双侧下肢长度差超过2.5cm,可出现跛行步态、骨盆倾斜与脊柱侧弯等继发畸形,由于双下肢不等长,行走时受力不均,健肢关节负担过重,可早期发生退行性改变。不等长的差异越大,肢体功能障碍越严重。缺陷影响患者身心健康发育,也给日常生活、升学、就业、婚姻与工作等多方面造成困难。为改善患者功能,矫正缺陷,需矫形外科治疗,及时矫正下肢长度不等。参考文献:《下肢矫形外科》,秦泗河主编,人民卫生出版社。
在网上和门诊,经常有朋友问:余医生,我这椎间盘突出好几年了,需要手术吗?余医生,我的椎间盘突出有5mm,严重吗?得手术吗?余医生,我的好几个椎间盘都有突出,需要手术吗?我在这里统一作答:突出有多久,突出有多大,突出有几个,都不是“要不要手术”的决定因素。朋友们又会问:网上的信息鱼龙混杂,莫衷一是;专业的论文、著作又艰涩难懂。您给简单说说,腰椎间盘突出症到底什么情况下需要手术?简单来说是不是要手术,看以下几点:①感觉腿走路没力气,不协调。②大小便控制不住。③性功能下降。④规范的保守治疗后没有效果。⑤规范治疗后有效果但仍反复发作,严重影响生活。以上有一点,就要考虑手术。除此之外可以保守治疗。(详见后期文章)当然,出现以上情况(①②③条)并不是说一定就要手术,甚至以上情况都不一定是由腰椎间盘突出症引起。但是一旦出现,就要引起重视,请骨科医师进行具体评估。
因为过高的肌张力所致,很多痉挛型脑瘫患儿存在足内翻的情况,无法正常行走,从而严重影响了其正常的生活。针对这种情况,我们运用外科手术与康复训练相结合的方法进行治疗,效果比较理想。 康复训练的目的在于缓解肌肉张力,增强肌力是训练之本。具体办法是疏松肌肉,活动关节,用生物力学的方法矫正畸形的肢体,使其达到功能位置,然后协调运动功能,具体方法如下: 1.让患儿面对墙壁站立,然后缓慢前趴,直到跟腱处感觉牵拉为止,还可把双脚尖转向外侧做相同的动作。 2.足背屈肌肌力训练和坐式踝关节训练椅,拮抗痉挛的小腿肌,增大踝关节活动范围,纠正畸形。 3.让患儿处于仰卧,俯卧位时,进行压膝整足及牵踝,摇踝法,从而达到纠正畸形的目的。 4.让患儿接受上、下台阶和跑步车训练,在运动中牵伸痉挛的肌肉,加大活动范围,恢复功能,协调步态。 解决痉挛型脑瘫的足内翻手术主要是恢复患儿的站立姿势及改善步态,宜在学龄期前后进行。因为患儿在生长发育期间时,其痉挛和挛缩的肌肉发育落后于骨骼的生长,肢体畸形会逐渐加重,如果此时过早进行手术易出现术后复发,还有可能形成矫正的局面。理想的手术应由FSPR术配合矫形手术,首先由FSPR术解决患儿肌张力过高的问题,其次由矫形手术彻底解决肢体畸形情况,同时也能使整体功能得以较快的康复,同时非手术部位的畸形也能因此而得到矫正,可谓一举多得。对于接受手术的患儿来说,应具备身体情况良好、智力正常,可以很好地配合术后康复训练,这样才能得到最好的治疗效果。
小儿脑瘫患儿常会出现视、听功能障碍,动作节律及协调异常等,因此要尽快进行康复训练。而具体的康复训练手段也应根据脑瘫不同的分型有所区别。一、痉挛型脑瘫患儿的康复训练。训练目的:①放松僵硬的肌肉。②避免痉挛体位的运动。③预防畸形。训练手法:1、抑制上肢的内收内旋、拇指内收、握拳、屈肘、肩关节后撤,保持良好的体位和姿势,采用Bobath手技。其训练方法如下: ①拇指关键点控制训练。②被动手指屈伸训练。③上肢带关键点控制,双上肢外展外旋、上举。④抱球姿势。