武汉同济医院过敏反应科科普号

2016年11月21日，澳大利亚一场晚间雷阵雨席卷了整个维多利亚州，这是一次再正常不过的春季现象，然而，雷阵雨过后，维多利亚首府墨尔本，成千上万的人因呼吸困难被紧急送医，各大医院的急诊室被占满，抢救药物一度短缺，就医病人命悬一线！尽管政府投入大量的医疗资源积极救治，然而，这次雷暴仍造成至少九名病人的死亡，危害之广，涉众之多，历史罕见，自此，雷暴哮喘这一病名开始世人皆知！ 雷暴哮喘，顾名思义，是指在雷暴天气下导致哮喘急性发作，与以往哮喘发作的单一性不同，雷暴哮喘的发作往往是群体性的，症状严重，病情进展快，对社会公共卫生应急预案的考验更为严峻。1985年柳叶刀杂志发表英国东伯明翰医院胸科医生Packe与Ayres关于雷暴哮喘的研究成果，这是世界首次关于该疾病的报道，并提出这种群体性哮喘发作事件并非由空气污染导致，而是与雷暴之后真菌孢子的大量释放有关。随后英国伦敦、澳大利亚墨尔本、沃加沃加，意大利那不勒斯等城市均报道了雷暴哮喘的发作，造成哮喘发作的元凶主要是真菌和草类花粉。传统观念认为，经过雷阵雨的冲刷，停留在空气中气传过敏原（花粉、真菌、尘螨等）会急剧减少，空气更加清新而干净，为什么哮喘发作的病人反而更多，病情反而更加严重呢？ 其实，气传过敏原在雷暴天气中发生了很多我们看不见的变化，真相与我们想像的恰恰相反，以草类花粉为例，花粉颗粒中包含大量的具有变应原性的淀粉微粒，在雷暴发生前，天气往往炎热而干燥，这种干燥的气流能够花粉颗粒上升到云层底部，云底的潮湿空气，使得花粉颗粒爆裂，每个花粉颗粒能够释放至少700个淀粉微粒，这些淀粉微粒足够小，很容易就能够通过鼻腔进入下呼吸道，当暴雨来临时，强冷空气的下降将这些足够小的淀粉微粒重新带回地面；此外，雷暴时产生的强电场，使得地面的阳离子释放能够粘附花粉颗粒和电荷，从而加快花粉颗粒的爆裂，这些花粉颗粒释放出的变应原性更强，能够在人体上下气道通行自如的淀粉微粒，理所当然造成的危害就更加严重，而且空气对流产生的强风，会加快这些微小犯罪分子的传播速度。这些微粒不仅会引起原有哮喘患者的发病，对于有花粉过敏的非哮喘患者，同样可能会引起咳嗽、呼吸困难、喘息、喉头水肿，甚至休克或死亡。 “雷暴哮喘”患者多对草花粉、真菌过敏，包括黑麦草花粉或者混和草花粉、油橄榄花粉、链格孢霉、牙枝孢霉等。这些都是引起呼吸道过敏性疾病常见的气传过敏原，若对上述花粉和真菌过敏，就算从未发生过哮喘，也不可认为万事大吉，建议在雷暴发生时，尽量关好门窗，待在室内（因为室外不仅可能会被雷劈到，还有可能发生严重哮喘~），作为一种季节性明显，危害巨大的疾病，预防就显得至关重要了，从个人层面来说，若对春季花粉和真菌过敏，春末夏初去澳洲、欧洲等雷暴哮喘报道较多的国家和地区旅游，建议随身携带万托林、肾上腺素笔等抢救药物；从国家层面来说，气象部门在进行雷暴预警的同时，还必须同时提供地区花粉和真菌孢子飘散浓度数据，与欧美许多国家甚至能够通过手机APP查到地区花粉和真菌浓度的实时数据相比，我们似乎还有很长的路要走！参考文献Packe GE. Asthma outbreak during a thunderstorm.Lancet1985;2:199-204.D'Amato G, Vitale C, D'Amato M, et al.Thunderstorm-related asthma: what happens and why.Clin Exp Allergy 2016;46:390-396.D'Amato G, Liccardi G.Thunderstorm-asthma and pollen allergy.Allergy 2007;62:11-16. 更多精彩内容，请关注微信公众号“陈浩医生”

