1、什么是半月板?半月板是一种纤维软骨,位于膝关节内股骨和胫骨之间的间隙内。每个膝关节有2个半月板:外侧半月板和内侧半月板,分别近似O 形或C 形。部分人半月板存在中央部分而发生椭圆形盘状畸形,称为盘状半月板。盘状半月板可因轻微外伤破裂。在我国,外侧盘状半月板较多见,所以与国外报道的相反,外侧半月板损伤发生率远高于内侧半月板。半月板仅周围边缘部分有血液供应,而占主要的中央部分无血液供应,因此这部分半月板破裂后极难愈合。2、半月板有哪些功能?半月板是膝关节内一个重要的结构,具有如下功能:①它的外厚内薄和上凹下平的特殊形态可以充分填塞在股骨与胫骨的关节间隙内,保持了膝关节的稳定性;②由纤维软骨构成,富于弹性,能承受重力,吸收震荡;③散布滑液,润滑关节;④协同膝关节的伸屈与旋转活动;⑤防止滑膜嵌入。3、半月板是如何损伤的?当膝关节半屈曲时,膝关节发生突然猛烈的扭转所产生的研磨力量会使半月板发生破裂。半月板破裂的类型包括:①纵裂,也称“桶柄样撕裂”;②中1/3 撕裂,又名体部撕裂;③前角撕裂;④前1/3 撕裂;⑤后1/3 撕裂;⑥分层劈裂,又名水平劈裂。因此在日常活动和运动锻炼时,例如打篮球、羽毛球、踢足球等,有过膝关节的突然扭转活动,之后出现膝关节的疼痛不适,尤其是关节内剧痛、关节不能完全伸直、关节内活动时有“咔嗒”声,要考虑到有半月板损伤或破裂的可能;如果经休息后仍没有减轻,就需要到医院进行检查。4、半月板破裂如何确诊?对半月板损伤或破裂的诊断是一个全面评估和综合判别的过程。首先,需要向医生仔细地说明有无不当的过度活动、关节疼痛的位置、有无在活动时关节突然不能伸直或弯曲、以及出现这种情况有多久。其次,医生对膝关节的体格检查也是诊断的重要环节,尤其包括关节间隙的压痛、过伸试验、过屈试验和半月板旋转试验等。再次,需要进行拍摄X线片和MRI(核磁共振)检查;X线片不能显示半月板形态,主要是用来排除膝关节骨骼的病变与损伤;分辨率高的MRI 片可以清晰地显示出半月板有无变性、破裂,还可察觉有无关节积液与韧带的损伤,但MRI对半月板破裂诊断的准确性存在不同程度的限制,仍有部分半月板损伤或破裂在MRI 片中得不到显现。最后,对于一些高度怀疑有半月板损伤或破裂,但无法通过MRI 片证实的,可以通过关节镜检查进行确诊;关节镜检查是一项近年来已广泛使用的微创技术,不仅可以发现影像学检查难以察觉的半月板损伤,还可以同时发现有无交叉韧带、关节软骨和滑膜病变;不仅可用于诊断,也可用于微创治疗,如半月板修复及部分切除等。5、半月板损伤后如何自我评估?当然,对于怀疑自己是否有半月板损伤或破裂的人,也可以通过蹲下走鸭步(蹲走试验)的方式来进行自我检查。蹲下走鸭步的过程中,不时变换方向,或左或右,如果能很好地完成这些动作,可以排除半月板损伤。如果因为疼痛不能充分屈曲膝关节,蹲走时出现响声及膝部疼痛不适,说明极有可能存在半月板损伤或破裂,尤其半月板后角破裂在蹲走时弹响声是很明显的。必须注意,没有一个试验或检查是诊断膝关节半月板损伤的唯一依据,应综合临床症状、压痛点、各种阳性结果试验、以及影像学检查,才能作出最后诊断。6、早期半月板损伤是否可以保守治疗?早期急性半月板损伤时可以进行保守治疗,可用长腿石膏固定4 周,同时避免下地或负重活动。急性期过去后疼痛减轻,可以开始作股四头肌功能锻炼,以免发生肌萎缩。部分病人可恢复正常的日常活动。有些人半月板刚开始损伤时,并不是很严重,不影响走路,或者经早期的保守治疗后膝关节疼痛明显减轻或消失,恢复了正常的膝关节功能,但是在经过一段时间后,疼痛又出现或者反而疼得更厉害了,这是由于半月板血供较差,损伤或破裂后极难愈合,在恢复活动后半月板的损伤或破裂逐步加重,就好像一个瓷碗最初只有一道细小的裂纹,随后裂纹逐渐延伸,逐步变成一个大裂痕一样。7、保守治疗不佳怎么办?膝关节半月板破裂诊断明确,膝关节反复或持续疼痛,关节功能影响较重,估计保守治疗效果不佳,目前多数主张在关节镜下进行微创手术。边缘分离的半月板可以缝合;容易交锁的破裂的半月板瓣片可以局部切除,即半月板部分修整手术;半月板整个破碎不堪的,亦可以在镜下全部切除。关节镜下手术创口很小,对关节干扰小,术后恢复快,可以早期起床活动,己成为常规处理方法。
