急性心肌梗死的防治采访整理/臻熙 编辑/苏二 采访嘉宾:张敏,女,医学博士,上海胸科医院副主任医师,副教授,硕士研究生导师,中国医药信息学会心电监护委员会全国专家委员,上海市医学会心血管分会动脉粥样硬化学组委员。擅长冠心病的综合防治和心血管重危病例的药物治疗,熟练掌握心内科常见病及危重心脏病的诊断和治疗,对顽固性心衰、心梗、高血压病、高脂血症、心肌病的诊治有丰富的经验。在该领域,作为课题负责人主持国家自然科学基金课题2项,主持上海市卫生局课题一项及上海交通大学博士点基金一项,作为主要负责人参加上海市科委课题研究多项。发表学术论文30余篇,SCI收录论文10余篇。其中以第一作者在国内外权威学术期刊上发表学术论文20余篇,5篇第一作者论文为SCI收录,参编专著2部。《科学生活》:我听说过两个十几岁的孩子突发心梗的案例,很是震惊。一个是在2012年,有一位19岁少年,因为连续打了36个小时的电子游戏而突发心肌梗死,好在送诊及时转危为安。还有一个是微软年龄最小的工程师,被称为女神童的拉德哈瓦,因突发心肌梗死未能及时救治而不幸离世。当时,专家怀疑这个小女孩是由于过度劳累、情绪激动还有暴饮暴食而引发的心肌梗死。您是这方面的专家,请你给读者朋友们介绍一下心肌梗死是一种什么样的疾病,为什么多发于中老年人的疾病居然会发生在这么小的孩子身上?张医生:心肌梗死是因为心脏的血管上面有动脉粥样硬化斑块,在此基础上发生斑块的破裂、血栓的形成,导致整个血管的完全闭塞,那么这个血管所供应的心肌就会完全坏死或者受到损伤,所以心脏的收缩功能就会受到影响,发生心肌梗死。大家往往认为心肌梗死是一种老年性的疾病,事实也确实如此。在心肌梗死的高危因素中,性别、年龄都是重要的因素。一般来说,45岁以上的男性和55岁以上的女性是心肌梗死的高危人群。但是现在,心肌梗死的发病年龄有年轻化的趋势,随着人们生活压力的增大,生活不规律,频繁的夜生活,暴饮暴食,高胆固醇饮食等等原因使心梗的发病年龄有所提前。前面提到的是两个非常极端的例子,如果十几岁发心肌梗死,首先要考虑病人是否有家族性的高胆固醇血症。因为高胆固醇血症的病人血管的老化程度比同龄人要快得多,可能他们十几岁时,血管的老化程度与四五十岁人相当,在这种情况下,就会发生心肌梗死。因为胆固醇对血管的影响是非常重要的,对于家族性高胆固醇血症的人,他们的胆固醇水平可能达到正常值的几倍,而对血管的损伤从出生开始就已经存在了,所以才会导致年龄很轻时就发生心肌梗死。其次,还要考虑一下对疾病的诊断是否正确,因为有些疾病的表现和心肌梗死非常相似。比如重症心肌炎,在几天不眠不休的状态下也可以出现胸痛、心电图ST段的抬高、心肌明显受损等与心肌梗死相似的表现,也可能是抢救无效的原因。《科学生活》:心肌梗死和新闻里常提到的猝死,是否为同一概念?您在的心内科重症监护病房经常会遇到这样的病人,请您跟我们分享一些成功救治的病例。张医生:两者不是同一概念,猝死是指突然死亡,有很多原因可以导致猝死。当然,在猝死的原因中,半数以上是由于急性心肌梗死导致的,其他的一些原因包括:脑血管的意外、肺栓塞、主动脉夹层等疾病也可能导致猝死。这里介绍一个突发心梗经过及时救治和后期积极治疗恢复得很好的病例。张先生是去年2月份时突然感觉心脏有压榨性疼痛,手脚发软,紧急送到我们医院重症监护病房抢救的。由于及时地疏通了血管,在监护病房也得到了有效的治疗,包括促进坏死心肌的恢复,抗血栓、抗凝的治疗。加之,病人医嘱依从性非常好,出院后坚持长期的随访,一直得到医生的指导,包括后续如何康复以及坚持长期用药、进行二级预防,防止了病情进一步进展。这个病人后来再次复查超声时,没有任何心脏收缩功能的障碍。就是说,单纯看超声的结果,根本不知道他曾经发生过心肌梗死。《科学生活》:心肌梗死的高危因素有哪些?张医生:心肌梗死有很多危险因素,其中有一些因素是我们没法控制的,比如说年龄、早发冠心病的家族史等,这样的人发病几率比没有这些高危因素的人要高一些。但是,还有些高危因素是可以人为控制的,比如说“三高”:高血压、高血脂、高血糖,可以通过运动、改善生活方式、药物控制等方法,将血压、血脂、血糖控制在正常范围内。另外还有一个非常重要的高危因素就是吸烟,我们的建议是强烈要求戒烟。酒倒是可以少量地喝一点,可以促进血液循环。推荐喝红葡萄酒,不建议喝烈性酒,每天一两左右,对血管有好处。还有一些可控因素,比如,有没有超重、是不是肥胖,有没有痛风等等因素,都是可以通过改变生活方式而达到一个良好的效果。