广医一院脊柱外科科普号

UBE技术(unilateralbiportalendoscopy)是指单边双通道内镜下的脊柱手术，是一项新兴的微创技术，在脊柱疾病的治疗中疗效确切。该技术结合经皮椎弓根螺钉技术，可完成内镜下微创减压、融合和内固定。UBE的优点：1.兼有内镜放大的视野和开放手术灵活的操作；2.可应用常规关节镜器械和脊柱开放手术器械；3.对肌肉损伤较小、透视少；4.可以进行镜下融合；5.对腰椎管狭窄具有独特的优势；6.可进一步应用于颈椎和胸椎。目前手术适应证包括：1.腰椎间盘突出症；2.椎管狭窄症；3.轻度的腰椎滑脱；4.椎不稳。

大的方向来讲有常规的开放手术及近年来发展迅速的微创手术，微创手术是对传统的手术的继承与发展，它们都有前后侧方等不同方向的入路，互有优缺点，比如传统开放手术创伤较大是它的缺点，但术野清晰，可以处理复杂病变是它的优点；微创手术创伤小，恢复快是它的优点，但学习曲线陡峭，难于处理复杂病变却又是它的缺点。附图1显示传统的开放手术伤口，附图2显示的是mis-LIF+经皮钉组合的微创手术，可以看出微创手术的切口明显小于开放手术，这一点在多节段固定的时候更加明显。

胸腰椎暴力性骨折传统开放手术治疗创伤大、出血多、恢复慢、住院时间长、费用高。因而不少医生致力于胸腰椎骨折微创治疗，然而胸腰椎骨折微创复位固定后，伤椎出现较大骨缺损、愈合困难。我们设计开发了有自主知识产权的经皮伤椎植骨器械解决了微创植骨问题，不但手术创伤小、出血少、术后3天可下地行走，恢复快、住院时间短，费用低，而且利于伤椎骨折坚固愈合，明显提高远期效果。

首先X光片不能作为确诊椎间盘突出症的证据，但可排除结核、肿瘤、椎体滑脱等疾病，并初步判断脊柱的形态，稳定和退变程度。CT显示骨性结构上有优势，可显示小关节增生肥厚、椎管及侧隐窝狭窄等情况，但CT对软组织如椎间盘显示不如MRI。MRI大多情况下都优于CT，特别是在椎间盘、感染和肿瘤的诊断上，能清楚地显示椎间盘的类型和脊髓受压程度。但在显示骨皮质、钙化或骨化组织又不如CT。实际上三者是互补的，可有效降低误诊率。但由于MRI检查的时间一般需20~30分钟，预约时间较长，而且MRI机器昂贵并非所有医院都具备，所以应用最多的是CT。但如果症状严重，需行手术，诊断必须清楚！所以术前X光片、CT和MRI都是必不可少的！本文系凌钦杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

