昆明医科大学第二附属医院消化内科科普号

Hp是慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌最常见的原因之一，故根除Hp治疗得到重视、但其中常见的一个问题就是治疗失败，这是什么原因呢？该如何应对呢？ 首先我们来看看影响Hp根除治疗的因素都有哪些。 一、细菌因素 1.Hp耐药的最主要原因——细菌耐药 Hp通过基因突变，可对多种抗菌药物产生耐药，尤其是对甲硝唑和克拉霉素耐药的广泛流行，是导致根除Hp失败的重要原因。 2.Hp毒力因子CagA和VcaA： CagA和VcaA在Hp致病过程中起重要作用，对Hp根除治疗也有一定的影响。感染CagA+/VacAs1菌株的患者Hp根除率较高，而CagA阴性菌株是治疗失败的危险因素。其原因可能是此类菌株的复制速度低于CagA阳性菌株，从而导致其对抗菌药物敏感性降低。 3. Hp定植部位：（动物实验表明）定植于胃窦和胃体交界区的Hp可能会逃脱抗菌药物的作用，导致治疗失败。 4.细菌负荷量：当胃内细菌负荷量过高时，易导致根除失败。我们最常使用的13C半定量反映细菌负荷量的高低，当其高于正常值的10倍时，提示细菌负荷量可能过高。 二、宿主因素 1.胃内pH值 Hp在胃内pH值为4-5时可存活和增殖。多数抗菌药物在低酸环境下对Hp无明显作用，如阿莫西林、克拉霉素等，因此在根除Hp治疗方案中需加入PPI药物以提高胃内pH值，从而提高抗菌药物对Hp的抗菌活性。 2.宿主基因型 CYP2C19基因多态性可影响含PPI的根除治疗方案的疗效。CYP2C19强代谢型也是导致Hp根除治疗失败的重要原因之一。 3.宿主免疫状态 Hp根除失败的患者其血清IL-4水平明显降低，故若检测发现患者血清IL-4水平降低，有可能预示患者行Hp根除治疗更易失败。 4.性别 女性的治疗失败率高于男性。美国的一项分析发现，女性患者对甲硝唑和克拉霉素的耐药率明显高于男性，从而导致治疗失败。此外，其他研究发现，台湾女性患者甲硝唑原发耐药高于男性；北京女性患者甲硝唑、左氧氟沙星耐药率高于男性；越南女性患者左氧氟沙星耐药率高于男性等。 5.患者依从性 约10%的患者依从性差，其服药量低于总体应服药量的85%，导致根除率降低。患者依从性差不规范服药，不但易导致治疗失败，且易导致Hp耐药，使以后的治疗更加困难。 6.年龄 老年患者的Hp根除率通常高于年轻患者。这可能于一下几个方面相关：老年患者对自己的健康情况更为关注，用药依从性好；年轻患者根除Hp治疗的不良反应发生率高于老年患者（这是导致年轻患者依从性差的重要因素）；老年患者萎缩性胃炎发生率高，致胃酸分泌减少。 7.吸烟 吸烟会降低Hp的根除率。原因可能包括以下几个方面：吸烟可降低胃黏膜血流量，减少胃黏液分泌，从而减少到达胃黏膜的抗菌药物量；吸烟可刺激胃酸分泌，而阿莫西林是酸敏感性抗菌药物，可能导致阿莫西林对吸烟者的疗效降低；吸烟可能会降低患者的治疗依从性。 8.口腔Hp问题 1989年，Krajden等从胃病患者的牙菌斑中成功分离培养出Hp，并提出口腔可能是Hp的另一个居留地，口腔Hp可能是Hp根除失败或复发的重要原因，并可能是Hp传播的重要途径。