河南省肿瘤医院乳腺科科普号

当下84消毒水各大超市均脱销，84液的成分是次氯酸钠，但大家都没有注意到 漂白水的成分也是次氯酸钠，而且还更浓，只是稀释时需要加更多的水。大家快去超市选购吧，漂白水也是有强腐蚀性的，大家一定要注意保护好自己和家人，另外不要大量囤积，因为一瓶可以使用很久的。

21财闻汇 今天 以下文章来源于桌子的生活观 ，作者桌子先生 尽管昨天的文章被删，我的观点不会变，我旗帜鲜明地支持杨文医生，杨文医生是一个好医生，凶手必须严惩，对实施到医生身上的暴力犯罪零容忍。 昨天文章发出去之后，就一直有很多暴戾份子在攻击我们，说什么现在的医生医德败坏，不给红包不做手术；医生就是该杀，要是医生负责一点老百姓看病不会这么难，这些言论相信很多看过昨天那篇文章的人在留言区就可以看得出来。 不仅如此，他们甚至说我们是收了黑心钱才帮医院和医生说话。 我没想到，在事情的真相已经很明显，我说了那么多之后，还有人不分青红皂白地诋毁、辱骂医生。 但冷静下来之后，我也不得不开始反思： 为什么总有人对医生怀有那么大的敌意？中国的医患矛盾为什么这么尖锐？ 敌意的来源可能有很多： 抱怨看病难、看病贵，指责医生态度不好，质疑医生乱收费、医德差等等。 他们将对整个医疗制度的不满，或者对自己曾经不愉快的就医经历的愤怒，全都集中发泄到了杨文医生一个人身上。最终得出：中国的医生医术不精、道德败坏，所以被砍被杀都是活该。 这种强盗逻辑有多荒谬，明眼人都能看出来，桌子就不多加评判了。 这些人还会拿国外的医疗来作对比，说人家国外的医生水平多么精湛，态度多么好，而且是全民免费医疗，看病不用花一分钱。 仿佛中国的医院就是魔窟，国人全都处在水深火热之中，而国外的医院就是仙境，外国人都在天堂。 但事实真的是这样吗？ 这篇文章，桌子就来重点跟大家掰扯这个问题。 全民免费医疗的背后，是浪费、低效和漫长的等待 每次提高提到医患问题的时候，很多人都会提到国外的全民免费医疗，无比向往，感觉是一个天大的福利。 首先我要说明一点，羊毛出在羊身上，所谓免费医疗不是说自己不花一分钱，而是在之前交的保险、纳的税，就已经把这个钱收上去了，只是说法不一样而已。 好的，我们把这个问题说清楚之后，再来探讨：如果真的看病不需要花一分钱了，会是什么样的结果？ 基于人性考虑的话，之前要自己花钱做的检查觉得没有必要就没有去做了，那现在不要我花钱了，那我也会做一个是吧？ 之前能够忍受或者自己能够解决的感冒之类的小毛病，那既然不要自己花钱了，那我也去医院看看吧。 这样会导致什么结果呢？ 医院看病做检查的人，极其多，医疗资源被极大地浪费和占用，那些真正需要救治的人，等待他们的是漫长的预约和等待。 这不是我猜测的结果，而是现实中真正发生的事情。 英国就是全民免费的医疗模式，新加坡“国父”李光耀的夫人曾在英国突发脑溢血，救护车在45分钟后才到，好不容易进了医院后，又被告知还要经历漫长的等待。 李光耀心急如焚，只好安排专机将夫人送回国治疗，并愤愤地形容这次就医经历“如入地狱一般”，怒斥英国的医疗服务是全世界最差的。 李光耀可以乘私人飞机回国医治，但普通的英国人，尤其是穷人呢？ 也许他们能做的，只有等死。 实行全民免费医疗的加拿大，因为从开始预约到与医生见面的时间长达两年，一名叫罗德翰（Inez Rudderham）的33岁女子，活活被拖成了癌症晚期。两年前，罗德翰感觉身体不舒服，预约了医生体检，但这一等就是两年，等到终于轮到她的时候，一查已经是癌症晚期了。 罗德翰是个4岁女儿的妈妈，她哭着说，自己不想死，想好好活着照顾女儿，可就因为这漫长的等待，她错过了最佳的治疗时机。 英国《每日邮报》曾报道过一件事，一位英国老太太在家中摔倒后痛苦不堪，立即拨打了急救电话，但救护车在整整23个小时后，才终于赶到。 