【脊柱微创】椎间孔镜微创技术——椎间盘突出症安全有效的治疗方法张家口市第二人民医院2024-01-13近日,为2例腰椎间盘突出症患者行“经皮椎间孔镜腰椎髓核摘除术”,均取得满意效果。病例分享 50岁的李先生,系办公室职员,长期久坐办公室,此次因”腰痛伴右下肢疼痛2月,右下肢无力10天”为主诉入院,入院查体:平车入院,腰背部活动受限,腰痛及右下肢疼痛明显,VAS评分7分,右侧足背伸肌力、踇背伸肌力4级,右下肢直腿抬高试验30°(+)。腰椎CT及腰椎MRI提示L5-S1腰椎间盘突出。于1月6日行手术治疗,术中见彻底摘除突出的髓核,术中患者即感下肢疼痛好转,术后疼痛消失,次日即下床自由行走。病例二: 68岁的周大妈,以“腰痛伴左下肢疼痛5月余,加重1周。”为主诉于入院。患者8年前因腰4-5椎间盘突出行内固定手术治疗,此次系L5-S1椎间盘突出,经数月的保守治疗无效。查体:平车入院,强迫体位,腰背部活动明显受限,腰痛及右下肢疼痛明显,VAS评分8分,左下肢直腿抬高试验20°(+)。入院后查腰椎CT及腰椎MRI提示L5-S1椎间盘脱出,系内固定术后邻近节段的病变。于5月21日行手术治疗,术中见纤维环一明显破口,髓核向外脱出,予摘除髓核,术中见神经根搏动良好。术后患者疼痛消失,次日自行步行出院,前后住院3天。02科普时刻 经皮椎间孔镜相关知识:什么样的病人适合做椎间孔镜?A:绝大多数有明确的神经根症状、体征的腰椎间盘突出、腰椎椎间孔狭窄等患者,都可以通过椎间孔镜的微创手术(切口仅为0.8厘米)将突出的椎间盘取出来从而解除神经压迫,来使腿上的麻木和疼痛症状消失。手术适应症①下肢根性疼痛症状重于腰部疼痛,直腿抬高试验阳性;②临床症状、体征与影像学检查相符;③突然复发型椎间盘突出;④正规非手术3个月以上效果不佳或反复发作,但患者无法接受开放性手术。手术需要多久,会不会很疼?A:我院椎间孔镜技术是在硬膜外间隙麻醉下完成的,大约手术时间为1小时,整个过程患者基本没有明显疼痛,手术部位略有些酸胀是正常的,术中患者始终都是清醒的,如有不适随时可以和医生进行交流。手术后需要注意什么?A:椎间孔镜手术是一个微创手术,它的优点在于创伤小,恢复快,一般术后第二天就可以在腰围的保护下适当下地,根据个体情况,没什么不适第二天就可以出院了。做完手术还会复发?A:任何一种手术都存在术后复发的可能性,但只要术后严格遵守医生的医嘱,并在以后的工作生活中采取正确的卧、坐、立、行和劳动姿势,可以把椎间盘突出的复发率降到最低。
现代人工作忙碌,生活节奏快,压力大,长期伏案工作,使用各类电子产品,不注意颈椎保健,导致目前颈椎病发病率逐年升高。《2023年中国退行性脊柱健康报告》显示,成年人颈椎病发病率为30%,在我国各项非致死性疾病导致的寿命损失中,颈部疼痛超过抑郁症,提升至第一位。根据百度健康医典平台发放的颈腰椎健康调研问卷中,颈椎病成为最困扰大众的三大职业病之一。北京大学第三医院骨科数据库平台数据显示,35岁至49岁人群颈椎手术比例仅次于50岁至64岁,此外,90后成为受到颈椎痛困扰的主力军。颈椎病呈年轻化发展趋势,给个人、家庭及社会带来沉重的经济和精神负担。《颈椎病中西医结合诊疗专家共识(2023)》更是指出,颈椎病后期可能导致瘫痪甚至死亡。加强防治颈椎病刻不容缓,我们该如何保护自己的颈椎?在治疗颈椎病方面,康复科有何办法?什么是颈椎病?顾名思义,是因颈椎发生病变而导致的疾病。确切地说,颈椎病是指颈椎间盘、颈椎骨关节、软骨、韧带、肌肉、筋膜等所发生的退行性改变及继发改变,致使脊髓、神经、血管等组织受到迫害,如压迫、刺激、失稳等,并由此产生的一系列临床症状。颈椎病有哪些主要症状?颈椎病是一种常见病、多发病,好发于任何年龄段,男性较多于女性。病变主要累及颈椎椎间盘和周围的纤维结构,伴有明显的颈神经根和脊髓变性。颈椎病的常见症状有:颈部、肩部、背部疼痛,严重者可伴有活动受限;头晕、头痛;耳鸣、眩晕;上肢疼痛、麻木、持物困难;四肢发紧,走路不稳,甚至出现脚踩棉花样的感觉。如果你有以上任何一种症状,那么很有可能就是患有颈椎了。康复科如何治疗颈椎病?(一)非手术治疗1.卧床休息:减少颈椎的负荷,有利于症状的减轻。2.药物:可根据病情酌情服用非甾体类消炎药及肌肉松弛剂。(二)物理因子治疗1.颈椎牵引:适用于早期颈椎病的治疗,脊髓型颈椎病禁用。2.低频脉冲:通过低频电流脉冲,起到松解颈部肌肉的作用。3.红外线疗法:起到加热、扩张血管、消炎的作用。如何保护颈椎?(一)长期伏案工作者,应定时改变头部体位,按时做颈肩部肌肉的锻炼。(二)纠正头颈的不良体位,包括保持良好的睡眠体位、工作体位、生活体位及运动体位。良好的颈部姿势应当是保持颈部平直,即收额,头上顶、稍后移。(三)注意颈肩部保暖,避免过度疲劳,坐车时不要打瞌睡,劳动或走路时要防止闪、挫伤。(四)合理用枕:如果长期使用高度不合适的枕头,使颈椎某处屈曲过度,就会将此处的韧带、关节囊牵长并损伤,从而导致颈椎失稳,发生关节错位,进而发展成颈椎病。
