康晓征医生的科普号

终有一天你会明白，真正能治愈你的从来不是时间，而是你心里的那段释怀和格局。只要内心不慌乱，连世界都难影响你。近期，我在门诊接诊了数位患者及其家属，他们在得知罹患食管恶性肿瘤这一沉重消息后，竟不约而同地陷入了无尽的徘徊与深深的犹豫之中。他们仿佛站在了人生的十字路口，步履维艰，停滞不前，任由宝贵的治疗时间悄然流逝。我必须强调，这样的徘徊与犹豫，无疑是在与生命赛跑的过程中，给自己设下了重重障碍。外科治疗，作为对抗食管恶性肿瘤的有效手段之一，其最佳时机稍纵即逝。一旦错过，不仅治疗难度会大幅增加，患者的生存质量和预后也会受到严重影响。因此，我恳请每一位患者及家属，面对疾病的挑战时，能够保持冷静与理智，果断地迈出治疗的第一步。不要让徘徊与犹豫成为你们抗击病魔路上的绊脚石，而是应该携手医生，共同制定科学、合理的治疗方案，争取早日战胜病魔，重拾健康与希望。与此同时，我在每日门诊肩负着一项至关重要的任务——那就是清晰、准确地解答患者最为关切、最为频繁提及的疑问：“何为可切除的食管癌？”这一问题的背后，承载着无数患者及其家属对生命的渴望与对治疗的期待。因此，我必须以最具说服力的语气，为他们揭开这一医学术语的神秘面纱。可切除的食管癌，简而言之，是指那些通过外科手术能够安全、有效地从患者体内移除的食管癌病变。这类食管癌通常处于较早的病理阶段，尚未广泛扩散或侵犯周围重要器官和组织。通过精确的术前评估、精细的手术操作以及科学的术后护理，患者有望获得良好的治疗效果，甚至实现长期生存。根据全球公认的食管癌国际TNM分期系统所明确界定，当食管癌的原发肿瘤侵袭至胸膜、心包、奇静脉、膈肌或腹膜等周边结构时，其临床分期被严谨地划分为cT4a期，这一分期标志着肿瘤尚处于“边界可切除”的宝贵阶段，意味着通过精细的手术规划仍有望实现有效治疗。然而，一旦肿瘤进一步恶化，侵犯到邻近的至关重要器官，如主动脉弓、胸主动脉、上腔静脉、下腔静脉、气管及支气管、乃至脊柱椎体等临床分期将无情地跃升至cT4b期，此刻，肿瘤已被归类为“不可切除”的范畴，这无疑为患者的治疗之路增添了极大的挑战与复杂性。这一分期系统的精准划分，不仅为医生提供了明确的诊断与治疗指导，更让患者能够清晰了解自己的病情，从而做出更为明智的治疗决策。临床评估方法在判别cT4期的过程中扮演着举足轻重的占据着举足轻重的角色，其绝非单一手段依赖于一系列多模式方法的综合判断，这些方法包括胸腹部增强CT、MRI、超声内镜检查以及纤维支气管镜检等先进技术手段。然而，仅凭上述医学分期技术手段是远远不够的，因为每一个患者的具体情况都是独一无二的。临床分期评估手段如同精密仪器，主诊外科医师的经验就显得尤为重要。岁月磨砺积累的丰富经验与无数病例锤炼的敏锐直觉，使得他们凭借的仪器，为我们揭示了疾病深处的秘密多年的临床实践，能够准确捕捉那些不易察觉的线索。在这一综合评估体系中，是需要融入主诊外科医师的宝贵经验和专业洞察的，唯有结合资深食管外科医师的经验判断后更为精准的判断。然而，我们必须正视一个现实：由于不同医院间专业技术水平的客观差异性，临床上确实存在对同一影像结果给出截然不同判断的情景。在此，我们不得不指出一个亟待解决的问题——至今，尚未有一种公认且准确的临床评估方法能够赢得广泛的认可与信赖。以应用广泛的胸部增强CT影像为例，当面对复杂多变的病情时，一个至关重要的判断依据便显现无疑：若肿瘤外压致使支气管发生显著的形变，或者更为严峻的是，其恶性蔓延已累及胸主脉，形成超过90°的Picus角这一危险信号，那么，这无疑是在向我们敲响警钟——食管原发肿瘤已步入外科不可切除的严峻境地。更加严峻的挑战摆在眼前：即便食管恶性肿瘤在前期新辅助放化疗强力攻击下，具备了潜在手术机会，术中解剖分离过程中的复杂局面依然可能让外科医生措手不及。广泛而顽固的纤维化，或是紧密的，都可能成为根治性切除的致命阻碍，使得原本期望中的彻底治疗变得异常艰难，同时也极大地提升了行探查手术所需承担的风险。这使得食管癌外科探查分期评估尤为必要，以及外科手术探查率居高不下。这需要医患双方在全面且深入的了解之上，建立起坚不可摧的信任桥梁，携手并肩，万众一心，共同开创出一条更加清晰、充满希望的手术之路。