老太太错过了抢救时机，不幸去世。 面对家属的投诉，急救人员给出的理由是：我们判断老太没有生命危险，就优先救助其他人了。 不难想象，要是我们国家的医务人员说出这样的话，舆论恐怕都会翻天了吧。 可在英国，这样的事简直不要太多，民众都习以为常了。仅2018年，就有超过2000起关于“救护车一整夜见不到”的投诉，而急救人员的理由都出奇地一致：病人又不会死。 当然了，英国也提出要改革，为了防止患者候诊时间太长，宪章第一条，90%的患者应该在13周内获得专科医生诊治，其余26周内必须诊治。第二条，手术的等待时间不应超过18个月。你没看错，预约一年半哦。 这如果放在国内，你敢想象吗？ 英国急救车等待的时间一般是十几个小时或者一天，那你知道中国急救车到达的时间是多少吗？ 偏远的地方除外，市内一般是十几分钟，即使再远5分钟之内必须出发。 所以，那些期盼免费医疗的人，其实就是无知，不说中国现在的国情不允许，如果真的实行之后，情况可能会更糟糕。 市场化的医疗制度，穷人更看不起病 有人可能会说，那既然免费医疗资源浪费严重，那不如市场化吧，就让市场决定收费。 那我们好好想想，如果看病全部向钱看齐会怎么办？那绝对会是看病更贵，更高昂。 如果不相信的话，可以看看美国的医疗费用。 姜幼英和丈夫儿子一起到旧金山旅游，结果孩子晚上睡觉的时候，头朝下摔到了地上。姜幼英担心儿子头部受伤，赶紧拨打了急救电话，随后儿子被送到扎克伯格综合医院。 医生诊断后确认，宝宝只是受了外伤，头颅内部没事。姜幼英带着儿子在医院观察了两个多小时，喝了一点奶，就回酒店了。 几天之后，姜幼英收到了一份来自医院的账单，显示她需要支付18836美元，除去旅游保险可以报销的5000美元外，还要自费13000多美元（约9万人民币）。 姜幼英一家人惊呆了，她认为，孩子没有做任何检查，也没开药，怎么就花了这么多钱？可事实就摆在那里，这笔钱，她必须要付。 在我们眼中很小的手术，在美国都是天价的数字。 美国的天价医疗费用，别说对游客了，就是对本土的美国人，也是一项沉重的负担。 莱昂·莱德曼（Leon Lederman）是诺贝尔物理学奖的获得者，老年为了支付昂贵医疗费，以765000美元拍卖了自己的诺贝尔奖牌。2018年10月3日，莱德曼在一家看护机构去世，享年96岁。 美联社的讣告下，有一条特别戳心的评论：“这就是美国梦啊，得一个诺奖，然后为了看病只能再卖掉它。” 如果在中国，得了诺贝尔奖的人要靠卖奖牌续命，这还不是天大的新闻？ 总有一部分人觉得外国的月亮最圆，不知道当他们对事实多一些了解后，观念会不会有所改变。 很多美国民众和海外留学生，连救护车都不敢叫，因为在美国，救护车的费用不在医保范围内，动辄几百几千刀，一般人根本付不起。 波士顿一名45岁女子下地铁时，整条腿卡在了月台和地铁的缝隙间，周围的人将她拉起来后，发现她的腿被严重撕裂，连骨头都露出来了。可女子却哭着恳求路人不要叫救护车，因为那需要3000美金，对她来说是笔巨款。 留学生碰到这种情况的就更多了。 如果你出过国，在一些国家待过，那么最想念的一定是祖国的医护保障。 所以有个网友发自肺腑地说：在国外待久了，回国去看老中医，都会觉得对方长得眉清目秀，就像看到天使一样。这种感觉不是短暂的，而是持久和与日俱增的。 很多人瞧不上的国内医疗，却是无数人羡慕的对象和必要时的救星。 医患矛盾的背后，其实是人性的矛盾 我们国家的现状是怎么样？人多，但是人均收入不高，这就注定了，先收一笔费用再实行免费医疗或者全部市场化的医疗行不通。 因为人人都要看病，但是并不是人人都有那么多钱。 我们也做过很多医改尝试，比如曾经把一个医疗水平非常发达的城市所有公立医院全部改为私立，被评为医疗改革先锋市，十年之后该市的医疗水平倒退了20年，群众看病难，而且看病贵。 