尽管开放性外科手术几乎可以治疗所有甲状腺结节,但是微创化手段已经成为甲状腺外科领域的研究热点和趋势。关于甲状腺结节的临床处置一直存在着争议,有学者认为甲状腺结节多数为良性,若结节本身没有导致临床症状,尤其是小结节,应以积极的随访观察为主,然而这种处置方式无法使患者摆脱对结节真实性质的焦虑与担忧。另有学者认为 尽管绝大部分甲状腺结节为良性,但也有潜在的恶性风险,尤其是某些良性结节中存在局域性可疑恶变组织时应予手术干预,但是一旦手术后病理证实结节无恶性之虞,患者面对颈部皮肤疤痕或者声音嘶哑甚至终生服药等后遗症时又不乏抱怨情绪。超声介入射频/微波消融治疗,方便快捷,创伤轻微且不易产生并发症,显然有助于化解这种争议。1 原理:微波和射频消融是利用高频电磁波引起生物组织内极性分子、带电粒子和离子随着交变电场极性的快速变化而产生极速旋转,与周围结构产生摩擦,从组织内部生热从而使活性组织与细胞因受热发生脱水、凝固、坏死,将肿瘤区加热至有效治疗温度范围并维持一定时间以杀灭肿瘤细胞。2 多中心研究:Jeong等对236例甲状腺功能正常患者的301个良性甲状腺结节行超声引导下经皮射频消融,随访1—41个月,结节体积缩小84.11%,无严重并发症。 Baek等对111例126个无功能的良性甲状腺结节患者进行4年平均49个月的随访结节体积缩小率达到了93.4%,且美观和症状方面都得到了明显的缓解;其在对消融次数的研究中提出<20mm的结节可以一次达到完全消融; 在一项联合13家中心对并发症的研究中得出1459例病人射频消融1543病灶而并发症发生率仅为3.3%。3 适应症:(1)甲状腺良性结节(甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、胶体性甲状腺潴留(也有称囊肿),且符合以下条件: ①结节直径大于50px或者结节随诊中发现增大;②存在主观症状,例如颈部不适或疼痛、呼吸或吞咽困难等;③美观需要;④甲状腺结节导致心理负担重;5.全身状况差不能耐受手术或拒绝手术。4 禁忌症:凝血机制障碍、有严重出血倾向、严重心肺疾病不能耐受治疗。5 并发症:(1)颈部灼热感及疼痛:较常见的并发症,有时会放射至头、牙、双肩和胸,一般于术中出现,降低功率或中止治疗即刻缓解,不需止痛药。(2)发热:少见,主要是机体对射频高温的反应性发热及对坏死组织的吸收热,对症治疗即可消退。(3)甲状腺外血肿:早期发生率约2.1%,多于1月内消失。(4)喉返神经损伤: 较严重的并发症,一般发生率约1.3%。我科采用国际最先进的射频消融仪器,具有独家甲状腺消融设计的水冷循环技术、必要时分次消融最大程度避免了神经损伤的发生。(5)甲状腺功能异常:少见且轻微,无需用药,一般一周时会发现,一月后检查即恢复正常。(6)其他并发症:罕见,如感染、重要结构损伤(包括喉部皮肤、气管、食管、血管等)。