食管癌经过术前新辅助放化疗后，我们是否真的可以考虑推迟手术，甚至有可能完全避免手术呢？面对这一关键问题，我们需要深入探讨并理解术前新辅助治疗在食管癌外科治疗策略中的独特地位。术前新辅助治疗，包括化疗、免疫、放疗等手段，其目的在于缩小肿瘤体积，降低手术难度，提高手术切除的成功率，并可能为患者带来更好的预后效果。关于推迟手术的可能性我们必须认识到，术前治疗的成功实施往往能够为手术创造更有利的条件。在某些情况下，经过充分的术前新辅助治疗，患者的食管恶性肿瘤可能得到显著的控制或缩小，从而允许医生在更合适的时间点进行手术，以确保手术的安全性和有效性。因此，推迟手术并非不可行，而是需要根据患者的具体情况和治疗效果来谨慎决定。2.关于避免手术的可能性虽然目前食管癌的根治性治疗仍以手术为主，但是术前新辅助治疗的进步确实为部分患者提供了非手术治疗的新选择。在某些特定情况下，如患者年龄较大、身体状况较差或存在手术禁忌症等，通过充分的术前新辅助治疗，结合后续的放疗或化疗等综合治疗手段，有可能实现肿瘤的长期控制，从而避免手术带来的风险和创伤。当然，这需要在专业医生的指导下，根据患者的具体情况进行综合评估。综上所述，食管癌术前治疗后能否推迟手术或避免手术，是一个复杂而重要的问题。我们需要根据患者的具体情况、治疗效果以及医生的建议来做出明智的决策。在任何情况下，我们都应秉持科学、严谨的态度，为患者提供最优化的治疗方案，以期达到最佳的治疗效果。近期，一项备受瞩目的多中心、随机、对照的NeoResII试验，针对食管癌新辅助放化疗（nCRT）后标准手术时间与延长手术时间对肿瘤学结果的影响进行了深入探究。研究结果显示，延长所谓的“最佳手术时间”并未带来组织学完全缓解或其他关键病理终点的任何改善，反而呈现出一种生存状况明显恶化的强烈趋势。这一发现强烈提示我们，在nCRT治疗之后，若常规地将手术时间推迟6周以上，应当格外谨慎，以免给患者带来不必要的风险。这一结论不仅基于严谨的科学数据，更关乎每一位患者的生命健康它告诫我们，在追求治疗效果的同时，必须充分考虑手术的时机选择，以确保患者能够获得最佳的治疗体验和预后效果。因此，对于食管癌的治疗方案，我们应当更加审慎地权衡利弊，制定出更加合理、有效的治疗策略，为患者带来更多的希望和福音。参考文献：NilssonK,KlevebroF,SundeB,etal.Oncologicaloutcomesofstandardversusprolongedtimetosurgeryafterneoadjuvantchemoradiotherapyforoesophagealcancerinthemulticentre,randomised,controlledNeoResIItrial. AnnOncol.2023;34(11):1015-1024.doi:10.1016/j.annonc.2023.08.010

在2019年那场席卷全球的冠状病毒疾病大流行期间，美国基于严峻形势，提出了极具前瞻性的指导方针：在医疗资源捉襟见肘的关键时刻，对于食管癌患者的择期手术，建议审慎考虑，适当推迟3个月进行。然而，这一决策背后，关于手术延迟对患者长远预后的具体影响，仍笼罩在一层未知的迷雾之中。近期有国外学者利用包含2010年至2017年宝贵数据的全美癌症数据库，采用了极具权威性的多变量COX比例危险模型以及精密的倾向得分匹配分析，对I期食管癌患者的生存率进行了深入对比。我们特别关注了那些在接受早期（即诊断后0至4周）与延迟（即12至16周）食管切除术的患者之间的差异。这一对比不仅彰显了时间因素在手术效果上的显著影响，更为我们提供了优化治疗策略的宝贵洞见。此外，国外学者还针对II/III期食管癌患者，分析了在接受及时化疗）后，不同时间段接受食管切除术的生存率情况。经过细致比较了早期（即化疗后9至17周后21至29周）手术患者的生存状况，这一研究设计旨在揭示化疗与手术时机之间的微妙关系，以及它们如何共同作用于患者的长期生存。通过这一系列严谨而细致的分析，我们不仅增强了对于食管癌治疗时机的理解，更为临床实践提供了强有力的数据支持，有望引领食管癌治疗领域迈向更加精准、高效的新纪元。对于I期食管癌的治疗方案，观察到共计226例（占41.7%）的患者选择了早期食管切除术，而另外31（占58.3%）的患者则决定接受延迟食管切除术。