最后被迫重金重新修建公立医院，那次改革的评语就二个字，失败。 现在大部分的医院是公立，看病要出钱，但是国家会报销，这是最符合我们国家的国情，也是一个福利。 在中国，花几块钱或者几十块钱的挂号费，就能见到主任医师级别的教授专家，还能有这样的效率和速度，这在很多国家是不敢想象的。 和中国医疗制度最像的国家是印度，像中国这样的医患纠纷矛盾，发生伤医事件，在印度也是一样。 “印度的公立医院采用福利模式，因为大多数穷人没有医疗保险。这种政府补贴的医院必然会涌入无数的病人及家属。每个门诊医生平均一天要看350个病人，病人的素质参差不齐。因此，很容易推想到，在如此少的时间里见如此多的病人，服务质量会被牺牲。这就会让病人觉得被忽略，或者对体验不满意，一些病人或家属把愤怒转移到医生身上。” 就在2019年12月10日，加尔各答NRS医学院的一名75岁病人在医院死亡，病人家属指责医生疏忽，纠集200人大闹医院，把三名医生打成重伤。 印度医疗卫生协会一项调查显示，75%的印度医生曾经投诉遭口头辱骂，12%的医生曾投诉过遭肢体暴力。 中国和印度人口太多太多了，比起一个一个慢慢看，态度好，关怀备至，轻声细语，我们选择的是更高效和速度，因为没有什么比看好病更重要。 《人间世》的制片人秦博曾经在中国瑞金医院蹲守近两年，他统计得出，从2016年7月4日到10日，仅内分泌科4间诊室就接诊3692人。而每个诊室上午下午都只有一位医生，每天要接诊131人，这意味着，每一个医生必须要高效。 如果一定要让医生花更多的时间在自己身上，一定要服务好，一定要对自己卑躬屈膝，那么这样的人最好是去私立医院，那里收费高，医生的态度很好。 之前有网友在私立医院看个感冒花了6000千多，生个孩子花了十几万，那里服务真的很好，不排队，但是你又要服务好，又不肯掏钱，哪有这么好的事情？ 医疗不会出现便宜、高效、服务好的现象，任何一个国家都没有出现。 而且现在一个很严重的现象是，县城里面的医院根本没什么人去看，不管大病小病大家都喜欢往大城市去挤，因为那里的医生更专业。 所以你看，又都往那里挤，又要不排队，这怎么可能出现。 实际上医患矛盾的背后，是人性的矛盾。 一些患者追求的是不存在的事情，就拿这次杨文医生被杀的事情来说，你母亲95岁了，身体条件很差，又要服务好，又要医生有回天之力，这是不存在的。 医生也是人，不是神。 医护人员的默默牺牲，才换来我们的岁月静好 在免费医疗制度或昂贵的医疗费情况下，西方国家医务人员活得很滋润。 美国医生收入是中国的几十倍，而且他们很少谈“责任”，他们更追求的，是人权，比如休假权。 而在国内，无论什么时候去医院，都必定有人值班，但在西方，尤其是西欧国家，每到节假日，尤其是夏季度假旺季，就会出现“人去楼空”的现象。 在法国南部沿海、意大利沿海地区，这种现象尤为突出，每到休假期，当地都会相应减少床位，有的小医院甚至直接关闭，可以说非常任性了，但病人对此毫无办法。 上述行为搁在中国，是不是不折不扣的“没医德”？ 而我们这次无辜牺牲还被质疑的杨文医生是怎么做的呢？ 她长期在急诊科工作，熬过了一个又一个不眠夜。哪怕在除夕夜，她自己患上肺炎，高烧39.7度的时候，也在坚持上班。 还有自己输着液还在带病上班的医生 累到不行的时候，往墙边一靠就能睡着。 中国能够有现在这样的医疗成就，是一整个医护行业在默默牺牲，他们牺牲自己的休息时间，牺牲自己的自由，奋力奔跑换来的。 医生的熬夜和辛苦程度，是很多人不敢想象的。 2017年6月，26岁的医生陈德灵猝死宿舍。知情人士表示：陈医生经常通宵加班，猝死前刚值完一个夜班连白班。从他的朋友圈可以看到，通宵达旦的上班、值班对陈德灵来说，几乎是家常便饭。像陈医生这样加班猝死的医生还有很多很多。 