1 临床上各种良性或恶性病变引起梗阻性黄疸,肝内胆管直径在4mm以上2 胆道梗阻合并化脓性胆管炎,尤其是高龄和休克等危重病人,须紧急胆道减压引流☆ 禁忌症:1 严重出血倾向,出血、凝血机制障碍者2 全身衰竭者3 超声检查有肝前腹水者4 超声检查肝内胆管直径小于4mm,肝外胆管直径小于10mm者5 不能配合穿刺者 ☆ 特殊治疗知情同意书拟行超声引导下经皮肝穿刺胆管置管引流术(PTBD),可能出现:1 肝脏出血 2 胆道损伤3 腹腔感染,腹膜炎 4 胸腔感染,脓胸5 胆汁瘘 6 置管失败 7 引流管脱落 8该治疗(部分)不在医保报销范围内☆ 技术要点:1 穿刺针与胆管长轴的夹角一般在60~70°为宜,角度过大虽然容易成功,但易穿透胆管对侧壁,甚至刺入伴行的血管2 通常穿刺肝胆管左外下支和肝右前下支3 穿刺针针尖斜面应朝上,便于送入导丝☆ 并发症1 胆道内出血,若胆汁内有少量血液可不做特殊处理,若涌出大量血液时应立即将引流管封闭,同时采用血管造影下肝动脉栓塞疗法处理胆道出血2 胆管—门静脉瘘,压力较高的胆汁经针道进入门静脉,则出现菌血症,当门静脉高于胆道压力时,门静脉血流进入胆道,出血量大时可在胆道形成血栓,可采取调整引流管位置并更换更大口径的引流管压迫止血
☆ 适应症:1 直径>5cm的单发或多发囊肿2 囊肿引起明显临床症状者,如肝、胰、脾囊肿出现的上腹部不适、腹胀或腹痛;肾囊肿出现血尿或腰背酸痛,盆腔非赘生性囊肿出现痛经或月经紊乱3 压迫周围脏器引起继发性合并症4 囊肿合并感染5 有破裂危险或发生扭转的囊肿 ☆ 禁忌症:1 严重出血倾向,出血、凝血机制障碍者2 无安全穿刺路径3 不能排除动脉瘤或血管瘤的囊性病变4 与胆道、肾盂、胰管想通的囊肿5 多囊肝、多囊肾除非较大囊肿压迫周围脏器所致合并症,一般不做硬化治疗6 对酒精过敏者7 合并其他严重疾病,患者一般情况差,或患有严重心、肺疾病,精神高度紧张不合作者,以及治疗中需呼吸配合而患者难以配合者 ☆ 特殊治疗知情同意书拟行超声引导下肝囊肿穿刺抽液硬化术,可能出现:1 肝脏出血 2 腹腔感染3 胸腔感染 4 囊肿感染5 醉酒样反应 6 疼痛7 发热 8 反复治疗可能9 该治疗(部分)不在医保报销范围内☆ 技术要点:1 术前禁食8-12小时,腹胀明显者,应事先清洁灌肠2 注入酒精量为囊液容量的1/5-1/2,以1/4为佳,一般不超过50ml 3 囊内留置酒精最大量不超过20ml4 行肾囊肿硬化治疗时,第一管囊液应先做蛋白定性试验5 抽吸及注药过程中勿使空气进入囊腔,注入硬化剂和拔出穿刺针前,可注入少量利多卡因以减少硬化剂刺激囊壁或硬化剂沿针道溢出所致的疼痛。6 囊肿硬化治疗需重复治疗时,每隔2~3天一次。7 硬化治疗后,最初两周囊肿可能重新出现或增大,主要是由于无菌性炎症反应渗出引起,一般3~6个月后因炎性渗出液完全被吸收后才会消失,6个月后无缩小可认为无效。
☆ 适应症1 症状性子宫肌瘤,经血过多及占位压迫性症状明显2 保守治疗(包括药物治疗及肌瘤剔除术)无效或复发者3 要求保留子宫及生育能力者4 任何大小的有蒂黏膜下肌瘤、单发直径<5cm的肌壁间肌瘤;多发性子宫肌瘤个数≤3个、直径≤3cm☆ 禁忌症1 子宫恶性肿瘤,如子宫肉瘤、内膜癌2 妊娠3 盆腔急慢性炎症未能控制☆ 特殊治疗知情同意书拟行超声引导下经皮子宫肌瘤微波消融术,可能出现:1 出血 2 腹、盆腔感染,腹膜炎3 阴道流血 4 疼痛5 术后发热 6 空腔脏器损伤7 麻醉意外 8 该治疗(部分)不在医保报销范围内☆ 技术要点1 消融范围小于子宫肌瘤边缘0.3cm2 对前壁子宫肌瘤应探头稍加压,以使子宫肌瘤紧贴腹前壁,使穿刺容易、安全。3 对于后壁子宫肌瘤,穿刺时可经过前壁肌层。应尽量避免穿刺路径子宫内膜,以免造成术后宫腔粘连或内膜种植。4 对浆膜下子宫肌瘤应注意蒂部的消融完全,尤其是蒂部滋养血管的彻底消融5 消融后进行超声造影检查,评价消融效果
