陈应泰医生的科普号

有幸在五一节前夕被评选为中国运载火箭技术研究院第三届劳动模范，这是对我的肯定，更是对我的鞭策和激励，我会再接再厉，继续以我的专业知识和热忱精神服务临床，服务航天！！

肺癌已是全球和我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。而随着我国人群健康意识的提高、医学诊断手段的广泛应用，肺内微小结节的发现率逐年增长。这类肺内微小结节的可能诊断多样，良性者包括炎性假瘤、错构瘤、结核瘤等；而恶性者则是原发性肺癌或肺内转移癌；同时，一些最初的良性病变，在一定时间之后也有可能转化为恶性。据人群大样本统计，直径大于1cm的肺内单发小结节，恶性病变占到一半以上，即使直径小于1cm的微小结节，恶性病变也占到1/3强。肺部微小结节的临床与最终病理诊断之间的误诊率达1/3（34.7%），而肺部微小结节的误诊率更是高达2/3（62.9％）。 单纯的影像学检查难以获取明确病理诊断，而积极的开胸探查手术又创伤巨大，令人难以接受，因而目前绝大多数肺部微小结节患者都选择定期复查。这种方法最大的“利”在于避免了手术创伤，但同时“弊”也显而易见：每隔数月即要进行肿瘤标记物以及胸部影像学检查，平均每月医疗费用数百至数千元，给患者家庭以及社会医疗保险体系带来明显的经济负担；“身体内有一个性质不明的肿瘤，一旦恶变后果不堪”，因发现肺部微小结节而处在观察期内的患者往往有此类心理负担，严重影响着患者个人乃至整个家庭的生活质量；再则，如果该病灶确为恶性病变，则随访的数月时间会否令患者丧失宝贵的早期手术时机，影响患者的预后，难以明确。要知道，早期肺癌治疗的5年生存率（肿瘤预后的一个重要指标）可以达到70%-80%，而晚期肺癌则在10%以下。 近十年来电视胸腔镜技术在我国得到了发展和普及，经电视胸腔镜技术，通过2-3个仅1cm左右大小的微创切口，即可完成对肺内结节病灶的全面探查和完整切除。如果是良性病变，在诊治的同时又去除了患者的心头之患，能显著改善患者的生活质量；如果是恶性病变，则可立即按肺癌根治手术的原则进行治疗，避免了延误。胸腔镜手术创伤小、痛苦轻、恢复快、效果同于传统开胸手术，可以说从根本上改变了肺内（微）小结节病变的诊疗策略。大手术的创伤、病人对于大手术的恐惧、长期随访的风险以及由此给个人和社会带来的经济负担都可迎刃而解。这些数据和事实严正地告诉我们，为了正确的早期诊治肺部微小结节，改善患者生活质量，减轻患者家庭和社会的医疗费用负担，减少肺癌的发病率，改善肺癌的治疗效果，通过适当的科普宣教，使人群对体检时无意发现的肺内微小结节给予足够的重视并进行早期诊治是十分必要的；而胸腔镜微创技术的发展和应用，也给肺部微小结节的早期诊治和科普教育提供了可行性。

肺大泡是一种常见病，有先天性与后天性之分。先天性由局部肺组织发育异常引起；后天性通常继发于严重的肺部炎症和哮喘、“老慢支”等病变。目前临床所用的肺大泡一词，事实上包括两种不同病理类型的肺内病变——Bleb：胸膜下大泡或肺小泡；Bulla：肺实质内大泡或肺大泡。如果简单的归纳一下两者的特点，前者往往好发于肺尖部，为内层光滑而无小梁的气囊样结构，在大泡基底部可有若干相通的支气管，可以单发也可以多个大泡呈簇状分布，是引起自发性气胸最常见的原因；而后者往往体积较大，位于肺实质内，囊内可见残留的小梁和结缔组织，往往形成临床常见的巨型肺大泡。左侧自发性气胸的X线片，图中箭头所指为肺尖部孤立的肺大泡影（图中红色箭头所指为压缩的肺组织边界，蓝色箭头所指为肺大泡边界）。右侧巨型肺大泡，占据整个右侧胸腔，右肺正常肺组织被挤压于肺门部术中在肺尖部切除的较为典型的胸膜下肺大泡，很象“鱼鳔”。术中切除之巨型肺大泡，表面可见明显血管等脉络组织。胸膜是一层薄而光滑的浆膜，可分为互相延续、移行的内、外两层，内层被覆于肺的表面，叫做脏层胸膜；外层衬于胸壁的内面，叫做壁层胸膜。