⑤Bobath球或滚筒上训练,仰卧其上促进全身伸展姿势。仰卧一侧并抱腿抑制头背曲,俯卧其上促进抬头和手支撑。⑥拧毛巾式训练纠正内旋后伸。⑦中线活动的促通。2、抑制下肢的内收交叉、屈膝屈髋、尖足、足内外翻。其训练方法如下:①双下肢交互运动训练,对降低肌张力,抬腿跨步都有帮助,②双下肢外展、外旋训练,纠正内收交叉,③双侧内收肌的放松和按摩,④骑跨于滚筒、花生球上或借助于髋关节外展训练椅,⑤利用手法和内外翻矫正板纠正足内外翻,⑥胭绳肌牵张训练。⑦髂腰肌牵张训练,⑧跟腱的牵拉训练及足背屈的维持训练,以纠正尖足,⑨髋关节伸展训练以纠正屈髋,⑩搭桥式练习,促进骨盆伸展和加强腰背肌肌力,3、关节活动度的改善训练和稳定性、协调性训练。①各大关节的被动关节活动训练。②对于严重的有踝阵挛或肌紧张的,可配合痉挛肌治疗仪治疗。③手口眼和手足口协调性训练。④双上肢支撑训练(既可促进手支撑和手指的伸展、抬头,也可促进髋关节伸展):训练床上被动支撑;楔型垫上训练;滚筒上训练。⑤立位促通板训练以促进站立并加强下肢稳定性。⑥年龄3周岁以上的可利用骑自行车、跑步机加强下肢训练。利用股四头肌训练仪既可增强下肢肌力,又可促进下肢分离运动的完善。⑦利用娱乐体操,提高上肢侧举、上抬、外展的关节活动。⑧手指训练可用捏取小食品、玩积木、叠纸、持笔描图、木钉盘训练等。4、增强体轴性旋转能力和体干的活动能力训练。①体轴回旋模式(卧位、坐位、立位)。②仰躺于滚筒上,利用滚筒的旋转性,使患儿双下肢、髋关节、躯干以及颈背部出现伸展姿势,也可以缓慢转动滚筒,使患儿重心左侧或右侧转移,反复操作,让患儿感觉重心的变化。③翻身训练:反射式翻身;手部控制式翻身;腿部控制式翻身;头部控制式翻身。5、坐位及坐位平衡训练:坐位平衡取决于头部的位置,躯干肌负重能力,头躯干和肢体之间的协调能力。①先进行坐位的保持训练。②能独坐后进行前方、左右、后方平衡,重心转移、复原的感觉训练,可借助Bobath球、平衡板进行训练以增强训练难度。6、爬行训练。①四爬位的保持。②四点、三点、两点支撑负重平衡训练。③训练爬行。7、跪位训练。①扶物双膝跪训练。②不扶物双膝跪。③单腿跪训练。8、立位及立位平衡训练:坐位到立位;跪位到立位;单腿站立;下蹲起立训练;立位平衡训练。9、步行训练:步行需要有一定的平衡能力、重心转移能力以及主动屈髋屈膝及足背屈功能。独站完成后,可利用助行器、步行阶梯、平行杠练习行走,若有双下肢交叉可利用外展步行板进行训练。二、手足徐动型脑瘫患儿的康复训练。训练目的:①用手抓握动作训练以稳定不自主的动作。②如果异常体位变化不定,按痉挛型的目标做。训练手法:1、对比较固定的异常姿势进行破坏: ①矫正患儿骨盆及下肢的不对称姿势:进行下肢的强制性屈曲(仰卧),以矫正骨盆及下肢的不对称性姿势:患儿仰卧,两侧下肢屈膝屈髋,训练者一手扶住一侧膝部,一手扶住后臀部,对体干的短缩进行牵拉并对骨盆的旋转姿势进行矫正。注意让骨盆向后下方回旋,尽可能减少腰部的过伸展和腰部肌肉的痉挛。患儿仰卧,两侧下肢屈膝屈髋,训练者身体紧贴患儿双足底,双手分别扶住患儿的骨盆和双下肢,让患儿的下半身向侧方旋转,改善骨盆的活动度。②矫正患儿躯干的过伸展和上肢的异常姿势:患儿仰卧位抱球姿势,头下垫软枕,头控制于正中位;训练者在帮助患儿保持对称性姿势的情况下,训练患儿上抬头部,诱发出头部的翻正反应;训练者帮助患儿将双上肢交叉放在对侧肩上,采用这种姿势抑制伸肌的痉挛,逐渐让患儿学习自己控制该姿势,然后让患儿在放松的状态下保持训练姿势;训练者双手交叉握住患儿双手,使患儿一侧上肢在体前保持伸展,一侧上肢肘关节屈曲放在胸前。