北京妇产医院妇科微创中心科普号

传统的多孔腹腔镜肌瘤剔除通常需要在脐部及左右侧下腹部共开四个切口，肌瘤需在腹腔内经粉碎后才能取出，粉碎的过程中如果将瘤体碎屑遗留在腹腔内，则可能继续生长在腹腔内长出多发性肌瘤；少见的情况下瘤体如果是恶性，则会发生灾难性后果。避免瘤体碎屑遗留于腹腔是手术大夫很重视的环节。单孔腹腔镜肌瘤剔除无需肌瘤粉碎，而是将瘤体提出于脐部切口处，像削苹果一样将肌瘤削成长条样取出，完美地避开了肌瘤粉碎环节；而且，脐部小切口的疤痕隐藏于脐孔内，实现术后腹部“无”疤痕。因而，单孔腹腔镜肌瘤剔除越来越得到广大患者的喜爱。但是，单孔腹腔镜手术要求技术高，而且并非所有的肌瘤都能适合单孔手术。比如肌瘤的大小，个数，位置等等都是需要综合考虑的因素，这需要医生的充分评估才能确定。

由于膳食因素具有改变内源性激素分泌和炎性作用的潜能，膳食在子宫平滑肌瘤的病因学中可能发挥一定的作用。水果与蔬菜水果与蔬菜中含有的维生素、矿物质、抗氧化剂和植物化学成分可能降低平滑肌瘤的风险，每天或每周食用的种类和次数越多，发病风险越低。蔬菜中西兰花、卷心菜、大白菜、西红柿可降低肌瘤风险；水果中苹果和柑橘类水果更有效；水果的效果强于蔬菜，将水果和蔬菜综合在一起，肌瘤风险会显著降低。膳食脂肪目前的研究未显示膳食脂肪和肌瘤之间有密切关联。乳制品有研究显报道随着奶制品摄入量的增加肌瘤的风险降低，但其作用并不确切。维生素D虽然人体维生素D水平主要来源于阳光照射，但维生素D自然存在于一些食物中，如多脂鱼、肝脏和鸡蛋，而其他食物如牛奶或橙汁，也富含维生素D。有研究显示血浆维生素D水平较高的妇女患肌瘤的风险降低。鱼类尽管鱼类可能富含多不饱和脂肪，但也可能是毒素暴露的来源，特别是持久性有机污染物和其他植物雌激素化合物。美国有研究观察到食用深颜色的鱼可能导致肌瘤风险增加。但在不同国家食用的鱼类种类繁多，制作方法各异以及研究中持久性有机污染物的负荷不同，因此对这些结果的解释具有争议性。大豆研究显示大豆异黄酮与肌瘤风险之间无显著相关性，有研究调查了大豆高摄入量和低摄入量人群间肌瘤风险没有明确关联。因而大豆摄入量与肌瘤风险无关。肉类少数研究观察到食用牛肉和其他红肉会显著增加肌瘤的风险。酒精有研究证实饮酒与肌瘤风险增加有关，这与饮酒量、饮酒时间和酒的种类相关，饮酒时间越长、饮酒量越大的女性患肌瘤的风险就越高，尤其是啤酒摄入导致肌瘤的相关性最强。总体来讲，目前研究探讨膳食因素与肌瘤风险之间的关系，多数是横断面设计，严重降低了得出时间因果结论的能力。迄今为止，饮食和肌瘤风险之间的一致关联仅限于两个一致的发现：水果和蔬菜摄入量的增加可降低肌瘤风险、维生素D水平增高则肌瘤风险降低。

宫腔粘连是子宫内膜损伤引起的子宫腔形态学破坏，一经临床诊断应该选择怎么样的治疗呢？一、宫腔粘连怎么治疗？通过宫腔镜实施的宫腔粘连分离手术被认为是治疗宫腔粘连的首选方法。1、如何选择治疗方案？临床上对于确诊为宫腔粘连的患者，不论是初次诊断，或是之前已经做过宫腔粘连分离手术的，在选择手术治疗之前都应结合患者的年龄、生育愿望、月经量以及粘连程度和残留内膜的多少进行综合分析，做出适合病人实际的个体化治疗方案，大致可分为以下三种情况：①没有生育愿望、也没有腹痛的患者，不需要进行手术治疗；②只是月经量少，但没有生育要求，也不伴有痛经或宫腔积血的患者，也不需要手术治疗，因为宫腔粘连分离手术并不能够在短时间内增加月经量；③由于宫腔粘连所致不孕不育、有迫切生育要求，同时合并月经量少甚至闭经的患者，宫腔粘连分离术应作为首选治疗方法。