如果不是高度的责任感和对病人的关爱，谁愿意这样透支自己的身体？ 说这些事情，桌子想表达的并不是中国的医疗和医生就是全球第一。因为世界上根本就不存在完美的医疗，无论哪个国家的医疗制度，都会有各种各样的弊病，不可能让所有人都满意。 中国公立医院看病难、医生态度不好等问题，我相信是有的，但我们也应该去探究这背后的客观原因去解决，而不是一味地把怒气都发泄到医护人员身上。 在一些媒体的妖污化之下，好像我们的医生个个都会收红包。 在我们暴戾键盘侠的攻击下，好像我们的医生个个都是没有好处不动手术。 动不动就喊打喊骂喊杀，把医生逼到一个绝境。 我还是那句话，如果你亲眼看到，那么你就举报，如果只是道听途说，那么你就闭嘴。 那些把中国医疗骂得一文不值，但自己有病还是要去找医生的人，说句不好听的话，和“端起碗吃肉，放下筷子骂娘”有什么区别？ 不要让医生变得战战兢兢，如履薄冰，他们是来救你的命的，而不是为了在你前面小心翼翼，卑躬屈膝的。 正如一位医生说的： 我读了那么多年书，受了那么多的苦，为的是什么？是为了有朝一日能够帮助别人战胜疾病！不是为了卑躬屈膝、鞠躬下跪！ 这次事件的发生，到了人神共愤的地步。 杨文医生还那么年轻，付出了多少努力才考上名校，又付出了多少努力才能成为一个手艺精湛的医生？ 她上有老下有小，她的家人又该如何接受这个事情？ 昨天我看新闻的时候，看到民航总医院的礼堂有400多人在追思杨文医生，活动的过程中，有医护人员掩面哭泣着走出来。 昨天我看新闻的时候，看到很多网友给杨文医生买了奶茶送过去。 昨天我看新闻的时候，看到无数爱心人士给杨文医生送去鲜花。希望凶手可以得到严惩，也希望这样的悲剧再也不要发生了。 天使原应归桑梓，人间但求无蹉跎。

有相当多的研究关注了乳腺癌患者膳食营养与肿瘤相关生存的关系。结果表明，膳食结构和食物选择确实与乳腺癌患者的疾病进展、复发风险、总体生存率有关。富含蔬菜水果、全谷物、禽肉和鱼的膳食结构与富含精制谷物、红肉和加工肉、甜点、高脂奶类制品和油炸薯类的膳食结构相比，可以使乳腺癌患者的总体病死率降低４３％。食物摄入与生活方式有协同作用，每天摄入５ 份蔬菜水果（每份相当于１５０ ｇ）、每周６ ｄ 坚持步行３０ ｍｉｎ 以上的乳腺癌患者生存率最高，而其中单独一项并没有明显的提高生存率的作用。 １．脂肪：研究结果显示，脂肪摄入与乳腺癌生存有关，但各研究的结果并不完全一致。有研究结果显示，脂肪摄入与乳腺癌复发和生存呈负相关，调整能量摄入后以上相关性消失。有研究结果显示，脂肪摄入与乳腺癌诊断后病死率呈“Ｕ 型”相关，并且提示脂肪摄入过多与不良预后有关。ＷＩＮＳ 研究结果显示，低脂饮食（脂肪占总热量的１５％以下）与乳腺癌的无复发生存有关。每降低２０％的膳食能量，就能降低２４％的乳腺癌复发风险。 ２．蛋白质：在癌症患者治疗、康复和长期生存的过程中，适量的蛋白质摄入十分重要。鱼、瘦肉、去皮的禽肉、蛋类、低脂和无脂的奶制品、坚果和豆类等食物是优质蛋白质的来源，同时可提供不饱和脂肪酸。以蔬菜水果为主的膳食结构应补充足够的鱼类、奶类等优质蛋白质。 ３．碳水化合物：在健康的膳食结构中，碳水化合物应来源于富含基本营养成分和膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、全谷物和豆类食物。全谷物中含有多种维生素、矿物质及其他营养成分，可以降低癌症和心脑血管疾病风险。而精制谷物中维生素、矿物质、膳食纤维的含量远低于全谷物。糖和含糖饮料（软饮料和果汁饮料）会增加膳食中能量的摄入，使体重增加，应限制摄入。 ４．蔬菜和水果：蔬菜和水果含有大量人体必需的维生素、矿物质、生物活性植物素及膳食纤维，且是低能量密度食物，可以帮助保持健康的体重。水果（非果汁）可以提供膳食纤维，减少食物的能量摄入。