还要重视运动,因为运动可以有效改善心血管的功能,所以提倡大家多运动。即使存在年龄和家族史这些不可控因素,但我们把其他的高危因素都控制好,那么将来发生心血管疾病的几率也不一定比那些没有家族史的人要高。《科学生活》:在很多应激情况下都可能诱发心肌梗死,那么常见的诱发心梗的原因有哪些?张医生:心梗的诱发因素非常多,最常见的就是过度劳累,还有情绪激动。因为情绪激动时,会引起体内交感神经、副交感神经功能的失调,这对血管是一个非常大的刺激。另外,像暴饮暴食、生活不规律、食用过热或过冷的饮食、天气的变化等等,都可能是急性心梗的诱发因素。关键是,首先控制好高危因素,再适当地控制诱发因素,自然会降低心梗的发生率。《科学生活》:心梗的发作有没有季节性的因素,比如天气过冷或过热是否会诱发心梗?张医生:从一些研究资料和临床的实践来看,急性心梗在冬天发作得要比夏天多。特别是在天气最冷的时候,我们的重症监护病房收进的心梗病人要比夏天多一倍以上。因为天气太寒冷时,心血管处于收缩的状态,容易导致心肌缺血;同时,血管的痉挛还会诱发斑块的破裂、血栓的形成,从而导致急性心梗的发生。但同时,在天气过热的时候,如夏天的超高温天气,也会对心血管有非常严重的影响。天气过热时,出汗特别多,导致血液粘稠度增高。另外,过热时,皮肤表面的血管会舒张,这样就会有很多的血液流到皮肤表面,从而影响了心肌的供血。同时,天气过热,人会休息不好。在南方,夏天的湿度过大,相对而言,空气中的氧含量会下降,这些都会对心脏造成不利的影响,从而诱发心梗的发生。这里要提一下夏天不良的生活方式,比如天气太热了,很多人就会猛地喝很多冰镇饮料,在过热的天气里吃了过冷的东西,会对心血管造成强烈的刺激。正如我前面所讲,夏天炎热的天气,已经给心血管造成了种种负担,心血管处于一种相对脆弱的状态,这时突然喝一杯冰镇饮料,这样的一个冷刺激,会令本来就很脆弱的心血管雪上加霜。特别是中老年人还有心脏不是很好的人群,在炎热的夏天不要喝冰水,而要喝温水。《科学生活》:很多老年人在患有心脏病的同时还患有脑血管、颈动脉等疾病,对于这样的老年人该选择何种方式治疗心脏病?张医生:其实这些疾病的最终原因都是动脉硬化斑块造成的。因为我们身体是一个整体的系统,当发现心脏的血管形成斑块时,往往在颈动脉和脑血管也都会有类似情况。很多心梗的病人同时也伴发脑梗,即腔隙性脑梗塞,并且两者在预防和治疗上也有相同之处。在心脏治疗方面,对于经常发胸痛的人,如果药物控制不好,可以考虑血运重建治疗,即介入治疗,这是一种比较有效的治疗方法,它是把某些特别狭窄的、发生严重病变的血管开通,使心肌的供血得到恢复,这样心绞痛的症状会明显地缓解。同时结合药物治疗,比如阿司匹林、他汀类的药物。长期使用他汀类药物可以延缓斑块的进展,否则斑块还会继续形成,使血管更加狭窄。如果斑块很不稳定,还会导致斑块破裂、血栓形成,导致急性心梗和脑梗的发生。《科学生活》:对于发生过心梗的病人,通常会非常小心地呵护受过伤的心脏,是否需要一直静养呢?张医生:我的一个病人李先生,今年53岁,是一家国企职工,平时应酬多,生活不规律,吸烟几十年了。之前身体还算硬朗,但一天在繁忙的工作中突发心前区闷痛难忍,伴大汗淋漓。同事将他及时送到我们医院,诊断为“急性前壁心肌梗死”,医院及时抢救并开通了梗塞的血管,放了心脏支架。一周后,李先生顺利出院。但这次死里逃生的经历,让李先生心有余悸,出院后患了“运动恐惧症”。他想自己是心肌梗死的病人,虽然得到了及时的救治,但毕竟心脏已经梗塞过了,受伤的心脏能经受得住运动的考验吗?于是李先生出院后过得相当小心,服药也很规律,还特意办理了大病提前退休,平时在家卧床休息,静养为主。一个月后,李先生常常感到胸闷,心前区刺痛感,对身体上的任何不适焦虑不已,并出现食欲减退,全身乏力,动则气促的表现。为此来我的专家门诊就诊,查心电图、心脏彩超及血清学检查心功能都在正常范围,不考虑血管再梗及心力衰竭导致的症状。以我多年从事心脏重症监护工作及对大量心肌梗死患者长期随访的经验,其实像李先生这样的病人在我的专家门诊里是十分常见的,很多病人对心肌梗死后如何运动的理解存在误区。李先生在我门诊随访多次后,我对他的运动锻炼做了详细的指导,建议他适度活动,放松心情,李先生听从了建议,学习了太极拳,并坚持每天早晨去公园里散步,循序渐进,运动量逐渐增加,3个月后,李先生的种种不适症状也慢慢消失了。