临床中肩关节疾病患者较多,但往往对肩袖损伤的认识不足,甚至临床医生对肩周炎及肩袖损伤的的鉴别都不十分清楚,简单来说,第一、肩周炎的患者绝大部分是50岁左右人群,年轻患者就不能轻易下诊断为肩周炎。第二、肩周炎患者一定有被动的活动范围受限,首先,体侧外旋不受限如果活动范围不受限,一定不是肩周炎。第三、看上臂外展是否有力,关节活动范围不受限,伴有前举、外展无力才考虑肩袖损伤,当然很多肩周炎的病人伴有肩袖损伤,这就需要专业的医生结合临床辅助检查了。
小儿发育性髋关节发育不良脱位是最常见的四肢畸形之一,目前世界上许多医疗中心进行的广泛调查发现,不同种族、不同地区差别很大。在世界范围内,白种人的发病率最高,黄种人次之,黑种人最低。我国北京、上海、大连等六城市对85000例新生婴儿的调查,发育性髋关节脱位的发生率在0.91‰~8.2‰之间,平均为3.9‰。女性多于男性,女为1:5~7【1】,单侧比双侧多,左侧多比右侧多。随着国家改革开放经济发展伴随人口迁移,人们生活水平提高生活刁惯改变,南方发病率也在逐年上升,目前90%以上是1岁似上或2~3岁行走后逐渐发现,治疗周期长,疗效差并发症高,治疗费用高且带来巨大痛苦,部分患儿一生的骨关节炎和不同程度的残疾。我国没有健全新生儿期髋关节专业医师培训筛查,急需做婴好儿出生后早期超声健康查体筛查,早期诊断和早期干预治疗最为重要。________________________吴锡进山东省临沂市中医医院副主任中医师主要从事小儿骨科临床研究0539 13518695553 wuxijin666@sina.com1:1临床资料;本组研究均来自山东省临沂市中医院门诊及住院患儿,有完整的病例资料,根据固定方法不同分观察组(多功能外展支架)(髋关节运动操)和对照组(石膏固定组【2】),(自制臀兜带【3】)两组患者基本惰况见表I1:2诊断标准据根中医行业标准<中医骨病证诊断标准【4】>制定患儿无外伤史、会阴部增宽、臀皱纹变浅不对称、下肢跛行、鸭式步态、蛙式试验阳性、髋关节外展、外旋受限。艾里征套选试验阳性、望远镜试验阳性、x线摄标准骨盆正位见脱位。1:3入选标准1﹞符合上述诊断标准:2〉年龄1至12月,3)超声波髋关节检查Graft分类及诊断标准,4)治疗前未经诊治。1:4排出标准1)不符合上述诊断标准;2)痿症、脑瘫及病毒致神经麻痹髋关节脱位,3)髋关节感染致髋关节脱位。1:4剔除标准1)不愿服从治疗,2)治疗中段不按时复诊或失访,无法判断疗效或资料不全等影响判定者:3)不依从没计方案规定患儿。1;5统计学方法采用SPSS10、0统计软件包进行数据处理与分析,定性资料采用卡方检验、秩和检验,定量资料采用t检验,P<0.01被认为差异有统计学意义。1;6超声髋关节技术诊断应用超声波髋关节检查技术诊断发育性髋关节脱位,Reinhard Graf八十年代发明向世界很多国家和地区开展推广,2007年邀请Reinhard Graf首次来华,向国内100多位专家学者传受,推动了发育性髋关节脱位的早期发现和早期治疗。超声波具有穿透软骨的特性,无福射线损伤,特别适宜股骨头尚未出现骨化的新生儿和婴儿中进行检查,已经成为6月内替代X线摄片对新生儿和婴儿发育性髋关节发育不良早期诊断和评估的首选方法。Reinhard Graf双侧髋关节静态检查方法:是目前使用最广泛的诊断方法和分类。方法要求在标准图像上必须见〈1〉基线:自近端的软骨膜(proximalperichondrium)移行为髂骨骨膜(periosteum)的点做髂骨侧面的切线;〈2〉骨顶线:自髋臼内侧缘(inferior rim)做髋臼骨顶的切线;〈3〉软骨顶线:为骨缘至髋臼盂唇中央的连线。α角是由骨顶盖线和基线相交而成的夹角,用来衡量骨性髋臼发育状况;β角由软骨顶盖线和基线相交而成的夹角。代表软骨髋臼盖发育程度,根据α角的变化,将α、β角大小变化髋关节分为四个类型。1;7治疗方法1;7、1做婴儿髋关节操;孩子平仰位双手握双下肢小腿中段稍利力牵引逐渐屈膝关节从0~130°同时屈髋120~140°再髋关节外展,0~90°。再同样返回。保持每天做三至五次,每次做一分钟左右,保持髋关节外展,维持屈髋120~140,外展60~80°,自制臀兜治疗也可用宽带尿不湿维持双下保持外展达到治疗。2周一次超声检查髋关节复查,进行调整治疗,直至显示髋关节正常稳定为止。适应3月内婴儿,坚持做1至2月完成。1;7、2多功能外展支架外固定:【5】,适合于4月~3内岁婴儿脱位;选用直接闭合复位,Ⅳ度以上先行皮牵引7~15天根据脱位需用全麻下行闭合复位术;操做;患儿放入支架仰卧,以右侧为例,首先手法按摩患右侧内收肌群1~3分钟达到肌群松弛,一般1岁内规不用麻醉剂,手法经后缘复位法,助手四指固定右侧骨盆的髂骨前上棘部,置拇指于股骨大粗隆顶部,术者站立于左侧,双手握住沿大腿下段顺轴牵引同时慢慢屈曲髋、膝关节同时持续纵轴牵引1~3分钟,顺其内旋、内收至髋关节屈曲达到110~140°时,助手拇指向内抵住大粗隆基底部为杠杆支点,同时将大粗隆向髋臼内压推逐浙外展0~80°,股骨头即经髋臼后缘复进入髋臼窝时术者手有“骨落”感,必须达到同心圆复位标准。同时将大腿放入固定套内,保持屈髋110~140°、外展60~80°之间进行固定,双侧脱位同样再复位方法固定左侧。运用利条件对复位困难患儿在电视C型臂监视下完成复位。注意一定牵引使局部肌群充分松弛,手法复位用力要轻要巧,治疗三期、6至9月完成。2治疗结果;1;8疗效评定标准根据周永德先天性髋关节脱位疗效评价标准【6】临床功能评定:包括主观感觉、临床检查;(2)X线片检查评定:包括股骨头、髋臼发育及“Y”形软骨发育闭合情况,髋关节间隙进行综合评定标准:26~30分为优,21~25分为良,16~20分为可,11~15分为差。2;疗效评定结果本组220例随访3~5年,,优良率98.18%。注优良率秩和检验z=3.5538>2.58 p<0.01观察组优于对照组,进行统学处理差异具有统计学意义.3讨论3;1超声波髋关节早期诊断Reinhard Graf经过20多年临床发明诊断准确性高、数据图像清浙可靠。婴儿出生后则介入诊断,达到早发现早治疗、早康复。向全球小儿骨科界推广应用,患儿取侧卧位90度、采用高频探头在股骨大转子处取双侧髋关节获得标准髋关节冠状面图像冻结,注意在角度测量前必须确定主要的三条线〈1基线:自近端的软骨膜(proximalperichondrium)移行为髂骨骨膜(periosteum)的点做髂骨侧面的切线;〈2〉骨顶线:自髋臼内侧缘(inferior rim)做髋臼骨顶的切线;〈3〉软骨顶线:为骨缘至髋臼盂唇中央的连线。获取高质量检测图像,超声波髋关节检查主要是测量指标为反映骨髋臼发育的α角,反映髋关节软骨和孟唇发状况β角。