2、宫腔镜粘连分离手术的优势因为宫腔镜是一根纤细的“望远镜”，进入子宫腔以后，可以在直视下对子宫腔的形态特征进行全面观察，在明确粘连的部位、范围与性质之后，进行有针对性的手术分离。不仅如此，宫腔镜手术时还可以评估双侧输卵管开口的形态与功能，为后续生育方案的制定提供依据。比如对于手术中发现双侧输卵管开口清晰可见的患者，术后可以指导患者受孕；而对于即使恢复了宫腔形态仍不能暴露输卵管开口的患者，则建议通过辅助生殖技术帮助其怀孕。除了以上优点，与传统的宫腔扩张手术相比，宫腔镜直视手术能够避免单纯扩宫操作的盲目性，有效保护残留内膜，减少了子宫穿孔的风险，提高了手术的安全性和有效性。3、宫腔镜手术治疗有何局限？我们可以将子宫和内膜比喻为“花盆”与“泥土”的关系，刮宫损伤子宫内膜，就如同将花盆里的泥土刮走一样，剩下的子宫就像缺少沃土（内膜）的花盆，是很难接受种子的植入、发芽与生长的。随着刮宫次数的增多，“花盆”里的“泥土”就会越来越少，甚至有些患者的子宫腔完全没有“泥土”（内膜）粘连封闭了，此时可以想象，即使医生实施了宫腔粘连分离手术，也只是把粘连的子宫腔（“花盆”）做了整形，但损伤和被破坏的内膜是不能够通过手术就“长”起来的。在这种情况下，经手术分离的子宫腔创面由于缺乏内膜的覆盖，很可能再次形成粘连。文献报道，重度宫腔粘连接受分离手术后，再粘连的几率高达40%-60%，这也是目前重度宫腔粘连分离手术后疗效不满意的原因之一。二、如何预防再粘连的形成？通过手术恢复宫腔形态是治疗的第一步，术后再粘连的预防以及损伤内膜的修复也是治疗的重要组成部分。目前临床应用较多的预防再粘连形成方法包括：1、物理屏障，如宫腔支撑球囊；2、药物屏障，如生物胶类物质等，这些方法都是通过阻隔手术后创面贴附，使创面渗出形成的纤维素样物质不能沉积形成粘连；3、与此同时，还要应用雌、孕激素等药物促进残存内膜生长，进行创面修复；4、还有一些药物和物理方法可以改善子宫肌层与内膜血运，例如阿司匹林与仿生物电刺激等，也能有助于子宫内膜生长。需要提出注意的是，上述措施只是预防术后再次粘连的辅助手段，很多重度粘连的患者，由于内膜破坏过于严重，即使接受了手术和上述辅助治疗，再次宫腔粘连的结局依然不可幸免。宫腔粘连是“人为”造成的疾病，重度宫腔粘连直接破坏患者的生理与生育功能，目前的治疗效果不能完全尽如人意。在此，呼吁育龄期女性朋友做好生育与避孕，在没有要宝宝计划时采取安全措施，避免计划外怀孕与人工流产，远离宫腔粘连的危害，关爱自身健康。

前段时间，我接受了《时尚健康》杂志的专访，应邀为广大女性读者科普了妇科常见疾病--子宫内膜异位症。我在专访中讲解了内异症的发病原因、特征、常见发病人群以及女性朋友比较关注的内异症对生育和健康的影响等。在后续的推文中，我们将重温这些知识，希望对大家有所裨益。今天我们就先聊聊什么是子宫内膜异位症和它的发生人群？Q什么是子宫内膜异位症？子宫内膜异位症，顾名思义，是指被衬在子宫腔里的子宫内膜“跑出”子宫腔以外，并在所到之处种植生长，引发一系列临床症状。正常情况下，子宫内膜应该生长（被衬）在子宫腔内，并随着卵巢激素的作用而周期性生长与剥脱，产生月经。可是有一些患者子宫腔里的内膜并不“安分”，喜欢到处“游窜”，从子宫腔“跑出”到人体的其他部位并在那里生长。子宫内膜最常异位的部位包括盆腔腹膜、卵巢、子宫以及输卵管；有些病人的子宫内膜还会异位到肠管、膀胱甚至输尿管；更有甚者，这些“游窜”的内膜还有可能种植到腹壁和外阴，比如，有剖宫产手术史的朋友，腹壁切口的下方；经阴道分娩的朋友会阴侧切瘢痕的附近；还有一些少见的部位如鼻腔粘膜和肺脏。