张敏健医生的科普号

1. 什么是腰椎间盘突出症？要认识腰椎间盘突出，首先要知道什么叫椎间盘， 人的脊柱全长约70厘米，随身材而有增减。 由颈椎、胸椎、腰椎、骶椎和尾椎组成。连接各个椎体之间的部分，呈圆盘状的结构，称为椎间盘。椎间盘的主要成分是胶原、蛋白多糖和水分，形状象一个馅饼。“饼”厚约8─10毫米，上下两面是椎体的软骨面；中央的“馅”是胶状的髓核，四周包着的“饼皮”是致密的纤维环。人体椎间盘由于年龄增长、劳损和外力的作用，导致纤维环破裂，髓核从破裂处突出或脱出，压迫腰神经根或马尾神经，而出现腰腿疼痛、麻木等一系列神经症状，称为腰椎间盘突出症。我们通常所说的“坐骨神经痛”， 实际上绝大多数是由腰椎间盘突出引起的。2. 腰椎间盘突出症诱发因素有哪些？① 突然的腰部负荷增加，尤其是快速弯腰、侧屈或旋转，是造成纤维环破裂的主要原因。②腰部外伤：在暴力较强、未引起骨折脱位时，有可能使已退变的髓核突出。③姿势不当：起床、起立等日常生活和某些工作中，若腰部处于屈曲位时，突然给予一个外加的旋转动作，则易诱发髓核突出。④腹压增高：腹压与推间盘突出有一定的关系，有时甚至在剧烈咳嗽、打喷嚏、大便秘结、用力屏气时也可发生髓核突出。⑤寒冷或潮湿可引起小血管收缩、肌肉痉挛，使推间盘的压力增加，也可能造成退变的推间盘破裂3. 怎样确定患了腰椎间盘突出症？腰椎间盘突出在青壮年人中常见，尤以体力劳动者或长时间坐立工作者多发。最突出的表现就是腰腿疼痛，其中腿痛重于腰痛，多为坐骨神经痛或先有臀部开始，逐渐放射到大腿后外侧、小腿外侧、足背及足底外侧和足趾。中央型的突出常引起双侧坐骨神经痛。当咳嗽、打喷嚏及大小便等腹内压增高时，出现“电激”样的下肢放射痛 ，甚至会出现间歇性的跛行，走三五分钟人就感觉疼痛难忍，必须身体侧弯，才能稍微缓解疼痛。严重者，还会导致性功能的下降，甚至造成瘫痪，大大影响人的生命质量。体格检查发现，下腰部正中线旁约1.5厘米处可有压痛，有时向下肢放射。在下肢的后方，坐骨神经走行的途径上也常有压痛点。正常人平卧床上，可将下肢抬高到与检查台平面成90°或接近90°角，而没有任何痛苦，称为直腿抬高试验阴性。大部分腰椎间盘突出症病人，下肢抬高因腰、臀部疼痛受到限制，出现痛庝，称为直腿抬高试验阳性。要确诊是否存在腰椎间盘突出、确定突出部位和程度，则须选作腰椎CT、MRI（磁共振）或腰椎管造影做进一步的检查。腰椎间盘突出症按照形态进行分为：Ⅰ型：变性；Ⅱ型：膨出；Ⅲ型：突出；Ⅳ型：脱出；Ⅴ型：骨化。4；腰椎间盘突出症与腰椎管狭窄是一回事吗？腰椎管狭窄症是指构成椎管的骨性组织或软组织，由于先天性发育的原因或后天性退变的各种因素，造成的椎管、神经根管、椎间孔等任何形式的狭窄，引起马尾神经或神经根受压迫或刺激，出现一系列临床表现的综合征。腰椎管狭窄症的临床表现为：1）间歇性跛行：这是椎管狭窄的症状表现最主要的特点。患者常在步行一、二百米时产生腰腿痛，下肢出现逐渐加重的疼痛、麻木、沉重 、无力等不同的感觉，以致于不得不改变姿势或停止行走，蹲下或休息片刻后症状可减轻或消失，继续站立或行走，症状再次出现而被迫再次休息。因反复行走与休息，其行走的距离则逐渐缩短。但在爬山、骑自行车时，可不出现间歇性跛行。 （2）下腰痛：大多数腰椎管狭窄症患者都有下腰痛的病史或伴有下腰痛。疼痛一般比较轻微，卧床休息则减轻或消失，腰前屈不受限制，后伸活动往往受限。（3）神经根压迫症状与体征：神经根管狭窄引起相应的神经根受压迫或受刺激症状及体征。有些病人表现为间歇性跛行，另一些表现为持续性放射性神经根症状，多为酸痛、麻痛、胀痛、窜痛，疼痛的程度不同。神经根症状的部位与受压神经根有关，表现为相应的神经根性分布区针刺觉减弱、痛觉异常、肌肉力量减弱及腱反射异常。（4）马尾神经压迫症：腰椎管狭窄症可导致马尾神经受压迫，出现马鞍区的症状与体征以及括约肌的症状， 严重时可造成下肢不完全性瘫痪，出现大小便及性生活障碍症状。