经过倾向评分匹配的深入分析，结果发现在这两组中各134名患者的对比中，他们的5年生存率旗鼓相当——早期手术组为65.0%（95%CI55.2%至73.2%），而延迟手术组则为65.1%（95%CI55.6%至73.1%）（P=0.50），这充分说明了在I期食管癌的外科治疗中，早期与延迟手术的选择对患者长期生存的影响并无显著差异。然而，当将目光转向II/III期食管癌时，情况则大不相同。共计1,236名患者（占比86.1%）选择了早期食管切除术，而仅有200名患者（13.9%）选择了。倾向评分匹配的结果再次提供了有力的证据：在两组各130例比较中，早期手术组展现出了显著的生存优势——其5年生存率为41.6%（95%CI32.1%至50.8%），而延迟手术组则仅为22.9%（95%CI14.9%至31.8%）（P=0.006），这无疑是一个极具说服力的数据，证明了在II/III期食管癌的治疗中，早期食管切除术能够显著提高患者的长期生存率。综上所述，对于不同分期的食管癌患者而言，手术时机的选择至关重要。中，早期与的选择对患者长期生存的影响或许并不明显；但在II/III期食管癌早期手术则显得尤为重要，它能够为患者带来更为显著的生存获益。因此，我们强烈建议食管癌患者在确诊后，应尽早与医生沟通，根据自身的病情和医生的建议，制定出最为合适的手术方案，以期获得最佳的治疗效果。参考文献：BajajSS,ShahKM,PotterAL,etal.EarlyvsDelayedSurgeryforEsophagealCancerDuringtheCOVID-19Pandemic. JAmCollSurg.2022;235(2):174-184.doi:10.1097/XCS.0000000000000248

食管癌作为上消化道恶性肿瘤中的“隐形杀手”，它不仅发病率居高不下，更因其预后往往不尽如人意，给无数家庭带来了难以言喻的痛苦与负担。在探讨这一疾病时，我们不得不正视其背后的复杂成因、隐匿的发病特点以及当前面临的挑战。据2022年中国恶性肿瘤疾病负担统计，我国每年新增的食管癌患者数量庞大，达22.4万例水平。作为影响我国民众健康的重大疾病之一，食管癌的发病率在全球范围内也占据显著位置。这一数据背后，是多重因素的交织影响，包括不良的饮食习惯、环境污染、遗传因素以及慢性消化道疾病未得到及时有效治疗等。这些因素共同作用，使得食管癌成为了一个不容忽视的公共卫生问题。食管癌之所以让人谈之色变，很大程度上是因为其起病隐匿，早期症状往往不典型或易被忽视。许多患者在出现吞咽困难、胸痛、体重骤减等明显症状时，已错失了最佳的治疗时机，被诊断为中晚期。这一阶段，肿瘤往往已经扩散或转移，治疗难度大大增加，预后也随之变得极其不乐观。在近年来医学科技飞速发展的浪潮中，免疫治疗作为一项革命性的治疗手段，正逐步改变着食管胃恶性肿瘤患者的命运。随着一系列创新药物的研发与应用，这些曾经被视为不治之症的恶性疾病，其远期生存率迎来了前所未有的提升。患者们不再仅仅满足于生存时间的延长，更对生活质量寄予了深切的期望，其中，保留食管器官以维持正常的进食与吞咽功能，成为了众多患者及其家庭热切关注的议题。患者们不再仅仅满足于生存时间的延长，更对生活质量寄予了深切的期望，其中，保留食管器官以维持正常的进食与吞咽功能，成为了众多患者及其家庭热切关注的议题。免疫治疗通过激活人体自身的免疫系统来对抗癌细胞，与传统的化疗、放疗相比，它展现出了更高的特异性和更低的副作用。在食管胃恶性肿瘤的治疗中，免疫治疗不仅能够有效控制肿瘤的生长，还能在一定程度上恢复患者的免疫功能，为长期生存奠定了坚实的基础。随着临床研究的不断深入，越来越多的证据表明，化疗添加免疫治疗能够显著提高患者的五年生存率，甚至让一些晚期患者也看到了长期生存的希望。对于许多食管胃恶性肿瘤患者而言，能够正常进食、享受美食是生活质量的重要组成部分。然而，传统的手术和放化疗往往会对食管造成不同程度的损伤，影响患者的吞咽功能，甚至导致进食困难。这种身体上的不便不仅给患者带来了极大的痛苦，也严重影响了他们的心理健康和社会参与度。为了满足患者的这一需求，医学界开始积极探索保留食管的手术方式及综合治疗策略。这种身体上的不便不仅给患者带来了极大的痛苦，也严重影响了他们的心理健康和社会参与度。因此，在追求生存期延长的同时，如何最大限度地保留食管功能，成为了患者和医生共同关注的焦点。