哮喘控制测试(Asthma Control Test，ACT)由美国Nathan教授设计。1.在过去4周内，在工作、学习或这中，有多少时候哮喘妨碍您进行日常活动？①所有时间；②大多数时候；③有些时候；④很少时候；⑤没有；2.在过去4周内，您有多少次呼吸困难？①每天不止1次；②一天1次；③每周3至6次；④每周1至2次；⑤完全没有；3.在过去4周内，因为哮喘症状(喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛)，您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒？①每周4晚或更多；②每周2至3晚；③每周1次；④1至2次；⑤没有；4.在过去4周内，您有多少次使用急救药物治疗(如沙丁胺醇)？①每天3次以上；②每天1至2次；③每周2至3次；④每周1次或更少；⑤没有；5.您如何评估过去4周内您的哮喘控制情况？①没有控制；②控制很差；③有所控制；④控制很好；⑤完全控制；结果判读：每个选项中的①②③④⑤分别对应1分、2分、3分、4分、5分，将分数相加得到ACT的总分(满分25分)。25分：祝贺您！在过去4周内，您的哮喘已得到完全控制。您没有哮喘症状，您的生活也不受哮喘所限制。如果有变化，请联系您的医生。20-24分：接近目标在过去4周内，您的哮喘已得到良好控制，但还没有完全控制。您的医生也许可以帮助您得到完全控制。 低于20分：未达到目标在过去4周内，您的哮喘可能没有得到控制。您的医生可以帮您制订一个哮喘管理计划，帮助您改善哮喘控制。

哮喘控制问卷(Asthma Control Questionnaire，ACQ)由加拿大Juniper开发。建议用于5岁以上患者。1.平均说来，在过去1周中，您有多少次因哮喘而在夜间醒来？从来没有0分几乎没有1分少数几次2分有几次3分许多次4分绝大多数时问5分因哮喘而无法入睡6分2.平均说来，在过去1周中，当您早上醒来时，您的哮喘症状平均有多严重？没有症状0分很轻微的症状1分轻微的症状2分中等程度症状3分较严重的症状4分严重的症状5分很严重的症状6分3.总体来说，在过去1周中，您的口常活动因哮喘受到何种程度的限制？无任何限制0分很轻微的受限制1分轻微受限制2分中等度受限制3分很受限制4分极度受限制5分完全受限制6分4.总体来说，在过去1周中，您因为哮喘而呼吸困难吗？没有呼吸困难0分很少呼吸困难1有些呼吸困难2分中等程度呼吸困难3分较严重的呼吸困难4分很严重呼吸困难5分非常严重的呼吸困难6分5.总体来说，在过去1周中，您有多少时候出现喘息？没有0分几乎没有1分有些时候2分经常3分许多时候4分绝大多数时间5分所有时间6分6.平均来说，在过去1周中，您每天使用多少次(喷)短效支气管舒张剂(如沙丁胺醇)？没有0分1-2喷13-4喷2分5-8喷3分9-12喷4分13-16喷5分16喷以上6分7.支气管舒张剂使用前FEV1：>95%预计值0分95%-90%1分89%-80%2分79%-70%3分69%-60%4分59%-50%5分＜50%预计值6分结果判读：7个问题取平均分：＜0.75分表示哮喘己完全得到控制；0.75-1.5分之间表示哮喘良好控制；>1.5分表示哮喘没有得到控制。

过敏性疾病诊断与治疗概述概述 过敏反应又称为变态反应（allergy），是一种由于免疫力异常导致的特殊状态。目前我们所说的过敏性疾病，是一种人体正常可以耐受的抗原（蛋白质为主），而过敏性体质或处在过敏性状态当中的人群反应出来的一种对其（改称为过敏原）异常抵抗的疾病。常见过敏性疾病包括：过敏性鼻炎（常年性过敏性鼻炎，季节性过敏性鼻炎——俗称花粉症），过敏性哮喘，遗传性过敏性皮炎（特应性皮炎），过敏性接触性皮炎，过敏性荨麻疹，过敏性休克，食物过敏，药物过敏等。其他与过敏有相关性的疾病还包括过敏性紫癜、变应性肺真菌病、慢性湿疹等临床难治或少见病种。病因 过敏性疾病的发生主要与遗传体质（或后天处在过敏易感状态），环境因子及生长状态有关。一旦患者产生过敏反应就会针对某种或某几种过敏原产生临床症状。目前我们所熟知的过敏原主要包括气传过敏原（室内：螨虫、蟑螂、动物毛发、天然衣物制品，室外：花粉、真菌孢子、气传微粒蛋白），食物过敏原（所有食物及食品添加剂都可能成为潜在过敏原），接触性过敏原（涵盖大部分可以直接与人体接触的气传和食物过敏原，同时特征性包括化合物过敏原：如化妆品、染料、合金制品）和特殊过敏原（如医药制品、医药器械、麻醉剂和造影剂等）。诱因 然而，临床许多患者经常向我们反映：我对冷空气过敏？我对烟雾过敏？我对香水过敏？我对情绪过敏？我对辣椒过敏？等等一系列问题。