治病总是因人而异，“中医望闻问切，西医视触动量”，医生必须详问病史、认真体格检查并且结合照片结果后才能精确地医治患者。 腰椎间盘突出到什么程度才需要手术？实际上说的就是手术适应征，首先我们看看专业书本上是怎么说的：（骨科学高级教程 第三篇 脊柱外科 第418页）：“临床诊断腰椎间盘突出症后，有10%~20%的病人需经手术治疗。1、腰椎间盘突出病史超过半年，经过严格保守治疗无效；或保守治疗有效，经常复发且疼痛较重者；2、首次发作的腰椎间盘突出症疼痛剧烈，尤以下肢症状为著者，病人因疼痛难以行动及入眠，被迫处于屈髋屈膝侧卧位，甚至跪位；3、出现单侧神经麻痹或马尾神经受压麻痹的症状和体征；4、中年病人，病史较长，影响工作及生活；5、病史虽不典型，经影像学检查，CT、MRI或造影证实椎间盘对神经或硬膜囊有明显严重压迫；6、腰椎间盘突出症并有腰椎椎管狭窄。” 如何初步判断自己是否属于上述的10%~20%的人呢？ 简单一句话：严重影响生活质量! 上面的顺序打乱一下第1、2、4点：重点在无效！ 经过6个月保守治疗（包括牵引、按摩推拿、中医所谓的脊椎错位复位、红外线等）无效，或者治疗过程中不断反复、不断加重。这样痛苦的生活状态，相信不会有人满意，这样的生活也毫无质量可言。第3、5点，重点在麻痹！ 只要出现了下肢麻痹、大小便困难就必须警惕！表明神经已经压迫受损。当受压神经支配的肌肉肌力不断下降，手术能恢复的机会已不大。临床上见过不少病人首先是疼痛，熬了一段时间后不疼了改为了麻痹，最后连麻也消失了，结果就是脚也动不了。同样，这样的生活也毫无质量可言。第6点，重点在走不远！ 腰椎管狭窄症最大的特点就是间歇性跛行，何为间歇性跛行？就是每走一段小距离的路程（小于100米更甚者几米也走不到）就必须停下来休息一段时间才能继续行走。哪都去不了，还有什么生活质量可言？ 所以只要没影响生活，是无需手术的。但不手术不代表可以忽略它，正常的腰背肌锻炼、减轻体重、游泳等养生保健还是十分必要的！本文系凌钦杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

1.术前必须详细询问病情及行体格检查（症状重，体征轻）中医望闻问切，西医视触动量，光看片子就劝你手术的医生，责任心好不了哪里去！病例介绍：患者男44岁病史：右手疼痛、行走乏力3月诊断：混合型颈椎病(神经根型、脊髓型)经保守治疗（营养神经、改善循环、控制血糖、理疗等）后，右手疼痛减轻，但四肢乏力、间歇性跛行症状逐渐加重（少于50米），脚踩棉花感严重。2.影像学检查3.鉴别诊断排除：1、脊髓肿瘤2、后纵韧带骨化症3、肌萎缩型侧索硬化症4、脊髓空洞症4.手术指征保守治疗不能缓解,症状和体征逐渐加重。5.术前检查—风险评估（胸片、心电图、心脏彩超、肝肾B超未见异常）重大脏器无严重器质性病变，无绝对手术禁忌症。6.手术方案制定前路颈5/6间盘切除、椎管减压、椎间植骨融合（ROI-C系统）7.术前准备1）推移气管和食管训练2）卧床排尿、排便训练3）常规禁食、禁水、备皮等，术前半小时抗生素滴注等。8.手术过程摘除椎间盘置入融合器留置引流管，缝合伤口9.术后护理1）颈托保护制动2）鼓励患者咳嗽、咳痰3）纱布（不用棉垫）覆盖伤口便于观察（床边备气切包）4）24h后拔除引流管5）术后第2天戴颈托逐渐下地行走功能锻炼（专人看护）6）伤口不用拆线，但6天后才能湿水7）如无特殊，术后5天可出院，颈托固定4~6周恢复后伤口3cm，不认真看还看不出来颈椎手术实际上比腰椎手术创伤更小，手术时间更短，回复更快但技术要求更高！并没有想像中可怕！本文系凌钦杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