口腔菌斑中微生物具有独特的“生物膜”结构，常规Hp根除治疗对口腔Hp无效。有研究表明，多次Hp根除失败者在治疗的同时进行口腔洁治有可能提高Hp根除率。 三、不同临床疾病 1.消化性溃疡 十二指肠溃疡患者Hp根除率高于非溃疡性消化不良患者。 2.糖尿病 糖尿病是Hp根除失败的危险因素。糖尿病患者在治疗Hp感染时需延长疗程并有待开发出新的治疗方案。2型糖尿病患者Hp根除率低，可能原因有：糖尿病患者易感染，常频繁、大量使用抗生素；糖尿病微血管变化引起抗生素的吸收减少；根除后再感染较多。 四、环境因素 一般我们建议Hp根除治疗结束至少4周后再复查以确定Hp是否被根除，但在等待复查期间，就有可能已再次感染。Hp感染具有家庭聚集性，而经济状况和卫生条件差、文化程度低、居住拥挤及非自来水源等因素均是Hp感染或再感染的高危因素。 那么应怎样行Hp的根除治疗呢？ 五、治疗方案 1.推荐铋剂四联方案 我们应重视铋剂在Hp根除方案中的作用。铋剂在200多年以前就已经被应用，铋剂成为了第一个能杀灭Hp的胃黏膜保护药物。 2.抗菌药物的选择 初治或复治时选择对Hp已产生耐药的抗菌药物是导致根除失败的重要原因之一。任何一种抗菌药物的单独使用，都很难达到根除效果，且易使Hp产生继发性耐药，故对Hp感染的治疗需采用联合治疗方案，且注意应用耐药率低的抗生素：如呋喃唑酮和四环素等。 3.疗程 在选择标准Hp根除治疗方案时，疗程不足是导致治疗失败的原因之一。疗程足够或适当延长疗程，不但可提高Hp根除率，且能减少Hp对抗菌药物耐药的产生。10-14天以提高根除治疗的疗效。 4.药物不良反应 患者对药物过敏或不耐受，使患者被迫停药，不能完成治疗，也是导致Hp根除治疗失败的重要原因之一。 5益生菌治疗Hp感染 益生菌可提高初治患者Hp的根除率（含乳酸菌、双歧杆菌、布拉氏酵母菌的益生菌在Hp根除率上差异不明显），其2周疗程效果显著，延长治疗时间并不增加疗效。此外，益生菌还可降低根除Hp治疗过程中的不良反应发生率，尤其是腹泻发生率。 根除治疗失败后，细菌处于不活跃状态，会降低根除治疗效果，因此对于治疗失败者，可考虑停药一段时间（3-6个月），使细菌恢复原来的活跃状态，以提高再次治疗成功率。 .关注常见不良反应 阿莫西林——过敏、皮疹； 克拉霉素——口苦、失眠、心律失常，对肠道菌群影响大； 甲/替硝唑——胃肠道反应； 喹诺酮——胃肠道反应、心律失常、脑血管病慎用； 呋喃唑酮——头晕、恶心、尿色橘红、饮酒致双硫仑样反应，超量可引起多发性神经炎；

胃溃疡、十二指肠溃疡是多发病、慢性病，易反复发作，因而要真正治愈溃疡病，需要一个较为艰难持久的历程，而且溃疡病的发病、症状的轻重、溃疡病的愈合均与一日三餐有密切关系，因此患者除了配合医护人员积极治疗、按时服药外，饮食治疗是综合治疗中不可缺少的重要措施之一。 尽管胃溃疡和十二指肠溃疡发生的部位和症状不尽相同，但饮食治疗的原则是相同的，即通过限制饮食中机械、化学和温热的刺激，以减低植物神经不稳定性，同时通过合理的营养调节与饮食烹调，中和和抑制胃液分泌，以减轻胃肠负担，保护胃、十二指肠功能，以达到促进溃疡愈合，防止复发和并发症的发生的目的。 