如患者不能摄入新鲜水果，则建议选择纯果汁。 ５．豆类制品：豆类制品富含大豆异黄酮，具有类雌激素作用，可以降低人体血液雌激素水平，具有预防乳腺癌的作用。以上海市５ ０００ 例乳腺癌患者为对象的上海乳腺癌生存队列研究结果显示，大豆蛋白质最高摄入组乳腺癌死亡风险降低２９％，复发风险降低３２％ 。中美联合研究的结果显示，大豆摄入能降低２５％的乳腺癌复发风险，对雌激素受体阴性的患者保护作用更明显 。基于以上研究证据，推荐将大豆制品作为健康膳食的组成部分，适量摄入是安全的。但由于缺乏证据，不推荐乳腺癌患者服用含有大豆异黄酮的保健品以降低复发风险。 综上所述，越来越多的证据显示富含蔬菜水果的膳食结构能够提高癌症患者的总体生存率。同时也要认识到，患者诊断前多年的饮食习惯所造成的不良影响可能会抵消诊断后短时间的膳食结构改变带来的益处。除了蔬菜水果以外，健康的膳食结构还应包含丰富的鱼类、禽类而非红肉、加工肉类，低脂奶类而非全脂奶类，全谷物而非精制谷物，植物油而非其他油脂。《中国居民膳食指南２０１６》也完全适用于乳腺癌患者。 谨慎使用保健品。乳腺癌患者应尽量从饮食中获取必要的营养素；在临床表现或生化指标提示营养素缺乏时，才需要考虑服用营养素补充剂；当患者无法从食物中摄取足够的营养素，摄入量仅为推荐量的２／３ 时，可以考虑服用营养素补充剂；此类诊断应由营养师进行。 保健品是指声称具有特定保健功能或以补充维生素、矿物质为目的的食品 ，欧美国家一般称为“膳食补充剂（ｄｉｅｔａｒｙ ｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔｓ）”，包括维生素、矿物质、草药、氨基酸等。上海乳腺癌生存队列研究的资料显示，９７.２％的患者服用过膳食补充剂或中草药。迄今，无论是观察性研究还是临床试验都未能证实保健品能够改善癌症患者的预后，相反还可能增加死亡风险。各种膳食补充剂和复合维生素与早期乳腺癌诊断后的复发、乳腺癌病死率和总体病死率没有关系。而中国乳腺癌患者研究的结果显示，使用抗氧化剂（维生素Ｅ、维生素Ｃ 或复合维生素）患者的死亡风险和复发风险轻度降低（１８％ ～２２％），特别是长时间使用维生素Ｃ 和维生素Ｅ 的患者死亡和复发风险降低最明显 。由于中国乳腺癌患者研究的结论还需更多研究结果来验证，因此乳腺癌患者膳食补充剂的使用应遵照《食物、营养、身体活动和癌症预防》对癌症患者的推荐。 推荐戒烟禁酒。在诊断时吸烟的乳腺癌患者，乳腺癌死亡风险较不吸烟者高出２ 倍，非乳腺癌死亡风险高出４ 倍 。吸烟者死于乳腺癌的风险还与吸烟的强度和持续时间有关 。中国妇女主动吸烟率仅为２.５％ ， 但总体暴露于二手烟的比例为７１. ６％ 。有研究结果显示，被动吸烟与女性乳腺癌死亡、全因死亡间有弱相关 ，被动吸烟使绝经后或肥胖的乳腺癌患者发生不良预后的风险更高。因此，建议乳腺癌患者应尽量避免吸烟、被动吸烟。吸烟的乳腺癌患者应及早戒烟。 现有证据已经确认乙醇摄入与多种癌症（如口腔癌、肝癌、咽癌、喉癌、乳腺癌、食管癌和大肠癌等）存在关联。已诊断为癌症的患者，患第二原发癌的风险增高。乙醇能够增高外周血雌激素浓度，理论上会提高乳腺癌复发风险。因此，乳腺癌患者应尽量避免乙醇摄入。 总之，乳腺癌患者的无病生存期是改善生活方式的有利时机。本指南的意见和建议有助于乳腺癌患者形成健康的膳食习惯、良好的体育锻炼习惯，达到和保持正常体重，以促进整体健康状态，改善预后，有质量地长期生存。

第一，认识到复发转移性乳腺癌是慢性病的概念，树立“持久战”的心理准备，随着治疗的进行，不断调整心态； 第二，尽快开始均衡饮食、科学营养，并养成良好的科学饮食习惯； 第三，尽快咨询医生，在病情允许的情况下，制定并开始循序渐进的运动计划，养成长期的科学的运动习惯。 做好“持久战”的心理准备和体能准备，是长期生存的必备法宝！