下腰痛是指下背、腰骶部及臀部的疼痛,是骨科患者常见的症状。每年因“下腰痛”就诊的患者约占骨科门诊患者的一半。下腰痛只是一种症状,亦可以说是一种综合征,而不是疾病的名称。下腰痛的发生与腰骶椎及周围结构相关。腰椎和骶椎是承受人体负重最大的部位,它们将腰部以上躯体的重量,包括背重物或运动所产生的应力转移至骨盆和下肢。腰又是人体活动范围最广泛的部分,有屈曲、伸展、左、右侧弯及旋转等。这两种因素综合在一起,使得腰椎成为最易受到损伤的部位,特别是慢性损伤病变。骶椎因已融合在一起,虽然承受的重量比腰椎大,但由于不活动,故受损伤的机会少。维持腰椎稳定的基本解剖结构和运动单位是两个相邻的椎体和其间的椎间盘以及在后的一对小关节,即“三关节复合体”。三足鼎立是最稳定的装置,维持和支持这种结构的是前纵韧带、后纵韧带、椎间盘的纤维环(其纤维与该两韧带及髓核相连)。关节突的稳定靠关节囊和韧带维持,连接各椎板间的坚韧和富有弹性的黄韧带在椎板前方加强了脊柱的稳定性。在脊柱的后方,有强大的肌肉及筋膜等。肌肉组织是保持骨与关节、韧带等不受损伤的重要结构。在椎管的中央有脊髓,其末端大多终于腰1水平,后成为终丝止于骶2~3部分,在终丝两旁有脊神经根组成的马尾。脊髓外有脑脊液及硬膜,硬膜与椎骨之间的间隙称为硬膜下间隙,其间有脂肪、静脉以及神经组织。不同下腰痛的特点与腰椎神经分布密切相关。在腰椎神经从硬膜发出后,通常是脊髓发出的脊神经根要下行一个节段后再通过椎间孔发出。因此腰4~5椎间盘突出通常压迫的是腰5神经根。在神经根出硬膜处到椎间孔之前的一段骨性通道称侧隐窝,内有坚厚的黄韧带外侧部分,并与小关节的关节囊纤维相通连。在这过程中,神经根可因为椎间盘突出、侧隐窝里骨赘增生、小关节突炎症所产生的骨刺等而受到压迫。腰椎的血供来自腹主动脉→髂内动脉→骶外侧动脉,再发出较小的前后动脉进入椎间孔并与神经根伴行,最后参与脊髓前、后动脉。静脉的分布与动脉相对应,在硬膜外间隙及椎间孔等部位相当丰富,并与脊髓、神经根、椎旁静脉丛等静脉有巨大和丰富的吻合支。在这些血管壁内有游离的神经终端及无髓鞘神经丛,有传导痛觉的功能。在小关节的关节囊、椎体的骨膜、筋膜的附着点、前与后纵韧带,尤其是后纵韧带,硬膜及硬膜外脂肪,均有小的神经末梢,而髓核及纤维环的深部纤维无神经支配。如这些神经终端因局部炎症性反应、水肿及肿胀所刺激,还会产生化学致痛物质,进一步使血流量增加而加重疼痛。如果患者没有明显的筋膜、肌腱、韧带及肌肉结构撕裂的证据,产生腰痛的部位往往就在后纵韧带及小关节囊等处。脊神经的前、后根出椎间孔后汇合成脊神经,然后分成前支和后支,下腰部各脊神经前支汇合成坐骨神经,后支又各分为内、外侧支,分别支配骶棘肌和所属皮肤区。前段分出以前,另外分出一小支与交感神经分支联合组成返神经,又称窦椎神经或脊膜返支(图103-1,图103-2)。此返神经支配椎间小关节、韧带、脊膜和椎间盘的纤维环后部。Hitlgch将生理盐水注入椎间盘,可以产生特征性的下肢放射痛,但如局部注入麻醉药物,疼痛可以不产生。用高渗盐水注入纤维环会产生下腰痛,但注入浅表韧带,则只产生局部疼痛。注高渗盐水入小关节囊则产生臀部疼痛。这说明下腰痛与窦椎神经有关。脊神经后支受到刺激时,可反射至前支而产生疼痛,称之为牵涉痛,又称感应痛或反射痛。前支(包括脊神经根)受刺激时,引起该神经根组成的周围神经(如坐骨神经等)分布区的疼痛,称放射痛。牵涉痛与放射痛的部位可能相同,但其病变部位不同。病因引起腰痛的原因很多,可以是腰部本身,特别是脊柱疾病所引起,也可以是由于腰部以外的脏器病变所致。1.腰部本身的疾患(1)损伤性:①软组织损伤:韧带、肌肉、筋膜等的急慢性损伤、腰椎间盘突出症等;②骨与关节的损伤:骨折、脱位、腰椎后关节紊乱病等。(2)退行性骨关节病:椎体边缘及关节突边缘有骨唇状增生、椎间盘变性及骨质疏松等(老年性、失用性)。(3)先天性畸形:隐性脊柱裂、腰椎骶化与骶椎腰化、半椎体畸形、腰骶关节突排列方向不对称等。(4)姿势性:脊柱后突(驼背)、脊椎侧弯、腰椎过度前突等。(5)炎症性:脊柱结核、化脓性脊柱炎、强直性脊柱炎等。(6)肿瘤:原发性或转移性骨肿瘤。(7)营养性与中毒性:如骨质软化症、氟骨症等。(8)骨骺病:如椎体骨骺炎等。2.内脏疾患(1)消化系统疾患:消化性溃疡、胰腺癌、直肠癌等。(2)泌尿系统疾患:肾盂肾炎、肾结石、肾周围脓肿等。(3)妇科疾患:盆腔炎、盆腔肿瘤、子宫脱垂等。(4)后腹膜肿瘤。(5)血管性疾患:如腹主动脉瘤侵蚀脊柱等。3.神经系统疾患蛛网膜炎、蛛网膜下腔出血、脊髓瘤、神经纤维瘤,因神经疾患而引起的肌肉麻痹或痉挛所造成的脊柱侧弯,以及神经症等。发病机制腰痛的原因很多,本节仅阐述由于软组织损伤或退行性病变所引起者。一般认为于腰部软组织的急性或慢性劳损、腰椎椎体退行性病变以及姿势性疾患和畸形,会造成脊柱功能平衡失调,腰部肌肉、筋膜、韧带、关节囊、滑膜等组织充血、肿胀、增厚及纤维化,刺激或挤压腰脊神经后支的分支或返神经,于是产生了腰痛。而腰痛又造成了保护性肌紧张及肌痉挛,再进一步发生腰肌及其附着组织的被牵伸与部分撕裂。组织变性、微血管受压,继而产生化学致痛物质反过来加重腰痛。这样的恶性循环,使腰痛不断严重而使治疗困难。症状下腰痛的症状,可以是单纯局限于腰部的疼痛,也可以向臀部或下肢放射。其性质为酸痛、胀痛、钝痛或刺痛,腰部常有沉重感或困胀感。大多数的疼痛为隐痛,少数患者则可剧烈如刀割、撕裂或折断样。患者常不能久坐,站立稍行活动后疼痛反而减轻,但行走较多或站久后疼痛又加重。急性发作的疼痛可使患者不能入睡、翻身,甚至生活不能自理。