那么胃溃疡、十二指肠溃疡患者在饮食过程中要注意哪些问题呢？ 1.制订合理的饮食制度，养成良好的饮食习惯 吃饭时少说话，不看书报、电视； 做到定时定量，少量多餐：定时进餐，避免过饥过饱，每餐进食量要有一个基本定量。吃得太饱会使胃窦部过度扩张，增加胃泌素的分泌，而使胃酸增多；吃得过少，食物不能充分中和胃酸，溃疡可受胃酸刺激而引起疼痛，并难以愈合。在发作的急性期，宜少量多餐，白天可每隔2小时进食1次，以使胃液酸度变动的幅度减少。症状得到控制后，就应恢复平时的一日三餐，同时应避免吃零食或夜宵，饭后不要躺下休息。 2.提倡细嚼慢咽，保持思想松弛、精神偷快，切忌暴饮暴食 因为咀嚼可以增加唾液分泌，而唾液入胃后不仅能中和胃酸、保护胃粘膜，而且其所含表皮生长因子可抑制胃酸分泌和促进胃粘膜再生； 注意进食情绪，避免精神紧张和情绪 抑郁、否则会引起胃功能紊乱，不利于溃疡愈合；因为暴饮暴食会破坏胃酸分泌的节律性。 酒精在体内产生的乙醛对胃粘膜有直接的损害作用，长期酗酒会削弱胃粘膜的屏障作用。 3.讲究生活规律，注意气候变化 胃溃疡病人生活起居要有一定规律，不可过分疲劳，劳累过度不但会影响食物的消化，还会妨碍溃疡的愈合。 溃疡病发作与气候变化有一定的关系，因此溃疡病人必须注意气候变化，根据节气冷暖，及时添减衣被。 4.加强营养 应选用易消化、含足够热量、蛋白质和维生素丰富的食物，营养充足能够改善全身状况，促进溃疡愈合。 a.保证蛋白质的供给。给予充足的蛋白质是溃疡愈合的重要因素之一，每天每公斤体重不少于1克，应选用易消化的蛋白质食品，如鸡蛋、豆浆、豆腐、嫩豆腐、鸡肉、鱼肉、瘦肉等。豆类中也含有许多上等的蛋白质，但豆类不易消化，必须煮软后再食用。豌豆煮清淡、松软些，也可健胃整肠。并发溃疡出血者，缓解期应提高蛋白质供给量，应按每天每公斤体重1.5克供给。 b.供给适量的脂肪。脂肪不需严格限制，近年的生理学研究已证实，糖、蛋白质、脂肪三大营养素中，脂肪抑制胃酸的能力最强。当饱餐一顿高脂饮食后，往往会延长饥饿的时间，其原因在于脂肪食物进入小肠后，可刺激肠壁产生肠抑胃素，通过血液循环抵达胃部，抑制多种酶的释放，减慢对食物的消化，从而减轻了胃部溃疡面的伤害。从这一点来说，溃疡病人可适当吃些脂肪。但过高可促进胆囊收缩素分泌增加，抑制胃肠蠕动，因为高脂肪饮食会抑制胃的排空，使食物在胃中停留过久，促进过多的胃酸分泌；脂肪还能加剧胆汁返流，加重对溃疡的刺激。溃疡病人每天脂肪供给量以50～60克为宜，应选择易消化吸收的乳酪状脂肪，如奶油、蛋黄、奶酪等，以及适量植物油。 c.碳水化合物要充足。碳水化合物既不抑制胃酸分泌，也不刺激胃酸分泌，可以保证充足的热量供应。可每天供给300～35 0克，选择易如稠粥、面条、饨等消化食物。蔗糖不宜过多，因可使胃酸分泌增加，且易胀气，加重腹胀。 d.维生素必不可缺少 要多多吃水果及蔬菜等丰富含维生素的食品。B族和维生素C有促进溃疡愈合的作用。美国进行了为期6年的调查研究表明，增加膳食中的胡萝卜素，可能有预防十二指肠溃疡的作用 。