是判定髋臼发育覆盖值指标,高质量的检测图像为依据,灵敏度高、检查图像可视性、准确性强、无福射线损伤、简便易行、允许重复操位可视的检查方法,及时对新生婴儿髋关节发育状况作出诊断评价,随着股骨头骨化中心的逐渐发育形成和增大,超声波穿透股骨头的受到遮挡,显示髋臼底部的能力也就下降。一般情况下大于6个月的婴儿准确性逐渐降低所以不适应超声波检查。3;2婴儿髋关节操康复原理;治疗根据理论基础是Harris定律。家长做髋关节操孩子保持髋关节屈髋外展,维持屈髋120~140°,外展30~80°,获得早期诊断为早期治疗创造康复有利先决条件,利用肢体的自身重量牵引达到并维持股骨头复位。早期治疗又是使得髋关节病理改变结构迅速获得改变。通过干预治疗达到:在不影响或少影响股骨头骨骺血供的情况下,获得维持股骨头与髋臼同心圆复位,【6】刺激髋臼发育并达到髋臼对股骨头满意的覆盖,使脱位或发育不良的髋关节朝着尽可能正常的解剖关系生长和发育。需在一定的时间内保持髋关节稳定内环境,使髋臼及股骨头获得相互应力刺激,恢复生理和生物力学的规律各自生长发育,尤其是动静结合原理更能促进髋关节发育,使股骨头发育较髋臼发育更快达到同心圆复位,维持髋关节的内环境稳定性至关重要。治疗开始的年龄越小,治疗效果越好。注意用力要轻而巧、顺肌张力而做、一定不准用暴力。对6个月似上、Ortolani征阴性、Ⅲo脱位且髋关节周围软组织挛缩较重胚胎后期发育脱位的患儿都不适合治疗。注意治疗期超声检查髋关节复查,进行调整治疗,直至超声检查显示髋关节正常为止。3;3复位外展角度与股骨头缺血坏死问题4月~3岁内岁婴儿脱位的治疗。一个标准的治疗方案包括充分的术前牵引、了解脱位、股骨头、髋臼窝发育情况,择用闭合复位多功能外展支架固定【5】。手法复位在安全角内采用人类生理体位。由于传统方法复位屈髋外展各90°石膏外固定,这样使股骨头产生向上向内一个力与内收肌处于在一条垂直力,纵向一条拉力线上这样拉力最大,会将股骨头近端压在髋臼后缘处,出现髋关节压力逐渐增加而致压迫股骨头外侧出现髋臼压痕,导致个别股血管管闭塞导致缺血性改变。根据王道喜【7】等做动物实验,多见股骨头外侧多有髋臼压痕,个别有明显凹陷,提示髋臼与股骨头之间压力增高不均衡因素存在遭受压迫,影响旋骨外侧动脉构成股骨颈基底动脉环的血液供应,自然也影响该动脉环向股骨头髋内外动脉来源,致使股骨头发育不良或坏死,,所似多数学者【8】。主张切断内收肌群而降低预防股骨头坏死发生。根据师宜健【9】髋关节脱位股骨头顶部及冠状面内30°为高应力分布区,股骨颈载荷变大,治疗过程与股头载荷改变应用自制多功能支架具有明显改变,不切断内收肌,将屈髋90°改变,调整屈髋110~140°,髋外展角60~80°,改变髋关节拉力线方向,将分解出一个向上和向内分力,能减轻向内的关节压力作用,利用臀肌群与内收肌群的肌张力牵引复位达到稳定而又可靠,治疗期间拖拉大腿套,作为支点,利用孩子自体重量,向下分出一个力带动股骨头,利用肌群张应力刺激股骨头与髋臼的发育,象一个定时的钟一样按时敲打报时,促使股骨头与髋臼在张应力作用刺激髋臼窝发育加深加大,股骨头骺逐渐发育达到恢复正常,利用内收肌与髂腰肌肌张力达到动静结合的治疗目的。我们临床20多年应用观察,经过三期治疗股骨头与髋臼关系恢复正常,股骨头稍小发育不良,表现骺表面不光滑,碎裂或头骺小。维持髋关节的内环境稳定,通过慢长重建期股骨头血液循环骺板软骨是一个活泼的生理过程,骺板软骨下肥大细胞在分化过程中分泌一种软骨源性生长激素,有促进血管增长、基质钙化和骨质形成的功能,经过1~5年的逐渐发育恢复正常关节功能。教科书中公认,3岁为非手术与手术的分界龄,目前国内对行走后孩子大多数择用手术治疗。存在严重并发症,手术失败反复再手术的国内各地家长们通过好大夫网上咨询。应对3岁内择用手术方案中一定做CT三维髋关节重建检查【10】、磁共振检查【11】,进行评诂,我们通过30多年临床观察,保守治疗必须达到同心圆复位,在应力作用下刺激股骨头与臼骨骺发育,才能恢复正常关节功能而达到康复。病历1;XXX女性二月。二月时细心家长早发现臀皱纹不对称,髋关节外展活动受限。查Ortolani试验和Barlow试验阳性。系母患先髋关节脱。图1图2-1(右侧)图2-2(左侧)图3图1超声检查;双髋测值、右α:>43°β:<83°。髋臼指数:47°、股骨头覆盖率:0。左α:>57°:β:<66°、髋臼指数:33°股骨头覆盖率:55%。股骨头内骨化中心:未见显示。左侧髋臼骨缘圆纯,髋臼骨顶较平直,股骨头位于髋臼窝内。右侧髋臼骨缘圆纯不规则,髋臼骨顶较平直,髋臼窝浅,股骨头向外上方移位。超声诊断:右侧髋关节Ⅳ脱位。左侧髋关节Ⅱ发育不良。教做婴儿髋关节操;保持每天做三至五次,每次做一分钟左右,平时保持髋关节外展呈蛙式位,维持治疗五周。髋关节外展,检查Ortolani试验和Barlow试验阴性。图2超声报告:双侧髋关节周围软组织未见明显异常回声。骨性髋臼形态好、软骨性髋臼覆盖股骨头。股骨头内可强回声:左髋关节α:>65°β:<50°。髋臼指数:29°、股骨头覆盖率:>69°。右侧骨性髋臼形态好、骨性髋臼外侧缘稍钝、软骨性髋臼覆盖股骨头。左α:>63°:β:<51°、髋臼指数:26°股骨头覆盖率:>67%。双侧股骨头内骨化中心位于髋臼窝内。双侧髋关节正常。平时注意髋关节蛙式抱。四月后复查拍双髋关节正位示;图3双髋关节正常结构:沈通线连续正常,双侧髋臼窝、股骨头发育正常对称、臼窝覆盖正常。综上所述,目前小儿发育性髋关节脱位DDH是一种复杂多基因病【12】,是遗传因素和环境因素共同作用结果,其具体病因不清。应从患儿自身条件,综合考虑年龄、股骨发育、髋臼发育情况等多种因素,选择最为符合适应患儿病情的个性化治疗方案。一定早期超声诊断:早期应用中医手法复位【13】保守干预治疗.获得并维持股骨头在髋臼中的同心圆复位,刺激髋臼发育并达到髋臼对股骨头满意的覆盖而早期康复,治疗方法筒单,痛苦小、并发症少、治愈率高。应做好婴儿出生后健康超声查体筛查最为重要。目前国内90%以上是1岁似上或2~3岁行走后逐渐发现,治疗时间漫长给患儿带来巨大的痛苦,疗效大打折扣其治疗费用高昂。在欧洲国家多国婴儿出生后常规超声筛查,通过多20年的干预基本上没有大龄手术病历,一定要早期干预。才能达到理想的治疗效果,健全新生儿期内专门的超声医师培训,初级专业筛查、专科医师干预治疗,质量控制,信息统计,完整三级筛查治疗系统。推动政府层面对婴儿出生后早期超声查体筛查早期诊断立法,让我们孩子和生育下一带健康成长。