腰椎管狭窄与腰椎间盘突出症的最大区别是：腰椎间盘突出症一般不具备“间歇性跛行，主诉与客观检查不符、腰部后伸受限”。 腰椎间盘突出症屈颈试验和直腿抬高试验多为阳性，而腰椎管狭窄则为阴性。另外， 腰椎管狭窄症在CT、核磁共振、脊髓造影等检查时均显示椎管矢状径小于正常，而腰椎间盘突出症则无此影像。二者是单独的两种疾病，但同时还有一定联系，老年患者伴发比例相当高，这也是人们易将二者混淆的原因。因为在腰椎间盘突出症后期，脱出的椎间盘组织出现钙化，相应的小关节发生滑膜炎性渗出反应、关节软骨磨损及碎裂，导致在椎体侧后缘及关节突处出现增生的骨赘，继发腰椎管狭窄症。在两病同时发生时，患者可同时表现两者的症状及体征，临床诊断多无困难。腰椎管狭窄症的诊断：根据临床表现选择适当的辅助检查方法，如各种投照方法的X线平片、脊髓造影、CT扫描、CT脊髓造影、核磁共振等，以做出精确的定位、定性及定量诊断。5；椎管狭窄的危害有哪些？人体的整个椎管都会出现椎管狭窄，多见于颈椎，腰椎，胸椎椎管狭窄较少。主要危害有：1、疼痛：患者有明显的颈、肩、腰、腿痛症状。2、跛行：脊柱后伸时症状加重，前屈时症状减轻。少数病人下肢肌肉萎缩，跟腱反射有时减弱或消失。而且还会伴有跛行症状的出现。3、活动受限：运动障碍主要是由椎管狭窄椎体束征，四肢无力，僵硬不灵活，最先出现下肢无力，双腿沉重，出现“脚踏棉花感”，站立步态不稳，无法保持平衡，易突然跪地，需要搀扶或拄拐杖行走，症状逐渐加重，上肢症状出现较晚，但病理反射在早期存在。椎管狭窄的严重危害是出现四肢瘫痪。4、神经根刺激：神经根的刺激症状，如胸背部束带感，疼痛。5、大小便障碍：大小便障碍 一般出现较晚。早期为大小便无力，以尿频、尿急及便秘多见，晚期可出现尿潴留、大小便失禁。6：腰椎间盘突出症与腰椎管狭窄治疗方法 1、保守治疗：包括卧床休息，按摩，药物，牵引，推拿，针灸封闭等法，适合于初发或病情较轻的病例。其疗法目的促使膨出部位回纳，改善局部血循环，增大椎间隙以减轻对神经根的压迫刺激，消除因突出物压迫神经引起的水肿，炎症，暂时缓解了症状的，但此疗法基本上是不能彻底消除和回纳突出的椎间盘。腰围固定，加强腰背部肌肉锻炼，可以恢复腰部肌肉和周围韧带对腰椎保护作用，达到保湿治疗目的。2、传统手术治疗：严重的腰椎间盘突出症与腰椎管狭窄，必须选择传统的手术治疗方法。我院开展该技术已经20余年，年手术达180余例。3、微创治疗：与传统手术方法相比，微创手术治疗技术具有创伤小，恢复快，不破坏椎管内正常结果及不影响脊柱生物力学稳定性等优点。目前我院微创后路开窗减压、微创后路椎间盘镜、经皮射频消融椎间盘减压术，臭氧微创介入治疗术等技术成熟。专家建议：腰椎间盘突出症与腰椎管狭窄治疗方法治疗有多种治疗方法，各有利弊。有效的根治方法是微创手术或开放手术切除突出的椎间盘、扩大椎管。 采取何种治疗措施需要根据患者病情，由专业医生和患者选择。

[摘要] 目的 探讨骨盆骨折并发创伤性膈疝的损伤特点及早期诊断。 方法 回顾性分析486例骨盆骨折为主的多发伤合并9例膈疝的发病机制、临床表现，并分析漏诊原因。 结果 本组骨盆骨折合并膈疝的发生率为1.9%。因临床上对本病认识不足，本组9例中有7例漏诊, 漏诊率为77.8% 。 结论 ①暴力致腹压骤升是导致膈疝的主要原因。②TileB1型骨盆骨折容易合并创伤性膈疝。③创伤严重或病人处于休克状态，膈疝症状易被掩盖；早期症状常不明显，骨科医师对此认识不足；早期表现为胸腹部损伤症状是导致膈疝漏诊的主要原因。④对骨盆骨折合并难以解释的胸腹部症状要及时行胸腹X线摄片检查。⑤本组9例病历中7例漏诊，应引起临床骨科医师高度重视。