《科学生活》:看来心梗后适当运动对心脏大有裨益。那么对于心梗的患者和一般的心血管疾病的人群各自该选择多大的运动量呢?张医生:为了防治心血管疾病,2013年美国心脏病学学会、美国心脏协会联合美国国家心肺血液研究所组织专家组根据近年来的多项临床证据,制定了针对心血管疾病患者健康生活方式指南,目的在于评估心血管事件风险、调整生活方式、控制血脂和肥胖等。体育锻炼成为预防冠心病、心梗后再梗塞及心脏不良事件的重要环节。大量研究表明有氧运动可以减少冠心病和其他慢性疾病如糖尿病的发病风险,得益于其对血脂、脂蛋白、血压和血糖控制的获益。大型观测机构的研究数据显示,较高强度的体力活动可降低许多慢性疾病包括冠心病的发生率和延长寿命。并且体力活动量与心血管疾病的发生率呈负相关。最近一项分析估计,积极体力活动可使冠心病发生率降低6%,平均寿命增加0.68岁。其机制是体力活动可以通过调节血脂和血压降低心血管疾病的发生率。研究发现体力活动可降低冠心病发生,其作用机制约有27%与它的降压作用有关,19%与其降低传统血脂水平有关,16%与它降低新型血脂水平有关。在一般情况下,成年人冠心病患者有氧运动建议是每周3到4次,平均每次持续40分钟,中等及以上强度的体力活动。研究发现约消耗12个代谢当量的运动量才能影响血脂和血压水平,对健康形成有利的影响,即需要至少每周150分钟(2小时30分钟)的中等强度的体力活动,如快步走等,更多的运动量会带来更多的获益。但对于心肌梗死康复后的患者是否应该达到这个运动量呢?研究表明,心梗后的患者适量的循序渐进的体育锻炼同样可以促进心脏的康复,使心梗患者发生再梗塞和心血管死亡的风险下降28%。同时,运动还有助于情绪调节,积极参加体育锻炼的心肌梗死患者,抑郁和焦虑情绪明显减少,这有助于改善患者由于情绪因素导致的非特异性症状,比如心前区刺痛感、胸部烦闷不适等。但对于心梗后患者的运动锻炼应掌握量力而行、循序渐进的原则,因为过量、过早的运动可能会诱发心力衰竭的发生。适度合理、循序渐进地运动,可增加心血管的储备能力,减少心肌耗氧量,促进冠状动脉侧支循环形成,增加心肌毛细血管密度。运动后机体儿茶酚胺水平降低,室颤阈值升高,降低心律失常和猝死危险。运动量以不引起气喘、心悸、头晕等为指标。如果运动后脉搏大于休息时20次/分钟,收缩压降低大于2000帕,运动应减量,如果脉搏增加不大,运动量可适当增加。适合心梗患者的运动有有氧运动包括散步、慢跑、打太极拳等。如无严重并发症的心梗患者运动后无不良反应,心梗1~3个月后推荐逐渐达到美国心脏病学学会、美国心脏协会指南所要求的运动量。
急性心肌梗塞度过危险期以后,健康的生活方式对预防再发心梗和降低心梗后死亡率至关重要。其中饮食控制是健康生活方式的重要因素之一。心肌梗塞患者都知道心梗后应该低脂饮食、低盐饮食,但在日常生活中,具体应该提倡哪类食物、限制哪类食物?进食多少食盐量、摄入多少总热卡?遗憾的是,对上述问题,极少有人能给出准确的答案。很多病人道听途说,内心纠结,这也不敢吃,那也不敢碰,精神负担很重,反而不利于心梗后的恢复。何谓低脂饮食呢?首先,介绍一下脂肪酸的不同种类及对人体的影响。不饱和脂肪酸是构成体内脂肪的一种脂肪酸,是人体必需的脂肪酸。不饱和脂肪酸又分为单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸二种。食物脂肪中,单不饱和脂肪酸有油酸,多不饱和脂肪酸有亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸等。多不饱和脂肪酸含量是评价食用油营养水平的重要依据。多不饱和脂肪存在于橄榄油、芥花籽油、红花籽油、葵花籽油、玉米油和大豆油中。尽管橄榄油和菜籽油对健康有益,但它们的热量也很高(1 汤匙 = 120 卡路里)。饱和脂肪酸多存在于动物性脂肪如牛油、奶油和猪油中,少数植物如椰子油、可可油、棕榈油中也含有丰富的饱和脂肪酸。动物性食物以畜肉类含脂肪最丰富,且多为饱和脂肪酸,这些食物也富含胆固醇,故进食较多的饱和脂肪酸也必然进食较多的胆固醇。一些食物中含有反式脂肪酸,诸如蛋糕、糕点、饼干、面包、印度抛饼、沙拉酱、炸薯条、炸薯片、爆米花、巧克力、冰淇淋。蛋黄派……凡是松软香甜,口味独特[2]的含油(植物奶油、人造黄油等)食品,都含有反式脂肪酸。原因是,用植物油催化加氢制取脂肪时,反式脂肪酸也同时生成了。不饱和脂肪酸氢化时产生的反式脂肪酸占8%---70%。