精装修，和我们家门大小是没有关系的。这下似乎好理解了，但是怎样才能做到微创呢？微创的前提是你必须找专业的医生，再打个比方：若干年前我们装修房子，从泥瓦工，到水电工，木工，油漆工一个人全搞定。如今装修房子，专业分工细化，甚至有“美缝师”，所以水电工要懂得木工的活，木工也替代不了水电工，专业细化的同时也需要融合。因此，看病要找专业大夫，未来医生的发展趋势也是如此，我们可能是某一个疾病的专业医师，擅长诊治的是某一系统，或某一器官的疾病。首先是找专业医生，也就是看专科医生，医学专业越分越细，大家可以搜索一下，看看你要看的医生擅长诊治的疾病，这样大家都能找到专业的大夫。好多患者手术前还是有很多顾虑，我的手术到底如何做，更想知道手术如何做才能微创。接下来，最重要的就是手术如何做才是微创手术。俗话说“没有金刚钻不敢揽瓷器活”。当今医学发展，很大程度依靠先进的诊疗设备，如果这个手术需要在显微镜和内镜下帮助下做，那基本上是微创手术，工欲善其事必先利其器，这是微创的前提。再打个比喻：微创就是放大镜下绣个花，传统手术就是肉眼下纳个鞋底子。再者，台上一分钟台下十年功，有了显微镜就好比有了好的武器，如果不勤加练习熟练使用，即使再好的工具也是枉然。专业人士估计要拍砖了，所有手术难道只有在显微镜和内镜下做才是微创吗？我只能回答：耳闻不如眼见，不信你试试！试了你也会爱不释手……对于微创的好处，我想大家知道的不比我少，但要提醒的是一个好抢手，不止是会用狙击枪，手枪也一样用的好。所以内镜显微镜我们都得会用，用好显微镜是基础，一切微创的操作技术都是源于显微镜下长期训练！练好技术，才能为更多患者带来福音！技术治疗介绍：微创通道技术、微创神经内镜技术、微创显微镜技术、术中电生理监测技术、经皮螺钉技术、神经根定位技术等。　　技术特点优势：脊柱神经外科的工作特点是治疗手段精细，技术设备先进，以神经功能保护为首要目的，以微创为手术操作理念，注重患者治疗体验，贯彻无痛病房概念，严格把握手术适应征，始终为患者提供最全面最先进的脊柱脊髓疾病诊治方法。　　治疗病种：椎管肿瘤、颅底畸形、小脑扁桃体下疝、颈椎病、椎间盘突出、脊柱外伤、脊髓栓系、颈腰椎椎管狭窄、颈肩腰腿痛等脊柱脊髓类疾病。

腰5-骶1间盘突出症在临床中很常见，突出的髓核压迫神经引起腰腿痛，腿痛以压迫侧大小腿后侧及足跟为主，有的患者不能踮脚尖行走，严重者伴有肌肉萎缩或大小便障碍和性功能障碍。 微创通道技术是利用肌肉间隙，逐级扩张撑开建立工作通道，显微镜下磨除部分椎板下缘，不破坏关节突，扩大椎板间隙，显微镜下辨认间盘和受压神经硬膜囊，镜下切除突出髓核并对受压神经做360度彻底减压，伤口不到2cm，患者术后恢复快，效果好，花钱少，手术全程无痛苦，住院时间短。我们已成功开展百余例此类手术，受到广大患者的认可与好评，术后两年内复发率远低于传统手术。 病历分享 女性 34岁，主因腰痛及右侧腿痛4个月，加重1周入院。查体：痛苦表情，强迫体位，直腿抬高实验（20度）阳性，VAS评分（反应疼痛程度的评分，0分不疼，10分最疼）：8分。 术前核磁显示：突出髓核压迫神经硬脊膜囊 矢状位上见髓核游离至椎间隙上方，增大了手术难度。 术中C臂引导下放置微创通道，精准定位，指向目标。 显微镜下暴露目标，一次性切除突出髓核 完整取出髓核，直径大小约2cm 术后复查核磁：突出髓核被取出 受压神经硬膜囊彻底减压，患者术后疼痛症状完全消失，直腿抬高实验阴性（70度） 微创通道技术为广大腰椎间盘突出症患者提供了一个更好的选择，该技术具有3D手术视野，解剖清楚，神经减压彻底，安全性高，不易损伤神经，术后不易复发；对患者创伤小，无痛苦，恢复快，不影响脊柱稳定性，无需内固定，花费少，住院时间短。

又是一年，在这辞旧迎新的日子，还是要重温自己的从医誓言：我不敢保证自己能战胜所有疾病，但面对疾病我和你同心协力！我不敢保证自己能祛除所有痛苦，但面对痛苦我为你尽我所能！我也坚信：金杯银杯不如病人口碑，金奖银奖不如同行夸奖，认真负责对待每一个病人，严格细致做好每一台手术，做一个有温度的安全医生。祝大家新年快乐，身体健康，万事如意，阖家幸福。