内窥镜，顾名思义，就是将具有摄像功能的镜子或者叫玻璃柱插入人体内部，使得人体深处的组织、结构通过摄像系统显示在屏幕上。这样，外科医生就可以看着显示屏中的图像操作。内窥镜下手术的特点是：1、可视下操作；2、视野非常清晰；3、只通过一个小孔暴露深部结构，损伤小、感染机会少；4、要求医生操作精细。以上优点都是开刀或叫开放手术不具备的。成熟的微创外科技术都是在内窥镜下完成的。内窥镜下手术最大的缺点是手术视野局限。腰椎间盘突出的外科处理在很多情况下只需将突出的椎间盘组织取走就可以了。突出的椎间盘碎片并不都是在它原来的位置——椎间隙内，更多的情况下是碎片已经跑到后面附近的椎管。人体脊柱的神经就位于椎管内，因此，碎片会压迫神经组织，引起患者激烈疼痛。所以，腰椎间盘切除术不仅要求将椎间隙内的碎片拿走，也要求将椎管内的碎片拿走。另外，约有20%——50%的腰椎间盘突出患者会同时合并有腰椎管狭窄症，年龄越大，比例越高。对这部分患者，脊柱外科医生会在切除碎片的同时一并处理，将构成压迫的椎管骨性组织予以切除，这一过程称作减压。所以，腰椎间盘切除常常与椎管截骨减压一起完成。内窥镜用于腰椎间盘切除已经有好几十年历史了。最早的是目前称作第一代椎间孔镜技术，后来出现了显微内窥镜下椎间盘镜切除系统（microendoscopic discectomy system，简称MED系统）。现在，又有了第二代椎间孔镜。普通外科的腹腔镜偶尔也用于摘除腰椎间盘。不过，因为要经过腹腔，而且看不到椎管内的结构，目前只用于一些特殊病例。下面重点介绍椎间孔镜下腰椎间盘切除术和显微内窥镜下腰椎间盘切除术。一、椎间孔镜技术椎间孔镜是一直径约6mm的玻璃柱，中空，工具经由中空的孔道进入。第一代椎间孔镜技术的设计正是经椎间孔靠前的部分进入椎间隙中的椎间盘内，摘取椎间盘中央部分的髓核组织。人体腰段脊柱的后外侧方有一孔状结构没有骨质遮挡，称为椎间孔。经椎间孔进入（称为入路）椎管的优点是无需破坏椎管的骨性结构。但是，这种技术无法切除椎管内的间盘碎片。正如上面所说，有不少患者是因为间盘碎片已经进入到椎管内，并压迫该部位的神经组织引起疼痛。因此，第一代的孔镜技术只适用于椎间盘突出并且间盘碎片没有跑到椎管内的早期患者。也就是说适合使用的人群很少。目前被多数医生推崇的椎间孔镜技术是二代技术。使用椎间孔镜设备进入腰椎椎管内的最大障碍是椎间孔孔径太窄。为此，医生设计了专门工具，将部分骨质（关节突）切除，扩大孔径。这样，椎间孔镜就可以在更加靠后方的部位进入椎管，不但可以切除椎间隙内的髓核组织，还可以摘除椎管内的碎片。很显然，与第一代技术相比较，二代孔镜技术适应症更广，其代价，也只是切除半公分多一点的椎管骨质。简单地说，二代孔镜技术是通过切除椎管骨质进入椎管和椎间隙内的。目前的二代孔镜技术在处理较为广泛的椎管狭窄方面还无能为力。二、显微内窥镜下椎间盘切除术早在二代椎间孔镜技术出现前的十多年，就已经出现另一种内窥镜设备和技术，叫做显微内窥镜下椎间盘切除术，简称MED。这套工具也被称为MED系统，国内也有医生将其称作间盘镜，或后路镜。原来，人体腰椎的解剖特征是，从背部近中线的地方进入到椎管和椎间隙内，路径是最近的。因此，脊柱外科医生自然地首选这一入路。从皮肤，穿过椎旁肌肉，可直达椎管正后方的骨性结构——椎板。虽然两个相邻的椎板之间也有间隙，但是，因椎板呈叠瓦状排列而且间隙很窄，内窥镜无法经间隙插入，只能切除部分椎板骨质，扩大间隙。MED系统使用的内窥镜结构与椎间孔镜不一样，它是装在一直径约18mm的金属管道中玻璃柱。如果将这一金属管道插入到椎管内，显然，需要切除的骨质结构太多，而且没有必要。MED系统中的内窥镜实际上是在椎板的表面观察椎管内的结构的，视野很广，也是与椎间孔镜最大的不同点。切除骨质的多少完全由切除椎间盘，或者同时完成的椎管减压的需要决定。MED是一非常成熟的技术，与脊柱外科医生做传统开放手术的步骤一样，医生对此很熟悉。MED系统的使用范围比椎间孔镜的广泛，可用于椎管减压、椎管内碎片摘除、椎间隙内髓核切除等，甚至经金属管道置入椎间融合器。两种手术方式对患者的损伤都很小，患者一般不能感觉之间的差别。学术上，到目前为止，也没有严格的研究结果供参考。在选用上述技术时，需要考虑患者病变特点。当然，手术医生本身对这些技术掌握或熟悉的程度也是非常重要的因素之一。本文系何二兴医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