不少患者诉说清晨时被痛醒,这可能是因睡眠时肌肉的保护性痉挛得到解除,使关节、韧带受到了应力或轻微损伤所致。少数患者有消化不良、食欲缺乏、恶心、呕吐、头晕、失眠、记忆力减退等神经官能性症状。体格检查:在急性病例常有明显的腰肌痉挛,腰不能活动,一动即痛,压痛点常广泛及模糊。慢性腰痛患者的体征差异和变化甚大,轻者腰部活动不受限或轻度受限,肌痉挛不明显。常在许多特定部位可以找到压痛点,并以此来作出诊断,如第3腰椎横突处的压痛是第3腰椎横突综合征的表现;棘突上压痛为棘上韧带损伤;棘突间的压痛提示为棘间韧带损伤;腰骶关节压痛常表示有腰骶部扭伤;骶髂关节处的压痛,考虑为骶髂关节或韧带的损伤等。少数患者,直腿抬高试验可为阳性。X线检查大都无特殊意义的发现,但可见腰椎生理性前突消失、腰椎椎间隙狭窄以及椎体有唇状增生等。诊断最重要的是明确腰痛的原因。应注意重点尽早明确肿瘤、感染、马尾综合征、骨折及腹主动脉瘤等严重疾病。方法有多种多样,但没有一种肯定有效的方法。对于急性发作的患者,应给予短期休息及消炎止痛药物,如非甾体抗炎药、膏药及活血化瘀的中药等。对于慢性腰痛患者,可给予理疗、按摩、推拿、针灸等治疗。有局限性压痛点的局部封闭,往往能取得良好的效果,但注射的位置必须要准确,包括部位、深度、方向、范围等,否则达不到效果。1个痛点注入醋酸曲安奈德0.5ml+2%利多卡因2~5ml,最多不应超过3个痛点,每周1次,2~4次为一疗程,不宜多用。不宜口服激素类药物。治疗慢性腰痛最重要的方法还是锻炼腰背肌,加强肌肉的力量,减轻韧带、筋膜及脊椎后关节的应力载荷。所以太极拳、练功十八法、腰背肌医疗体操等均是良好的方法。对于支架及腰围等辅助措施,在急性期可以短期应用。长期佩戴可使腰肌进一步萎缩,所以应当避免。引起下腰痛的最常见疾病1.急性腰扭伤多发于青壮年。常发生于腰部突发性的活动以后,如弯腰提重物时姿势不正确、重心离躯干过远;几个人抬重物动作不协调或一人突然失足;腰部活动范围过大造成腰部软组织过度牵拉或撕裂等。腰扭伤主要累及肌肉及韧带,伤后立即出现腰部剧痛,不能做任何动作,腰部有撕裂或折断感,受伤次日往往疼痛更重。检查发现腰肌痉挛呈板样强直,患者不愿做任何动作,压痛点大多在骶棘肌处,但较广泛而模糊,直腿抬高试验大多阴性。治疗以休息为主,平卧硬板床,配合以消炎止痛药物,压痛点可用局部封闭等,但往往需数天才能减轻。好转后在腰围外固定下离床活动,逐步开始腰背肌锻炼。在急性期不宜做理疗和推拿等治疗。2.腰肌劳损患者常无外伤史,一般认为是经常发生的轻微性损伤逐渐积累所致,也有少数患者是起源于急性腰扭伤。长期的弯腰工作,工作时姿势不正常或处于特殊体位,做费力的工作,往往会引起腰痛。其特点是症状轻,劳累后加重,休息后减轻,疼痛性质常为隐痛、钝痛或腰无力。检查时常可有较明显的压痛点,多在骶棘肌处、髂嵴后部或骶骨后面,有时有多处压痛点。治疗以理疗、推拿为主,压痛点可做局部封闭,并进行腰背肌锻炼。对于某些患者如能纠正工作时的不良姿势,可能更为有效。3.棘上和棘间韧带损伤棘上韧带是指附着在胸、腰、骶椎棘突上的韧带(在颈部则称项韧带)。在脊柱屈曲时,棘上韧带处于最外层,最容易被暴力所伤,使部分韧带纤维撕裂或自棘突上被轻微掀起。久之即发生剥离及断裂,局部产生创伤性炎症反应,到后期可见小血管壁增厚、神经纤维变性甚至钙盐沉着。棘上韧带损伤好发于胸5~8及腰2~4等,压痛点往往极为明显和固定于棘突之上,而其他部位无压痛。病变棘突可能因韧带有炎症而稍肿,较其他棘突略为隆起。疼痛于弯腰时加重,伸展时减轻。治疗以局部封闭疗效较佳,再配合前述的治疗方法。在个别患者,各种疗法无效时,可以做棘突切除,但术后腰椎的稳定性要受影响,故不宜轻易采用。棘间韧带损伤:棘间韧带是棘突之间的韧带,在棘上韧带的深面,其作用为防止脊柱过屈。由于腰部活动时棘间韧带各层纤维互相摩擦及耗损,日久易引起退变,再加上外伤,亦可发生断裂。临床表现为腰痛及棘突间的压痛。但有人认为此病常与腰椎间盘突出症并存,此时症状就比较复杂。一般依据棘突间的压痛就可以作出诊断,也有人建议作棘间韧带造影,但较难推广。治疗亦以局部封闭为主,如完全撕裂者可做韧带切除及局部脊柱融合术。4.第3腰椎横突综合征第3腰椎位于5个腰椎的中心,活动度较大,其两侧横突往往亦较粗较长。横突上有腰大肌和腰方肌的起点,并有腹横肌、背阔肌的深部筋膜附着其上,为承受和传递力量的重要部位。腰部和腹部肌肉强力收缩时,此处受力最大,容易自附着点上撕裂致伤。肌肉损伤后所产生的创伤性炎症反应可造成骨质增生,也可以刺激邻近的神经纤维而产生腰痛。临床表现为腰痛和第3腰椎横突处的明显压痛点,有时直腿抬高试验可阳性,但一般加强试验阴性。治疗以局部封闭为主,无效时可进行手术治疗。常用的手术方法有横突肌肉剥离、横突切除、腰背筋膜撕裂修补及皮神经切断术等,但手术指征应从严掌握。5.臀上皮神经损伤在下腰痛的患者中,臀上皮神经的损伤占有重要的位置。臀上皮神经为腰1~3脊神经后支的外侧支,在髂嵴上方穿过背肌而分布于臀部皮肤。