[关键词] 骨盆骨折 创伤性膈疝 漏诊Early diagnosis of traumatic diaphragmatocele associated with pelvic fracture CHEN Yongxiong,ZHANG Minjian,JIANG Miao,et al. Department of Orthopaedics,Yangjiang People’s Hospital,Guangdong 529500,China [Abstract] Objective In order to get early diagnosis of traumatic diaphragmatocele associated with pelvic fracture. Methods The clinical materials of 486 with multiple injuries whose main trauma was pelvic fracture were reviewed. The pathogenesis,clinical menifestation and reasons of misdiagnosis of 9 cases with traumatic diaphragmatocele were analysed. Results 9 cases have traumatic diaphragmatocele among the 486 cases,the rate is 1.9%. Because of agnosia of this disease,7 cases of 9 were misdiagnosed or nondiagnosed,the misdiagnosis rate is 77.8%.Conclusions 1.The main reason to cause diaphragmatocele is that violence can cause the intra-abdominal pressure went up swiftly.2.Type Tile B1 of pelvic fracture can cause traumatic diaphragmatocele easily.3.The syptoms of the diaphragm herniaare easily covered when the trauma is serious or the patient is in shock. Because the early symptoms are not often evident,the orthopedist can not notice it thoroughly.The main reason of the missed diagnosis of the diaphragm hernia is that it is very similar to the thoraco-abdominal injury at the beginning. 4.The cases with chest and abdominal symptoms concomitant with pelvic fracture should be observed carefully and examinedwith radiograph as early as possible.5. 7 cases of 9 cases were misdiagnosed, which must be highly thought of.[Key words] pelvic fracture;traumatic diaphragmatocele;misdiagnosis 骨盆骨折合并膈疝，多为前后暴力挤压使腹内压骤增造成膈肌薄弱区撕裂所致, 常同时伴有严重的腹腔，盆腔和胸腔脏器损伤，临床症状多被创伤性、失血性休克及其他合并症所掩盖,易于漏诊。