这两层胸膜间存在一个潜在的腔隙，叫做胸膜腔，胸膜腔内正常时是负压状态，可以保证肺的膨胀。各种原因导致的肺大泡的破裂，同时会造成被覆在肺表面的脏层胸膜的破裂，充斥在肺内的空气随之漏入胸膜腔，使的胸膜腔内的负压状态消失甚至变成正压，导致病变侧的肺组织被压塌，从而形成气胸并出现临床症状。因而所谓的自发性气胸，真正病因应该是肺大泡的破裂导致肺组织的漏气所致。称其为自发性是因为其往往没有明确的诱因，多数患者在发病时是在用餐、看书、休息等，而并非象有些患者想象的应该是在剧烈运动或者工作时。正常情况下双肺完全膨胀充满整个胸腔，胸膜腔是一个潜在的密闭的腔隙，其内是负压状态。肺尖部的破口导致气体漏入胸膜腔，改变了胸膜腔内的负压状态，导致病变侧肺组织的塌陷。

有幸当选为中华医学会胸心血管外科学会第八届委员会胸腔镜外科学组委员，希望能借此东风，以我的专业知识和热忱态度更好地为患者服务。

临床论著低能量电凝处理多发胸膜下肺大疱在自发性气胸术中的应用陈应泰1黄宇清1崔 健1孟宪璞1刘 军2王 俊21、北京市海淀医院胸外科 北京 中国1000802、北京大学人民医院胸外科暨胸部微创中心 北京 中国 100044摘要 目的：探讨在自发性气胸手术治疗过程中以低能量电凝处理多发胸膜下肺大疱的可行性、疗效及其技术要点。资料和方法：2004年3月至2010年8月间，共计77例次自发性气胸患者在术中接受多发胸膜下肺大疱的低能量电凝处理，回顾性分析所有患者的临床资料。所有患者因自发性气胸接受VATS患侧胸腔探查，术中肺尖部明显的成簇状分布的薄壁肺大疱予以楔形切除，而分布于其余肺组织表面的多发的胸膜下肺大疱则以10～15KJ的低能量电凝烧灼凝固处理；烧灼程度以整个肺大泡萎陷，肺大泡表面及周围约0.5～1cm范围内的脏层胸膜及肺组织皱缩凝固变白，而又不伴有脏层胸膜破损为最佳。术后待肺组织无漏气、复张良好，脏壁层胸膜完全贴合48小时后拔除胸腔引流管。结果：本组患者男56例次，女21例次，平均年龄30.5岁（15～54岁）；平均住院时间11.2天；平均手术时间为121.8分钟；术中平均出血量40ml；术后平均闭式引流时间5.9天；以漏气时间大于1周作为持续漏气标准，术后无患者出现持续漏气；全组患者未出现其余明显围手术期并发症；所有患者随访至2010年10月，平均随访时间26个月；除三例患者因出现对侧自发性气胸而再次于我科行胸腔镜手术治疗，余患者无复发。结论：如能充分掌握术中技术及术后康复要点，在自发性气胸术中以低能量电凝处理多发散在胸膜下肺大疱，方法简便、可靠，疗效满意。关键词：自发性气胸；胸腔镜；肺大疱；低能量电凝中图分类号：R655.3； 文献标识码：Low energy electrocoagulationof subpleural multiple blebs inthe operation for primary spontaneous pneumothorax CHEN Ying-tai1, HUANGYu-qing1, CUI Jian1, MENG Xian-pu1, LIU Jun2,WANG Jun21、Department of Thoracic Surgery, BeijingHaidian Hospital, Beijing (100080), China2、Departmentof Thoracic Surgery, Peking University People’s Hospital, Beijing (100044),China Abstract:[Objective] To discuss the feasibility, availability and technical key-point of lowenergy electrocoagulation of the subpleural multiple blebs in the operation ofprimary spontaneous pneumothorax.