其实，这些并非都是患者的根本病因，因为过敏性疾病患者通常由于某种过敏原刺激，导致机体长期处于过敏性炎症状态中，而在此状态中自身敏感性较正常人会异常升高。此时，只要相应致敏部位受到少量刺激就可产生临床过敏症状。比如：我们经常遇到过敏患者反映，气候变化时（冷热交替），感冒发烧时鼻炎和哮喘可能有轻度加重；运动或情绪不稳定时过敏性紫癜复发；进食特殊食品导致已控制的荨麻疹复发；或者外出游玩，甚至到新装修房屋就会诱发过敏性疾病等例子。这些就是人们在潜在性过敏原没有常规避免或控制的情况（也称为最低过敏性炎症状态）下接触诱发因子所导致的疾病发作，目前临床常见诱发因子主要为：感染病原体、污染物、气候因子、运动状态、情绪状态和食物因子等。诊断 如果您意识到或怀疑自身出现过敏性疾病的可能性时，需要积极到过敏专科进行过敏原检查，世界卫生组织很早就呼吁过敏性疾病需要早期确认过敏原的种类，以便进行早期防御，避免对人体造成不可逆损伤。目前过敏原检测市场鱼龙混杂，其实检查的根源无外乎过敏原皮肤检查（查找过敏原种类）、过敏原血清特异性免疫球蛋白检查（筛查过敏原种类，确定过敏原严重程度及调查过敏性体质状态）和过敏原特殊检测（怀疑或无商品化过敏原可进行点对点试验与安全激发试验等）。其他辅助检查手段与过敏原本身并无直接关系，只是反映疾病严重程度或各器官目前状态（如血常规、免疫全套、鼻镜检查、肺功能检查等），不过这些手段对于临床诊断和治疗有很大辅助价值。经过敏原检测后确认过敏原种类，患者还需要医师通过病情回顾及其他量化评分手段进行病情确认。因为，许多过敏原检测的结果只能提示患者对这种过敏原处在敏感状态，而并非一定是此类过敏原引起了当前疾病的发作。而且，许多经特异性免疫治疗后患者，较强致敏原会成为一种终身标志，长期处于皮肤试验及血清检查阳性状态，但其实这类患者已经拥有较强过敏疾病耐受力，而不需要继续治疗。因此，过敏原的检查和病情的确认不能单一依靠化验结果来进行结论。治疗 不过一旦患者初次确认为过敏性疾病，并经过敏原检查确定过敏，且通过血清分析达到过敏显著增高级别时就需要规范化治疗。世界卫生组织所呼吁的过敏性疾病规范化治疗包括四个方面，简单点说就是：特异性免疫治疗；药物辅助治疗；环境控制；患者规范化教育。特异性免疫治疗也称脱敏治疗，在临床应用已100余年，它是将过敏原制成疫苗，浓度从低到高，剂量从小到大，给患者反复皮下注射，使其对过敏原的耐受能力逐步增强。治疗后，患者再次接触过敏原时，不再产生过敏症状或过敏症状减轻的一种病因治疗方法。治疗包括常规治疗期和维持治疗期两个阶段，一般疗程为3~5年。世界卫生组织推荐：过敏性疾病一旦确诊后，应尽早进行特异性免疫治疗，以避免疾病对身体产生严重损伤。特异性免疫治疗是目前世界卫生组织公认能有效干预过敏性疾病自然进程的治疗方法，具有治疗和预防的双重作用。针对病因进行免疫治疗，能有效改善患者的临床症状，减少对症治疗药物的使用，并明显降低过敏性疾病患者由单一过敏性疾病发展为其他过敏性疾病、由单一过敏原发展为多种过敏原的几率，其疗效在疗程结束后仍可持续多年。除外特异性免疫治疗，许多患者认为其他治疗方式是非必须的。其实，世界卫生组织已经明确提出了这个观点的错误性，可以借用中医理论“以毒攻毒”来说明一下。我们进行这种治疗的药物属于疫苗类，但是也是一种过敏原，只是浓度非常低，一般不诱发整体症状。但是，由于人体的个体差异，许多患者还是可能出现种种不良反应（高浓度或高剂量治疗时出现轻度过敏加重或局部红肿瘙痒等）。这就是这种过敏原疫苗（毒）可能在人体产生的副作用，因此其他药物辅助治疗可以有效减少副作用的发生，同时，标准规范化的治疗需要患者整体症状几乎不发作才能保证人体对过敏原的耐受度最大化，不然过敏疫苗可能注射失败。除去药物治疗对症状的控制及对免疫治疗的辅助效果，环境控制和患者健康教育目前已在该领域蓬勃发展。临床工作中，教授患者如何避免诱发因素，并尽量减少过敏原的暴露量可有效缓解患者症状及减少辅助性用药的种类与剂量。与此同时，辅助性调查患者个体生活微环境过敏原及污染物的暴露量，告知结果并提供控制措施将进一步有利于患者减少过敏原病因和诱因接触的几率。总之，对于过敏性疾病的治疗，应该综合并个性化实施，这样才能保证疾病自然预后的良好转归。