在探讨“保留器官理念”这一医学伦理与科技进步交织的复杂议题时，我们首先要明确的是，这一理念本身根植于对生命尊严的深切尊重与对人类身体完整性的不懈追求。它倡导在可能的情况下，尽量保留患者的原生器官，避免不必要的切除或替换，以期实现更加自然、和谐的康复过程。从这一层面出发，保留器官的理念无疑是值得推崇的，它体现了医学界对于患者生活质量的深切关怀和对治疗技术更高境界的不懈探索。然而，理想与现实之间往往横亘着一条难以轻易逾越的鸿沟。就当前医疗诊疗水平而言，尽管科技日新月异，医学技术取得了长足的进步，但距离轻松实现“保留器官理念”的条件尚有一定距离。这一现状的根源，可以从多个维度进行剖析。首先，技术层面的限制是显而易见的。以肿瘤治疗为例，尽管精准医疗、靶向治疗等新技术为患者提供了更为个性化的治疗方案，但在面对某些复杂、高侵袭性的肿瘤时，往往还是难以做到既彻底清除病灶又完整保留周边正常组织。其次，患者个体差异和病情复杂性也是不容忽视的因素。每个患者的身体状况、疾病类型、病情进展等都有所不同，这要求医生在制定治疗方案时必须充分考虑患者的具体情况，进行个体化的评估与决策。然而，在实际操作中，这种个体化的评估往往受到医生经验、技术水平、患者意愿等多种因素的影响，使得“保留器官理念”的实施面临诸多挑战。以下病例为参考，老年女性，主因进食后梗噎感3个月，就诊我院门诊并确诊食管胃交界部腺癌，cT3N2M0，III期。经过4周期化疗免疫联合治疗（具体药物方案：白蛋白紫杉醇+顺铂+帕博利珠单抗），序贯腹腔淋巴结放疗后，原发肿瘤及转移淋巴结明显缩小。患者经过多学科综合治疗后对外科治疗意愿削弱，转而选择“等待-观察”策略，继续帕博利珠单抗维持治疗，至疗后半年患者新出现下腹疼痛，扪及包块，复诊发现盆腔肿瘤转移，病理学确诊转移性腺癌，目前继续后线化疗治疗期间。在当今医疗技术日新月异的时代，癌症治疗领域正经历着前所未有的变革。随着化疗、放疗、靶向治疗及免疫疗法等非手术疗法在抗肿瘤治疗中的显著疗效逐渐显现，患者的治疗选择观念也悄然发生了变化。曾经，外科手术作为癌症治疗的首选方案，其地位不可撼动，患者往往抱有极大的期望与热情，希望通过一刀切除病灶，重获健康。然而，随着医疗科学的进步和患者对于生活质量重视程度的提升，面对较好的抗肿瘤治疗疗效，患者对于外科治疗的意愿开始出现了微妙的变化。越来越多的患者，在充分了解自身病情及多种治疗方案后，开始倾向于采取一种更为审慎和保守的治疗态度——“等待-观察”策略，同时积极尝试“保留器官策略”。这种转变背后，是患者对于生活质量与生存时间之间平衡的深刻思考。他们意识到，虽然外科手术能够迅速去除肿瘤，但也可能带来一系列的身体创伤、功能丧失及长期的心理负担，尤其是对于那些处于癌症早期或病情相对稳定的患者而言，保留身体完整性和功能，享受更高的生活质量，成为了他们更为看重的选择。“保留器官策略”并非简单地放弃治疗，而是基于精准医疗的理念，通过综合评估患者的具体病情、身体状况及心理状态，制定个性化的治疗方案。这包括但不限于局部消融技术（如射频消融、冷冻消融）、立体定向放疗（如质子治疗、重离子治疗）等，这些技术能够在最大限度减少对周围正常组织损伤的同时，精准打击肿瘤，实现治疗目的。此外，随着基因测序、免疫组化等技术的普及，靶向治疗和免疫治疗也为患者提供了更多保留器官、提高生活质量的可能性。面对较好的抗肿瘤治疗疗效，患者对外科治疗意愿的减念并非意味着对治疗念逃避或放弃，而是对治疗理念的一次深刻反思与重构。在追念治疗效果的同时，患者更加关念自身的生活质量与心理状态，这种变化不仅体现了医疗技术的进步，也反映念人们对健念、生命价值理解的升华。未来，随着医念技术的不断发展和完善，“保留器官策略”将在肿瘤治疗中扮演更加重要的角色，为更多患者带来希望与光明。综上所述，“保留器官理念”本身无疑是医学进步和人文关怀的体现，但在当前医疗诊疗水平下，其实现仍面临诸多挑战。未来，随着科技的进一步发展、医疗资源的不断优化以及医患之间更加深入的理解与沟通，我们有理由相信，“保留器官理念”将会逐步成为更多患者能够享受到的福祉。同时，我们也应认识到，医学的进步是一个不断试错、不断修正的过程，我们需要在尊重患者意愿、保障患者安全的前提下，积极探索、勇于创新，为实现更加人性化、高质量的医疗服务而不懈努力。