边保持该训练姿势边对患儿体干进行压迫,这样两侧姿势不断交替进行,以提高患儿体轴性旋转能力与头部的翻正反应能力;对患儿进行坐位对称性姿势保持训练、侧卧位对称性姿势训练及侧卧位睡眠。2、抬头训练及头颈部稳定性训练:①俯卧位:在楔形垫、训练床上训练,既可促进抬头又可诱发手支撑。②盘腿端坐位,训练者跪于患儿背后,一手托患儿下颌,以手放于患儿头顶部往下稍用力压,可加强头颈部稳定性。③采用按摩手法按摩颈部两侧及后颈部。3、提高两上肢分离性、选择性的运动能力和两手的正常感觉,改善手功能:①已出现抬头的患儿,可让其保持盘腿端坐位姿势,训练者用胸部抵在患儿后头部加压用力,使其颈肩稍前屈,这可提高颈立直及四肢中线位活动能力。②对已能独坐的患儿,可固定一侧上肢,诱导另一侧上肢抓物或支撑,提高坐位平衡能力和上肢的分离运动。③对出现手支撑的患儿,训练者可在肩部加压向下用力以加强上肢和肩部的稳定性。④利用按摩球、算盘子训练两手的正常感觉,还可利用温度、软硬度不同的物体(如软毛刷、绒娃娃、沙等)进行感觉刺激训练。⑤为防止身体躯干的短缩现象,让患儿将双上肢放在外旋上举的位置上。4、提高骨盆带及两下肢的稳定性,增强腰背肌力,建立平衡功能:①搭桥式练习:先练双侧下肢支撑,稳定性加强后改为一侧下肢支撑。②跪位平衡练习:训练者在患儿骨盆处固定并向中向下加压以加强骨盆带稳定性,先腿跪,稳定性加强后单腿跪位练习,另加强双下肢交互运动训练。③扶站练习:对髋关节、膝关节、踝关节处予以固定,可用立位促通板。④利用平行杠、步行阶梯、助行器进行步行练习,条件是独站能完成和异常姿势已纠正。当然,对于下肢内收交叉、尖足的患儿,我们必须先纠正内收交叉和尖足,才能练习独站和行走。
对于出生后存在相关运动问题的孩子,目前医学上称其为中枢性协调障碍患儿,也就是早期脑瘫的代名词。这些患儿中的一部分因治疗不及时或脑部损伤较重,最终会发展成真正的脑瘫。一般来说,轻度、中度中枢性协调障碍的患儿,如果能在半岁之内及时治疗,治愈率可高达93%—95%,恢复程度相当乐观。另外,小儿脑瘫是因为某种原因而造成的大脑损害,病变虽不再进行,但其非短期医疗可以治愈的疾病,所以家长一定要坚定信念做好长期治疗的准备。 家长密切观察孩子发育情况 脑瘫是小儿神经科的常见病,由多种原因使生长发育中的大脑损伤,引起永久性的中枢神经运动功能障碍及姿势异常,常伴有智力低下、惊厥、行为改变、性格异常,视觉、听觉及语言功能障碍。其早期症状一般可以通过以下方面进行判断: 1、2-3月还不会笑,抬头,手指紧握,不会张开; 2、4-5月不会翻身,8个月还不会坐,甚至不会抓握,也不会把手放到嘴边; 此外,脑瘫智力发育落后于同龄正常儿童、喂奶困难、穿衣困难、全身乏力、四肢发软或发紧、易受惊、多哭闹、睡眠不安、抱养时足尖向下甚至呈出交叉样。 一旦发现这些异样,家长即应立即送宝宝去正规医院受检,由专业医生结合产前、产时、产后的高危因素作出明确诊断。 早期极积综合治疗收效更明显 从目前的临床研究发现,脑瘫患儿如果能在半岁之内得到及时正确的治疗,那么往往还能得到更好的恢复。因为人类的脑组织在此时尚未完全发育成熟,仍处于迅速生长期,处在此年龄段的脑瘫患儿的脑损伤还处于初级阶段,异常姿势和运动还未固定化,可塑性较大,代偿恢复能力较强,在这一时期进行治疗往往能达到事半功倍的效果。 