我们平时常听到的“巧克力囊肿”，就是指子宫内膜异位到了卵巢，接受卵巢激素的作用发生周期性生长、剥脱与出血，由于这些“出血”不能及时被排出，就在卵巢内部形成单个或多个“血囊”。随着时间推移，血囊逐渐增大，其内的血液在体温的作用下逐渐浓缩形成粘稠的、外观似“巧克力”一样的物质，因而得名“巧克力囊肿”。其他部位子宫内膜异位病灶的形成也都是这样的过程，例如有剖宫产手术史的患者月经期前后腹壁切口部位疼痛、可以触及到大小不等包块，就是异位到这个部位的子宫内膜形成了“巧克力”样的“结节”所致。Q子宫内膜异位症的发病原因？患者朋友会有很多问题：为什么偏偏我得内异症？为什么每月“那几天”我会如临大敌，痛不欲生？为什么有的内异症患者可以怀孕，我却历尽千辛万苦也不能如愿？妇科医生也总是在回答：子宫内膜异位症是个复杂多变的疾病；它属于良性疾病但也会发生远处转移；即使做了手术的患者日后还有复发可能……。目前为止，医学界对子宫内膜异位症的病因还不十分清楚，其“诡异多变”的发病特点、“朴素迷离”的临床表现，又被称之为“谜”一样的疾病。众多的基础研究发现，子宫内膜异位症与免疫功能异常有关、是类似炎症一样的病变和激素依赖性疾病等。子宫内膜异位症经典的发病机制是经血逆流学说，认为子宫内膜随着月经血剥脱，经输卵管逆行进入盆腔，像种子一样洒落在盆腔脏器的表面，进而种植、生长、蔓延形成子宫内膜异位病灶。目前来看，仅凭经血逆流一个途径还不能解释所有子宫内膜异位症的发生，因为所有女性都有经血逆流现象，但并不是所有女性都会患上子宫内膜异位症。逆流的经血能否在盆腔里存活和生长，还要看个人的体质和基因。有些人群子宫内膜随着月经血逆流进入盆腹腔，但对盆腔的内环境“水土不服”，并不能存活下来，自然就不会发生子宫内膜异位症。临床上有许多学者在研究子宫内膜异位症，对其发病机制也不断有新的学说提出，干细胞学说、遗传因素等等，相信子宫内膜异位症的发生机制将会随着基础研究的深入开展而逐渐清晰。Q子宫内膜异位症的患病率有多高？教科书上说，子宫内膜异位症在人群中的发病率大约10~15%，按照这个比例推算，我国大概有4~5千万的患者人群，其实在临床实际中，患病率要远远高于这个比例。统计表明：大约40%-50%的不孕症是由子宫内膜异位症引起；80%的盆腔疼痛与子宫内膜异位症相关；子宫内膜异位症不孕患者中大约90%合并子宫腺肌病。即使如此，仍然还有许多有症状的患者例如：痛经、性生活时疼痛或长期下腹疼痛、不孕等，并没有及时到医院就诊，而这些人群中很可能就是子宫内膜异位症。从全世界范围来看，目前约有2亿名女性正在饱受子宫内膜异位症所带来的痛苦，如此之高的患病人群已经引起全球医学界的关注。国际上有个专门研究子宫内膜异位症的学术组织，每三年在世界不同国家举办一次全球子宫内膜异位症专题研讨会，2020年这样的学术盛会将在中国上海举办。Q子宫内膜异位症为什么“偏爱”年轻女性？子宫内膜异位症是生育年龄女性最常见的疾病，近年来，其年轻化趋势愈加明显，甚至在青少年人群中也有子宫内膜异位症的发生。这是因为子宫内膜异位症是激素依赖性疾病，生育年龄人群，由于卵巢功能非常旺盛，这个疾病的发生率也就随之升高。近年来，临床上出现子宫内膜异位症发生率增高的趋势，分析其原因：一是我们对这个疾病的认识提高了，临床医师更加重视对这个疾病的诊断；二是患者对疾病的了解和就诊的自觉性增强了，特别是那些既往月经期腹痛严重的患者主动到医院就医的人数增加了；三当然，与现代医学的发展进步、诊断水平与技术的提高、微创/无创检查手段的普及等，使得这个疾病的早期诊断成为可能。