调查研究，是我们党的传家宝，是一代代中国共产党人从胜利走向胜利的谋事之基、成事之道。为了回答本文问题，是必须要进行广泛调查的。没有调查，就没有发言权，更没有决策权。吻合口瘘是食管癌术后主要外科并发症之一，涉及临床表现繁多，处置方法也因人而异，尚无公认规范化标准。因此，有必要进行全行业范围内的调查研究，归纳梳理吻合口瘘不同症状的临床意义，比较不同处理干预方法的有效性差异。近期，国外学者开展了一项全球范围的横断面调查，共计71家食管外科中心参与，回顾了2011年至2019年期间食管外科术后吻合口瘘病例的治疗资料。比较了三种不同吻合口瘘临床表现及治疗策略的利弊：（1）管状胃血供良好，无胸内引流前提下，仅行介入治疗对比对症支持治疗；（2）直接针对瘘口闭合对比胸内引流的各种处置方法；（3）管状胃已发生缺血坏死的前提下，瘘口旷置，代食管旁路重建术对比胸内引流处理。主要研究终点为术后90日内死亡率。该调查结果显示，共计1508例食管术后吻合口瘘患者纳入分析，425例（28.2%）仅有局部症状，548例（36.3%）具有胸腔内症状，145例（9.6%）出现管状胃缺血坏死征象，264例（17.5%）由于病历记录信息缺失进行了多重补填处理，126例（8.4%）被排除。经过倾向匹配评分法剔除混杂因素分析后，针对（1）型吻合口瘘的两种处置方法的90日内死亡率无统计学差异（风险差3.2%，95%CI-1.8%～8.2%）；针对（2）型吻合口瘘，瘘口闭合对比胸内引流的围术期死亡率也无显著差异（风险差5.8%，95%CI-1.2%～12.8%）；针对（3）型吻合口瘘，旷置术与引流术的围术期死亡率差异同样无显著差异（风险差0.1%，95%CI-21.4%～1.6%）。总之，采用创伤性越小的处置方式，相关并发症风险越低。参考文献：UbelsS,VerstegenMHP,KlarenbeekBR,etal.Treatmentofanastomoticleakafteroesophagectomyforoesophagealcancer:large,collaborative,observationalTENTACLEcohortstudy.BrJSurg.2023;110(7):852-863.谈及食管癌切除重建的不同吻合技术，尽管回顾性多中心队列研究常提供不同技术之间的吻合口狭窄或吻合口瘘发生率差异，然而笔者认为同主刀医师擅长方式及熟练程度密切相关，孰优孰劣难以简单地下定论。线上咨询常问到了的食管癌术后吻合口处理原则包括：（1）尽量修补瘘口缺损；（2）充分地外科引流，预防性或治疗性抗生素药物治疗；（3）充足的肠内营养支持治疗。参考文献：JärvinenT,Cools-LartigueJ,RobinsonE,etal.Hand-sewnversusstapledanastomosesforesophagectomy:Wewillprobablyneverknowwhichisbetter.JTCVSOpen.2021;7:338-352.

蜂蝶纷纷过墙去，却疑春色在邻家。医疗服务评价离不开患者满意，这是近日门诊几个病人咨询后一点感悟。言归正传谈纵隔肿瘤，首先追本溯源纵隔并非器官，却是胸腔内诸多重要脏器之间隙。医学上将纵隔进行分区，分为上、中、下、前、后区（图1）。图1. 纵隔分期示意图 纵隔肿瘤来源繁多，既有原发性也有转移性疾病。常见原发性纵隔肿瘤包括胸腺瘤、畸胎瘤、神经鞘瘤等，转移性肿瘤则根据原发灶不同表现更加变化莫测，例如结肠癌纵隔淋巴结转移（图2）。早期纵隔肿瘤常无明显临床症状，仅仅体检偶然发现。直到肿瘤增大压迫周围脏器，可能导致疼痛、胸闷、心悸、声音嘶哑、进食困难、头面肿胀等症状或体征。目前临床评估纵隔肿瘤的常用方法为增强CT扫描（图3）。一旦发现纵隔肿物，需要进一步排查是否存在胸外病灶（以淋巴瘤等血液系统肿瘤多见），推荐全身PET-CT（图4）。为了评估手术指征，尤其术前估计外科切缘是否安全，还需要依靠MRI技术分辨肿瘤边界的软组织层次。术前确诊需要组织病理学评估，对于巨大、多灶、边界不规则的纵隔肿瘤，穿刺活检有创操作是必需的。图2. 纵隔转移性结肠癌参考文献：Yamamoto Y, Kodama K, Ide Y, Takeda M. Thymic and Mediastinal Lymph Node Metastasis of Colon Cancer. Ann Thorac Surg. 2017;103(1):e13-e15.