在腰部负重活动尤其是身体左右旋转时易使此神经在髂嵴下方一段受伤,伤后使神经本身及周围软组织发生充血、肿胀,当弯腰和坐位时背部皮肤紧张,加重了上述变化。另外,臀上皮神经的炎症刺激通过脊神经后支传入中枢,造成下肢的反射痛。患者常感腰部及下肢疼痛,但部位较深且模糊,慢性病例的神经本身变粗大,甚至可以扪及,局部常有明显的压痛。治疗原则如前述,局部封闭是较有效的手段。对无效者可手术探查,切除髂嵴上、下的臀上皮神经。6.梨状肌综合征在下腰痛中也占一定的比例。由于此症的患者下肢痛较明显,常与腰椎间盘突出所致的坐骨神经痛相混淆。梨状肌分布于小骨盆的内面,起始于骶椎2~4的前面,然后通过坐骨大孔进入臀部形成狭细的腱止于股骨大转子。梨状肌穿过坐骨大孔时把血管、神经分成两部分,梨状肌上孔有臀上动、静脉和臀上神经,梨状肌下孔有阴部神经、股后侧皮神经、坐骨神经、臀下皮神经臀下动静脉。梨状肌的主要功能是使大腿外旋,往往在下肢外展、外旋或由蹲位站立时,会使梨状肌拉长或过牵而损伤。这种损伤可为急性,也可为慢性。损伤后所产生的炎症反应一方面可造成梨状肌本身的保护性痉挛,另一方面又可对血管和神经产生刺激和压迫而产生症状。大部分患者均有肩扛重物或在蹲、站位时下肢“扭闪”的外伤史,少数患者仅有夜间受凉史。患者自觉患肢变短、走路跛行。腰臀部痛或一侧臀深部的酸胀,并向下肢放射,小腿外侧皮肤发麻。严重者臀部疼痛如刀割,彻夜不能入睡,两下肢屈曲,生活不能自理,走路时身体半屈曲,鸭步移行步态,而且当腹内压增高时疼痛加重。检查时可见患侧臀肌萎缩,在梨状肌位置上可扪到高起或条索状物,伴有明显压痛,梨状肌弹性变差,坚韧有痉挛。直腿抬高试验可以阳性,但超过60°时反而减轻,这一点可除外腰椎间盘突出症。治疗:急性期以休息、局部封闭及中医手法推拿为主,慢性期患者如症状不能缓解或反复发作,可以采用手术治疗。本文仅代表作者个人观点,不代表官方立场。
手麻都是颈椎病吗? 很多患者以自我感觉“手麻”,近日发现睡觉时会麻醒而且手部肌肉也萎缩就诊,医生怀疑是“颈椎病”,建议她做颈椎磁共振,可检查结果并没有什么问题。那么到底是什么原因呢?查肌电图后诊断马上明确了,原来是“腕管综合症”,也就是腕部正中神经受到卡压。临床表现常为拇、食、中指的麻木,严重者有夜间麻木疼痛史以及手部肌肉萎缩。腕部小切口手术后手麻症状很快缓解了。其实还有一种“手麻”主要是环、小指的麻木,严重者伴有手部骨间肌肉萎缩、影响精细活动,这是因为尺神经在肘部受到卡压,即所谓的“肘管综合症”,需要手术松解。腕管综合征 腕管综合征是最常见的周围神经卡压综合征。是因正中神经在腕部受压而造成的手部桡侧三指半疼痛、麻木及进行性的大鱼际肌萎缩等症状,严重者常有手部夜间麻醒。晚期大鱼际肌萎缩,拇指对掌功能障碍。肌电图提示正中神经在腕部感觉和运动传导速度减慢。对于病程短、症状轻的患者可先采取休息、局封、物理治疗以及神经营养药物等保守治疗;对于症状明显、保守治疗无效者建议手术,目前方法主要为开放性腕横韧带切断术与内窥镜下腕横韧带切断术。肘管综合征 肘管综合征是尺神经在肘部尺神经沟内受压所产生的一系列症状体征,是发病率仅次于腕管综合征的周围神经卡压综合征。患者常有肘关节外伤或脱位病史,典型临床表现为手背尺侧及手掌尺侧一指半感觉减退或异常,而前臂内侧感觉正常。骨间肌萎缩,病程长者伴有爪形手畸形。肌电图亦可提示肘部尺神经因卡压导致的一系列电生理表现。肘管综合征一般须手术治疗,可根据尺神经受压程度及肘部卡压因素选择单纯肘管切开减压、肱骨内上髁切除或尺神经前置术。狭窄性腱鞘炎 屈肌腱狭窄性腱鞘炎又称“扳机指”,是由于屈肌腱在纤维鞘管起始部反复磨擦增厚而导致的屈伸指活动费力或受限,以拇、中、环指多发。临床表现为手指屈伸活动时伴弹响发生;掌指关节掌侧可触及硬韧结节并伴有压痛;手指屈伸活动受限。对于早期症状较轻的患者,可考虑理疗、封闭等保守治疗;对反复发作的经多次局部封闭及其他保守治疗无效的狭窄性腱鞘炎,可通过手术切开滑车、部分切除腱鞘解除不适。手部肿块 手部肿块很常见,但极少是恶性的,主要为良性肿瘤及一些非肿瘤性肿物,其中以后者占主要部分,如腱鞘囊肿、皮脂腺囊肿、表皮样囊肿等。还有炎症性肿物亦呈现肿块,如结核性掌指骨结核、脓性肉芽肿等。常见手部的良性肿瘤以血管瘤、内生性软骨瘤、血管球瘤、神经鞘瘤和巨细胞瘤较多见。小的良性肿块若影响手部美观和功能,可行手术切除,但有一定的复发率。恶性肿瘤所占比例极少,主要有黑色素瘤、滑膜肉瘤、上皮样肉瘤等,除手术切除外,还需辅以放疗、化疗及免疫治疗等。