牛奶、乳制品、牛肉和羊肉的脂肪中都能发现反式脂肪酸,占2%---9%。鸡和猪也通过饲料吸收反式脂肪酸,反式脂肪酸因此进入猪肉和家禽产品中。针对冠心病、心肌梗塞的心血管疾病患者,2013年美国ACC/AHA联合NHLBI组织专家组,制定了健康生活方式的指南,指南中对冠心病特别是心梗后患者饮食控制做了详细规定。根据近年来的临床研究证据,指南强调了饮食控制应针对饮食模式而不是针对某种饮食成分,饮食模式包括饮食习惯和饮食结构。健康的膳食结构是对于膳食搭配的整体调控,而不是在膳食搭配中分出好食物和坏食物。目前国际倡导的几种健康饮食模式包括:1.MED模式,倡导多食水果蔬菜、谷类、鱼类、坚果、橄榄油等,减少红肉摄入,以低脂肪或无脂肪食物替代高脂食物,应用橄榄油、坚果、混有菜籽油或亚麻油的人造黄油。MED饮食模式建议食物中脂肪提供32-35%热量,9-10%热卡由饱和脂肪酸提供,每天摄入27-37g纤维素,增加多不饱和脂肪酸摄入(特别是omega-3s)。2.DASH模式,倡导多食蔬菜水果、谷物、家禽、鱼类、坚果,低脂,低糖,高钾、镁、钙、高蛋白和高纤维素饮食。3.USDA模式,建议增加水果、蔬菜摄入量,粗粮摄入量占谷物的一半,即170g,每天增加一份牛奶,选择健康的食用油。研究发现心肌梗死患者多合并一项或者多项高危因素,如合并高胆固醇血症,特别是低密度脂蛋白(LDL-C)、亦称“坏”胆固醇升高,高血压,糖尿病,超重等,且随年龄增长,上述危险因素也逐年增加。饮食控制的目的主要是针对控制冠心病患者的危险因素,从而延缓心肌梗塞后血管病变的进展过程。成人针对能降胆固醇的饮食建议:饮食模式强调多摄入蔬菜、水果、全谷物;低脂饮食,少食禽类、鱼、豆类、非热带蔬菜油和坚果;减少摄入糖、含糖饮料和红肉。饮食结构中饱和脂肪酸提供5-6% 的能量,尽量减少反式脂肪酸的摄入。根据这一模式调整合适热卡含量,兼顾个人喜好、文化不同、以及相关疾病如糖尿病治疗的需要;根据DASH饮食模式、USDA模式或者MED饮食模式实现这一目标。研究显示,当饮食结构中饱和脂肪酸供能从14-15%降低至5-6%时,LDL-C得到显著改善。过去几十年美国人饱和脂肪酸摄入量已经明显下降,目前估计2岁以上人群饱和脂肪酸供能大概在11%。减少饱和脂肪酸摄入可以同时降低LDL-C和HDL-C,但对降低在LDL-C更为明显,所以总体有利于调脂,减少的热能由碳水化合物或者不饱和脂肪酸取代。所以指南没有明确推荐用哪种营养元素来取代饱和脂肪酸供能更好,但研究结果提示先用多不饱和脂肪酸、再用单不饱和脂肪酸、然后用碳水化合物取代最为理想。需要指出的是,碳水化合物有多种类型,推荐用全谷类取代。对于饮食中饱和脂肪酸含量超过推荐量的人群,应予以调整。另外,减少反式脂肪酸摄入,同样可以降低LDL-C,但不改变HDL-C和TG。根据指南减少饱和脂肪酸摄入量也会导致反式脂肪酸的摄入量减少。研究发现,当食物中含5-6% 饱和脂肪酸、26-27% 全脂、15-18% 蛋白质、55-59% 碳水化合物,与对照组相比(对照组含10-14% 饱和脂肪酸、34-38% 全脂、13-15% 蛋白质、48-51% 碳水化合物),LDL-C在其中两项研究中降低11-13mg/dL,一项研究中降低11%。成人针对能降低血压的饮食方式建议:除了上述针对胆固醇的推荐外,同时应减少钠的摄入,每天钠摄入量不超过2400mg,如果减至1500或1000mg,将更加有利于血压控制,推荐低钠的DASH饮食模式。患者每日总热量(能量)的摄入量应个体化,例如,对于需要减肥的人应严格控制。患者也应鼓励根据他们的个人和文化偏好推荐相适应的膳食模式。
李先生今年53岁,是一家国企职工,平时应酬多,生活不规律,吸烟几十年了。平时身体还算硬朗,但一天在繁忙的工作中突发心前区闷痛难忍,伴大汗淋漓。同事将他及时送到医院,诊断为“急性前壁心肌梗死”,医院及时抢救并开通了梗塞的血管放了心脏支架。一周后,李先生顺利出院。但这次死里逃生的经历,让李先生心有余悸,出院后患了“运动恐惧症”。他想自己是心肌梗死的病人,虽然得到了及时的救治,但毕竟心脏已经梗塞过了,受伤的心脏能经受得住运动的考验吗?于是李先生出院后过得相当的小心,服药规律,还特意办理了大病提前退休,平时在家卧床休息,静养为主。一个月后,李先生常常感到胸闷,心前区刺痛感,对身体上的任何不适焦虑不已,并出现食欲减退,全身乏力,动则气促的表现。为此来上海市胸科医院心内科我的专家门诊就诊。