小儿发育性髋关节不良脱位是最常见的四肢畸形之一,目前世界上许多医疗中心进行的广泛调查发现,不同种族、不同地区差别很大。在世界范围内,白种人的发病率最高,黄种人次之,黑种人最低。我国北京、上海、大连等六城市对85000例新生婴儿的调查,发育性髋关节脱位的发生率在0.91‰~8.2‰之间,平均为3.9‰,多见于女孩,女为1:5~7【1】,单侧比双侧多,左侧多比右侧多。随着国家改革开放经济发展伴随人口迁移,人们生活水平提高和生活刁惯改变,南方发病率也在逐年上升。3岁内择用保守治疗的不到发病的一半,90%以上是1岁似上或2~3岁行走逐渐发现,部分患儿一生的骨关节不同程度的残废,其后果却是耽误了孩子的一生。目前我国没有健全新生儿期内专门训练的医师进行普查,应做婴儿出生后早期超声健康查体筛查最为重要,一定早期诊断和早期干预治疗。1资料与方法1.1临床资料本组360例,女355例,男5例,1月内~3岁。1~2月106例,2~3月60例,4~5月36例,5~6月30例。6~11月35例,12月~2岁38例,2~3岁55例。Ⅱ度90例,Ⅲ度内160例,Ⅳ度110例。1.2超声波髋关节技术早期诊断超声波髋关节检查技术诊断发育性髋关节脱位已在世界很多国家和地区开展,2007年我们邀请Reinhard Graf首次来华,向国内100多位专家学者传受,推动了发育性髋关节脱位的早期发现和早期治疗。Reinhard Graf超声波髋关节静态检查:根据α角的变化,将α角变化髋关节分为四个类型。1.3治疗方法保守疗法适应于三岁以内患儿。治疗的理论基础是Harris定律,即头臼同心是髋关节发育的基本条件【2】,。争取达到同心圆复位,维持髋关节的内环境稳定性至关重要。(1)做婴儿髋关节操;孩子平仰双下肢并拢靠紧伸直位,双手握小腿中段稍用力牵引膝关节逐渐屈曲从0~130°同时屈髋120~140°再髋关节外展,0~90°。再同样返回。保持每天做三至五次,每次做一分钟左右,或用自制兜【3】带着孩子保持髋关节外展,维持屈髋120~140°,外展60~80°,也用宽尿不湿保持双下外展治疗。适应4月内婴儿,坚持做1至2月完成。(2):手法牵引复位:适合于4月~三岁年龄的婴幼儿的治疗。一个标准的治疗方案包括充分的术前牵引、手法闭合复位自制多功能外展支架【4】,复位后放置安全角内采用人类体位(human position)固定。安全角是指手法复位时,手法复位后调整蛙式期,维持屈髋120~140°,外展70~80°,固定期3个月;蛙式稳定期2个月;调整屈髋80~90°,外展70~80°,贝式臼盖期,保持双下肢外展40~50°,内旋30~40°维持固定3个月。三期固定间逐渐加强患肢在固定范围内的持续微活动。能做到应用一个支架调整完成三期,根据治疗随时进行调整角度。注意事项:在复位前观察股骨头脱位方向,测量前倾角,内收肌群手法松解按摩,如果复位失败搞清失败原因,充分牵引避免手法粗暴、牵引不够、未弄清阻碍复位的原因,需做三维C T髋关节重建了解具体情况,避免多次反复复位造成股骨头骨骺损伤。大腿固定套松紧度保持0.5厘米空隙,防止过紧压迫下肢血运,过松固定不可靠。拍片时注意会阴部位铅板保护,每月拍片一次观察股骨头与髋臼间隙和发育情况,进行调整治疗角度。观察支架固定可靠性和稳定性。1.4随访计划治愈后半年复查一次,第二次一年一次,随访五年以上。每次行双髋关节正位X片,进行标准评定。1.5统计学处理采用SPSS10、0统计软件包进行数据处理与分析,定性资料采用卡方检验、秩和检验,定量资料采用t检验,P<0.01被认为差异有统计学意义。2结果;2.1疗效评定标准根据周永德先天性髋关节脱位疗效评价标准【5】临床功能评定:包括主观感觉、临床检查;(2)X线片检查评定:包括股骨头、髋臼发育及“Y”形软骨发育闭合情况,髋关节间隙进行综合评定标准:26~30分为优,21~25分为良,16~20分为可,11~15分为差。2.2疗效评定结果本组360例随访3~20年,保守治疗360例,;3年随访197例,4年随访126例,5~10年随访20例.11~20年随访17例,按先天性髋关节脱位疗效评价标准【5】,优(30~26分)339例,良(25~21分)19例,差(11~15)2例。6月~11月267例,优良率99.8%。12月~3岁93例,优良率98%。3讨论3.1超声波髋关节早期诊断Reinhard Graf经过20多年临床发明诊断准确性高、数据图像清浙可靠。婴儿出生后则介入诊断,达到早发现早治疗、早康复。向全球小儿骨科界推广应用,患儿取侧卧位90度、采用高频探头在股骨大转子处取双侧髋关节获得标准髋关节冠状面图像冻结,注意在角度测量前必须确定主要的三条线〈1基线:自近端的软骨膜(proximalperichondrium)移行为髂骨骨膜(periosteum)的点做髂骨侧面的切线;〈2〉骨顶线:自髋臼内侧缘(inferior rim)做髋臼骨顶的切线;〈3〉软骨顶线:为骨缘至髋臼盂唇中央的连线。获取高质量检测图像,超声波髋关节检查主要是测量指标为反映骨髋臼发育的α角,反映髋关节软骨和孟唇发状况β角。是判定髋臼发育覆盖值指标,高质量的检测图像为依据,灵敏度高、检查图像可视性、准确性强、无福射线损伤、简便易行、允许重复操位可视的检查方法,及时对新生婴儿髋关节发育状况作出诊断评价,随着股骨头骨化中心的逐渐发育形成和增大,超声波穿透股骨头的受到遮挡,显示髋臼底部的能力也就下降。一般情况下大于6个月的婴儿准确性逐渐降低所以不适应超声波检查。3.2婴儿髋关节操康复原理;治疗根据理论基础是Harris定律。家长做髋关节操孩子保持髋关节屈髋外展,维持屈髋120~140°,外展30~80°,获得早期诊断为早期治疗创造康复有利先决条件,利用肢体的自身重量牵引达到并维持股骨头复位。早期治疗又是使得髋关节病理改变结构迅速获得改变。通过干预治疗达到:在不影响或少影响股骨头骨骺血供的情况下,获得维持股骨头与髋臼同心圆复位,刺激髋臼发育并达到髋臼对股骨头满意的覆盖,使脱位或发育不良的髋关节朝着尽可能正常的解剖关系生长和发育。需在一定的时间内保持髋关节稳定内环境【4】,,使髋臼及股骨头获得相互应力刺激,恢复生理和生物力学的规律各自生长发育,尤其是动静结合原理更能促进髋关节发育,使股骨头发育较髋臼发育更快达到同心圆复位,维持髋关节的内环境稳定性至关重要。治疗开始的年龄越小,治疗效果越好。注意用力要轻而巧、顺肌张力而做、一定不准用暴力。对6个月似上、Ortolani征阴性、Ⅲo脱位且髋关节周围软组织挛缩较重胚胎后期发育脱位的患儿都不适合治疗。注意治疗期超声检查髋关节复查,进行调整治疗,直至超声检查显示髋关节正常为止。3.3复位外展角度与股骨头缺血坏死问题4月~3岁内岁婴儿脱位的治疗。一个标准的治疗方案包括充分的术前牵引、了解脱位、股骨头、髋臼窝发育情况,择用闭合复位多功能外展支架固定。手法复位在安全角内采用人类生理体位。由于传统方法复位【8】。屈髋外展各90°石膏外固定,这样使股骨头产生向上向内一个力与内收肌处于在一条垂直力,纵向一条拉力线上这样拉力最大,会将股骨头近端压在髋臼后缘处,出现髋关节压力逐渐增加而致压迫股骨头外侧出现髋臼压痕,导致个别股血管管闭塞导致缺血性改变。