微创技术解决复杂腰腿痛患者的大问题---谈精准脊柱外科技术中的全内窥镜下腰椎融合术 何二兴腰腿痛是困扰人类的十分常见的疾患，它与关节痛一起，已经成为对影响当代人类健康最大的疾病之一，位居第三位。腰腿痛在人群中发病率非常高，约有90%成年人都曾经有过腰腿痛的经历。引起腰腿痛的原因较多，有损伤、炎症、肿瘤、畸形等等，其中最常见的是退行性变，俗称老化或劳损。患者所说的椎间盘突出、椎管狭窄症、腰椎不稳、坐骨神经痛等，均属此类。绝大部分腰腿痛可以通过休息、调整劳动或活动方式、理疗等保守治疗取得很好的治疗效果，只有极少部分最终要通过手术的方式解决问题。一谈到手术，人们就会想到手术导致的创伤。几乎所有的人都希望，只要能解决问题，手术的创伤越小越好。高水平的医生也给自己的工作定下了标准：1、解决问题；2、创伤小；3、尽量保留原有器官功能和结构。这就是所谓精准外科要求的技术标准。手术是否属于微创，是相对而言的。受同时代技术条件限制，没有一个统一的标准，名称使用起来比较随意。比如，用150px长的手术切口单纯切除腰椎间盘，这种技术属于开放手术。但是，在切除严重的脊柱肿瘤的时候，如果能用同样大的切口完成手术，已经算是很微创的了。所以，只用微创表达手术的损伤程度并不完善。优秀的手术技术必需是精准的，同时也是微创的。简单的微创手术主要针对腰椎病变的早期、椎间盘损坏较轻的患者，目前技术上已经成熟，并有较多的手术方式选择。常见的如椎间孔镜下椎间盘切除术、椎间盘镜下椎间盘切除术、射频消融术、溶盘术等等。腰椎融合术主要用于病损较重的患者，是目前应用广泛、近期和远期效果都不错的手术，被认为是评判其他治疗方法的金标准。当腰椎病变发展到一定程度，医生在处理患者时必须同时考虑切除椎间盘、椎管截骨减压、矫形和重建脊柱的稳定性等因素，更重要是长时间使用后脊柱能否经受考验，疾病会不会复发。所以，制订的手术方案较为复杂。腰椎融合术实际上由几套技术组成，在目前技术条件下未能完全实现微创化。所以，在大多数医院医生只能采用开放的常规方式。全开放的腰椎融合术创伤大，手术的创伤甚至影响患者的康复时间，或留有后遗症。小切口的、或称为半微创化的手术又存在视野不佳。全内窥镜下腰椎融合术与经皮椎弓根螺钉固定术结合，是实现腰椎融合术完全微创化的目标，也是脊柱外科医生久攻不下的技术难关。镜下操作特别的技术要求较陡峭的学习曲线、内窥镜通道与目前使用的椎间融合器尺寸不匹配、相关的工具不完善等是主要的原因。广州医科大学附属第一医院脊柱外科在微创治疗技术方面一直不断努力研究和创新。最近，又将内窥镜系统和使用的融合器进行相应设计和改进、同时摸索出一套行之有效的操作技术，终于可以将全内窥镜下腰椎融合术常规地应用于患者的治疗。全内窥镜下腰椎融合术与经皮椎弓根螺钉固定术都是精准、微创的技术。这一技术组合，代替常规开放腰椎融合术，能彻底解决大部分复杂腰椎疾病。手术对脊柱原有的结构、功能损害很小，减轻手术损伤带来的痛苦，患者可以早期康复出院。本文系何二兴医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。