[Material and Methods] 77 patients with subpleural multiple blebs weretreated by low energy electrocoagulation within the operation for primaryspontaneous pneumothorax from Mar 2004 to Aug 2010. In operation, the bullasand large blebs at the apex were dissected by an Endo-GIA, the other subpleuralblebs with a diameter less than 1 cm were treated by low energy (10～15KJ)electrocoagulation. [Results] Therewere 56 males and 21 females with mean age of 30.5 years (range 15-54 years).The average time of hospitalization was 11.2 days, average time of operationwas 121.8 minutes, average blood loss in operation was 40ml, the average timeof chest tube drainage was 5.9 days. If regarded 7 days as a criterion ofpersistent air leakage, no patients suffered persistent air leakage and othercomplications after operation. All the patients were followed up to Oct 2010,with an average follow-up for 26 months. Except for 3 patients with acontralateral recurrence, all the other patients did no recur. [Conclusion] Low energyelectrocoagulation of the multiple blebs in operation for primary spontaneouspneumothrax is easy, reliable and effective. Keywords: primary spontaneouspneumothrax; thoracoscopic surgery; bleb; low energy electrocoagulation自发性气胸，好发于瘦高体型的青年患者，临床较为常见。如不能正确处理，则气胸反复发作，严重影响患者的心理和生理健康。一旦并发血气胸或张力性气胸，甚至可危及患者生命。随着胸部微创外科的迅速发展，胸腔镜下患侧胸腔探查、肺大疱楔形切除术已成为自发性气胸，尤其是复发性自发性气胸的标准术式。但是对于部分肺组织表面多发胸膜下肺大泡（Bleb）的患者而言，VATS楔形切除术并不完全适用。为此，我们尝试在楔形切除肺尖部薄壁肺大疱的基础上，以低能量电凝烧灼凝固的方法来处理其余肺组织表面多发的胸膜下肺大疱。自2004年3月至2010年7月间我科共诊治自发性气胸患者476例次，其中77例次因多发散在胸膜下大疱而接受上述方法处理，疗效满意，现报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料：本组患者77例次，其中男56例次，女21例次，平均年龄30.5岁（15～54岁）。