曼月乐（Mirena），是一种带孕激素的避孕环（严格说，应该叫做宫内节育系统），由德国拜耳公司生产。需要由专业人士放置在宫腔内，用于避孕和治疗疾病。根据拜耳公司提供的资料，曼月乐每日释放左炔诺孕酮（LNG）20 μg，5年后更换新的节育器。曼月乐放置方法很简单，门诊即可进行，无需麻醉。 目前，这种“避孕环”越来越多地应用于妇科疾病的治疗当中，在我的门诊或者住院患者中，您可以也会经常听我提起这个洋玩意儿。的确，在中国，医生应用曼月乐环，用途是治疗多于避孕。 一、曼月乐的主要用途 这是一种新型的避孕环，一年的失败率约为0.2%，是一种高效的避孕措施。避孕作用机理是孕激素作用于宫颈粘液使之变得更加粘稠，阻碍精子穿透，作用与子宫内膜是指发生蜕膜化，干扰胚胎着床。研究表明，释放孕激素的曼月乐并不影响排卵。 不同于其他宫内节育器，曼月乐中孕激素的作用，还可以用于治疗子宫内膜异位症、子宫肌腺症和子宫内膜增生症，预防子宫内膜息肉复发。因为曼月乐局部作用比较强，特别适合子宫腺肌症和子宫内膜增生，可以有效缓解痛经，控制病灶进展以及逆转子宫内膜增生。 曼月乐还可以用于月经量增多和原发性痛经，控制月经量，缓解痛经。 二、曼月乐的副作用 很多人在网络上看到关于“上环”后的体会，很担心上环有关的副作用。对于曼月乐，似乎传播它的副作用要比她的实际治疗作用更为广泛（我认为这可能因为上曼月乐，一般都是由医生建议的，而非患者主动的）。大多数患者在放置曼月乐之前都要担心它的副作用。所以，这里我们聊聊其主要的几个副作用。 1、月经改变：月经的改变包括月经淋漓或者闭经：孕激素作用使排卵前期内膜开始蜕膜化，正如庄稼地还没有足够的优质土壤，就开始浇水，由于土壤根基还不够坚固，就发生内膜剥脱，出现淋漓出血，出血不多，偶尔会有，持续存在。放环后最初的三个月内，67%的女性出现不规则出血，一年后下降至19%。而一年后闭经和月经稀发的发生率分别是16%和57%，半数患者月经量减少，甚至一部分患者出现了闭经。此时的闭经其实也只是孕激素作用引起的。 2、体重增加：说实话，大多数避孕药都有导致体重增加的可能，孕激素的作用会使食欲增加，喜欢吃复杂碳水化合物如炸鸡柳之类的东西。因此，需要控制饮食，建议您改变生活方式，加强运动是最有效的预防措施。但是，曼月乐因为是局部作用，相比口服的孕激素，这部分的作用，小多了。 3、脱落：曼月乐脱落率比较高，主要是原因宫腔大、质地轻、大量经血的冲击作用还有孕激素对子宫的松弛作用，特别是下移现象更为普通，因为放置时宫腔大，自然会下移。如果B超提示下移，需要您严密观察，因为可能会有脱落的可能，避免脱落后计划外的再次怀孕。 4、疼痛：放置宫内节育器后都有疼痛问题，子宫腺肌症患者子宫内部前列腺素分泌增加，使得子宫对曼月乐更加敏感。此种情况下，服用依布洛芬（芬必得等止痛药）能减轻疼痛。通常情况下，经过一段时间，疼痛会缓解。如果持续不适应，则需要取出曼月乐。 要说的是，其副作用也是因人而异，不可预测，而且一旦发生后还可以通过某些措施预防和改善的，所以，当医生给您提供一个合理的医学建议时，还是建议您充分考虑自身的情况，毕竟，大多数放置曼月乐是为了治疗某种疾病。所以，先不要过于担心其副作用，尝试接受医生的医学建议。当然，也要表达您对曼月乐副作用的担心，充分知情可能出现的副作用。不要一味拒绝，要积极走出第一步。如果不适应，可随时取出曼月乐，手术操作非常简单。 三、环下移了，怎么办？ 曼月乐常规放置于宫底处；子宫腺肌症者放置曼月乐，因子宫肌层增厚，如超声提示宫内曼月乐上端距宫底浆膜距离＞20mm，并不表示曼月乐自宫内下移或脱落；即使曼月乐位置下移，只要仍存在于宫腔内，即可发挥作用，无需特殊处理。