根据王道喜【6】等做动物实验,多见股骨头外侧多有髋臼压痕,个别有明显凹陷,提示髋臼与股骨头之间压力增高不均衡因素存在遭受压迫,影响旋骨外侧动脉构成股骨颈基底动脉环的血液供应,自然也影响该动脉环向股骨头髋内外动脉来源,致使股骨头发育不良或坏死,所似多数学者【8】。主张切断内收肌群而降低预防股骨头坏死发生。根据师宜健【9】髋关节脱位股骨头顶部及冠状面内30°为高应力分布区,股骨颈载荷变大,治疗过程与股头载荷改变应用自制多功能支架具有明显改变,不切断内收肌,将屈髋90°改变,调整屈髋110~140°,髋外展角60~80°,改变髋关节拉力线方向,将分解出一个向上和向内分力,能减轻向内的关节压力作用,可消除股骨头顶部冠靣内30°病理性高应力区,使股骨头及臼部得到相对正常的载荷降低头坏死率,利用臀肌群与内收肌群的肌张力牵引复位达到稳定而又可靠,治疗期间拖拉大腿套,作为支点,利用孩子自体重量,向下分出一个力带动股骨头,利用肌群张应力刺激股骨头与髋臼的发育,象一个定时的钟一样按时敲打报时,促使股骨头与髋臼在张应力作用刺激髋臼窝发育加深加大,股骨头骺逐渐发育达到恢复正常,利用内收肌与髂腰肌肌张力达到动静结合的治疗目的。我们临床20多年应用观察,经过三期治疗股骨头与髋臼关系恢复正常,股骨头稍小发育不良,表现骺表面不光滑,碎裂或头骺小。维持髋关节的内环境稳定,通过慢长重建期股骨头血液循环骺板软骨是一个活泼的生理过程,骺板软骨下肥大细胞在分化过程中分泌一种软骨源性生长激素,有促进血管增长、基质钙化和骨质形成的功能,经过1~5年的逐渐发育恢复正常关节功能。教科书中公认【10】,3岁为非手术与手术的分界龄,目前国内对行走后孩子大多数择用手术治疗。存在严重并发症,我们通过30多年临床观察,保守治疗必须达到同心圆复位,在应力作用下刺激股骨头与臼骨骺发育,才能恢复正常关节功能而达到康复。3.4骨盆X片测量髋臼指数存在的差异,不能仅凭一次骨盆X片测量的髋臼指数增大就匆忙诊断“髋臼发育不良”,网站咨询多家3级甲等医院建议手术治疗,应分析拍片时孩子的体位,排除因骨盆旋转、扭转等造成的误差,并关注其他评判指标,还需要结合临床。首先准确地测量髋臼指数要依赖于骨盆正位X片是否标准。人体的髋关节是三维立体的结构,投射在骨盆X片上则是二维平面结构。同一个孩子摄片时体位的不同,可以测出不同的髋臼指数!因此摄片时人体所处的体位和投照角度对髋臼指数的准确测量有很大影响。最终导致得出的结论不同。所以只有标准体位的骨盆X片,才有可能测出准确的髋臼指数。Tonnis描述了骨盆正位X片标准拍片体位:自然平躺,双侧下肢稍微分开,与肩同宽,双侧下肢轻度内旋约20度。进入3 D数字技术时代建议CT三维关节重建检查【11】、磁共振检查【7】进行评诂,一定不要过早的手术干预。3.5早期保守干预治愈率根据个人网站三年二千例先髋患儿家长咨询,臀纹不对称早期做超检查6月內发现占9%;1岁内发现20%;1至2岁行步呈跋行或鸭子步56%;3至4发现12%;4岁似上3%。择用保守治疗43%;手术治疗56%。择用保守治疗6月至1岁治愈率96%;1至2岁治愈率90%;2至3岁三度以上治愈率80%。保守治愈并发症;1岁内0、1%,1至2岁头坏0.9%;关节强直0.3%,关节疼痛0.2%。2至3岁头坏1.5%强直0.5%节疼痛0.4%;手术治疗1至2岁头坏11%;节强直13%;关节痛15。2至3岁头坏16%;关节强直16%关节痛17%。根据似上证明小儿先髋治疗应早发现;早诊断、早期保守治疗,3岁内择用闭合复位保守治疗为首选!不要过早手术干预,还孩子原胚胎发育关节受用一生。3.6典型病历评价病历1;XXX女性六月。二月时细心家长早发现臀皱纹不对称,髋关节外展活动受限。查Ortolani试验和Barlow试验阳性。系母患先髋关节脱。图1图2-1(右侧)图2-2(左侧)图3图1超声检查;双髋测值、右α:>43°β:<83°。髋臼指数:47°、股骨头覆盖率:0。左α:>57°:β:<66°、髋臼指数:33°股骨头覆盖率:55%。股骨头内骨化中心:未见显示。左侧髋臼骨缘圆纯,髋臼骨顶较平直,股骨头位于髋臼窝内。右侧髋臼骨缘圆纯不规则,髋臼骨顶较平直,髋臼窝浅,股骨头向外上方移位。超声诊断:右侧髋关节Ⅳ脱位。左侧髋关节Ⅱ发育不良。教做婴儿髋关节操;保持每天做三至五次,每次做一分钟左右,平时保持髋关节外展呈蛙式位,维持治疗五周。髋关节外展,检查Ortolani试验和Barlow试验阴性。图2超声报告:双侧髋关节周围软组织未见明显异常回声。骨性髋臼形态好、软骨性髋臼覆盖股骨头。股骨头内可强回声:左髋关节α:>65°β:<50°。髋臼指数:29°、股骨头覆盖率:>69°。右侧骨性髋臼形态好、骨性髋臼外侧缘稍钝、软骨性髋臼覆盖股骨头。左α:>63°:β:<51°、髋臼指数:26°股骨头覆盖率:>67%。双侧股骨头内骨化中心位于髋臼窝内。双侧髋关节正常。平时注意髋关节蛙式抱。四月后复查拍双髋关节正位示;图3双髋关节正常结构:沈通线连续正常,双侧髋臼窝、股骨头发育正常对称、臼窝覆盖正常。病历2;XXX女性10岁。患儿14月发现双下呈鸭子步状。诊断;双髋关节发育不良3度脱位。行右髋关节行改良Salter骨盆内移截骨术【13】:并人字石膏外固定,三月后拆除石膏外固定。来诊、左侧行手法闭合复位达到同心圆标准..自制多功能外支架外固定【4】。经三期7个月治疗解除支架治愈。图片1骨盆正位X片5年随防,图片2骨盆正位X片8年随防。左髋关节股骨头髋臼发育示正常的解剖关系生长和发育,股骨头发育正常,覆盖正常。右髋关节股骨头髋臼发育示解剖关系头大呈歪带帽生长和发育。骨盆变小,髋臼增厚增宽与股骨头覆盖满意,右髋关节外展30度受限。病历3;X XX女性3岁。患儿16月发现左下肢跛行,诊断;左髋关节发育不良3度脱位。左侧行手法闭合复位石膏外固定3月,带行走支架12个月治疗解除支架,图片1骨盆正位X片经多家省级上医院诊断左髋臼发育不良:示左髋臼角38度,双侧颈干角156度,建议手术治疗,图片2来诊:CT三维关节重建示:前转0至30度示左髋臼前角23度,双侧颈干角132度,前转55至127度位;双侧前似角15度,髋臼对股骨头覆盖正常范围,前转160度位:示;左髋臼后外上缘后盂唇处发育不良。临床Ortolani试验和Barlow试验检查正常,嘱:负重行走锻练。病历4;X XX女性34月。图片1:一岁四个月本县医院拍片双髋关节髋发育不良,臼窝浅双侧股骨头发育对称,沈通氏线连续。图片2:省三级甲医院行造盖术,术后42天左髋臼角外上缘示臆造楔形三角骨块。图3:一年后复查,左髋关节髋臼软骨不平整硬化,沈通氏线不连续成半脱位状,左侧股骨头头小表面不光滑,关节间隙消失。4总结综上所述,存DDH是一种复杂多基因病【14】,是遗传因素和环境因素共同作用结果,其具体病因不清。