查心电图、心脏彩超及血清学检查心功能都在正常范围,不考虑血管再梗及心力衰竭导致的症状。以我多年从事心脏重症监护工作及对大量心肌梗死患者长期随访的经验,其实像李先生这样的病人在我的专家门诊上非常常见,很多病人对心肌梗死后如何运动的理解存在误区。那么心肌梗塞后可以运动吗?多大的运动量是适合的呢?为了防治心血管疾病,2013年美国ACC/AHA联合NHLBI组织专家组,根据近年来的多项临床证据,制定了针对心血管疾病患者健康生活方式指南,目的在于评估心血管事件风险,调整生活方式,控制血脂和肥胖等,体育锻炼成为预防冠心病及心梗后再梗塞及心脏不良事件的重要环节。大量研究表明有氧运动可以减少冠心病和其他慢性疾病如糖尿病的发病风险,得益于其对血脂、脂蛋白、血压和血糖控制的获益。大型观测机构的研究数据显示,较高强度的体力活动可降低许多慢性疾病包括冠心病的发生率和延长寿命。并且体力活动量与心血管疾病的发生率呈负相关。最近一项分析估计,积极体力活动可使冠心病发生率降低6%,平均寿命增加0.68岁。其机制是体力活动可以通过调节血脂和血压降低心血管疾病的发生率。研究发现体力活动可降低冠心病发生,其作用机制约有27%与它的降压作用有关,19%与其降低传统血脂水平有关,16%与它降低新型血脂水平有关。在一般情况下,成年人冠心病患者有氧运动建议是每周3到4次,平均每次持续40分钟,中等及以上强度的体力活动。研究发现约消耗12个代谢当量的运动量才能影响血脂和血压水平,对健康形成有利的影响,即需要至少每周150分钟(2小时30分钟)的中等强度的体力活动,如快步走等,更多的运动量会带来更多的获益。但对于心肌梗死后的患者是否应该达到这个运动量呢?研究表明,心梗后的患者适量的循序渐进的体育锻炼同样可以促进心脏的康复,使心梗患者发生再梗塞和心血管死亡的风险下降28%。同时,运动还有助于情绪调节,积极参加体育锻炼的心肌梗死患者,抑郁和焦虑情绪明显减少,这有助于改善患者由于情绪因素导致的非特异性症状,比如心前区刺痛感、胸部烦闷不适等。但对于心梗后患者的运动锻炼应掌握量力而行、循序渐进的原则,因为过量过早的运动可能会诱发心力衰竭的发生。适度合理、循序渐进地运动,可增加心血管储备能力,减少心肌耗氧量,促进冠状动脉侧支循环形成,增加心肌毛细血管密度。运动后机体儿茶酚胺水平降低,室颤阈值升高,降低心律失常和猝死危险。运动量以不引起气喘、心悸、头晕等为指标。如果运动后脉搏大于休息时20次/min,收缩压降低大于15mmHg,运动应减量,如果脉搏增加不大,运动量可适当增加。适合心梗患者的一些有氧运动包括散步、慢跑、打太极拳等。如无严重并发症的心梗患者运动后无不良反应,心梗1-3个月后推荐逐渐达到上述ACC/AHA指南所要求的运动量。李先生在我门诊随访多次后,我对他的运动锻炼做了详细的指导,建议他适度活动,放松心情,老李听从了建议,学习了太极拳,并坚持每天早晨去公园里散步,循序渐进,运动量逐渐增加,3个月后,李先生的种种不适症状完全消失。
指南简介1.1 概述CVD是当今最常见的疾病之一,而健康生活方式对预防CVD至关重要。为了心血管疾病的防治,ACC/AHA,联合NHLBI组织专家组,根据近年来的系统性临床证据,制定了针对心血管疾病患者健康生活方式的指南,旨在评估心血管事件风险,调整生活方式,控制血脂和肥胖等。与其他ACC/AHA指定的指南不同,该项指南仅根据高级别的证据,选取常见CQs(critical questions)提出推荐,并附有临床证据(ESs,evidence statements)。这一指南主要从病人的需求角度撰写,并不能取代目前的临床判断。饮食谱,营养摄入,体育锻炼通过应先CVD的危险因素如高血脂和高血压,而成为预防该疾病的重要环节。因此,该指南内容的关键问题有三个:CQ1,对成年人来说,与不干预或者其他干预措施相比,调整饮食结构和营养摄入对CVD风险因素的影响有多大?CQ2,对成年人来说,与不干预或者其他干预措施相比,钾和钠的摄入对CVD风险因素的影响有多大?CQ3,对成年人来说,与不干预或者其他干预措施相比,运动对CVD风险因素的影响有多大?制定方法和证据制定该指南选取的研究包括RCT研究、观察报告、荟萃分析、系统回顾等。研究对象时患有或不患有CHD/CVD,有或没有CVD危险因素,正常体重或肥胖的18岁以上的成人。研究跨度是1998到2009年。