但如果节育器已经部分脱出到宫颈管或者脱出宫颈外口，就必须要取出来了。 四、取环或更换曼月乐，有时间限制吗？ 曼月乐装置里面含有52mg的左旋炔诺孕酮孕(一种孕激素)，每天可以释放微量20微克，持续释放5年，一般在5年后取出。 对于到了曼月乐的有效期，需要更换新环患者，任何时间都可以进行环的更换； 对于由于各种原因，想要取环者，在月经干净的第3-7天即可。 五、若还想要小孩，曼月乐有无影响？ 有研究表明，在5个主要的临床试验中观察了3330名妇女使用曼月乐的避孕有效性：1年的失败率约为0.2%，5年的累计失败率约为0.7%；使用曼月乐不影响以后的生育力，在取环以后可以立即尝试怀孕，约有80%希望妊娠的妇女在取出曼月乐后12个月内受孕。

先天性无阴道是由于胚胎时苗勒氏管发育不全导致的女性生殖道畸形，以阴道缺如为主要表现，合并无子宫或仅有始基子宫，第二性征和卵巢功能正常，有正常的性心理，迫切希望治疗。先天性无阴道的理想的治疗是为患者重塑一个解剖上、功能上接近正常的人工阴道，满足患者性需求。阴道重建的方法较多，包括手术和非手术法，我们对前庭隐窝深度小于3cm的患者行腹腔镜腹膜代阴道成形术、对前庭隐窝深度大于3cm的患者行阴道模型顶压法均获得成功，治疗后两组平均随访均为3个月～60个月，阴道长度、性生活的满意度两组均无显著差异。腹腔镜腹膜代阴道成形术和阴道模型顶压法均为安全有效的方法，对于前庭隐窝深度大于3cm的患者，可首选阴道模型顶压法。

【摘要】 目的 探讨腹腔镜下子宫腺肌病灶挖除及子宫动脉阻断术治疗子宫腺肌病的临床疗效以及术后血清CA125、性激素的变化。方法 对98例子宫腺肌病患者实施腹腔镜下子宫腺肌病灶挖除及子宫动脉阻断术，对合并有盆腔其他病变术中一并处理；监测术后痛经程度、月经量、血红蛋白、子宫体积及血CA125、性激素水平。结果 98例手术均在腹腔镜下完成，术后经病理全部证实为子宫腺肌病，平均随访26.3±8.6个月，患者术后经量均显著减少，贫血及痛经症状改善，子宫体积较术前明显缩小；CA125水平术后显著下降，性激素水平和术前相比无显著差异。有2例患者术后意外妊娠行人流术。结论： 腹腔镜下子宫腺肌病灶挖除及子宫动脉阻断治疗子宫腺肌病安全有效，可作为年轻、有保留子宫愿望的患者的治疗选择。

窄带光成像宫腔镜在诊断子宫内膜癌及内膜非典型增生中的价值[1]子宫内膜病变诊断的金标准仍为病理组织学检查，然而，能否准确地获得病变部位的病理组织决定了对子宫内膜病变诊断的敏感性。传统的诊断性刮宫（D&C）因不能明视宫腔内的病变情况因而在准确诊断子宫内膜病变中存在局限性，研究显示D&C对子宫内膜癌诊断的漏诊率可高达11%-35%【1,2,3】。宫腔镜能实现对宫腔内病变的直视观察，在其指导下的对病变部位的定点活检可明显提高病变的检出率，是目前宫腔内病变诊断中最常使用的方法【1, 4】。宫腔镜指导下的定位活检提高疾病诊断敏感性的基础是建立在宫腔镜对病变形态学正确识别基础上的。然而，由于宫腔内病变的复杂多样性及早期子宫内膜病变的不典型性，宫腔镜对病变表面形态学的评估具有很大的主观性。目前大样本的研究结果亦显示单纯应用宫腔镜对子宫内膜癌及子宫内膜异常增生诊断的敏感度仅达80％及56.3%【5】，因而，寻找更为有效的识别病变形态学的途径进而指导更准确的病理组织学活检从而提高诊断的敏感性成为目前临床面临的课题。随着光学成像技术的革新，窄带光成像(narrow band imaging，NBI)是近年发展起来的一种新的成像技术，因其能凸显病变表面微血管的形态学改变，可提高内镜对肿瘤病变识别的敏感性。