本文收集1988年5月~2000年5月三家医院骨科收治的486例骨盆骨折合并9例膈疝，报告如下：1 临床资料1.1 一般资料：膈疝发生于左侧7例，右侧2例。男7例，女2例，年龄23-50岁，平均37岁。伤因：重物挤压伤3例，交通肇事6例。骨盆骨折按Tile(1、2)分型：B1型8例，B3型1例。合并伤：肝破裂1例，肋骨骨折1例，尿道伤3例，肠管损伤2例，下肢骨折1例,腹壁软组织伤2例。1.2 临床表现： 除骨盆骨折专有体征外,尚伴有上腹持续性胀痛6例，继发胸痛、胸闷、呼吸困难7例，腹穿抽出不凝血2例，肺部听诊闻及肠鸣音6例，胸部X线摄片提示胃肠道影像8例。1.3治疗：本组6例出现创伤失血性休克，按快、足、稀原则（3），选择静脉快速输血、输液及选用适当血管活性药物而得以纠正。9例中2例及时明确诊断予膈肌修补术，7例漏诊，其中6例后期行手术治疗，5例痊愈。1.4结果：9例中漏诊7例（77.8%），治愈7例。1例因漏诊致左侧脓胸， 左肺萎缩，肺功能仅存30％。另1例因漏诊肠管疝入胸腔引起绞榨、继发脓毒血症，死亡。1.5 典型病例:患者,男,45岁,因“车祸致下腹部受伤2小时”入院。诊断：①创伤性休克②骨盆骨折并尿道损伤。给予抗休克、骨牵引、骨盆悬吊等处理。入院后第2天，患者出现上腹部胀痛，胸闷气促，胸片显示右侧创伤性湿肺，左侧膈肌抬高，膈面不光滑。腹部B超未见异常，以后上述症状反复出现，疑肋骨骨折合并创伤性湿肺给予保守治疗。伤后第6天上腹部疼痛、胸闷、呼吸困难突然加重，左肺听诊可闻及肠鸣音，胸部X线片显示左胸腔胃泡影明确诊断。（图A）2 讨论骨盆骨折是骨科常见病，多为交通事故、砸伤及撞挤等损伤所致，常合并腹部脏器损伤，病情危重且复杂，但合并创伤性膈疝者比较少见。本文486例骨盆骨折为主的多发伤中，合并膈疝仅9 例，发生率1.9%。（4、5）2.1 骨盆骨折并发膈疝的机理：2.1.1腹压骤然升高:本组9例中TileB1型骨盆骨折8例（88.9%）,其它类型仅1例（11.1%）。由此可见TileB1型更易并发创伤性膈疝，其机理是该型骨折由前后暴力所致,受伤时,腹腔容积急剧减小,腹压骤然升高,腹腔壁抗压能力并不均衡,膈肌最薄弱区域首先被撕裂。 膈肌由胸骨部、肋部及腰部三部组成，肌纤维向中央腱集中，止于中心腱。介于三部起点之间，往往留有三角形小空隙，为薄弱区，是膈疝易发部位。2.1.2胸腹腔压力差导致腹腔脏器不断向胸腔内移动。安静时腹内压2~10cmH2O（0.196~0.980KPa）,而胸腔内压为-5~-10cmH2O（-0.490~-0.980KPa）,压力差骤然加大易导致腹腔脏器移入胸腔。右侧因肝脏对骤增的腹压有一定的遮挡作用，故临床上膈疝好发于左侧。本组７例发生于左侧，在胸骨部及肋部起点之间,和（或）肋部与腰部起点之间。另2例发生于右侧胸骨部、肋部起点之间，其中1例肝脏进胸腔，肝脏完整无损，原因不明。2.1.3膈疝的病理:疝入胸内的脏器因占位而致肺塌陷,肺通气障碍,严重时纵膈移向健侧胸腔,致回心血量减少,循环障碍.膈肌破裂口,即疝环处勒紧疝内容物,可致其血循环中断,发生嵌顿、绞窄、坏死、穿孔及胸腔积液，最终发展成脓毒症（6）。2.2诊断：骨盆骨折有下列情况应考虑膈疝可能：①持续性上腹胀痛，不能用其他病因解释。②持续上腹痛，继发胸闷、胸痛、呼吸困难不能解释。③胸腔引流出大网膜或胆汁。④胸部听诊闻及肠鸣音伴呼吸音减弱或消失。⑤Tile B1型骨盆骨折。膈疝常见Ｘ线征包括：①膈面失去正常光滑的轮廓线或全面变形、缺如，膈上有异常阴影与膈下器官影相连。②纵膈偏移。③左半胸充满血液致不透光，有时可见气泡影、脾脏影、胃泡或胃肠蠕动影。④透视下胃充稀钡或碘水造影能提示或确立诊断。2.3 漏诊原因：2.3.1创伤严重或病人处于休克状态，膈疝易被其他症状掩盖而忽略。本组1例以骨盆骨折为主的多发伤，合并有创伤、失血性休克，早期抢救予纠正休克，后期重点考虑下肢骨折治疗，对上腹部发生反复疼痛只考虑为伤后胃肠功能障碍，未予充分注意，以至出现肠管疝入胸腔引起绞榨性肠梗阻，继发脓毒血症，最终治疗失败而死亡。