治疗具有系统性和复杂性,应从患儿本身的条件出发,综合考虑年龄、股骨发育、髋臼发育情况等多种因素,选择最为符合患儿病情的个性化治疗方案,发挥中医传统手法【15】复位优势保守干预治疗,获得并维持股骨头在髋臼中的同心圆复位,使股骨头刺激髋臼发育达到满意的覆盖,在不影响股骨头骨骺血供的情况下,使脱位或发育不良的髋关节朝着正常的解剖关系生长和发育。其中最重要的一点是强调做婴儿出生后早期发现,早期超声筛查。目前90%以上是1岁似上或2~3岁行走逐渐发现,治疗时间漫长给患儿带来巨大的痛苦,存在严重并发、治疗费用高昂。一定要严守教科书规则,近10年来手术切开的年龄1岁似上开展骨盆截骨术髋臼成形术,骨盆是孕育下一带生命,一定不要轻易改变形态损破生孕内环境。我们人体的髋关节是三维立体结构,投射在骨盆X片上则是二维平面结构,一个孩子摄片时体位的不同可以测出不同的髋臼角指数。所以不能仅凭一张骨盆髋臼角指数过大,就忙诊断择用手术治疗。通过10年似上方案中应CT三维髋关节重建检查、磁共振检查进行评诂,一定不要过早的手术干预。才能达到理想的治疗效果,健全初级专业筛查、专科医师干预治疗,质量控制,信息统计,完整三级筛查系统。推动政府层面对婴儿出生后早期超声查体筛查早期诊断立法,让我们孩子和她的下一带健康成长。
患者提问:吴医生,再次请问您,今天我们去了上海儿童医院,宝宝没有带去,就看了片子,医生直接说要上支架,有这个必要吗?另外,宝宝的纹路不对齐,现在刚满6个月,感觉脚里有力,喜欢站着跳,我们也查了资料,是不是左髋关节大和当时拍片姿势有关,当时宝宝挣扎的厉害,我们现在的想法是尽量不要上支架。患者提问:万分感谢吴医生!我现在明白了先天性髋关节不良和脱位是不一样的概念,之前看的医生真的不到位,单凭片子就说要带支架,应该还有其他评判标准才能说我们是先天不良,现在片子上是不是就髋臼处增大,我查了南京楼跃医生有文章说X光片和宝宝当时姿势可能有关,我们想到上海新华医院做髋关节的超声波确诊,再用您说的方法,再次感谢您,不然我们就盲目带支架让孩子受苦了,最后还有疑问要麻烦您: 1.先天发育不良,单单髋臼处增大是不是没必要上支架? 2.要是没必要为何医生要让上支架,难道这样髋臼就变小了? 3.我们用蛙抱式多久要去医院检查有没有问题?
发育性髋关节脱位早期诊治培训班于2013年4月12至14日山东省立医院小儿骨科在济南顺利举办。会议现场热烈,来自省内外的专家代表共200余位,其中来自省外代表近20位。 会议特邀超声检查方法创始人——奥地利前骨科学会主席Reinhard Graf教授和著名小儿骨科专家台湾长庚儿童医院小儿骨科的张嘉献教授作为主讲人,对DDH的早期规范筛查、诊治等作了精彩的专题演讲。 国内讲员有天津市妇女儿童保健中心超声科的王雯雯医生,山东省立医院小儿骨科的王延宙和李天友医生,山东省医学影像研究所超声科的滕剑波主任,临沂市中医院骨科的赵亮医生。会议第二天,各位专家还现场演示了髋关节B超检查测量方法,DDH的查体诊断方法,PavliK吊带,支具以及人位石膏的应用方法。 本次会议理论联系实际,代表们在会议期间及会后纷纷受益匪浅。相信,通过这次会议,整个山东地区的DDH筛查诊疗水平会更上一个台阶,并推动全国的DDH诊疗水平。附件中是相关会议资料,有兴趣者可以下载交流!在经过紧张的整理后,本次培训班的全程录像已经在网上公布,供大家免费分享,希望国内DDH的早期诊断和治疗能够逐渐得到改善。地址http://u.youku.com/小儿骨科医生密码 68777849(全文撰稿----李天友医生)(本文图片由我提供)我和Graf教授在济南泉城广场这是会场会场我写的一本书现场赠送给Graf教授我在发言
山东省临沂市中医医院 吴锡进小儿先天性髋关节脱位,即小儿发育性髋关节脱位的治疗具有系统性和复杂性,应从患儿本身的条件出发,综合考虑年龄、股骨发育、髋臼发育情况等多种因素,选择最为符合患儿病情的个性化治疗方案。随着对DDH的研究深入,现代治疗理念与以往相比有了很大变化。 1.髋臼发育不良:又称为不稳定髋关节。早期无症状,生后有很高比例呈现髋关节不稳定,X线片常以髋臼指数增大为特征,并随生长发育而逐渐稳定。如果采用适当的髋关节外展位而随之自愈;少数持续存在髋臼发育不良改变,年长后出现症状,需手术治疗。2.髋关节半脱位:股骨头和髋臼发育较差,股骨头向外上方移位,但未完全脱离髋臼,X线片可见股骨头向外移位、髋臼指数增大至35°以上,但腹股沟前方仍可摸及股骨头。髋关节半脱位既不是髋臼发育不良的结果,也不是髋关节脱位的过渡阶段,而是一独立类型,可长期存在。3.髋关节脱位:此型最为常见,股骨头已明显脱离髋臼,而向外、上移位,关节造影中盂唇嵌入关节中,使髋臼与股骨头隔离,股骨头无法进入髋臼,随着年龄的增大,出现很多继发性的变化,使治疗更困难。根据股骨头脱位的高低分为三度。股骨头虽向外方脱位,但位于髋臼同一水平为I度;股骨头向外、上方脱位,相当于髋臼外上缘水平为II度;股骨头向后外上方完全脱位,位于髂骨翼为III度;有学者提出对于股骨头高位脱位,达骶髂关节水平的应列为Ⅳ度。临床检查:倘若每一个新生儿生后均能做常规检查,在3~7天内明确诊断而进行治疗,其疗效最理想。1岁以内明确诊断,治疗成功,日后X线片检查可完全正常,说明早期诊断和治疗的重要性。在新生儿期和小婴儿期(出生后至6个月)进行细致的临床检查特别重要。临床的常规检查包括Ortolani试验和Barlow试验。 Ortolani试验是在髋关节屈曲时,将髋关节轻柔的外展和内收,以检查是否有股骨头的纳入和脱出。髋关节脱位患儿,当髋关节外展或内收到一定程度,股骨头纳入或脱出髋臼时,髋关节出现弹跳即Ortolani试验阳性,是诊断发育性髋关节脱位最可靠的体征之一。Barlow试验是在髋关节屈曲内收时,施加轴向压力,若感到股骨头向后脱出,压力去除后股骨头又回复原位,则Barlow试验阳性。这个试验证实髋关节发育不良或髋关节不稳定,可能存在潜在的半脱位或后脱位。髋关节脱位时,大腿与小腿不相称,臀部宽,腹股沟皱纹不对称,患侧短或消失。臀部皮纹亦不相同,患侧升高或多一条,整个下肢短缩,呈轻度外旋位。这种皮纹不对称通常只作为需要进一步检查的体征。正常婴儿可有皮纹不对称,而髋关节脱位患儿也可有对称的皮纹。由于髋关节脱位,股动脉失去股骨头的村托,搏动明显减弱。当患儿年龄在6至18个月时,临床表现有了一些变化。如股骨头已脱出了髋臼,单纯外展髋关节已不可能使股骨头纳入髋臼。其他一些临床表现也变得更明显,首先也是最可靠的体征是,由于内收肌群的挛缩使已脱位的髋关节出现外展受限。将婴幼儿平卧于检查台上,屈膝、屈髋各90°,检查者面对小儿臀部,两手握住小儿双膝同时外展,正常膝外侧面可触及台面,脱位时患侧只能达到75~80°,称为髋关节外展试验阳性。然而在髋关节脱位的病例中可以没有外展受限,在髋关节正常的婴幼儿中亦可有髋关节外展受限。当股骨头不仅向外侧脱位,而且还向上脱位,引起脱位侧股骨相对短缩时,则表现为Allis征阳性或 Galeazzi征阳性。