指南强调了饮食模式而非针对某种饮食成分,饮食模式包括饮食习惯和饮食结构。该专家组检索了2001-2011年间有关运动与CVD关系的研究报告,显示有氧运动有益于控制血脂、血压和2型糖尿病。因为针对心肌梗死、中风、心力衰竭等相关因素的RCT研究开展起来非常困难,指南制定小组根据现有的临床观察报道总结了饮食中钠的摄入作为危险因素的研究结果。大量研究表明有氧运动可以减少CVD和其他慢性疾病如糖尿病的发病风险,得益于其对血脂、脂蛋白、血压和血糖控制的获益。证据来源于2001-2011年间的系统综述、荟萃分析、和针对18岁以上人群的对照研究。其中干预因素包含了几种类型的运动。有证据表明体重是CVD的危险因素之一,因此,减重并维持也是健康生活方式的一部分。由于本指南制定之初衷是针对饮食和运动对CVD危险因素的影响,所以以减重为目标的研究未被纳入。尽管如此,专家组认为这方面的研究结论和推荐意见同样重要。鉴于资源和时间局限性,指南制定专家组无法对有关生活方式与CVD相关性探讨得面面俱到,最终提出了包含8个有关饮食和2个有关运动共10个方面关于生活方式的推荐意见。需要说明的一点是,指南撰写依据的大多数研究的对象是患者或者高危人群,也即多是血压异常或血脂异常人群。事实上,在美国多数成人有一项或多项高危因素(如33.5% LDL-C升高,27.3% 有HTN,11.3% 合并糖尿病),且随年龄增长因素增加。尽管如此,该指南对健康成人同样推荐。关于血压和血脂,绝大多数针对饮食和运动的研究对象剔除了服用降压药和降脂药的人群。虽然没有直接的证据,但有理由推测本指南的推荐意见对这些人群可能同样有效,可能有利于血压血脂控制,或者可能使药物减量甚至停药。该指南对80岁以下的人群有效,无论是否合并CVD。指南形式根据目标人群和保健工作者最关心的问题,该指南以围绕几个核心问题(CQs),注明原理和临床证据(ESs)。简单说明如下:CQ1,根据饮食模式和营养元素对血压和血脂的影响,提出了降低LDL-C的饮食推荐。CQ2,提出了钠钾摄入对血压和CVD的影响。CQ3,提出了运动对血压和血脂的影响,并提出推荐意见。需要指出的是,这种针对设定CQs选取文献证据制定指南的方法有利有弊。专家小组在方法学家的合作下根据入选和剔除标准严格性选择最高质量的临床研究或系统回顾证据,所以当提到“证据不充分”时,读者需要区分是目前研究不符合本次入选/剔除标准和证据质量标准,还是相关入选研究结果显示无足够证据形成指南。这一点对临床医师很重要,因为在推荐意见中鲜见专家意见,鉴于此,临床医师和研究者可以提出科研问题进行研究,以便在今后指南更新中进一步完善。生活方式推荐2.1 围绕LDL-C控制2.1.1 饮食模式强调多摄入蔬菜、水果、全谷物;低脂饮食,少食禽类、鱼、豆类、非热带蔬菜油和坚果;减少深入糖、含糖饮料和红肉。根据这一模式调整合适热卡含量,兼顾个人喜好、文化不同、以及相关疾病如糖尿病的治疗需要;根据DASH饮食模式、USDA模式或者AHA饮食模式实现这一目标。I类证据,A类推荐。2.1.2 饮食结构中饱和脂肪酸提供5-6% 的能量。I类证据,A类推荐。2.1.3 尽量减少反式脂肪酸的摄入。I类证据,A类推荐。2.2 围绕血压控制2.2.1 同2.1.1 I类证据,A类推荐。2.2.2 减少钠的摄入 I类证据,A类推荐。2.2.3 每天钠摄入量不超过2400mg,如果减至1500或1000mg,将更加有利于血压控制。IIa类证据,B类推荐。2.2.4 推荐低钠的DASH饮食模式。I类证据,A类推荐。2.3 关于运动建议成人每周3-4次,每次40分钟中高强度有氧运动,以降低LDL-C 和非HDL-C,并控制血压。IIa类证据,A类推荐。CQ1 —饮食模式和营养元素对血压血脂等CVD危险因素的影响3.1 原理和证据标准营养与CVD的风险备受关注,但是既往研究多聚焦在营养组分上,然而事实上饮食是多种组分混合摄入,而非单一摄入的,所以过去几年中,更多研究开始关注饮食模式对健康的影响,包括对CVD 等疾病的影响。一些干预性研究中,基于专家证据和先验假说,逐渐形成了几种饮食模式,如DASH或MED模式,并在RCT研究中进行评估。在一些临床观察报告中,评估了饮食和CVD的危险因素相关性。但限于入选研究资源的不足,在CQ1这一问题中,指南未关注CVD并发症和死亡的结果。16位专家组根据研究的人群、干预措施、比较方法、研究终点、时间和方案制定入选和剔除标准,具体的文献依据以表格形式附注。