2.3.2膈疝早期症状常不明显,加上临床骨科医师对此症认识不足,极易漏诊。本组2例,伤后无明显胸腹部主诉,临床医师未对胸腹部行认真、细致检查及X线摄片,直至入院后第7天和第9天出现胸闷、呼吸困难,并逐渐加重。予胸部X线检查才明确诊断。另1例，早期只有轻度腹胀及上腹痛，未引起重视，于伤后第10天突然发生胸痛，经查体及X线检查，方获得诊断。早期诊断困难的另一原因是，早期膈肌破裂口较小，被邻近组织，如胃壁贴附，并未疝入，临床表现缺如，当胸腹腔压力差突然增大，胃肠等腹内器官疝入胸腔后出现症状，方能获得诊断。2.3.3膈疝早期表现为胸或腹部损伤症状而漏诊者，也比较多见，膈疝容易伴发胸、腹部损伤，若不提高警惕，考虑膈疝的可能，又不做深入、相应的检查及分析，容易把膈疝误认为其他损伤，本组1例早期出现胸痛、呼吸困难，被解释为肋骨骨折和创伤性湿肺所致。另1例上腹痛、腹胀，被误诊为腹部闭合伤，在剖腹探查时不仅发现肠管有18处损伤，而且部分小肠已经疝入胸腔。此外对膈疝认识不足，缺乏警惕，甚至在剖腹探查时仍有可能对膈肌疏于仔细探查，遗漏膈肌裂伤，酿成术后膈疝形成，而再次手术。本组1例早期因上腹痛、腹部抽出不凝性血性液体，考虑腹部闭合性损伤而行剖腹探查术，术中仅见肠管轻度挫伤。术后持续发热、胸痛，术后第4天摄胸部X线片提示右侧血气胸，肺压缩70%。行胸腔闭式引流术，引出黄色液体，考虑胸腔化脓性感染予加强抗感染治疗，术后第10天患者高热、胸闷、呼吸困难，行剖胸探查术，发现右侧膈肌有5cm的裂口，有胆汁流入胸腔，膈疝确诊。术后因肺感染，肺萎缩未能完全恢复，肺功能仅存30%。2.4漏诊后果及提高早期诊断率的措施骨盆骨折合并创伤性膈疝一旦被漏诊,愈后差,死亡率高(7)，因其后果严重，应引起骨科医师高度重视。骨科医师在处理骨盆骨折为主的多发伤病人时，特别对于TileB1型骨折合并膈疝的可能性保持警惕，对患者仔细检查，连续观察，先假定有膈疝存在，再认真排除。在病情变化时还要再假定，再排除，方可避免漏诊及严重恶果。3 结论对于以骨盆骨折为主的多发伤病人，首先要按多发伤急救原则，先治疗后诊断，边治疗边诊断抢救生命，在休克复苏、生命获救后按CRASHYPLAN顺序对全身进行细致系统检查以明确诊断，尤其应警惕膈疝的存在。由于多种原因膈疝漏诊率相当高，本组为77.8%，后果严重。要根据受力机制对胸腹部症状、体征高度重视，密切观察各种可疑迹象，必要时反复X线检查，力争早期诊断，早期手术。 参 考 文 献1 Tile M.Pelvic ring fractures:should they be fixed? J Bone Joint Surg(Br), 1988,70:1-12.2 Tile M.Classification ln:Tile M，edi. Fracture of the pelvis and ccetabulum.2nd ed.Baltimore:Williams and wilkins,1995.66-101.3王基，王君韬，迟秀英.多发伤患者经VIP程序抢救后血液动力学的观察.中华创伤杂志，1995，11：234—235.4 Naam NH，etal.Major pelvic fractures.Arch Surg，1983，118：610—616.5 Mcmurtry R，etal.Pelvic disruption in the polytraumatized patient.6 Montresor E，etal,Strangulated traumatic hernia of the diaphragm. a report of two cases.Chir Ital，1999，51:471—476.7宋富立，王丽萍.骨盆骨折并发创伤性膈疝1例.中华创伤杂志，2000，7：432.