1. 结节从何而来? 作为乳腺外科医生经常碰到有患者来咨询乳腺结节的问题，因为担心结节癌变而惶恐不安。那么结节从何而来呢？结节更多的是来源于乳腺的检查报告单，比如彩超报告经常提示双乳多发低回声结节 BI-RADS 3类，或者钼靶提示右乳高密度阶级BI-RADS 4a类。那么到底结节是什么呢？百度百科定义结节为：乳腺结节是一种症状，常见于乳腺增生（可形成乳腺囊肿）及乳腺肿瘤性疾病，包括乳腺良性肿瘤（如乳腺纤维瘤、分叶状肿瘤等）以及乳腺恶性肿瘤（乳腺癌）。因此我们可以看出，结节既可以是乳腺增生，也可以是肿瘤，包括良性肿瘤和恶性肿瘤。因此工作的重点就在于如何识别结节的性质。2. 乳腺常见检查手段的对比在判断结节性质之前，有必要了解几种乳腺常规检查手段的优缺点和对结果的判读。因此我们可以看出，根据BI-RADS分类系统我们大概可以判断结节的性质，但是只有BI-RADS分类系统是不够的，我们还要结合临床患者的其他因素，2019.1中华普通外科学杂志发表了作者的文章，基于彩超BI-RADS分类系统的乳腺结节的分层处理策略，根据研究结果，年龄大于40岁的尤其是绝经后的 单发结节，合并乳腺癌的家族史等是结节癌变的高危因素。在临床实践中面对乳腺结节的患者除了BI-RADS分类，我们还要考虑单发多发，单侧还是双侧 ，患者的年龄，有无乳腺癌病史及家族史等。所以实际工作中需要处理的乳腺结节包括以下2类1而其他常见的乳腺结节中，80-90%都是良性病变，无需外科治疗，定期复查即可。

先来看一个病例：病例：52岁，女性，2018.12因左乳癌在某县医院行”左乳腺肿瘤根治术”，实际上只是做了“左侧乳房单纯切除术”，腋窝未处理。没给化疗，却做了胸壁放疗。之后患者到我们医院进一步咨询，又做了补充腋窝清扫术，结果腋窝淋巴结转移2/20。我们后续又给了化疗。这本来是一个有可能完全治愈的病人；如果这个病人的治疗只是停留在那家县医院治疗阶段就结束了，很可能不久就会出现复发和转移，变成不可治愈疾病，病人付出的代价太大了。我非常赞同国家提倡的“大病不出县”这一政策，但前提是某些县级医院要提高自身的诊治水平，确保给每一位病人正确的、规范的治疗。 但愿这样的事情越来越少，最终杜绝。

2013年5月，好莱坞影星安吉丽娜·朱莉自曝接受预防性双侧乳腺切除术，在2年后她再次行预防性的双侧输卵管及卵巢的切除术，以降低罹癌风险。原来，这一切都跟BRCA基因有关，她的妈妈和小姨都携带BRCA1基因突变，且为乳腺癌患者，其母亲于49岁确诊乳腺癌，56岁因卵巢癌去世。邱医生总结并分享了关于BRCA基因突变和相关的药物治疗。BRCA是人体的一种基因。BRCA基因全称是“乳腺癌易感基因”，包括两个基因：BRCA1和BRCA2。BRCA1及BRCA2基因发现于上个世纪90年代，分别位于第17号和第13号染色体，均为抑癌基因，其蛋白产物参与DNA修复等过程。已发现的BRCA1/2 基因变异有数千种，其中一些是明确的致病性突变。BRCA1/2致病性突变在人群中的发生率大约0.1%－0.3%，其在德系犹太人这一高风险的种族中发生率可达2.1%。该基因突变与乳腺癌和卵巢癌有着密切的关系。多项临床研究显示，携带BRCA1/2基因突变的女性不仅乳腺癌、卵巢癌发病风险增加，其他如输卵管癌、胰腺癌等发病风险也增加，男性罹患乳腺癌、前列腺癌风险增加。作为遗传性卵巢癌和乳腺癌发生密切相关的抑癌基因，其翻译的蛋白在双链DNA断裂修复中起重要作用。这个基因发生突变，使得其对肿瘤的抑制作用丧失，导致癌细胞的“野蛮生长”。哪些人群需要做BRCA基因检测？因为BRCA1和BRCA2相关性乳腺癌和卵巢癌是最常见的遗传性癌症，所以，邱医生建议以下两种人群做BRCA基因检测：1. 