15例次因反复多次复发而接受胸腔镜手术，其中13例次接受过胸腔闭式引流术或对侧胸腔镜手术；其余患者为初次发病，但因①张力性气胸；②胸片或胸部CT检查见肺尖部明确肺大疱；③从事特殊职业或处于特殊时期，患者或家属积极要求手术治疗而接受胸腔镜手术。1.2 手术方法：手术在全麻双腔气管插管健侧单肺通气情况下进行。患者健侧卧位，通常经腋中线第7肋间胸腔镜探查切口、腋前线第3或4肋间操作切口完成手术，必要时可于腋后线第7肋间加作操作切口1个，以方便操作。术中仔细探查肺组织表面，可请麻醉师低压膨肺以使肺大疱复张而便于探查。对于典型的呈簇状或条带状分布的肺尖部薄壁肺大疱或直径在1cm以上的胸膜下肺大疱仍首选以内镜下直线切割缝合器予以楔形切除；而对于多发、散在分布于肺组织表面或肺叶边缘的，直径在1cm以下的胸膜下肺大疱，则以低能量电凝烧灼凝固处理。电凝操作采用美国威利（Vellay-Lab）电刀，通常将电凝能量调至10～15KJ，将电刀头成平面接触胸膜下肺大泡及周围正常肺组织表面并予以间断烧灼处理。烧灼程度以整个肺大泡萎陷，肺大泡表面及周围约0.5～1cm范围内的脏层胸膜及肺组织皱缩凝固变白，而又不伴有脏层胸膜破损为最佳。完成上述操作后胸腔冲洗膨肺，如无明显漏气，则留置胸腔闭式引流后术毕。1.3 术后处理：术后嘱患者积极的主动咳嗽及吹气球，目的在于增加胸膜腔正压，以促进气液引流，利于术侧肺组织复张。如患侧肺组织复张欠佳，必要时可予以患者胸膜腔接负压吸引，以利于消除术侧残腔，促进预后。负压吸引时机通常选择术后72小时后，肺组织已无明显漏气时，压力以5～10cmH2O为宜。术后为保证脏层胸膜烧灼创面的愈合，避免短期复发可能，通常需等待肺组织无漏气，复张良好，脏壁层胸膜完全贴合48小时后方予以拔除胸腔引流管。另外，关于术后康复及预防措施的宣教对于改善预后避免复发亦存在重要作用！2 结 果所有77例次手术过程顺利，无严重术中并发症发生，无围手术期死亡；平均手术时间为121.8分钟；术中平均出血量40ml；以肺组织漏气时间大于1周作为术后持续漏气的标准，全组患者术后未发生持续漏气；术后平均保留闭式引流时间5.9天；所有患者术后恢复顺利，未出现明显围手术期并发症，平均住院时间11.2天；所有患者随访至2010年10月，平均随访时间26个月（2～79个月）；至随访期末，除三例患者因出现对侧自发性气胸而再次于我科行胸腔镜手术治疗，余患者均无复发。全组患者及家属对手术满意。3 讨 论自发性气胸在青年人群中属常见病，年发病率在男性为18-28/100000人，在女性为1.2-6.0/100000人[1]。肺大疱破裂是自发性气胸最常见的病因。目前我国临床所用的肺大疱一词，事实上包括两种不同病理类型的肺部病变—Bulla和Bleb。通常将前者称为肺实质内大疱或肺大疱，而将后者叫作胸膜下大疱或肺小泡，则更能确切的反映该类疾病的病理和临床特点。Bulla是由多个肺泡破坏融合形成，往往体积相对较大，壁较厚，部分还残留肺泡的结构。Bulla可以单发或多发，上叶多见，严重者甚至累及整个肺段或肺叶。肺泡破裂导致脏层胸膜下气体积聚，气体经过结缔组织弥散进入脏层胸膜的纤维层，并膨胀形成Bleb，而Bleb的互相融合可以形成体积更大的Bleb。Bleb好发于肺尖部,可为单发，或多个Bleb呈簇状或条状分布，是导致自发性气胸的最常见原因。肺大疱切除术是治疗自发性气胸的常用办法，也是十分常见的胸腔镜手术，是最能体现胸腔镜手术优越性的典型术式之一[2]。自发性气胸术中，经仔细探查患侧肺组织，往往见肺大疱位于上叶，尤其是肺尖部，多数呈簇状或条带状分布，此为肺大疱的典型表现，亦是导致自发性气胸的最常见病因[3]，应以内镜下直线切割缝合器沿病变基底部予以完整切除，尤其是直径在1cm以上的肺大疱，更应彻底予以切除[4]。但除肺尖部簇状或条带状分布的肺大疱外，全肺组织表面多发散在分布的胸膜下肺大疱，导致肺组织表面呈“蛤蟆皮”样改变的自发性气胸患者在临床亦不少见。