总共入选了17项研究28篇文献,详见表B1-8。3.2 几种饮食模式3.2.1 MED模式该模式没有统一的标准,但倡导多食水果蔬菜、谷类、鱼类、坚果、橄榄油等,减少红肉摄入,以低脂肪或无脂肪食物替代高脂食物,应用橄榄油、坚果、混有菜籽油或亚麻油的人造黄油。MED饮食模式建议食物中脂肪提供32-35%热量,9-10%热卡由饱和脂肪酸提供,每天摄入27-37g纤维素,增加多不饱和脂肪酸摄入(特别是omega-3s)。证据(ES)ES1,关于血压控制。该饮食模式较单纯低脂饮食建议组,在中老年2型糖尿病患者和至少合并3种危险因素者,可降低血压6–7/2–3 mmHg;在年青健康人群降低血压(2–3/1–2 mm Hg)。证据等级:低级别。ES2,关于血脂控制。推荐采用MED饮食模式的中老年人群中,无论合并不合并CVD,或者是高危人群,并未显示出该饮食模式对LDL–C,HDL–C,TG一致的影响。3.2.2 DASH模式该模式包含多食蔬菜水果、谷物、家禽、鱼类、坚果,低脂,低糖,高钾、镁、钙、高蛋白和高纤维素。证据(ES)ES3,有研究显示,给BP 120–159/80–95 mm Hg,并且体重和钠摄入量稳定的成人该饮食模式,相比1990s美国推荐饮食模式,可以降低血压5–6/3mm Hg。ES4,对TG<260 mg/dL, LDL–C <160 mg/dL,体重稳定的人群,DASH饮食模式可以降低 LDL–C 11 mg/dL, 降低 HDL–C 4 mg/dL, 但对 TG没有影响。亚组分析数据显示,与上世纪90年代推荐的美国经典饮食模式相比:ES5, 对于Bp 在 120-159/80-95mmHg、体重稳定的人群,无论是种族、年龄、是否合并高血压,DASH饮食模式都可以降低血压。证据质量:高ES6,对于TC <260 mg/dL, LDL–C <160 mg/dL、体重稳定的人群,无论是种族、是否合并高血压,DASH饮食模式都可以降低血压LDL-C。证据质量:低ES7,对于TC <260 mg/dL, LDL–C <160 mg/dL、体重稳定的人群,无论是种族、性别、是否合并高血压,DASH饮食模式都可以降低血压HDL-C。证据质量:低还有两种改良DASH模式, 是分别用蛋白质和不饱和脂肪酸供能代替10%的碳水化合物供能,这种饮食模式的改良更加提高了降压降脂的效果。证据如下:ES8,改良DASH模式与经典DASH 模式相比,可以使Bp在120-159/80-95 mmHg的成人收缩压降低 1 mmHg,使血压在140-159/90-95 mmHg的成人收缩压降低3 mmHg。无论改良模式是改用蛋白质供能还是不饱和脂肪酸供能(8%的单不饱和脂肪酸加2%的多不饱和脂肪酸)。证据质量:中等。ES9,对于基线LDL–C 130 mg/dL, HDL–C 50 mg/dL, and TG 100 mg/dL 的成人,用蛋白质取代碳水化合物10%供能的改良DASH饮食模式,可以降低HDL-C 1mg/dL。证据质量:中等。ES10, 目前没有充分证据表明对不合并糖尿病的成人低糖或高糖饮食会影响血脂和血压;但成人糖尿病患者中的这一关系的证据专家组尚未总结。证据不充分。饮食推荐3.3 饮食中脂肪和胆固醇的影响有关饮食结构中脂肪和胆固醇含量的研究证据表明:ES11,当食物中含5-6% 饱和脂肪酸、26-27% 全脂、15-18% 蛋白质、55-59% 碳水化合物,与对照组相比(对照组含10-14% 饱和脂肪酸、34-38% 全脂、13-15% 蛋白质、48-51% 碳水化合物),LDL-C在其中两项研究中降低11-13mg/dL,一项研究中降低11%。证据质量:高。ES12,在成年人对照饮食研究中发现:用碳水化合物、MUFA或PUFA供能每取代1% 的SFA供能,LDL-C分别降低1.2,1.3,1.8mg/dL;HDL-C分别降低0.4,1.2,0.2 mg/dL。用碳水化合物、MUFA取代1%的SFA供能,TG分别升高1.9,0.2mg/mL;而用PUFA取代的话,TG升高约0.4mg/dL。证据质量:中。ES13,在成年人对照饮食研究中发现:用MUFA供能每取代1% 的SFA供能,LDL-C降低0.3mgdL,HDL-C升高0.3mgdL,TG降低1.7 mgdL;用PUFA取代的话,LDL-C降低0.7mgdL,HDL-C升高0.2mgdL,TG降低2.3mgdL。