已经确诊卵巢癌或乳腺癌的患者；2. 一级亲属中有人是卵巢癌或乳腺癌的患者。除了以上两个大的范围，其他一些人群也需要做BRCA基因检测：年轻乳腺癌患者（≤50岁）；三阴性乳腺癌患者；双侧乳腺癌或多发病灶者；男性乳腺癌患者；胰腺癌，前列腺癌家族史和／或个人史；家族中有BRCA1/2基因的突变；德系犹太人等高风险的种族；肿瘤组织测序发现BRCA1/2突变，但未作胚系验证等BRCA基因检测的意义对于普通人而言，患乳腺癌的概率约为12%，患卵巢癌的概率约为1.3%。而BRCA1基因突变者，乳腺癌的概率上升到55%~65%，较年轻就可能会得乳腺癌，卵巢癌的概率也上升到39%。BRCA2基因突变带来的后果也是类似的，乳腺癌的概率上升到45%，卵巢癌的概率则为11%~17%。检测BRCA基因的意义不言而喻，简单总结起来有三个阶段性的意义：对于高危人群而言，检测BRCA基因可以及时筛查肿瘤，也可以帮助预防肿瘤的发生。对于已经确诊的病人而言，检测BRCA基因可以帮助判断预后，对于个体化的药物治疗具有一定指导意义，可以指导乳腺癌/卵巢癌患者靶向用药及化疗用药。对于接受过相关治疗的病人而言，BRCA基因检测还可以帮助医生评估肿瘤复发的风险，以便于尽早的给予干预与治疗，提高患者获益。靶向药物汇总鉴于BRCA1/2突变带来DNA修复通路的缺陷，有BRCA1/2基因致病性突变的肿瘤对于作用于DNA的细胞毒性药物（如：顺铂及卡铂）更加敏感，此外，对同样能阻碍DNA修复的多聚ADP核糖聚合酶（PARP）抑制剂也应更加敏感。目前主要的靶向药物就是PARP抑制剂，且多个PARP抑制剂已经获得FDA批准治疗携带致病性或可能致病性胚系BRCA基因的晚期卵巢癌。PARP抑制剂PARP和BRCA是守护我们细胞健康的“两大护法”。由于环境的影响，我们身体里无时无刻都在发生DNA突变，但由于PARP和BRCA的存在，保证了绝大部分的突变都能够被顺利修复。但有些人由于一些先天原因（遗传），BRCA失去活性，修复能力下降，导致突变快速积累，这对癌细胞的生存以及增殖来说非常有利。BRCA基因突变导致细胞修复能力下降，如果再使用PARP抑制剂，细胞就彻底地失去了修复DNA的能力，这会导致细胞极度混乱而死亡，即使癌细胞也不例外。奥拉帕尼（Oplaparib）适应证：1. 适用在有害的或被怀疑有害的生殖系突变的BRCA晚期卵巢癌，曾被3种或更多化疗既往线治疗患者为单药治疗。2. 治疗携带BRCA突变的HER2-转移性乳腺癌用法用量：1. 推荐的剂量是每天服用两次400毫克（近日更改为300毫克2次/日）。2. 继续治疗直至疾病进展或不可接受的毒性。3. 对于不良反应，考虑治疗或减少剂量的剂量中断。一项III期临床试验（SOLO-2）结果表明，在295名BRCA突变卵巢癌患者中，服用奥拉帕尼的患者无进展生存期达到了19.1个月，而安慰剂只有5.5个月。基于此项研究，FDA的批准奥拉帕尼用于BRCA突变的复发卵巢癌患者。另一项乳腺癌III期的临床试验（OlympiAD）中，接受奥拉帕尼的205名患者中约有60％的患者肿瘤缩小，而接受化疗的患者中有29％患者肿瘤缩小。接受奥拉帕尼治疗的患者比接受化疗的患者癌症进展的几率降低了42％。奥拉帕尼组无进展生存时间为7个月，化疗组为4.2个月。基于这个结果，FDA批准奥拉帕尼用于携带BRAC突变、HER2阴性的转移性乳腺癌。鲁卡帕尼（Rucaparib）适应证：已接受≥二线化疗，铂敏感或铂耐药复发并有BRCA突变的患者，更适合用于铂耐药患者。