☆ 适应症:1 肿瘤不能耐受手术或拒绝手术者2 肿瘤数目单发时最大径≤5cm,多发时数目少于5个,最大肿瘤直径≤3cm3 肝肿瘤位置不佳,不适宜手术切除者4 肝脏肿瘤切除术后复发者5 无肝外转移病灶或门脉癌栓者 ☆ 禁忌症:1 弥漫性肝癌,合并癌栓者2 严重心肺功能不全,体质过度衰弱和气喘、咳嗽等难以合作者或抵抗力下降(WBC<3×109/L)3 不可纠正的凝血功能障碍(PLT<50×109/L,PT>50%)4 活动性感染者5 装有心脏起搏器者及严重的大动脉瘤患者应慎重,必要时在专科医生监护下进行6 中等量以上腹水 ☆ 特殊治疗知情同意书拟行超声引导下经皮肝穿刺肝内肿物射频消融治疗术(RFA),可能出现:1 肝脏出血 2 腹腔感染,腹膜炎3 胸腔感染,脓胸 4 疼痛5 术后发热 6 胆道损伤7 膈肌损伤 8 空腔脏器损伤9 麻醉意外 10 该治疗(部分)不在医保报销范围内☆ 技术要点:1 术前及术后禁食水12h 2 术前肌注血凝酶、安定、哌替啶3 对于单一肿瘤,治疗应先从肿瘤的深部开始,然后在治疗表浅区域;对于多个肿瘤的治疗,应先治疗位于深部的,然后在治疗表浅的,这样可避免表浅肿瘤射频后的气体强回声反射影响深部肿瘤的观察。4 消融范围须超过肿瘤周边0.5~25px正常肝组织,以确保肿瘤消融灭活,防止肿瘤局部复发。5 实时监测以保证治疗过程中有足够的温度(但不能过热,以无炭化为准)、足够的时间、适合的阻抗值(阻抗应控制在40~70欧姆的合理范围,>70欧姆时容易炭化)。6 结束治疗后,常规超声扫查肝周及腹盆腔有无积液、积血,以便及时发现并发症。7 等待15~30分钟,待消融区域的微气泡强回声基本消失后,进行超声造影检查,观察消融区有无残留活性区域,若发现边缘残留,即刻进行补充治疗。☆ 消融效果的超声造影评价n优点:方便、快捷、可重复n完全消融:消融灶内完全无增强消融不全:消融灶内动脉期局部增强,门脉期/延迟期消退
☆ 适应症:1 急性上尿路梗阻引起的尿闭,为挽救肾功能,本方法可作为一种有效的应急措施2 不宜手术的上尿路梗阻患者和恶性肿瘤患者3 肾盂积脓或肾脓肿时,用此法减压、控制感染,避免手术或为进一步手术治疗创造条件4 输尿管手术后因炎症或水肿引起的尿路梗阻,为促进炎症消除、避免再次手术,可采用本方法5 输尿管损伤后出现尿外渗,采用本方法临时转移尿流方向,促进愈合6 移植肾术后出现肾盂积水、积血或积脓等并发症7 通过造瘘口介入其他器械,对肾盂和上尿路疾病进行诊断和治疗8 肾盂或输尿管结石的注药溶解,肾盂或输尿管肿瘤的局部注药化疗☆ 禁忌症: 1 严重出血倾向,出血、凝血机制障碍者 2 全身衰竭者不能耐受经皮穿刺造瘘手术者 3 非梗阻原因引起的严重肾功能衰竭者 4 未控制的严重高血压患者 5 穿刺局部皮肤感染或严重皮肤病者☆ 特殊治疗知情同意书拟行超声引导下肝脓肿穿刺置管引流术,可能出现:1 肾脏出血,血尿 2 邻近脏器损伤3 腹腔感染,腹膜炎 4反复治疗可能5 延期再次手术可能 6 引流管脱落7该治疗(部分)不在医保报销范围内☆ 技术要点:1 避免肾中央穿刺,可以防止损失叶间动脉或弓形动脉,而且可以减少因肾实质较薄而发生外渗和脱管2 宜穿刺位于肾外侧偏后的Brodel无血管区3 穿刺时不要直接穿刺肾盂,应通过肾盏进入肾盂4 术后血尿发生率较高,多数病人1周后消失,穿刺后卧床休息12-24小时预防出血