每日食用较多的水果与蔬菜的人比少食用者发生溃疡的机率降低33%，研 究 人 员指出，溃疡病的形成除幽门螺杆菌感染外，与肠道内环境因素也有关，建议常吃水果和蔬菜可预防溃疡病。 5.在溃疡病急性活动期饮食温度要适宜，勿过烫过冷。 过热食物刺激溃疡面，引起疼痛，甚至使溃疡面血管扩张而引起出血；过冷食物不易消化，可加重病情。食物温度以35℃为宜。 6.调整食品的种类和口味 尽量选择营养价值高、细软、易消化食物，如：鸡蛋、精白面粉、豆浆、鱼、瘦肉等。选用含纤维少的瓜果、蔬菜，如嫩黄瓜、嫩茄子、嫩白菜叶、西红柿（去皮、籽）、冬瓜、胡萝卜和成熟的苹果、桃梨等。 戒刺激性的食物：咖啡、酒、肉汁、辣椒、芥茉、胡椒等； 戒酸性食物：酸度较高的水果，如：凤梨、柳丁、桔子、金桔、柚子、文旦、各类葡萄等； 戒产气性食物：如啤酒、雪碧、可乐等碳酸饮料以及土豆、地瓜生葱、生蒜、生萝卜、蒜苗等； 限制多渣食物 应避免吃油煎、油炸食物以及含粗纤维较多的芹菜、韭菜、豆芽、火腿、腊肉、鱼干及各种粗粮。 炒饭、烤肉等太硬的食物，年糕、粽子等糯米类制品，各式甜点、糕饼、油炸的食物及冰品类食物，常会导致患者的不适，应留意选择。 关于牛奶能否服用，营养界已经争论多年。牛奶鲜美可口，营养丰富，曾被认为是胃和十二指肠溃疡病人的理想饮料。但最近研究发现，溃疡病人饮牛奶，可使病情加剧。这是因为牛奶刚入胃时，能稀释胃酸的浓度，缓和胃酸对胃、十二指肠溃疡刺激，可使上腹不适得到暂时缓解。但过片刻后，由于牛奶中含有的大量钙离子，容易刺激胃窦部的G细胞分泌胃泌素，产生更多的胃酸，使病情进一步加重。因此，溃疡病患者不宜过多饮牛奶，尤其是酸奶。 7.适当控制一些调味品，食物不宜过酸、过甜或过咸，要清淡爽口。 食盐的使用。溃疡病患者钠代谢降低，致使体内钠储留，多余的钠可增加胃液的分泌，所以每人每日食盐摄入量以3~5g为宜。 应限制辛辣、浓烈的调味品，因为这些调味品如辣椒、芥末、咖喱粉、肉汤、浓茶、咖啡、巧克力、可乐饮料和酒类等都是胃酸分泌的强烈刺激物。 不宜食用大量的糖。 8.避免服用对胃肠具有刺激性的药物 如阿斯匹林、保泰松、布洛芬、消炎痛以及强的松等； 9.建议戒烟 烟中含有尼古丁，尼古丁能刺激胃粘膜，引起粘膜下血管收缩和痉挛，导致胃粘膜缺血、缺氧，从而起到破坏胃粘膜的作用。 尼古丁还使幽门括约肌松弛，胃运动功能失调，使胆汁及十二指肠液返流入胃。由于胆汁中的胆酸对胃粘膜有很大的损害作用，会容易发生糜烂性胃炎、萎缩性胃炎和溃疡病。 吸烟会增加胃的蠕动，促进胃酸分泌，胃酸含量的增加，亦可对胃粘膜发生损害作用，使胃粘膜屏障功能受损，发生胃炎和溃疡等病变。 吸烟还影响胃粘膜合成前列腺素。前列腺素能使胃粘膜微循环血管扩张，改善胃的血液循环，对保护胃粘膜的完整性有重要作用。前列腺素合成一旦减少，胃粘膜的保护因素也随着减少，这样就会给胃粘膜的修复增加困难。 据统计资料表明：每日吸10支烟的人，20%-30%可患有胃炎，每日吸20支烟的人40%可患有胃炎。据有人对国内吸烟人群的调查发现，在吸烟人群中胃癌的发生率为万分之19.3，在不吸烟的人群中为万分之4.3，两者相比，增高是很明显的。 10. 供给适量的膳食纤维。 