NBI内镜目前已广泛应用于胃肠、膀胱、咽喉等肿瘤的早期诊断。由于血管的异常改变同样是子宫内膜癌及内膜不典型增生发生及病变发展的必备条件【6, 7】，本研究旨在评价NBI宫腔镜应用于子宫内膜癌及内膜非典型增生诊断中的价值。资料与方法：一、研究对象2009年6月～2011年6月在首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心因异常子宫出血（Abnormal uterine bleeding, AUB）可疑子宫内膜病变实施宫腔镜诊断的患者共189例。病例的排除标准包括：月经期、阴道大量出血、妊娠相关性出血、粘膜下子宫肌瘤、宫颈肿瘤、激素治疗、血液系统相关疾病导致出血、全身状况不能耐受或局部炎症等不适宜行宫腔镜检查者。二、方法1、手术设备：Olympus公司电视宫腔镜系统，包括成像系统（Olympus EXERA II Video）；照明系统配备有CLV—S40Pro光源(氙光源)，能够提供普通白光和NBI两种模式；5.5 mm连续灌流宫腔检查镜；24F被动式连续灌流宫腔电切镜；5F活检钳；膨宫系统及宫腔灌流系统等部分。2、手术及诊断方法：对于生育期患者宫腔镜检查前采用2％利多卡因宫颈局部浸润麻醉；绝经期患者采用静脉麻醉，术前晚不进行宫颈预处理，若需行宫腔镜电切时给予间苯三酚100mg术中静脉输注以软化宫颈。膨宫液体为5％葡萄糖或5%甘露醇液，膨宫压力为80-100mmHg，灌流液流速260ml/min。手术均由具有5年以上宫腔镜诊治经验的医师进行。（1）阳性病灶诊断标准：将病变在镜下显示为子宫内膜癌及子宫内膜非典型增生图像改变者均记为阳性病灶。图像识别依文献【8】并结合术者的经验进行，阳性病变的诊断须从癌灶形态，血管特征及组织性状等三个方面综合评估，阳性病灶需具备的镜下诊断标准包括：1）内膜增厚突起高于周边内膜，或形成明显肿物；2）异型血管相；3）组织质地糟脆、坏死脱落致表面毛糙不规则等基本特征，其中异型血管相是镜下诊断阳性病变的必备条件。异型血管相在镜下显示为：1）血管分布不均、走形紊乱、或呈裸露状；2）血管直径粗细不均，伴有狭窄、中断、扩张或怒张等；3）特殊形状的血管团，如海葵状、蛙卵状、静脉瘤样等。 （2）宫腔镜检查：宫腔镜下病灶特征由二位术者共同判断，一致意见作为镜下最终诊断。检查时先在白光下进行，全面观察宫腔内病变情况，采集阳性病灶图像，并做出镜下诊断；白光检查后将光源转换为NBI模式，在NBI下再重新评估宫腔内病变情况，重新采集阳性病灶图像并做出镜下诊断。对白光和/或NBI下判定为阳性病灶的部位均行定点组织活检；对白光及NBI下均未发现阳性病灶的部位，于内膜增厚明显处取多点组织送病理；对于绝经后子宫内膜息肉样病变行息肉切除后送病理。（3）病理诊断：标本经固定、切片、染色后由两位病理医师进行评估，两人的一致意见作为最终的病理诊断结果。病理检查采用盲法进行，病理诊断医生不知道宫腔镜诊断结果。白光模式和NBI模式下对子宫内膜病变的诊断以病理诊断作为最后诊断的金标准进行评价。3、统计分析：应用SPSS11.5软件包进行统计分析，计算NBI与白光宫腔镜诊断子宫内膜癌及内膜非典型增生的准确度、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、漏诊率及误诊率，使用X2检验比较两组之间的差异，以P<0.05为差异有统计学意义。结 果一、宫腔内病变的构成及分布研究纳入患者189例，其中绝经前患者135例，绝经期患者54例，患者平均年龄47.2±6.3岁。