周围神经(peripheral nerve )由神经节、神经丛、神经干、神经末梢组成,分为脊神经、脑神经、内脏神经。周围神经多为混合性神经,含有感觉纤维、运动纤维及自主神经纤维。 周围神经病损一般可分为周围神经损伤和神经病两大类。周围神经损伤是由于周围神经丛、神经干或其分支受外力作用而发生的损伤,如挤压伤、牵拉伤、挫伤、切割伤、火器伤、医源性损伤等,主要病理变化是损伤远端神经纤维发生瓦勒变性;神经病是指周围神经的某些部位由于炎症、重度、缺血、营养缺乏、代谢障碍等引起的病变,旧称神经炎,轴突变性时期常见的一种病理改变,与瓦勒变性基本相似。 周围神经损伤按Seddon方法可分为: 1)神经失用(neurapraxia):神经轴突和神经膜均完整,传导功能暂时丧失; 2)神经轴突断裂(axonotmesis):神经外膜、神经束膜、神经内膜和施万细胞完整,神经轴突部分或完全断裂,出现瓦勒变性,运动和感觉功能部分或完全丧失; 3)神经断裂(neurotmesis):指神经的连续性中断,导致运动和感觉功能完全丧失。神经失用多由挤压或药物损害引起,一般可在6个月内完全恢复。 神经轴突断裂多为挤压或牵拉伤所致,可自行恢复,但轴突需自损伤部位向远端再生,再生速度约为1-2mm/d,故需时较久。神经断裂多为严重拉伤或切割伤所致,必须手术修复,术后神经功能可恢复或恢复不完全。 在Seddon分类的基础上,Sunderland又将神经断裂再分为III、IV、V度。III度指神经内膜撕裂,而外层包绕的神经束膜仍完整,IV度指神经束膜撕裂,束膜撕裂会导致神经再生时运动及感觉纤维错位连接。V度则神经外膜也断裂。 常见的周围神经病损有臂丛神经损伤、桡神经损伤、正中神经损伤、尺神经损伤、坐骨神经损伤、腓总神经损伤、胫神经损伤等。 【诊断要点】 1、临床表现 (1)运动功能障碍:主要表现为受损神经支配区肌肉主动运动消失,呈弛缓性瘫痪、肌张力降低或消失,肌肉萎缩,关节功能活动障碍及某些特有的临床表现,如桡神经损伤的垂腕、尺神经损伤的爪形手。 (2)感觉功能障碍:由于传入纤维受损,表现出感觉迟钝或感觉过敏、疼痛、温度觉、触觉、认知觉、本体觉的减退或消失,还可能有感觉异常。 (3)关节功能障碍:周围神经损伤后关节周围肌肉的瘫痪和或无力导致关节无力和不稳,水肿和废用导致关节囊和韧带的无力,使关节产生过度活动,关节退变,继之又使关节更易脱位,损伤关节表面,破坏关节的完整性。由于负重关节的异常生物力学与拮抗肌的反向牵拉,进而导致关节畸形。 (4)反射障碍:深浅反射均减弱或消失。 (5)自主神经功能障碍:受损神经支配区的皮肤早期血管扩张而温度升高,皮肤光润、发红或发绀;后期因血管收缩而温度减低,皮肤苍白、萎缩、发亮、变薄,汗腺停止分泌,皮肤干燥、指(趾)甲粗糙脆裂等。 2、康复评定 (一)运动功能评定 1肌力评定 肌力评定极为重要,尤其在决定肌腱移位重建术时,一般移位肌腱肌力要4级以上。 2关节活动范围测定 关节活动功能的保持是确保神经再生后功能恢复的重要基础,无论是手术还是非手术治疗的任何阶段都应仔细了解记录关节活动度、活动受限程度和异常的代偿方式,以利于制定恰当治疗方案和保护措施。 3患肢外观及周径的测量 肌肉有无肿胀或萎缩、肢体有无畸形、步态和姿势有无异常;测量患肢周径。 4运动功能恢复等级评定 分为六级 运动功能恢复等级评定标准 恢复等级 评定标准 0级(M0) 肌肉无收缩 1级 (M1) 近端肌肉可见收缩 2级 (M2) 近端肌肉均可见收缩 3级 (M3) 所有重要肌肉能抗阻力收缩 4级 (M4) 能进行所有运动,包括独立的或协调的 5级 (M5) 完全正常 (二)感觉功能恢复等级评定 分为六级 感觉功能恢复等级评定标准 恢复等级 评定标准 0级(S0) 感觉无恢复 1级(S1) 支配区皮肤深感觉恢复 2级(S2) 支配区浅感觉和触觉部分恢复 3级(S3) 皮肤痛觉和触觉恢复,且感觉过敏消失 4级(S4) 感觉达到S3水平外,二点辨别觉部分恢复 5级(S5) 完全恢复 (三)反射检查 反射检查需患儿充分合作,并进行双侧对比检查,采用的反射有肱二头肌发生能和、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝反射、踝反射等。 (四)自主神经检查 常用发汗试验。 (五)日常生活活动能力评定 (六)电诊断检查 对周围神经病损,电诊断检查具有重要意义, 具有诊断和功能评定的价值,常用方法有: (1)直流感应电测定 应用间断直流电和感应电刺激神经、肌肉,根据阈值的变化和肌肉收缩状况来判断神经肌肉的功能状态,通常在神经损伤后15-20日即可获得阳性结果。 (2)强度-时间曲线 是一种神经肌肉兴奋性的电诊断方法,通常在神经受损3日后即可获得阳性结果。通过时值测定和曲线描记判断肌肉为完全失神经支配、部分失神经支配及正常神经支配,并可反映神经有否再生。 (3)肌电图检查 对周围神经病损具有重要的评定价值,可判断失神经的范围与程度以及神经再生的情况。由于神经损伤后的变性、坏死需要经过一定时间,失神经表现伤后3周左右才出现,故最好在伤后3周进行肌电图检查。 (4)神经传导速度的测定 对周围神经病损是最为有用的。可以确定传导速度、动作电位幅度和末梢潜伏时。既可以用于感觉神经也可用于运动神经的功能评定,以及确定受损部位。