目前来说,脑瘫的治疗应采用多学科合作的方式,在正确诊断的前提下,早期进行积极的康复训练,如效果不佳或病情反复应及时进行手术治疗,以尽可能在早期以手术治疗痉挛状况,从而解除过高的肌张力,必要时还要配合畸形的矫治手术。解除痉挛的脊神经后根选择性切断术和周围神经的选择性切断术应先于其他手术进行,矫形手术在脊神经后根选择性切断术之后依据康复情况分期进行。同时,术前术后的康复训练不可随意中断,这对脑瘫患儿的恢复起到至关重要作用。
小儿出生前如果受到宫内感染,或母亲在孕期吸烟、酗酒;出生时胎儿若受到产伤、窒息缺氧,以及孩子是巨大儿或低体重儿;新生儿未满月若发生脑膜炎、重度肺炎等,都有可能出现小儿脑瘫。由于新生儿在围产期和难产时的治疗手段提高,新生儿的成活率得以提高,出生时500克的低体重儿现在也能成活,因此现在脑瘫儿比以前增多。据了解,发达国家小儿脑瘫的发病率为4‰左右,我国目前有600万左右脑瘫患者,其中200万为婴幼儿或少年儿童,而且目前还在以每年4至5万的人数在剧增,发病形势十分严峻。 脑瘫越早治疗效果越好,治疗手段也相对简单。为此,家长应重视幼儿期脑瘫孩子的家庭康复,以及在适当的年龄阶段让适合手术治疗的脑瘫患儿及时接受手术,同时不应忽略手术之后的康复训练,这样方能保证治疗效果。 曾有这么一位4岁的脑瘫儿小明(化名),他在10个月的时候就被诊断为脑瘫,1岁2个月的时候进一步被确诊为痉挛型脑瘫。家长告诉我,当初刚听到医生说自己的儿子将来站不稳、听不见、说话困难,甚至智力也有可能低下,治疗会是一个长期而艰巨的过程时,她感觉天都快塌下来了。但是经过数天的思想抗争之后,陈女士与家人鼓励自己树立信心,一定要为儿子进行治疗,从此踏上了一条艰辛的治疗之路:小明1岁半可以勉强独坐几秒了、2岁多可以自己坐稳了、2岁半能够开口说几句简单的话了……儿子点滴的进步都会让她欣喜万分,在这几年里,每天送小明去接受数小时的康复训练是父母雷打不动的一项重要工作:看着儿子艰难在各种康复器材上进行长达3至4个小时的康复训练时,他的妈妈告诉我,她其实也很心疼,但为了儿子的将来,她一直在鼓励小明坚持、坚持再坚持。在这几年里,小明在父母的带领下走访了很多的医院,采用过很多的偏方,可是效果都不理想,但他们一直没有放弃对治疗。所以,前不久听说一个病友在我这儿得到治疗之后也立即赶来了。听了小明妈妈的述说,我很感动,在脑瘫治疗的过程中,家长的信心是一个很重要的问题,往往能支撑着这些孩子坚定走下去。 看着小明走路时双脚跟无法着地,两条腿交叉进行时,我告诉他父母,这的确是典型的痉挛型脑瘫的表现。因为人体的活动是受神经系统支配的,神经系统可以分为上级神经和下级神经,上级神经指挥下级神经,大脑、小脑、脊椎都属于中枢神经系统,是上级神经;下边有一些周围神经,包括一些运动神经和感觉神经,是下级神经,这些神经形成一个反射环,而这些反射环直接支配肌肉的活动。对于像小洁这样的脑瘫患儿来说,他们的上级神经和下级神经之间失去了联络,上级发不出信号,下级收不到信号,自然就各自活动,从而出现肌肉强直、萎缩痉挛等状况。小洁就是由于下肢内侧的肌肉痉挛,肌张力非常高,造成他走路时脚后跟不着地,这些症状在早期的时候不是很明显,随着小孩的发育长大会越来越明显。