共取病灶334份，以病理诊断为金标准，其中包括子宫内膜癌及子宫内膜非典型增生（≧Atypical Endometrial Hyperplasia AEH）在内的阳性病灶共126份，（子宫内膜癌36份、子宫内膜不典型增生90份）；子宫内膜良性病变（＜AEH）共208份：包括正常子宫内膜55份，子宫内膜息肉、腺瘤样息肉及息肉样增生53份、子宫内膜单纯增生61份，子宫内膜复杂增生39份。以病人为计算单位，子宫内膜癌及内膜非典型增生患者共61例（内膜癌21例，子宫内膜非典型增生40例），子宫内膜良性病变患者共128例。白光下共诊断阳性病灶126份，病理阳性101份，其中13例病灶白光为阳性而NBI阴性，病理1例为子宫内膜轻度非典型增生；NBI下共诊断阳性病灶136份，病理阳性病灶121份，其中23例病灶NBI为阳性而白光阴性，病理阳性21例，其中复杂增生伴轻度非典型增生15例，中度－重度非典型增生4例，重度非典型增生伴局灶腺癌变2例；白光及NBI下均为阴性病灶185份，其中病理阳性5份，均为轻度非典型增生。二、NBI及白光宫腔镜下子宫内膜癌及内膜非典型增生的形态学特点比较对内膜增生凸起、血管有无异型性以及内膜性状的识别是宫腔镜下判断子宫内膜良恶性病变的基本条件，其中血管异型性是形态学诊断子宫内膜癌及内膜非典型增生的必备条件。白光下仅可显示病变表面裸露的血管以及较为表浅部位或粗大血管；NBI模式下不仅使病变表面异型血管形态学改变的特征暴露的更为充分，而且还可以显示内膜下层增生的异型血管，更加全面显示病灶血管网（图1A，图1B；图2A,图2B）。在血管异型性的特征被凸显的背景下，内膜性状如内膜粗糙、坏死、内膜腺体分布等情况可较清晰显示(图3A,图3B)，部分典型的内膜癌病灶表面组织坏死脱落，和蓝色及棕色的血管相映衬形成内膜癌特征性的外观杂乱的图像改变（图4A,图4B）。三、NBI与白光宫腔镜诊断子宫内膜癌及内膜非典型增生的评价白光和NBI宫腔镜对子宫内膜癌及子宫内膜非典型增生诊断的准确度（accuracy,Ac）、灵敏度(sensitivity,Se)、特异度(specificity，Sp)、阳性预测值(positive predictive value,+PV)、阴性预测值(negative predictive value,-PV)、误诊率(mistake diagnostic rate,α)、漏诊率(omission diagnostic rate,β)，具体指标见表（表1）。NBI宫腔镜可明显提高对阳性病灶诊断的准确度及灵敏度，对病变的漏诊率显著降低；而与白光相比，NBI宫腔镜诊断特异度无统计学差异。表1：白光及NBI宫腔镜诊断子宫内膜癌及内膜非典型增生的评价宫腔镜检查AcSeSp＋PV-PVαβ白光283/334（84.7%）101/127(79.5%)182/207(88.0%)101/126(80.2%)182/208(87.5%)25/207(12.0%)26/127(20.5%)NBI313/334(93.7%)121/127(95.3%)192/207(92.8%)121/136(89.0%)192/198(97.0%)15/207(7.2%)6/127(4.7%)X2P值14.0<0.00114.3<0.0012.80.073.9<0.0512.5<0.0012.80.0714.3<0.001讨 论一、NBI内镜诊断肿瘤的特点NBI是一种全新的内镜下显像诊断技术，在NBI系统中通过滤光器将红、绿、蓝3色光谱中的宽带光波进行过滤，仅留下415nm波长的蓝光和540nm波长的绿光。