由于一侧髋关节脱位,患儿平卧,屈膝85~90°,两足平放台上,二踝靠拢可见二膝高低不等。进入行走年龄的儿童,跛行常是患儿就诊的唯一主诉。一侧脱位时跛行,双侧脱位表现“鸭步”姿态,臀部明显后突,步态摇摆。由于髋关节脱位后,股骨头失去在髋臼内的固定位置,上升至骨盆的一侧,使臀中肌受累,肌力减弱,表现为Trendelenburg试验阳性。髂前上棘至坐骨结节之连线正常通过大粗隆顶点称作Nelaton线,脱位时大粗隆在此线之上。超声波髋关节检查技术诊断发育性髋关节脱位已在世界很多国家和地区开展,推动了发育性髋关节脱位的早期发现和早期治疗,有效地降低了该病的晚期发生率和并发症的发生率。超声波具有穿透软骨的特性,没有射线的损伤,特别适宜在股骨头尚未出现骨化的新生儿和小婴儿中施行检查,已经成为替代X线摄片诊断新生儿和小婴儿发育性髋关节发育不良和评估疗效的首选方法。随着股骨头骨化中心的形成和增大,超声波穿透股骨头的能力受到遮挡,其显示髋臼底部的能力也逐渐下降。一般情况下,大于6个月的婴儿不适宜用超声波检查髋关节了。超声波髋关节检查分静态检查和动态检查两种。Graf静态检查和分类方法是目前使用最广泛的方法和分类。动态检查的代表是Harcke,主要适用于新生儿期,但普及程度远不如前者。Graf方法要求在标准图像上必须见到平直的髂骨、圆弧型的骨性髋臼顶和软骨性髋臼顶;并测量以髂骨声影为基线同骨性髋臼顶的夹角α和同软骨髋臼顶的夹角β,根据α角和β角将检查后的髋关节分为四个类型。超声波髋关节检查Graft分类及诊断标准分 类α角β角诊断标准Ⅰ>60o<55正常髋关节Ⅱ50 o~60 o55 o~77 o髋关节发育不成熟或髋臼发育不良Ⅲ43 o~50 o>77 o髋关节半脱位Ⅳ<43 o测不出髋关节脱位动态检查则在静态的基础上分别通过对受检髋关节的加压和牵引观察其股骨头在髋臼中的表现。虽然超声波髋关节检查是一项灵敏度高、准确性强、非侵袭性和简便易行的检查方法,但许多研究认为其主观性较高,可能出现假阳性,从而使患儿接受不必要的治疗。尽管X线检查对诊断新生儿和小婴儿的发育性髋关节发育不良并非十分可靠,但是X线检查可以显示髋臼发育不良和畸形性髋关节脱位。随着患儿的年龄增加和软组织挛缩,X线检查不仅变得更加可靠,而且有助于诊断和治疗。1.新生儿和小婴儿的X线表现(1)Von-Rosen(外展内旋位)摄片法:婴儿仰卧位,双下肢外展45o,尽力内旋摄片。正常时股骨干纵轴延长线经髋臼外缘相交于L-5与S-1平面之间。但脱位时该线则经髂前上棘相交于L-5平面以上。(2)骨盆平片测量法:在X线骨盆正位片上,两侧髋臼Y形软骨连线成为Hilgeneriner线(H线),股骨上端距H线之距离为上方间隙,正常 9.5cm;股骨上端鸟嘴距坐骨支外缘距离为内侧间隙正常4.3cm。上方间隙<8.5cm,内侧间隙>5.1cm,应怀疑发育性髋关节发育不良,若加上髋臼指数>30o,或上方间隙<7.5cm,内侧间隙>6.1cm,可诊断发育性髋关节发育不良。2.婴幼儿和儿童的X线表现(1)Perkin象限:两侧髋臼中心连一直线称为Hilgenereiner线,简称H线;再从髋臼外缘向H线做一垂线P,将髋关节划分为四个象限,正常股骨头骨骺为于内下象限内。若在外下象限为半脱位,在外上象限为全脱位。(2)髋臼指数(acefabular index,AI):从髋臼外缘向髋臼中心连线与H线相交所形成的锐角,称为髋臼指数,其正常值为20o~25o,小儿步行后逐渐减小,12岁时基本恒定于15o左右。髋关节则明显增大,甚至在30o以上。(3)Shenton线:正常闭孔上缘弧形线与股骨颈内侧弧形线相连在一个抛物线上,脱位时此线消失。(4)中心边缘角(center edge angle,CE角):股骨头中心点与H线的垂线,髋臼外缘与股骨头中心点的连线所形成的夹角,对髋臼发育不良或半脱位有诊断价值。正常在20o以上;CE角为0o时,髋关节呈半脱位;髋关节全脱位时,此角翻转。(5)Sharp角:髋臼Y形软骨闭合后,判断髋臼发育的指标。两侧泪点的连线与泪点和髋臼外缘连线所形成的夹角,男<45o,女<48o。它不是诊断指标,主要是随访判定髋臼发育屈髋的指标。(6)臼头指数(aceabullar head index,AHI):检查髋臼对股骨头覆盖情况的指标。即股骨头内缘到髋臼外缘距离(A)比股骨头最大横径(B),AHI=A/B×100,其正常范围为84~85。(7)股骨颈前倾角的测量:在骨盆正位片上测得颈干角的余角α角,再在屈膝屈髋90o,外展外旋位,大腿外侧与X线机台接触的髋关节侧位片,形成的上述夹角为β角。根据Ogata股骨颈前倾角换算表求出前倾角的大小。CT测量股骨颈前倾角即简便又准确,将股骨内外髁中点连线与股骨颈纵轴线重叠后的夹角即为股骨颈的前倾角。正常新生儿在20o~30o之间,由于髋关节的正常应力,随年龄增大股骨颈前倾角逐渐减小,至成人的10o~15o。其他检查方法有:CT检查、磁共振检查(MRI)等。发育性髋关节发育不良的治疗原则是:在不影响或少影响股骨头骨骺血供的情况下,获得并维持股骨头在髋臼中的同心圆复位,刺激髋臼发育并达到髋臼对股骨头满意的覆盖,使脱位或发育不良的髋关节朝着尽可能正常的解剖关系生长和发育。总体上早期诊断为早期治疗创造了条件,而早期治疗又可以使得髋关节的病理改变迅速获得解决。治疗开始的年龄越小,治疗效果越好。在绝大多数病例,出生后数月内便得到早期诊断可以使保守治疗获得完全的成功。发育性髋关节发育不良的治疗主要分为保守治疗和手术治疗两大类。治疗方法的选择则与患儿的年龄、病变轻重、是否行走负重等多方面因素有关。1. 保守治疗保守疗法适应于三岁以下患儿。保守治疗的理论基础是Harris定律,即头臼同心是髋关节发育的基本条件。年龄越小,发育越快,且在一定的时间内髋关节可以恢复至正常状态。这表明髋关节复位后,髋臼及股骨头相互刺激,按生理和生物力学的规律各自生长发育,尤其是关节运动更能促进髋关节发育,其中股骨头发育较髋臼发育更快。基于这一原理,为取得理想复位,复位后维持髋关节的稳定性至关重要。应遵循原则:①选择一个维持髋关节稳定的姿势;②根据年龄的不同,选择不同的固定方式;③复位后维持一定的时间,促使髋臼和股骨头发育。(1)Pavlik挽具:Pavlik挽具治疗是保守治疗中使用最为广泛的方法,被称为“软性治疗”(soft treatment),其治疗原理是利用肢体的自身重量达到并维持股骨头复位。这种方法主要适合于6个月以下婴儿、髋臼发育不良、半脱位以及 Ortolani征阳性的全脱位的治疗。Pavlik挽具应全天候穿戴,直到获得髋关节稳定为止,即Balow试验和Ortolani试验阴性,一般需要 3~4个月时间。此后可以每天摘除2小时,每2~4周将摘下的时间延长1倍,直到仅需夜间穿戴,并持续到X线片显示髋关节正常为止。