☆ 适应症:1 超声检查能够显示的腹盆腔脓肿,抗生素治疗效果较差者2 有安全穿刺路径者☆ 禁忌症:1 超声检查未能证实病变或声像图显示不清楚者,无安全穿刺路径者2 严重出血倾向,出血、凝血机制障碍者3 肝脓肿液化前期或液化不充分者4 不能除外动脉瘤或血管瘤合并感染者5 伴有另一个需要紧急剖腹的指征者☆ 特殊治疗知情同意书拟行超声引导下肝脓肿穿刺置管引流术,可能出现:1 肝脏出血 2 胆道损伤3 腹腔感染,腹膜炎 4 胸腔感染,脓胸5 反复治疗可能 6 延期再次手术可能7 引流管脱落 8该治疗(部分)不在医保报销范围内☆ 技术要点:1 腹膜后脓肿,不应从前腹壁插管,应从侧腹部或腰背部插管,避免经过腹膜腔2 若怀疑结核所致寒性脓肿,只能进行诊断性抽吸,不宜做置管引流
☆ 适应症:1 急性胆囊炎,患者症状危重、年老体弱或同时合并严重的心、肺、肝、肾等脏器疾病不能耐受手术者2 胆总管下端梗阻伴胆囊肿大,手术难以切除病灶或解除梗阻,经胆道引流失败者3 妊娠期急性胆囊炎4 急性化脓性胆管炎,胆石症并发急性胆管炎的某些病例,肝内胆管扩张不明显而胆囊显著肿大,PTGD比PTBD要简单容易而效果相同 ☆ 禁忌症:1 严重出血倾向,出血、凝血机制障碍者2 全身衰竭者不能耐受经皮经肝穿刺手术者3 陶瓷胆囊或胆囊壁增厚,胆囊壁无法穿刺者4 有大量腹水者5 胆囊充满结石或无结石而胆囊腔过小者6 由于胃肠道气体、肋骨干扰或患者过于肥胖导致胆囊显示不清者7 无安全穿刺路径者 ☆ 特殊治疗知情同意书拟行超声引导下经皮肝穿刺胆囊置管引流术(PTGD),可能出现:1 肝脏出血 2 胆道损伤3 腹腔感染,腹膜炎 4 胸腔感染,脓胸5 胆汁瘘 6 置管失败7 引流管脱落 8该治疗(部分)不在医保报销范围内☆ 技术要点:1 正确识别胆囊床,进针方向尽可能与胆囊床垂直;2 游离胆囊尽可能不穿刺,3 经过的肝组织以3~125px为宜4 对于患有严重肝病和凝血功能障碍的患者可以经腹腔途径,以防止损伤肝实质和减少出血,经腹腔途径容易引起导管移位和胆汁漏,应使用球囊引流管
☆ 适应症:需明确病变的组织病理学诊断者,而且其部位能被超声显示者,原则上均为适应症 ☆ 禁忌症:1 具有出血倾向,出、凝血时间显著延长,凝血酶原活动度明显减低2 位于肝表面较大的癌肿、血管瘤、包虫囊肿,而且穿刺针无法通过一段正常肝组织进入病灶者3 肾上腺肿瘤疑为嗜铬细胞瘤或异位嗜铬细胞瘤者4 影像学检查疑为动脉瘤者5 急性胰腺炎发作期6 中等量以上腹水7 严重心肺功能不全、体质过度衰弱和气喘、咳嗽等难以合作者。☆ 特殊治疗知情同意书拟行超声引导下组织穿刺活检术,可能出现:1 出血或血肿 2 疼痛3 感染 4 气胸、咯血5 其他副损伤 6 组织取材不满意,需再次穿刺☆ 术前准备:治疗前应让患者或其亲属知情,了解疾病诊断、治疗目的、方法、疗效以及治疗过程中可能发生不适症状、并发症及意外情况等,让患者或亲属充分考虑,要明确表示同意接受治疗,并需履行协议签字。有无凝血功能障碍,注意PLT、PT( PLT >50×109/L,PT>50%)☆ 技术要点:1 肝脏穿刺18G针(外径1.2mm),胰腺穿刺宜用21G针(0.8mm)2 胰腺穿刺时要避免穿刺针经过正常胰腺组织和扩张的胰管3 穿刺后半小时复查B超,检查有无活动性出血4 穿刺后12h卧床休息,避免剧烈运动