用法用量：600mg口服，每天2次（尼卡帕尼用于铂剂敏感复发卵巢癌患者的维持治疗，不考虑BRCA状态或是肿瘤同源重组状态，与奥拉帕尼维持治疗的适应症相似， 使用剂量为300毫克1次/日口服）ARIEL-2试验评估鲁卡帕尼治疗铂敏感复发有BRCA突变患者的PFS高于无突变者（12.8月vs.5.2月）。III期临床ARIEL3研究结果，130名BRCA突变卵巢癌患者中，服用鲁卡帕尼的患者无进展生存期为16.6个月，而安慰剂组只有5.4个月。2016年12月19日，美国FDA批准鲁卡帕尼用于经过两线或两线以上化疗的和BRCA基因突变相关的晚期卵巢癌。鲁卡帕尼是第二个获批的PARP抑制剂。尼拉帕尼（Niraparib）适应证：适用为有复发性表皮卵巢，输卵管，或原发性腹膜癌患者对基于铂化疗是一个完全或部分缓解成年患者的维持治疗。用法用量：推荐剂量是300 mg，每天1次，随餐或不随餐服用。在睡前服用ZEJULA尼拉帕尼可能有助于缓解恶心。对于患者的不良反应，可以考虑中断治疗，剂量减低，或给药终止。临床试验一共招募了553名患有复发性卵巢癌的患者，该试验显示，当患者存在BRCA突变，接受尼拉帕尼治疗后中位无进展生存期为21个月，而安慰剂组为5.5个月；不仅如此，无BRCA突变的患者也能从中受益，试验发现，对于无BRCA突变的患者，接受尼拉帕尼治疗后中位无进展生存期为9.3个月，而安慰剂组为3.9个月。该药物实验结果显示无论是BRCA突变患者还是非突变患者，都能从尼拉帕尼治疗中获益。目前国内有很多的PARP抑制剂正处于临床试验阶段。

接受内分泌治疗的患者，尤其是接受过SERM类药物（雌激素受体拮抗剂）治疗的患者，容易出现子宫内膜增厚等妇科不良反应，标准剂量的他莫昔芬可能与子宫内膜增殖、增生、息肉形成、浸润性癌和子宫肉瘤有关。服用他莫昔芬的女性发生子宫内膜癌的风险是相同年龄段人群的2-3倍。【子宫内膜增厚的判断标准】对于使用过SERM类药物的患者，尤其是伴随子宫内膜癌高危因素的患者，应该关注子宫内膜增厚的问题，定期进行子宫内膜检查。子宫内膜癌的高危因素包括未育、肥胖、吸烟、糖尿病、高血压、多囊卵巢综合症、初潮过早和绝经延迟等。针对绝经前患者，子宫内膜厚度在月经周期的不同阶段存在显著差异；月经前子宫内膜厚度＞12mm，或月经刚结束时子宫内膜厚度＞6mm，判断为子宫内膜增厚；针对绝经后患者，子宫内膜＞5mm时，判断为子宫内膜增厚。【出现有阴道不规则出血等症状要停药治疗】如果出现了子宫内膜增厚的状况，患者首先要判断是否有伴随症状，如果伴随有阴道不规则出血等症状，应该暂停当前所用药物，建议到妇科进行进一步检查和治疗（刮宫吸宫术治疗或宫腔镜内膜活检），若活检结果为良性病变，则可短期使用孕激素治疗，一般采用地屈孕酮或黄体酮，停药后等待撤退性出血，月经干净3-7天再检测子宫内膜厚度，可以连用孕激素2-3个周期。【单纯性增厚可继续服药但要注意观察随访】如果是无症状的单纯性增厚，可以继续服药观察，或换用对子宫内膜影响较小的药物，比如阿那曲唑等AI类药物，同时提高随访频率，3-6个月随访一次即可。如果随访检查时，发现超声显示子宫内膜厚度增厚伴有其他的阳性发现，如血管形成增加、子宫内膜不均匀和超声有异常回声等情况，或持续增厚，则应到妇科进行进一步检查及治疗，方法和上述相同，一般采用地屈孕酮或黄体酮，停药后等待撤退性出血，月经干净3-7天再检测子宫内膜厚度，可以连用孕激素2-3个周期。如果子宫内膜仍厚，最好宫腔镜下刮诊以排除子宫内膜病变。【AI类药物妇科不良反应小】对于伴有子宫内膜癌高危因素的患者、子宫内膜持续增厚的患者或他莫昔芬不耐受或有使用禁忌症的患者，可以优先选择AI类药物，AI类药物阿那曲唑是更优选择，他莫昔芬与AI类药物在疗效上都很确切，在妇科上的不良反应，AI类药物明显小于他莫昔芬，改为AI可能“锦上添花”，患者在选择时应综合考虑治疗疗效、耐受程度、不良反应和经济成本等因素。