我安慰小明的父母,像她这样的痉挛型脑瘫是目前最容易治疗的一种,我们可以将传统医学与现代医学相结合,运用FSPR术(即功能性选择性脊神经后根部分离断术)进行此类脑瘫的治疗,在脑瘫康复治疗方面获突破性进展,康复率已达百分之八十以上。 具体来说,FSPR术是经过多年的研究,借助基础医学的进步及设备的更新,在传统SPR术的基础上发展而来的。这是一种从解剖层面的手术上升到功能层面,由多导联电生理记录仪的应用及多术式结合的全新的治疗方案。FSPR术采用术中电生理监测技术,选择解除肢体痉挛→康复→矫形→再康复的治疗途径,与国外治疗模式一致,保证了手术效果,降低了手术风险,提高了手术疗效,也避免痉挛复发,改善运动功能,提高病人的生活质量和工作能力,实现了残疾人回归社会的目的。这种治疗途径同样适用于脑出血、脑外伤以及脑、脊髓手术后遗症的肢体痉挛瘫状态,肢体不灵活、肢体疼痛的病人,经过临床应用收到了极佳效果。概而言之,脑瘫FSPR术治疗的主要目的在于解除患者的肌肉痉挛、平衡肌力、矫正畸形、调整肢体负重力线、改善运动功能。手术在多导联电生理的监测作用下,应用术中连续记录肢体多块肌肉的肌电图和体感诱发电位,脊髓诱发电位使FSPR手术更具有科学客观的依据,避免了经验性手术,主观因素决定切除后根比例的失误,最大限度降低手术的并发症风险,进一步提高了手术的疗效,使肌张力得到全面的下降,并改善平衡功能。零至六个月是治疗新生儿脑瘫的最佳时期,能早发现、早治疗,很多脑瘫儿生活就能自理。孩子出生后,家长应密切观察孩子的生长发育状况,一旦发现异常及时就诊,这样方能取得理想的治疗效果。
昨天从血管外科转来一位糖尿病足的患者,几经治疗,患者的脚仍一直往上“烂”,眼看自己的脚像一支点燃的香烟不断地被燃烧,患者感受到无限的绝望。一见面,患者对我说的第一句话就是:“余医生,我不想截肢……”。看着他殷切的目光,我认真地点了点头。今天我们为这个患者实行了保肢手术——通过骨的移动来刺激肢体微循环的再生,是一种再生手术。此手术可以重建糖尿病足患者的肢体微循环,最大化的保留肢体,减少截肢。治疗了几百例类似的患者,而这位患者的眼神让我久久不能释怀,让我产生想写一些东西的冲动。每次看到患者因为我们的努力而最大化地保住了肢体,就会有无比的成就感!我想这可能就是为医者的幸福,是一个医务工作者的终极追求。希望这位伯伯把脚留住!早日康复!远离病痛!PS:胫骨横向骨搬移(tibialtransversetransport,TTT)技术源自俄罗斯医学专家Ilizarov创立的肢体再生与功能重建理论,是一种再生技术。该技术通过胫骨骨瓣的来回移动来刺激患者肢体微循环的重建。糖尿病足患者“烂脚”“烂腿”最直接的原因就是肢体微循环障碍。如果肢体微循环得到重建,那么“烂脚”“烂腿”就会得到控制,达到少截肢甚至不截肢的目的。
病友经常问:余医生,为什么我会得这样的怪病? 答:导致“双下肢不等长”的原因有很多,最常见的是先天性疾病、神经肌肉性疾病、脊髓灰质炎后遗症、小儿麻痹后遗症、创伤骨折、关节脱位、骨髓炎或骨与关节结核和血管畸形等。 可概括为先天的和后天的。 肢体的短缩,表现为“硬的短缩”和“软的短缩”,“硬的”即骨骼;“软的”即神经、血管、肌腱等。参考文献:《下肢畸形外科》,秦泗河主编。《脊髓灰质炎后遗症外科治疗》,秦泗河编著。《Campbell’s Operative Orthopaedics》,S. Terry Canale,James H. Beaty.