在正常情况下,四肢周围神经的传导速度一般为40-70米/秒。神经损伤时,传导速度减慢。 (七)影像学检查 使用磁共振检查来评估在各种周围神经损伤中肌肉的信号特征,发现在轴索损伤或完全断裂时STIR信号增加,这种肌肉失神经支配的信号改变可早至损伤后4日,比肌电图敏感,而一旦肌肉再支配后,信号可恢复正常,而对神经失用性,由于没有轴索丧失,则信号不变,尽管与肌电图一样不能明确区别轴索断裂与神经断裂,但由于它的非损伤性和敏感性,仍有助于临床早期诊断和制定合适的治疗方案。 【鉴别诊断】 骨折、脱位:多为急性损伤,可出现运动障碍,表现为运动减少、运动时疼痛,局部触诊可扪及骨性隆起或局部空虚,一般不会出现肌张力、肌力的改变,通过X线检查等可明确诊断及鉴别。 【治疗】 康复治疗的目的,早期是防治各种并发症(炎症、水肿等);晚期是促进受损神经再生,以促进运动功能和感觉功能的恢复,防止肢体发生挛缩畸形,最终改善患儿的日常生活和工作能力,提高生活质量。康复治疗应早期介入,介入越早,效果越好。治疗时根据病情的不同时期进行有针对性的处理。 (一)早期 早期一般为发病后5-10天。首先要针对致病因素去除病因,减少对神经的损害,预防关节挛缩的发生,为神经再生做好准备。具体措施如下: 1、受累肢体各关节功能位的保持 周围神经损伤后,常易发生关节挛缩畸形,故早期应用矫形器将关节固定于功能位,如垂腕时将腕关节固定于背伸20-30°功能位,垂足时将踝关节固定于90°功能位等。动力性矫形器可提供或帮助瘫痪肢体完成某些功能性活动。下肢的某些矫形器还有承重作用。 2、受累肢体各关节的主动被动运动 由于肿胀、疼痛、不良肢位、肌力不平衡等因素,周围神经损伤后常易出现关节挛缩和畸形,故受累肢体各关节早期应做全范围各轴向的被动运动,每天至少1-2次,以保持受累关节正常活动范围。若受损程度较轻,则进行主动运动。 3、受累肢体出现肿胀的处理 可采用抬高患肢、弹力绷带包扎、做轻柔的向心性按摩与受累肢体的被动活动、冰敷等措施。水肿与病损后血液循环障碍、组织液渗出增多有关。 4、物理因子的应用 早期应用超短波、微波、红外线等温热疗法,既有利于改善局部血液循环,促进水肿、炎症吸收,又有利于促进神经再生。有条件时可用水疗。 5、受累部位的保护 由于受累肢体的感觉丧失,易继发外伤,应注意对受累部位的保护,如戴手套、穿袜等。如出现外伤,选择适当的物理因子进行物理因子治疗,如紫外线,促进伤口早期愈合。 (二)恢复期 早期炎症水肿消退后,即进入恢复期,早期的治疗措施仍可有选择地继续使用。此期的重点是促进神经再生、保持肌肉质量、增强肌力和促进感觉功能恢复。 1、神经肌肉电刺激疗法 周围神经病损后,肌肉瘫痪,可采用神经肌肉电刺激疗法以保持肌肉质量,迎接神经再支配。失神经支配后头一个月,肌萎缩最快,宜及早进行神经肌肉电刺激,失神经后数月仍有必要使用神经肌肉电刺激治疗。通常选用三角形电流进行电刺激。此外,还可选用直流电、调制中频、温热等进行治疗。 2、肌力训练 受累神经支配肌肉肌力为0-1级时,进行被动运动、肌电生物反馈等治疗;受累神经支配肌肉肌力为2-3级时,进行助力运动、主动运动及器械性运动,但应注意运动量不宜过大,以免肌肉疲劳。随着肌力的增强,逐渐减少助力;受累神经肌肉肌力为3+~4级时,可进行抗阻练习,以争取肌力的最大恢复。同时进行速度、耐力、灵敏度、协调性与平衡性的专门训练。 3、日常生活活动训练 在进行肌力训练时应注意结合功能性活动和日常生活活动性训练,如上肢练习洗脸、梳头、穿衣、伸手取物等动作;下肢练习踏自行车、踢球动作等。治疗中不断增加训练的难度和时间,以增强身体的灵活性和耐力。 4、作业治疗 根据功能障碍的部位和程度、肌力及耐力的检测结果,进行有关的作业治疗。上肢周围神经损伤患者可以进行木工、编织、泥塑、打字、修配仪器、套圈、拧螺丝等操作,下肢周围神经损伤患者可踏自行车、缝纫机等练习。 5、感觉训练 先进行触觉训练,选用软物(如橡皮擦)摩擦手指掌侧皮肤,然后是振动觉训练。后期训练涉及对多种物体大小、形状、质地和材料的鉴别,可将一系列不同大小、不同形状、不同质地、不同材料制成的物体放在布袋中让患儿用手触摸辨认,如钥匙、螺钉、回形针、扣子、硬币、橡皮块等。训练原则是由大物体到小物体,由简单物体到复杂物体,由粗糙质地到纤细质地,由单一类物体到混合物体。 6、促进神经再生 可选用神经生长因子、维生素B族等药物以及超短波、微波、红外线灯物理因子,有利于损伤神经的再生。 7、手术治疗 对保守治疗无效而又有手术指征的周围神经损伤患儿应及时进行手术治疗,如神经探查术、神经松解术、神经移植术、神经缝合术等。 【护理】 1、病情观察 观察患肢活动情况及对疼痛、温度等刺激的感知度;观察患肢肌力及肌张力的改变,注意有无肌肉萎缩。 2、一般护理 按小儿康复一般护理常规护理;保证患儿充足的休息、睡眠与营养。 3、专科护理 督促和协助患儿进行床上被动运动和肌肉按摩;指导感知觉功能训练,选择不同的质地(旧毛巾、丝绸)、不同温服(凉水、冰块、温水)的物品分别刺激健侧及对应的患侧皮肤;定期测量患肢的大小,以了解患肢治疗恢复情况;在日常生活活动中多使用患肢,以促进康复。 【健康教育】 1、指导家庭康复训练项目,告知坚持家庭训练的必要性和重要性。 2、注意保护患肢,防止再损伤,家庭护理特别注意防止灼伤及刺伤。 3、按医嘱定期复诊。