图3. 巨大纵隔肿瘤增强CT影像图4. 纵隔肿瘤CT与PET-CT影像 从传统外科角度讲，完全显露纵隔术野对于患者术中安全操作是重要保障，也使得术者能够更加有信心完成复杂高风险操作（图5）。然而，充分显露术野势必要“开大刀"——纵劈胸骨入路（图6），适合巨大瘤体外侵明显（侵犯周围动静脉主干），术后需要行胸骨内固定术（图7）。为了缓解术后疼痛，加速术后康复，近年来胸外科改良了手术入路，例如经腋下、剑突下微创切口（图8、9）。图5. 纵隔外科完全显露术野示意图图6. 纵劈胸骨正中开胸示意图图7. 胸骨内固定术示意图图8. 保留肌肉腋下微创切口示意图图9. 经剑突下单孔操作示意图 上纵隔肿物毗邻重要血管、神经、器官最多（图10），若肿瘤外侵则需要做血管成形术，甚至人工血管置换术，因此目前仍无法实施微创手术方式。术前明确病理诊断后，通过新辅助放化疗、介入栓塞等方法缩小病灶，再行手术切除则可以降低出血损伤风险，同时也提高根治性切除机会，避免术后复发转移。总之，纵隔手术应首先顾全肿瘤学无瘤原则与外科学安全原则，其次再追求减少创伤，提升术后生活质量，切不可舍本逐末。上述先决条件下，剩下考验外科医师的就是耐心与毅力了，逢山开道，遇水架桥。图10. 上纵隔胸廓入口解剖示意图

现代社会成年人的世界里，压力无孔不入，终日辛劳奔波。孟子云：劳心者治人，劳力者治于人。人生不满百，常抱千岁忧。然而，许多劳心者们终日受到“烧心”困扰。所谓烧心，是西方医学症状名词“heartburn”舶来品，指出现于胸骨后的“烧灼感”不适，通常令医生首先联想到上消化道反流性疾病（简称GERD）。然而，并非所有烧心症状均系GERD，就诊时医生还需要鉴别心肌缺血导致的不稳定心绞痛，膈肌裂孔疝，下纵隔肿瘤等疾病，本文仅阐述最常见的GERD。图1. GERD发病机制及处理示意图（参考文献：Maret-Ouda J, Markar SR, Lagergren J. Gastroesophageal Reflux Disease. JAMA. 2020;324(24):2565.） 如图1所示，GERD发病原因多与食管下括约肌（简称LES）张力减弱有关，后者类似于“瓶塞”或“开关”，司职进食后防止胃内容物反流入下段食管，这其中就包括参与食物消化的胃酸。导致LES张力减弱的危险因素包括肥胖，吸烟，家族遗传等。强酸性胃液常反流至咽喉产生瞬间呛咳，长期反流则导致出现夜间呼吸困难、喘憋、气促、失眠等症状。此外，高频次强酸反流会反复损伤食管黏膜，在不断损伤修复过程中发展为Barrett食管，即食管下段黏膜正常鳞状上皮细胞被柱状上皮细胞替代。虽为人体自我保护机制，但却可能演变为癌症，发展为食管胸下段癌或者食管胃交接癌，或者俗称“贲门癌”。 通常治疗GERD分为三个阶梯：1. 生活方式改变，包括减重、戒烟、安眠等，其中如何消除焦虑情绪，避免纵欲，还需要患者个人修炼“养心”；2. 消化内科抑酸药物——质子泵抑制剂（简称PPI），包括奥美拉唑、兰索拉唑等，PPI抑制胃内泌酸细胞产生胃酸，从而减少强酸性胃液反流，数周试验性PPI治疗后若烧心症状缓解，则可确诊GERD；3. 对于顽固性GERD，选择性实施外科治疗，即通过胃底折叠术，将近端胃成型包绕下段食管，人工制造机械性“开关”防止胃酸反流。近期一项GERD治疗的随机对照研究结果公布，共计366例GERD患者参与筛选，经常规PPI治疗无效的78例患者按照1:1:1比例被随机分为两组：A：胃底折叠术；B：奥美拉唑+巴氯芬组；C：奥美拉唑+安慰剂组，最终结果表明联合外科治疗成功率显著优于联合PPI药物治疗（67% vs 28%, P = 0.007）以及单纯PPI药物治疗（67% vs 12%, P < 0.001）（图2）。图2. GERD治疗随机对照研究方案及结果示意图（参考文献：Spechler SJ, Hunter JG, Jones KM, et al. Randomized Trial of Medical versus Surgical Treatment for Refractory Heartburn. N Engl J Med. 2019;381(16):1513-1523. ） 孟子曰：“养心莫善于寡欲。其为人也寡欲，虽有不存焉者，寡矣；其为人也多欲，虽有存焉者，寡矣。” 为了避免长期烧心导致食管癌或食管胃交界癌发生，患者自身需要修炼“养心”。