在给病友们看病治疗的过程中,很多病友对我说:余医生,你能不能在你的工作站上写一些简单易懂的科普文章,有不懂的地方,我们可以反复地去看,也省的你总是一遍遍去跟我们解释。鉴于此,我打算在工作站上,以问答的形式写一些科普文章,主要是针对看病过程中大家普遍比较关心的问题。由于工作繁忙,更新可能较慢。感谢大家关注。“双下肢不等长”,又叫“下肢短缩”,即一侧下肢短缩超过2.5厘米,在矫形外科,在我们矫形中心都属于比较常见的疾病。因此,我决定先从这个病开始讲起。希望能对大家有所帮助。
药物可否治疗脑瘫?这是一个曾经在业界争论了很长时间的问题,而从现在的医学发展现状来看,脑瘫想要依靠药物来治疗是不可行的。 人类大脑存在一个特殊的解剖结构——血脑屏障,可以阻止一般药物进入脑组织。此外,脑神经细胞不可再生,任何药物也不可能使已经死亡的脑细胞复活。但在患儿早期(1岁之前),由于血脑屏障的发育尚不完善,通透性还比较大,一些大分子的神经营养因子类药物还可以进入脑组织,对神经细胞、神经纤维的生长以及神经髓鞘的形成和发育会产生一定疗效,故早期应用一些药物对脑瘫的治疗还是有一定作用的。 脑瘫的康复治疗是一门综合性的学科,不能仅靠某一种单一治疗手段就能达到理想效果。就拿治疗效果明显的外科手术来说,其实它在治疗脑瘫时所起的作用并非直接治疗疾病本身,而是通过矫正患儿的肢体畸形、缓解肌肉痉挛、预防关节挛缩、降低过高的肌张力等,来达到补充康复训练的不足或是为康复训练创造有利条件及打好基础的目的。所以,如果认为手术治疗能代替康复训练的观念,这是犯了原则性的错误。 近年来,许多矫形手术效果不让人满意,很大程度上是因为家长对手术的期望值过高,盲目地对不符合手术指征的患儿采取了手术治疗,或手术后认为万事大吉,放弃了系统的康复功能训练。因此,脑瘫儿童的手术必须严格掌握手术适应症,认真进行病例选择,按照手术治疗的原则对手术及术后康复方案进行总体设计,否则将会适得其反。反之,缺少了外科手术及矫形治疗的康复训练,也难达到满意的治疗效果。 尤其是对临床发病率最高的痉挛型脑瘫患儿来说,如果只是进行单纯的康复训练是难以达到令人满意的效果的,即必须先施行手术解除痉挛状态,再在此基础上进行康复运动训练才能达到最佳治疗效果。此类患儿在得到确诊之后即应同其他类型患儿一样马上接受系统康复训练,之后在2岁半至6岁期间接受解痉手术,目前多用FSPR术效果较好,解决肢体过高的肌张力及肌肉痉挛状况。 如果术后患儿仍存在肢体畸形情况的话,则要继续配合矫形手术,解决这些不能缓解的动力性畸形和已存在的固定性畸形。术后的康复训练是需要继续坚持的,万万不可中断,这是保证最佳治疗效果的必要手段。