文献报道新生儿复位成功率在90%以上,6个月以内小婴儿的复位成功率也超过85%。年龄超过6个月、Ortolani征阴性、Ⅲo脱位且髋关节周围软组织挛缩较重的患儿不适合Pavlik挽具治疗。(2)牵引复位:适合于6个月以下、Ⅲ度脱位、内收肌挛缩较重的患儿。其原理是通过持续牵引,逐渐外展髋关节,而使股骨头自然复位。牵引复位最大的优点是股骨头逐渐获得复位,避免缺血坏死发生。缺点是住院治疗周期长,牵引过程护理难度较大牵引造成皮肤损伤可能妨碍治疗等。(3)手法复位:适合于六月~三岁年龄的婴幼儿的治疗。一个标准的治疗方案包括充分的术前牵引、闭合复位多功能外展支架。手法复位后在安全角内采用人类体位(human position) 固定。安全角是指手法复位时,髋关节屈曲位极度外展复位后,逐渐内收至股骨头再脱位的角度。安全角有助于预防股骨头缺血坏死。固定一般需要维持至少3个月以获得髋关节的稳定,用外展支具治疗半年或更长时间。期间通过股骨头与髋臼的相互刺激,促进髋关节发育,增加髋臼对股骨头的覆盖而达到康复。
提问:截骨手术后 1#就医状态: 新患者所患疾病: 病历类型:资料照片 检查时间:2011-03-30
【摘要】 [目的]初步观察局麻关节镜下有限清理术治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效。[方法]回顾性分析近一年来采用局麻关节镜下有限清理术治疗膝关节骨性关节炎共63例,77个膝关节的短期临床治疗结果。男11例,女52例;年龄38~71岁,平均56.5岁。选择性关节镜下有限清理术包括刨削增生肥厚的滑膜组织、修平退变剥脱的软骨创面,切除或修整破裂的半月板、取出游离体和磨削骨性阻挡。63例全部得到随访,随访时间6个月~1年,随访内容包括JOA膝关节功能评分以及患者对手术满意度。[结果]JOA膝关节功能评分由手术前41分增加到术后78分。患者主观评定优40.2%,良36.3%,可15.6%,差7.8%,优良率为76.6%。[结论]局麻关节镜下选择性有限关节清理术创伤小,可有效解除临床症状,改善功能,只要严格掌握适应证,可以取得满意的疗效。【关键词】 骨性关节炎;膝关节; 关节镜;关节清理术; 局麻骨性关节炎(OA)是中老年的常见病和多发病。膝关节骨性关节炎可引起疼痛和功能障碍,严重影响行走功能,虽然治疗方法众多,但是传统治疗方法疗效往往不佳。近一年来,本院采用局麻关节镜下有限清理术治疗骨性关节炎63例77膝,取得良好的疗效,现总结报道如下: 1 资料与方法 1.1 临床资料近一年来,本院治疗膝关节骨性关节炎患者63例,共计77个膝关节。男11例,女52例;左膝36例,右膝41例;年龄38~71岁,平均56.5岁,其中60岁以上患者38例,占55.6%。所有病例符合美国风湿病学会(the american college of rheumatology,ACR)的膝关节骨性关节炎诊断标准。患侧膝关节均未接受过关节镜或者其他类型手术,其中14膝合并游离体,3膝合并腘窝囊肿。病程1个月~10年,平均22.3个月。 1.2 手术指征 (1)膝关节疼痛,尤其是上下楼、下蹲起立时症状较重,非手术治疗疗效欠佳;(2)关节间隙及髌骨缘压痛,髌骨推移活动受限,髌骨研磨试验阳性,股四头肌回缩试验阳性;(3)关节滑膜绒毛增生,嵌入关节间隙内影响活动;(4)关节软骨退变、剥脱、关节腔内有游离体,以及半月板损伤,引起关节绞锁症状;(5)关节内经常大量、反复积液;(6)保守治疗无效,而病变程度又不足以行关节置换的病例。 1.3 手术方法 1.3.1 麻 醉 将2%利多卡因10 ml、0.5%普鲁卡因40 ml和0.1%肾上腺素注射液0.1%混合后,注入膝关节腔内,10 min后开始手术,剩余部分作手术入口的局部浸润麻醉。灌注液采用生理盐水3 000ml加入0.1%肾上腺素注射液1 ml,在不使用止血带状态下完成手术,以维持术中视野清晰。 1.3.2 手术技术 取常规髌腱内外侧入路,首先按顺序检查髌上囊、髌股关节、外侧沟、股外侧胫股关节间室、髁间窝、内侧股胫关节间室和外侧沟,全面了解关节内病变情况。手术内容包括修整磨损的半月板,取出游离体;磨削台阶状软骨缺损区和影响关节活动的骨性阻挡,用刨刀轻柔打磨髌股关节,软骨缺损区钻孔减压;镜下刨削部分增生肥厚的滑膜组织;大量生理盐水行关节冲洗,清除关节内致痛物质,去除剥脱分离和不稳定的软骨碎屑。 1.3.3 术后处理 术后加压包扎,冰袋持续冷敷患膝48~72 h以止血和止痛,预防性应用抗生素3 d。术后立即开始行股四头肌肌力锻炼和膝关节屈伸训练,疼痛缓解后即可下地行走。 1.4 疗效评价 手术前后膝关节功能的评估采用日本整形协会(JOA)公布的膝关节骨性关节炎的评定标准,包括:步行能力30分,上下台阶能力25分,膝关节活动度35分,肿胀10分,满分为100分。患者的主观评定分级,优:关节肿痛消失,活动范围及功能正常,可正常工作及生活,患者对疗效满意;良:关节肿痛消失,活动范围改善,功能轻度受限,患者对疗效比较满意;可:疼痛明显减轻,活动范围无改善,患者对疗效认定尚可;差:术后症状无改善或加重,患者感觉不满意。 2 结 果 全部患者通过门诊或电话获得随访,本组随诊时间6个月~1年。JOA膝关节功能评分由手术前平均41分增加到术后平均78分。患者的主观评定结果:优31膝(40.2%),良28膝(36.3%),可12膝(15.6%),差6膝(7.8%),优良率达76.6%。 3 讨 论 骨性关节炎好发于中老年人群,发病率随年龄增大而升高。其病理基础是关节软骨的退行性改变和滑膜组织的慢性增生性炎症,出现关节软骨破坏和骨赘增生,引起关节疼痛、肿胀积液及功能障碍,最终可严重影响患者的生活质量。虽然目前尚无真正治愈骨性关节炎的方法,但随着关节镜技术的发展,关节镜治疗膝关节骨性关节炎的优越性已被普遍认同,国内外文献多有报道(1-3)。关节镜下关节清理术已成为治疗膝关节骨性关节炎的常用方法。近年来对其手术方法有争议和改进,关节镜下广泛清理术由于切除过多的正常滑膜组织,过度扰乱关节的生理功能,创伤大,具有盲目性,不利于术后关节功能和症状的改善,延长康复期。因此目前趋向于有限化清理,认为简单有效的清理要优于广泛的清理,术后早期疗效好,创伤反应小,可显著提高优良率,更有利于病人的早日康复,从而充分发挥微创关节镜手术的优势。 关节镜创伤微小,却具有良好的关节内视野,能够全面细致地观察关节腔内的各种结构。对于其他检查难以确定的病变,例如关节软骨破坏、半月板退变性撕裂、滑膜肥厚和髁间窝狭窄等,可以充分了解,明确关节内病变和损伤的程度。因此针对关节内的具体病变,进行选择性操作,可以使手术更加精细,将创伤降低到最大限度。