溃疡病人在膳食中减少膳食纤维时，易产生便秘，故可常吃香蕉、蜂蜜、果汁、菜汁、洋粉冻等，以起润肠作用。 11. 烹调方法： 溃疡病所吃食物必须切碎煮烂；可选用蒸、煮、氽、软烧、烩、焖等烹调方法，不宜用油煎、炸、爆炒、烟熏、腌腊、醋熘、冷拌等方法加工食物。以免造成食物不易消化，在胃内停留时间较长，增加胃肠负担。 总的来说，对于溃疡病急性发作或出血刚停止后，建议进流质饮食，每天6~7餐。每天2次用豆浆或米汤。其他可给予蒸蛋羹、稀藕粉、豆腐脑等。通常牛奶及豆浆加5％蔗糖以防胃酸分泌增加，并注意咸甜相间；并选无刺激性及易消化流体食物；对于无消化道出血，疼痛较轻，自觉症状缓解，食欲尚可者，可进厚流质或细软易消化的少渣半流质，如鸡蛋粥、肉泥烂面条等，每天6餐，每餐主食50g；加餐可用牛奶、蛋花汤等。此期以极细软易消化的食物为主，并注意适当增加营养，以免发生营养不良，影响溃疡面愈合；禁食碎菜及含渣较多食物；对于病情稳定，自觉症状明显减轻或基本消失者，饮食仍以细软易消化半流质为主，每天6餐，每餐主食不超过lOOg，可食粥、面条、面片、小馄饨、小笼包、清蒸鱼、软烧鱼、氽肉丸等。避免过饱、防止腹胀，仍禁食含粗纤维多的蔬菜，避免过咸等；对于病情稳定，溃疡基本愈合并渐康复的患者，选用软而易消化食物为主，主食不限量，除3餐主食外，另增加2餐点心，此时仍不宜进食油煎炸及含粗纤维多食物。

复发性胰腺炎又称特发性胰腺炎(idiopathic pancreatitis)，目前病因仍不明确，内镜下放置胰管引流管对该类患者有很好的治疗作用。我科开展了内镜胰管引流术对复发性胰腺炎患者进行治疗, 取得满意效果，填补了云南省消化内镜治疗复发性胰腺炎的空白。 复发性急性胰腺炎(recurrent acute pancreatitis，RAP)是指临床上发作次数超过1次以上的原因不明的急性胰腺炎。急性胰腺炎急诊行内镜治疗最佳是时间在发病后24-72小时内，超过72小时，内镜治疗风险增加且治疗效果差。急诊内镜ERCP治疗现在认为是安全的且可以明确病因，同时行治疗，具有B超、CT、MRCP无法替代的优势。术前需急诊MRCP对胆管胰管进行了解，有利于评估治疗效果和风险。通则不痛，急诊内镜治疗就是解决胰管通畅问题，行有效的引流，同时扩张狭窄的胰管，预防复发。经内镜鼻胰管引流术治疗是通过一把刀、一根管,在微创条件下改变液体的流向,以减少有害物质对胰腺正常组织的进一步破坏，迅速缓解症状，减少并发症，缩短住院时间和降低医疗费用。内镜治疗复发性胰腺炎的方法有：十二指肠乳头胰管括约肌切开术，胰管狭窄扩张术、胰管内支架术、胰管鼻胰管引流术（ENPD），根据患者具体情况综合应用。一根小小的管子，成功的胰管引流，就能解决大问题。