此类患者除肺尖部肺大疱外，肺实质表面满布胸膜下肺大疱，虽直径往往小于1cm，但数量众多，且可能有部分大疱位于肺门、脊柱旁沟及膈面等特殊部位，从而增加了术中对此类肺大疱的处理难度。既往，对于此类多发散在肺大疱的手术处理往往采用以下几种方式：切除、结扎或者旷置，但都存在一定的缺点。如采用切除方法，则术中需要反复多次行楔形切除，有可能使相邻正常肺组织被过多切除或折叠，从而导致正常肺容量及功能的损失；且术中直线切割缝合器的过多使用，也会导致医疗费用过高，增加患者家庭及医保基金的负担。如采用结扎法，虽效果确切，然则术中操作繁琐，重复操作过多，导致手术和麻醉时间延长，增加手术创伤及麻醉费用；且有时亦不能实现所有胸膜下大疱的结扎处理。而如旷置无法完全处理的肺大疱，则将明显增加术后复发的概率，影响手术疗效，因为残留肺大疱已证实是导致自发性气胸术后复发的最主要病理基础[5]。为解决此问题，我们在术中采用低能量电凝烧灼的方法处理上述多发散在的胸膜下肺大疱。低能量电凝烧灼使大疱内气体蒸腾，从而促进肺大疱萎陷，并使其表面的脏层胸膜变性增厚挛缩，从而在消灭肺大疱基础上防止肺大疱的复发、破裂，乃至气胸的复发。低能量电凝烧灼，采用普通电刀即可，操作简单、快捷，疗效确切；如本组77例次手术，在手术时间、术中出血量、围手术期并发症以及术后复发率方面与常规胸腔镜肺大疱切除术类似，效果令人满意[6]。但为保证效果，术中仍应注意以下的技术要点：电凝能量通常调整至10～15KJ即可，但应根据患肺组织的导电性不同灵活调整能量大小以及烧灼持续时间；烧灼程度以肺大疱完全萎陷，肺大疱周围约0.5~1cm范围内的脏层胸膜挛缩变平变白即可，应尽量保持脏层胸膜的完整性，以避免术后漏气可能；烧灼过程应尽量使用电刀头的平面而非切缘接触肺大疱，从而增大接触面积，减少能量在某一点的积聚而导致脏层胸膜破损。既往，肺组织复张，停止漏气24小时后即可拔除胸腔引流管。但本组患者多发胸膜下肺大疱，肺组织“质量”较差，且术中脏层胸膜多处烧灼处理，为了保证术后脏层胸膜烧灼创面的充分愈合以及胸膜固定效果，避免短期复发可能，我们通常等待肺组织无漏气，复张良好，脏壁层胸膜完全贴合48小时后方予以拔除胸腔引流管。虽然由于拔管指证相对严格，导致了本组患者术后引流时间及住院时间较常规气胸手术患者略有延长，但全组患者手术及术后恢复顺利，临床耐受性及满意度高。 综上，我们认为在充分掌握术中操作技术及术后康复要点基础上，在自发性气胸术中以低能量电凝处理多发散在胸膜下肺大疱，操作简便快捷，且安全有效，较传统处理方法具有明显优势，值得推广。参考文献[1] Henry M,Arnold T, Harvey J. BTS guidelines for the management of spontaneouspneumothorax[J]. Thorax 2003; 58: Suppl. 2, 39–52.[2] 王俊等. 胸腔镜和纵隔镜手术图谱[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2003: 64.[2] WANG Jun, etal. Atlas of Video Assisted Thoracoscopic and Mediascopic Surgery. Beijing:People’s Medical Publishing House, 2003: 64. Chinese[3] Light RW: Management ofspontaneous pneumothorax[J]. Am Rev Respir Dis 1993; 148:245–248[4] Baumann MH, Strange C,Heffner JE, et al. Management ofSpontaneous Pneumothorax: An American College of Chest Physicians DelphiConsensus Statement[J]. Chest 2001(2); 119:590-602[5] 卜梁, 姜冠潮, 王俊. 