尺神经在肘部受卡压而引起,常继发于肘部慢性损伤,以进行性手内在肌萎缩无力和手尺侧麻木为主要表现的临床症状群,又名迟发性尺神经炎,外伤性尺神经炎,尺神经麻痹。病因:1.肘外翻,幼儿时肱骨髁上骨折或肱骨外髁骨骺损伤均可发生肘外翻畸形,此时尺神经被推向内侧使张力增高,此为最常见原因。2.尺神经半脱位,先天性尺神经沟较浅或肘管顶部的筋膜,韧带结构松弛,在屈肘时尺神经易滑出尺神经沟外,这种反复滑移使尺神经受到摩擦和碰撞而损伤。3.肱骨内上髁骨折,如骨折块向下移位,即可压迫尺神经4.创伤性骨化,肘关节是创伤性骨化性肌炎最易发生之处,如肘外伤后这种异位骨化发生在尺神经沟附近,也是一种压迫尺神经的原因5.其他,长期屈肘工作,医源性因素引起的卡压,枕肘睡眠引起的“睡眠瘫”症状体征:状早期患者常感到小指指腹麻木、不适。有时写字、用筷子动作不灵活。症状加重时,尺侧腕屈肌及环指、小指指深屈肌力弱,手内在肌萎缩,出现轻度爪形指畸形。Froment症阳性。诊断:专科手外科就诊,肌电图检查有助明确诊断。治疗:保守治疗适用于患病的早期、症状较轻者。可调整臂部的姿势、防止肘关节长时间过度屈曲,避免枕肘睡眠,戴护肘。非类固醇抗炎镇痛药物偶尔可缓解疼痛与麻木,但不提倡肘管内类固醇激素封闭。手术治疗适用于手内在肌萎缩、保守治疗效果不好者。以下手术术式常用:将尺神经从尺神经沟中解脱出来,移至肘前皮下。尺神经前移时要往远、近端做充分游离,并需切断神经的关节支及1~2个肌支,以利向肘前移位,以防止移位后肌内卡压。在屈肌起点处掀起一片深筋膜,将移位的尺神经控制在肘前部,以防伸肘时移位的神经滑回原位。翻转的深筋膜要有一定的宽度及长度,防止对尺神经形成新的卡压。一般不主张行神经束间松解,否则会使症状加重。术后屈肘位石膏托制动,3周后开始练活动。其他手术方法虽然临床也有应用,但不甚普及。手术:肘部尺神经松解前置术,需要行臂丛麻醉,松解前移分为皮下前移或深部前移两种。术后需屈肘位石膏固定2—3周。预后:术前手内在肌萎缩明显者效果差。术前肘部能测出ESP的效果好,无ESP的效果差。术中见神经内纤维变性,术后效果差。症状持续时间长也是预后不良的标志。
1、孩子到底多大手术合适,为什么有的说三个月 有的说6个月,有的说1岁,有的还说2岁答:这要看孩子的畸形程度,还有每个医生的手术习惯,还要考虑到家长的焦急程度,还有麻醉。一般简单的畸形,比如说漂浮拇指,就是那种没有骨头连着的,仅有很细的皮肤连着的,有些家长甚至说可以用细线系掉的,像这种就三个月肯定可以。如果是复杂一点的,不需要合并或者指头转位的,6个月也可以。再复杂点的1岁就可以了。这是说畸形的程度。有些父母非常着急,等不到一岁,所以有时候医生就只好同意6个月了。其实每个医生都是希望患儿2岁,是比较好的,这个时候比较大,发育的也好些了,孩子耐受力也强了。所以综合起来考虑,就有了以上的家长的困惑,每个医生说的都不一样。脚上的畸形,一般八九个月是比较合适的,在学走路的前。2、家长到底选择哪个医生?答:选择一个好的医生是非常的难的,有时候选择了不是专业的医生就会产生不一样的效果。特别是有一些打着很大的广告的医院,有时候不是很合适的选择。选择一个好的医生好大夫是一个好的平台。还有其他的途径,比如各地三甲医院的手足外科、整形外科、显微外科等,如果这个团队里面有专门做先天畸形的更好。这个要专门打听一下。不是说骨科好的一定就好。当然也是需要选择一个可以打很小孩子麻醉的医院,一般小的、经营时间不长的、儿童抢救经验不足的最好不要选择,万一出了麻醉意外就不好了。3、手指头多指切除了为什么还有鼓包?答:这个有两种可能,一种是软组织多了,这个可以后期慢慢的长平了,也可以整形。还有的是骨头没有去干净,这样就需要再次截骨矫形,一般如果术中用动力系统摆锯,在透视C臂下截骨是可以避免的,但是这两种机器都是非常贵的,不是一般的医院所能购买。虽然有很多广告的医院说什么激光还有什么微创,其实都是扯。家长千万不要相信。4、有人说手指头连着心脏,不能切除,还有说六指聪明,还有说可以用激光打掉,微创等答:不要相信。5、刀口的设计,为什么有很多的样子?答:手指头和脚指头一般都是背侧朝上,所以把刀口设计到掌侧或者侧方的都是比较好的设计,不到万不得已不能把刀口设计到背侧。6.到医院就诊时一般做哪些检查?是否当天就能做,多久能出检查结果?答:到医院就诊时一般检查全胸片、验血常规,有的患儿还需要进行心超检查排除心脏畸形、B超检查排除腹部实质脏器畸形。除心脏B超需要预约,大多当天能出结果。