由于血红蛋白吸收的波长在415nm左右，蓝光可以很好地被血红蛋白吸收，从而使NBI内镜能够清晰显示出粘膜表层的微细血管结构和形态；而540nm波长绿光经反射后可以显示粘膜深层的血管，经成像后显现为蓝绿色【9】。因而，NBI对病变识别的最大优势在于可以清晰地观察到病变表面及深层血管的细微形态学改变。在肿瘤发生发展过程中，血管异常增生及形态结构的改变是其最根本特征及必备条件，NBI的应用使内镜对肿瘤性病变的诊断更为客观而准确。目前NBI内镜已广泛应用于胃肠、膀胱、咽喉和支气管等领域中，对于提高肿瘤诊断的敏感性、判定肿瘤的期别、指导肿瘤治疗及随访等都起到了传统白光内镜无法替代的重要作用【10, 11】。二、NBI宫腔镜在子宫内膜癌及内膜非典型增生诊断中的优越性及价值血管的异常增生是实体肿瘤形成的必备条件。大量研究结果表明在子宫内膜癌及子宫内膜不典型增生中同样伴有大量新生血管的形成、血管形态及功能的异常改变。这些异型血管的形成是区别子宫内膜癌、内膜非典型增生与子宫内膜良性增殖，如子宫内膜单纯增生及复杂增生等的重要特征，且血管的异型程度与肿瘤的期别及病人的预后具有明显的相关性【6, 7, 12, 13】，。这些特点奠定了NBI敏感地识别子宫内膜癌及子宫内膜非典型增生的基础。与胃肠及膀胱等部位的应用相比，NBI应用于宫腔内疾病的诊断起步较晚，2007年Olympus将 NBI成像应用于宫腔镜。目前国外已有初步研究显示了NBI宫腔镜对宫腔内疾病的诊断价值【14 15】。我们通过对189例患者的334份病变图像结合病理学诊断进行总结分析，NBI应用于宫腔内病变的诊断有着较为独特的优越性。首先，与其它部位的病变不同，由于子宫内膜在雌激素作用下增殖，子宫内膜的异常增生部分遮掩了血管异型性特点，使异型血管的改变在病变表面并不明显，白光下容易漏诊，而在NBI宫腔镜下子宫内膜深层的血管亦可被清楚显示，从而可明显提高诊断的敏感性、减少漏诊率。我们研究结果显示NBI对子宫内膜癌及内膜非典型增生诊断的灵敏度可由白光的79.5%提升至95.3％。而NBI诊断的特异度与白光相比无统计学差异，即在提高诊断敏感性的同时，误诊率没有增加，并未增加对病灶不必要的活检率；其次，对于异常子宫出血的病人，由于子宫内膜不规则脱落，即使在子宫内膜良性增生性病变，如子宫内膜单纯增生及复杂增生中，病变表面内膜亦可表现为粗糙而不规则，加之异型血管不能被很好显示，使白光对病变性质的诊断很大程度上依靠术者的主观判断，尤其对于经验较为缺乏的医师，白光诊断准确性较差。而在NBI模式下，能将有效显现的异型血管及病变表面的细微结构如内膜腺体增生、扩张、坏死等性状有机结合，使对病变的诊断更为客观而准确。我们研究结果亦证明，与白光相比，NBI诊断子宫内膜癌及子宫内膜非典型增生的准确度明显提高。子宫内膜癌及内膜非典型增生与子宫内膜良性增生性病变在治疗原则上具有本质性差别，宫腔镜诊断的主要目的在于能够敏感地识别病变指导活检以便使疾病得到及时正确的治疗。NBI能够明显提高对子宫内膜病变的识别率，在其指导下的内膜活检可进一步提高对内膜病变的诊断率。尽管本研究结果显示NBI在内膜病变的诊断中具有优越性，目前仍需要大样本的研究，不但要通过更进一步的随机对照研究来验证NBI在诊断子宫内膜癌及内膜非典型增生中的价值；更重要的，是需要通过对大量病变的观察来提取并总结病变的镜下图像特征，为NBI宫腔镜更客观、灵敏、特异的识别子宫内膜癌及子宫内膜非典型增生奠定基础，以发挥其更大的临床应用潜力。