经皮内镜下胃造瘘术（Percutaneous Endoscopic Gastrostomy简称 PEG）是在内镜引导下,经皮穿刺放置胃造瘘管, 营养液通过PEG喂养管直接输注到胃内，以达到胃肠道营养和其他治疗目的，PEG为建立长期的肠内营养通道提供了一种安全、有效途径。目前该手术在发达国家应用非常广泛，而国内的应用极有限，急待推广和普及。我院内镜室自2004年引进此技术，已为近30例患者实施了胃镜下胃造瘘术，取得了很好的效果，并将此项技术向大理、临沧、文山等医院推广。临床上常碰到由于各种原因导致吞咽困难或进食困难的患者，为了满足机体的营养需求，在以前常采取鼻饲管或手术胃造瘘术。但这两种方法均具有很大的弊端。长期留置，鼻饲管不仅使患者感到鼻咽部明显不适，长期插管易引起鼻咽和食道黏膜糜烂、出血、狭窄，还易被患者自行拔出。手术造瘘需在手术室进行，麻醉及手术过程复杂，术后护理复杂、并发症多。PEG是一项很有实用价值的内镜治疗技术。与传统的剖腹胃造口术相比，PEG具有创伤小、操作简便、手术时间短、安全、经济、术后容易护理等特点，且并发症和死亡率明显降低，目前已替代了传统的外科手术胃造瘘。PEG管留置时间长，最长超过4年。而且自饲方便，平时不用时，PEG管可以固定在腹壁上，不显露在外，患者可以保持外表尊严，同时不易被患者无意中拔出。PEG最初是为那些有正常的胃肠功能却不能经口摄食的病人提供长期的肠内营养途径而设计的。现在，PEG适应症不断扩大，已经应用于烧伤、食管癌、头颈部癌等人群，甚至严重的颌面部创伤患者也能从PEG中获益。 行PEG的前提是各种原因导致经口摄食障碍，但胃肠功能正常，需长期（2～3周以上）管饲营养支持或需长期胃肠减压者。具体适应症如下：中枢神经系统疾病导致吞咽障碍者（如脑卒中、脑外伤、植物人等）；头颈部肿瘤（鼻咽、口腔）放疗或手术前后；食管穿孔、食管瘘、食管广泛瘢痕形成；摄入不足（如烧伤、AIDS、厌食、骨髓移植者）；胆外瘘、胆汁外引流者；重症胰腺炎、胰腺囊肿、胃排空障碍者(空肠营养管)；各种原因所致持续、顽固呕吐（肿瘤化疗等）等。做PEG术也是有禁忌症的，分为绝对禁忌症和相对禁忌症。绝对禁忌症包括：凝血功能障碍、腹膜炎、腹膜透析、胃壁静脉曲张、无胃及任何不能行胃镜检查的疾病。相对禁忌症如大量腹水的病人，行PEG时不能从腹壁看到透光点的患者，通常是因为病态性肥胖或者胃和腹壁之间存在其他结构。可以通过内镜和腹部超声、CT扫描等检查明确两者之间无其他组织结构，并在其引导下进行穿刺操作。肥胖患者可在局麻下切开皮肤及皮下组织，然后就可以安全地进行PEG操作。 PEG不但可以发挥长期肠内营养的作用，还可以在一些特殊病人的围手术期应用，也可以发挥胃肠减压作用。 造瘘管要及时更换和拔除。不少患者由于病情好转，可以自主经口进食而不需经造瘘管管饲，则可直接从体外拔除造瘘管。但拔管必须在窦道形成以后，通常至少在放置术后28天以上。PEG术后切口感染较多见，可能并发症有轻微并发症和严重并发症。轻微并发症包括：切口感染、造瘘管滑脱移位、造瘘口旁渗漏、造瘘管堵塞、切口血肿等。严重并发症包括：出血、误吸、腹膜炎、内垫综合征、胃瘘等。通过预防感染、无菌操作、严格遵守操作规程、术后细心护理等可以有效避免并发症的发生。 PEG管放置后即可进行间歇性喂养，具有容易实施、耐受好、符合生理等优点。每次应注入适量的肠内营养物，避免快速大量输注而发生胃食管返流。另外，病人应保持半卧位，减少误吸的危险。患者出院后，在家中可继续利用PEG进行持续肠内营养支持，维持正常营养状态，如出现造瘘管周围皮肤红肿疼痛或造瘘管阻塞等异常情况，应及时到医院就诊。