一片芳心千万绪，人间没个安排处。当终于鼓起勇气做了胃镜检查提示Barrett食管时，是不是食管癌？胃癌？会不会恶化？闻“癌”色变，日夜困扰着众多上消化道疾病患者。随着当前我国生活水平不断改善，营养过剩、肥胖问题带来的副产品——食管胃反流性疾病（简称GERD）近年来呈现逐渐抬头趋势。Barrett食管即是GERD导致食管正常黏膜发生的病理改变，诊断需要经过内镜检查明确。内镜下可见原有食管下段粘膜的鳞状上皮被柱状上皮替代（图1、2）。导致Barrett食管的危险因素包括：高龄、肥胖、男性、吸烟、红肉类为主饮食习惯、长期烧心症状、30岁以前即确诊GERD、食管裂孔疝、糜烂性食管炎、代谢异常综合征、家族性Barrett食管疾病史等，上述因素也多为食管胸下段腺癌或食管胃交界癌的危险因素（图3）。图1. 上消化道内镜检查示意图图2. Barrett食管病理改变示意图图3. Barrett食管及食管腺癌的危险与保护因素列表参考文献：Spechler SJ, Souza RF. Barrett's esophagus.N Engl J Med. 2014;371(9):836-845. 患者一旦发现Barrett食管，主诊医生通常会根据内镜下活检病理结果进行分级诊疗。简而言之，根据病理活检组织病理学不典型增生的程度，分为（1）无不典型增生，（2）低级别不典型增生，（3）可疑高级别不典型增生或粘膜内癌。对于（1）则仅需要每3~5年复查胃镜随诊即可；（2）经高年资病理科医师确认后，需要在6~12个月后复查，或者内镜下黏膜切除术；（3）需要积极进行内镜下黏膜切除术。具体诊疗流程图见图4。图4. Barrett食管诊疗流程简图参考文献：Spechler SJ, Souza RF. Barrett's esophagus.N Engl J Med. 2014;371(9):836-845. 现代基因测序技术可协助医生进一步监察Barrett食管疾病进展。近期一项临床前研究结果显示，运用全基因组测序技术，可将长期内镜随访患者的连续活检组织样本进行深入分析，协助临床区分进展型（P）与非进展性（NP）患者，进而个体化随诊或治疗（图5、6）。图5. 共计88例Barrett患者完成长达15年连续内镜随诊活检图6. 根据基因预测分型开展个性化诊疗策略参考文献：Killcoyne S, Gregson E, Wedge DC, et al. Genomic copy number predicts esophageal cancer years before transformation.Nat Med. 2020;26(11):1726-1732. 确诊食管癌后如何制定下一步治疗方案，需要医生和患者/家属共同商讨，这其中就涉及对不同治疗策略损耗比（cost-effective ratio）的权衡，兼顾“算命”与“花钱”。大型食管癌诊疗中心医生经验丰富，接触多模态诊疗病例数多，会更有助于患者决策。随着我国食管癌患者逐渐向大中心集约趋势日益明显，食管癌诊疗专业团队对共同决策的影响也越发重要。西方先进国家已经通过建立国家性或区域性临床数据库，构建临床预测模型以指导医患共同决策。典型案例是荷兰多中心临床数据库SOURCE，通过收集2015年~2018年期间荷兰全国范围内确诊食管癌与胃癌病例数据，可以构建不同治疗模式下生存预测临床模型（图7）。这样则将医生个人经验进行了延展，也可为患者开放进行公共访问查询。我国食管癌病例数据收集与临床模型构建也在进行中。图7. 荷兰多中心SOURCE数据库构成及变量模型示意图参考文献：van den Boorn HG, Abu-Hanna A, Haj Mohammad N, et al. SOURCE: Prediction Models for Overall Survival in Patients With Metastatic and Potentially Curable Esophageal and Gastric Cancer.J Natl Compr Canc Netw. 2021;19(4):403-410.