自发性气胸行电视胸腔镜手术后复发的相关因素[J]. 中华胸心血管外科杂志2007, 23(6): 416[5] BU L, JIANG GC, WANG J. RecurrenceFactors of Spontaneous Pneumothorax after Videothoracoscopic Surgery. Chinese JThorac Cardiovasc Surg. 2007, 23(6):416. Chinese[6] 陈中书, 付洪帆, 熊汉鹏等. VATS在自发性气胸诊疗中的应用体会[J]. 中国内镜杂志 2004, 10(2):66-67[6] CHEN ZS, FU HF, XIONG HP. Application ofvideo-assisted thoracoscopic surgery to diagnosis and treatment of spontaneouspneumothorax. ChinaJ Endoscopy. 2004, 10(2):66-67. Chinese

在海淀区卫生局、公共委以及医院各级领导的关心和支持下，在科室主任王俊教授和刘军教授的领导下，我科成功开展了支气管超声内镜引导下穿刺活检术（EBUS-TBNA），并在短期内将该项技术规模化应用于肺部病变的诊断、肺癌的病理分期以及纵隔疑难疾病的诊断等多个临床诊疗领域，标志着EBUS-TBNA这一胸外科最新微创诊疗技术真正在海淀医院以及海淀区医疗卫生系统落户并开展。 EBUS-TBNA，又称支气管超声内镜引导下穿刺活检术，属于目前胸外科界最为先进的微创诊疗技术，经气道这一天然腔道进行肺部及纵隔病变的穿刺活检，术后体表无任何切口，属于“真正”的微创诊疗技术。 EBUS-TBNA操作过程基本同普通的纤维支气管镜检查，经口将支气管超声内镜置入气道后，除了常规进行气道病变探查外，还可以利用特制的超声探头对于气管腔外的肺部、纵隔病变以及纵隔内各站淋巴结进行探查，可以充分的明确病变和肿大淋巴结位置、性状以及气管壁穿刺部位（软骨环间隙），随后利用EBUS-TBNA专用穿刺针在超声图像的实时监视下进行病变的穿刺活检。不但可以几乎无创的克服传统气管镜的盲区，完成气管腔外病变的诊断任务，而且由于彩色多普勒检查的保驾，可以有效的避免损伤纵隔内大血管，使得紧邻大血管的病变不再是穿刺检查的“生命禁区”。从而保证了EBUS-TBNA的有效性和安全性。 EBUS-TBNA作为胸外科最新的微创诊疗技术引入北京、上海、广州等一线城市仅2～3年，目前北京地区仅北京大学人民医院及中国人民解放军总医院等少数医院规模化开展本项目，其中又以北大人民医院胸外科开展本项目最早并且目前完成手术例数最多，目前主要应用于纵隔疑难疾病的诊治、肺癌的术前分期、肺癌治疗后疗效评价等方面。患者群体除本市外已辐射至东北、内蒙、山西、河北等周边省市，获得良好地社会效益和医疗效益。 本科室与北京大学人民医院长期合作已逾十载，在技术水平、业务开展方面一直紧密相随。本次紧随北大人民医院胸外科规模化的开展了该项业务，使得本科室可以更好的服务于海淀区群众，扩大病源，提高肺癌的诊疗水平，并且对于增进科室和医院的影响力具有重要的推动作用，同样可以取得良好的社会效益以及医疗效益。 目前EBUS-TBNA的适应证包括：1、原发性肺癌的肺门/纵隔淋巴结评估； ① 术前淋巴结分期 ② 术后淋巴结转移评估 ③ 化疗后纵隔淋巴结再分期2、肺部转移性肿瘤的肺门/纵隔淋巴结评估；3、原因不明的肺门/纵隔淋巴结肿大的诊断；4、纵隔肿瘤（疑难病变）的诊断；5、肺内肿瘤（疑难病变）的诊断。 我们竭诚为北京以及周边地区的相关患者提供最优良、先进、人性化的医疗服务。陈应泰2013-04