在有限关节清理术中,需要注意轻柔操作,针对各种骨性关节炎病变进行操作,包括取出已剥脱分离的软骨碎片和游离体;表面磨损的半月板要刨削修理平整,半月板撕裂则以部分切除为主;适度清理和打磨退变的软骨面,重点应放在清理即将剥脱的软骨瓣和打磨软骨剥脱后形成的周边不平整;对于软骨剥脱后裸露硬化的软骨下骨区域,可采取克氏针钻孔的方法;只磨削影响关节活动的骨赘;适度切除增生的滑膜病变,尽量避免累及正常的滑膜组织,对以髌股关节疼痛为主的病例,仅刨削突入髌股关节、股胫关节和髁间窝内增生肥厚的滑膜组织。因此关节镜下有限化清理,即可有针对性地全面处理骨性关节炎病变,同时可以减少关节内的不必要操作,从而减少对关节正常生活功能的扰乱,最大程度地发挥关节镜微创手术的优势。同时可减少术后出血,降低关节对手术的反应,有利于缩短和加快康复过程(4)。在本组6例术后效果不佳的病例中,作者发现有3例是术中对滑膜组织切除过多,导致术后关节持续肿胀,疼痛缓解不明显,其中1例关节反复积血、积液,术后疼痛加重。针对施行局限性清理术,本院尝试在局麻下手术,更加符合现代微创治疗的理念,手术结果证明局麻完全可以满足手术需求。通过术前沟通消除患者的紧张心理,部分患者可加用镇静药物,使其在术中能够放松下肢肌肉,配合手术操作,在关节腔内注入麻醉药物后约10 min即可开始手术操作,方便快捷。局麻下手术的优点有避免全身和脊髓麻醉可能带来的麻醉风险,且药物用量少,不易出现药物中毒等不良反应,可扩大手术适应群体,消除患者对麻醉的恐惧心理,使其更加容易接受关节镜下清理术。简化术后护理,缩短卧床和住院时间,从而减少费用。由于使用局麻,患者无法耐受使用止血带,因此在术中不适合用止血带。通过在局麻药和冲洗液中加入肾上腺素,抬高灌注压力,保持出水通畅,较少关节内操作,可确保取得清晰的手术视野,还可避免因止血带压迫而造成的组织水肿和血管挫伤,防止形成深静脉血栓。在本组中有3例疗效不佳的患者均存在严重的膝内外翻畸形,关节间隙明显狭窄,关节镜下发现关节软骨下骨裸露面积较大,半月板严重退变或破损。另外11例术后改善不明显的患者,均为高龄,病程5年以上,有轻度膝内翻畸形,镜下观察软骨磨损较重。因此对于早中期骨关节炎患者疗效满意,尤其是对髌股关节疼痛为主者,病程较短、且急性发作的病例,合并有游离体、手术后可迅速解除关节绞锁的机械性症状者,术后症状改善十分明显,患者自我评价满意度较高。部分高龄、病程长、软骨缺损程度重、合并膝内翻的病人术后治疗效果较差甚至术后病情恶化。因此严格选择适应证至关重要。关节镜手术并不能从根本上改善病变发展过程,对于中晚期膝关节骨关节炎,特别是高龄、关节软骨退变较重、膝内外翻畸形,下肢力线改善者,预期术后疗效欠佳,仍应以全膝关节置换为首选,不应勉强实施关节镜手术(5)。因此术前慎重选择病例也是提高关节镜手术疗效的重要因素。 总之,局麻关节镜下清理术治疗膝关节骨性关节炎,手术操作精细,针对性强,并发症少,安全,尤其适合于年老体弱、全身情况欠佳者,其短期疗效确切,可以有效缓解关节疼痛,早期恢复关节活动,延长骨关节炎的病理发展过程,提高病的生活质量,不失为治疗骨性关节炎的理想选择。【参考文献】(1) 何刚,程静.关节镜治疗膝骨性关节炎112例[J].人民军医,2005,49:17-20.〔2〕 陈坚,杜丽茹,吕厚山.膝关节镜改善骨性关节炎患者疼痛和关节功能的中期疗效及适应证探讨[J].中国临床康复,2004,29:6282-6283.〔3〕 黄晶,方洪松,彭昊,等.关节镜清理术治疗膝关节骨关节炎[J].中国矫形外科杂志,2001,1:35-37.〔4〕 刘玉杰,周勇刚,蔡醑,等.局麻关节镜下有限清理术治疗膝骨性关节炎的疗效[J].解放军医学杂志,2001,26:529-531.〔5〕 张抒,张强,王为国,等.局部麻醉下的膝关节镜术[J].中国矫形外科杂志,2006,6:477-478.
骨折病人在治疗的同时,也需要注意饮食情绪的调理。这有助于早期康复。 一般人体骨折后的恢复需要经过三个阶段,初期、中期和后期。不同的时期,需要的饮食有所不同。 骨折后的每个阶段都应该吃些什么呢?第一阶段:骨折初期。由于患肢的肿胀、疼痛,加上精神紧张,常常不思饮食,食欲低下。因此该阶段以清淡开胃易消化吸收的食物为主。患者可多吃水果、蔬菜、豆制品等开胃易消化的食物。吃一些少而精的食物,多吃富含蛋白质、维生素及纤维素的食物如瘦肉、鸡蛋、鱼。第二阶段:骨折中期。骨折后3-4周,正是骨折的愈合期,患者应补充大量的优质蛋白质,特别是含胶原蛋白较高的食物以及含钙质和维生素D高的食物,可适当增加鸡汤、鱼、蛋类、肉皮、猪蹄、豆制品等食物。对于老年人骨折,要特别供给维生素D丰富和高钙食物,如豆类、蛋类、虾皮、海带、牛奶,大豆及其制品、蔬菜、马铃薯、银耳、花生等。可采用少食多餐的方法。第三阶段:骨折后期。骨折后5周以上直至完全恢复阶段,该阶段饮食应该多元化,患者可逐步恢复原来的饮食习惯。但仍需多吃新鲜的蔬菜和水果,以及富含钙、维生素D的食物。一些富含钙、铁、锌、磷等微量元素的食物(海藻、蘑菇、芝麻等)可多吃。可坚持每天喝500毫升牛奶。在合理搭配其它食物,做到膳食平衡和合理营养,以促进骨组织再生,达到早期康复。
踇外翻是前足常见的疾病,由于其病理变化的多样性,没有那一种手术可以完美的解决踇外翻的所有问题。现有的手术方案基本多采取软组织松解和第一跖骨截骨。如果手术方案选择不当不仅不能达到纠正畸形的目的反而有可能会造成患者新的畸形出现,引起转移性跖痛症。转移性跖痛症跖痛症是泛指前足跖骨头负重区域的疼痛,常合并大小不等的痛性胼胝。跖痛症至今仍然是一个症状学诊断。 跖痛症的症状包括: 脚掌前部疼痛(可能表现为锐痛、酸痛或烧灼样痛) 有时只是第二、三、四脚趾周围疼痛,或仅仅是大脚趾周围疼痛 站立、走路、跑步时疼痛加剧(尤其在坚硬的地面上),休息时改善 脚趾有时也会出现锐痛或放射痛,或者有麻木感 弯脚时疼痛加重 走路时感觉鞋子里有小石头似的 那么转移性跖痛的转移二字何来呢? 我们看,每个脚底有5块跖骨,连接着足弓与脚趾关节。第一跖骨比其他四块跖骨要粗一些(其他四块大小差不多)。你在步行、跑跳时,整个身体的重量会转移至脚趾和跖骨,其中第一跖骨是主要的受力部位。可见第一跖骨头是前足负重的重要解剖结构。各种原因导致第一跖骨头负重减少时,负重应力必然向外侧转移,那么首当其冲的是第二跖骨头下方,其次是第三跖骨头下方。这种引起第二或第三跖骨头的负重压力增加而出现的疼痛,医学上称之为转移性跖痛症。这也就是为什么踇外翻的疼痛会转移的原因:踇外翻手术造成的第一跖骨过度短缩、第一跖列抬高及生物力学改变造成的第二跖骨骨髓水肿, 常引起足底压力向其他跖骨头处转移, 转移性跖痛症如何处理? 保守治疗通常能够缓解跖骨痛的症状。这些治疗方法包括:休息、冰敷、服用非处方药止痛片、穿合脚的鞋、使用缓冲鞋垫或横弓垫、使用跖骨垫;如果保守治疗失败,可以考虑手术:一种是做拇外翻的矫正术同时延长第一跖骨,另一种是做第23和/或45跖骨短缩(Weil截骨)手术。