善除害者察其本，善理疾者绝其源。从解剖结构角度讲，食管位于胸腔内各器官的“C”位（图1），因其位置深在故不易于早期发现病患。若非体检意识强并且亲历体验现代胃镜早诊筛查，食管癌患者一旦确诊则多为局部晚期甚至晚期。食管癌病变可能通过食管粘膜下交织贯通的淋巴管网发生区域甚至远隔淋巴结转移（图2），临床上难以捕捉踪迹，区域淋巴结转移也是食管癌疗效提升的瓶颈之一。图1.食管及邻近器官解剖示意图图2.食管癌不同分期区域及远隔转移示意图食管切除与重建外科手术是人类历史上最早出现的食管癌根治方法，现代食管外科技术发展已逾百年（以1915年Torek报道首例同期食管切除重建治疗食管癌为里程碑）。目前已发展成为一套较成熟的体系，以“微创外科”理念引领食管外科（简称MIE）发展至今（图3、4），围术期并发症已经显著降低。然而，“替代食管”重建技术由于缺乏满意的人造材料，因此仍沿用着“自身器官代食管”理念，诸多脏器中以胃代食管应用最多（图5、6、7）。图3.微创食管外科腹部切口示意图图4.微创食管外科胸部切口示意图图5.腹腔镜下游离胃示意图图6.腹腔镜下“管状胃”制作示意图图7.“管状胃”与残食管吻合示意图本文重点提及食管癌外科治疗中转移性淋巴结的治疗问题，如图8所示，常见区域淋巴结被分站定义，用于临床病理分期、预后预测及治疗策略制定。区域淋巴结分布于患者双侧锁骨上野、胸野、腹野（简称三野），是食管外科术前系统性或选择性淋巴结清扫是重要的组成部分，也兼顾“分期”及“治疗”两个任务。食管癌术中“两野”或“三野”淋巴结清扫的数目、站数、完整性是评价食管外科质量的重要指标之一。根据我国2009年~2014年统计国内食管癌大中心8181例患者的术后生存结果，术后1年、3年、5年总生存率分别为82.6%、61.6%及52.9%。（参考文献：MaoYS,GaoSG,WangQ,etal.Analysisofaregistrydatabaseforesophagealcancerfromhigh-volumecentersinChina.DisEsophagus.2020;33(8):doz091.）可以说，外科治疗依旧是食管癌最重要的治疗方法，历久弥新，毋庸置疑。图8.国际TNM分期食管癌淋巴结分站示意图与此同时，随着肿瘤多学科综合治疗理念不断深入，食管外科也同放疗、化疗不断融合，针对区域淋巴结转移的可切除局部晚期食管癌采用了多模式综合治疗方案，即术前新辅助放化疗后再实施手术切除。最具代表性的国外多中心随机对照研究CROSS近期公布了十年随访结果，术前经过放化疗治疗后再行手术治疗组患者的十年生存率的绝对优势高达13%（38%vs25%）；以手术主导的综合治疗模式可将术后死亡风险降低40%（HR,0.60;95%CI,0.46to0.80）（图9），并且不会随着时间推移而衰减。（参考文献：EyckBM,vanLanschotJJB,HulshofMCCM,etal.Ten-YearOutcomeofNeoadjuvantChemoradiotherapyPlusSurgeryforEsophagealCancer:TheRandomizedControlledCROSSTrial.JClinOncol.2021;39(18):1995-2004.）图9.多学科综合治疗模式的生存优势基于最新更新的CROSS研究结果，只要有可根治性切除的机会，即便“潜在”或者“边界”可切除疾病，均应该积极运用多学科综合治疗手段实施降期后向手术转化。君子之学必日新，日新者日进也。食管外科专业只有敞开双臂拥抱肿瘤学进展，同多学科协作共赢，才能更好地发展为患者服务。

目前对于局部晚期食管癌患者，术前诱导放化疗联合手术是标准的治疗模式。诱导治疗后若病理完全缓解，简单地讲就是肿瘤细胞完全被杀灭了，则预示着术后获得长期生存（包括总生存及无疾病生存）的几率大大提高。然而，大约三分之一病理完全缓解的患者中仍有复发，不仅不能省去外科手术，术后严密随访也不同忽视。诊疗关键在于如何确定复发高风险的完全病理缓解食管癌患者。近期，美国纽约纪念斯隆凯特琳癌症中心回顾了233例II~III期术前根治性放化疗获得完全病理缓解的患者资料，发现其中61例患者复发（其中腺癌43例，鳞癌18例）；腺癌及鳞癌的5年累积复发风险率分别为28％（95％CI，21 - 35）及 31％（95％CI，19 - 43）；低分化癌是局部复发的独立预后危险因素（HR 2.28，P = 0.009）；食管鳞癌患者术后复发多见于局部范围，而食管腺癌更倾向远处转移。 近年来食管术前诱导放化疗的数据不断积累，放化疗后食管鳞癌的病理完全缓解率可达40%。上述研究也提醒我们不应盲目乐观，即便获得病理完全缓解也并不意味着治愈。对于可手术食管癌仅行诱导放化疗剂量以期避免手术是不安全的，并且放化疗后如何确认完全缓解也缺乏有效的方法，因此手术仍不能被省略掉，如何提高围术期安全性及优化术后管理依然是今后临床研究的方向。鉴于鳞癌与腺癌的复发转移模式不同，需要更加强调针对食管鳞癌更加广泛的区域淋巴结清扫；针对食管腺癌分期检查添加颅脑核磁共振可能是有必要的。参考文献：Barbetta A, Sihag S, Nobel T, et al. Patterns and risk of recurrence in patients with esophageal cancer with a pathologic complete response after chemoradiotherapy followed by surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2018.