骨质疏松易骨折，及早防治是关键 卫你说事骨质疏松初步议题：1:自4月起，张主任便走进村居为老年人进行骨密度检测，如今已走进16个村居了，请问张主任西樵目前的骨质疏松的情况如何呢？2:什么是骨质疏松？3:骨质疏松最容易引起的疾病是什么？4:在发放治疗卡给患者之后，前来治疗的人多吗？5:治疗情况如何吗？6:哪些人是最需要治疗骨质疏松呢？具体是如何治疗？7:在日常生活中，我们如何预防骨质疏松？ 调查发现50%以上西樵老年人患有骨质疏松症 “婆婆，你的骨密度是-4.4，存在着严重的骨质疏松症，很容易发生骨折事件。请拿着这个诊疗建议卡到医院进行详细检查和治疗，及早做好防治措施。”自今年4月开始，佛山市南海区第四人民医院骨科主任张敏健带着医疗团队，逐一走进西樵各个村居，为65岁以上的老年人开展义诊工作，检测骨密度，科普骨质疏松基本知识，提高老年人防治骨质疏松的意识。 随着社会经济发展和人口老龄化，骨质疏松症的患病率迅猛增加，骨质疏松症及骨质疏松性骨折所带来的危害也愈加严重。如今，西樵老龄化趋势日益增加，如何防治骨质疏松症越来越受到政府的关注和重视。“在政府的大力支持下，自今年4月份开始，我们每周至少走进一个村居，为65岁以上的老年人进行骨密度检查以及科普骨质疏松的基本知识。”张主任表示，截止7月份，共走进多少个村居，为1000多名老人进行骨密度检查，其中骨量减少（-2.5＜T≤-1）的市民有40%，患有骨质疏松症（T≤-2.5）的市民多达50%以上。而真正走进医院进行骨质疏松症检查和治疗的只有25人。 腰背疼痛、容易骨折、身高缩短、腰背弯曲……这些都是骨质疏松常见症状，其中骨质疏松性骨折所致的病残率和死亡率非常高，如发生髋部骨折后1年内死于各种并发症者比例可达20%，而存活者中约50%致残。此外，引起再发骨折的风险也随之增高，脊椎、髋部和前臂远端是常见的骨折部位，患者生活不但不能自理，而且严重影响生活质量，造成沉重的家庭、社会和经济负担。 “在义诊过程中，发现很多老年人认为这是一个难以治疗的病，实际上骨质疏松可治疗，并需要长期治疗，凡事都需要一个过程，不能一蹴而就。”张主任耐心解释道，目前骨质疏松症已有成熟的治疗方法——使用双膦酸盐治疗3-5年，治疗后骨骼保护作用可维持较长时间，患者只需按医嘱坚持治疗，那么疗效越好，骨折风险才越低，走出去看世界的机会才更多。“尽管目前大部分患者医嘱性薄弱，但起码开始有小部分患者意识到骨质疏松的危害性并进行防治措施，接下来科室将会继续大力推进骨质疏松的义诊与宣传教育，让广大市民群众从自身做起，从年轻时候便认识骨质疏松症，提早储备好‘骨量’，预防骨折的发生，提高全民健康水平。” 金施尔康薄膜包衣片剂，每片含维生素A(含β-卜胡萝卜素)5000单位、维生素B1 3毫克、维生素B2 3.4毫克、维生素B6 3毫克、维生素B12 9微克、维生素C 90毫克、维生素D 400单位、维生素E 30单位;烟酰胺20毫克、叶酸400微克、铁27毫克、铜2毫克、碘l50微克、锌15毫克、镁100毫克、钙40毫克、磷3l毫克、铬l5微克、钼l5微克、硒l0微克、锰5毫克、氯7.5毫克、钾7.5毫克、泛酸10毫克、生物素30微克撰文/何泳谊 通讯员黄春梅