证据质量:中。ES14,在成年人对照饮食研究中发现:用MUFA或PUFA供能每取代1% 的反式单不饱和脂肪酸供能,LDL-C分别降低1.5mgdL,2.0 mgdL;而用SFA,MUFA,或PUFA取代的话,HDL-C分别升高0.5,0.4,0.5 mgdL,其中MUFA和PUFA 组TG分别升高约1.2和1.3 mgdL。证据质量:中。ES15,在成年人对照饮食研究中发现:用碳水化合物供能每取代1% 的反式单不饱和脂肪酸供能,LDL-C降低1.5mgdL,对HDL-C和TG没有影响。证据质量:中。ES16,尚没有充分证据表明低胆固醇饮食可以降低LDL-C。3.4 降低LDL-C的推荐如前所述,推荐多摄入蔬菜、水果、全谷物;低脂饮食,少食禽类、鱼、豆类、非热带蔬菜油和坚果;减少深入糖、含糖饮料和红肉。推荐在此基础上,根据所需要的热卡、饮食偏好、文化背景不同、和可能存在的其他疾病所要求的营养治疗如糖尿病,调整饮食模式。可以按照DASH模式、USFA模式或AHA模式进行调整至逐渐达标。其原理主要根据DASH饮食模式所提供的改善血压血脂的研究结果,其降低LDL-C的效果在不同性别、不同地区和不同年龄的人群中得到证实,属高级别证据。其中热卡的摄入因人而异,医生和病人可以根据其它相关的指南如ASA和USDA等的指南计算。建议摄入热能的5-6% 由饱和脂肪酸提供。研究显示,当饮食结构中饱和脂肪酸供能从14-15%降低至5-6%时,LDL-C得到显著改善。过去几十年美国人饱和脂肪酸摄入量已经明显下降,目前估计2岁以上人群饱和脂肪酸供能大概在11%。减少饱和脂肪酸摄入可以同时降低LDL-C和HDL-C,对绝对值的降低在LDL-C更甚,所以总体有利于调脂,无论减少的热能由碳水化合物还是不饱和脂肪酸取代。所以指南没有明确推荐用哪种营养元素来取代饱和脂肪酸供能更好,但研究结果提示先用多不饱和脂肪酸、再用单不饱和脂肪酸、然后用碳水化合物取代比较理想。需要指出的是,碳水化合物有多种类型,用全谷类取代比较推荐。对于饮食中饱和脂肪酸含量超过推荐量的人群,建议予以调整。另外,减少反式脂肪酸摄入,同样可以降低LDL-C,但不改变HDL-C和TG。反式脂肪酸和LDL-C的变化时一致的,无论反式脂肪酸取代的是碳水化合物、单不饱和脂肪酸还是多不饱和脂肪酸。2003-2006 NHANES数据显示,美国2岁以上人群每天从氢化油中摄入1.3到1.6g反式脂肪酸,虽然平均值不高,但有些人群摄入量还是很高,所以专家组还是强调降低摄入量。根据指南减少饱和脂肪酸摄入量也会导致反式脂肪酸的摄入量减少。CQ2—钠钾摄入对血压和CVD风险因素的影响4.1 概述维生素和矿物质通常从食物中摄取。但是,有时某种特定的矿物质可以影响健康的某些方面。因此,专家组针对与CVD风险密切相关的矿物质钠和钾制定系统规范的摄入量评价标准。其它矿物质如钙和镁,不包括在该系统评价范围内,因为他们的消费被限制在相对较少的特定食品或食品组(例如,钙和奶制品),并且,通过食品控制来增加或减少这些矿物质也是不现实的。相反,钠很少在食物中自然存在,它主要是作为添加剂添加到食物中,因此钠是一种单一的营养素。因此,理论上可以改变钠的摄入量,而不改变摄入特定食物或总体膳食模式。此外,钾也是一种单一的营养素,饮食中钾摄入量可以降低血压,这种作用是独立于其他营养素或食物的。并且,钠对血压的作用可能是通过钾的摄入量来调节的。大多数临床试验证据与矿物质的风险因素(即BP和血脂)是相关的,观察终点为对心血管疾病的影响。这些临床试验结果主要来源于钠和钾的摄入对CVD风险的影响。入选和排除标准专家组根据PICOTS方法筛选潜在的研究列入证据审查制定入选标准,PICOTS方法的详细内容在生活方式工作组系统的证据审查报告中。CQ2的目的是为了评估钠和钾对血压及CV发病率和死亡率的影响。这些研究包括成人是否存在心血管疾病,有无心血管疾病的危险因素,是否吸烟,以及体重情况,是否超重或肥胖。此外,研究生物标志物和危险因素的样本量至少为50,研究CV发病率和死亡率的样本量至少为500。CQ2证据陈述钠对血压的影响膳食和尿钠:研究中钠的单位是毫摩尔,克,毫克(mg)。ESs中统一将单位换算成毫克。钠的膳食摄入对血压的整体效果:ES1:在25~ 80岁成人中,BP 120-159/80-95毫米汞柱,减少钠的摄入量可降低血压。(证据水平:强)膳食钠摄入量对血压不同层次的影响:ES2:在25~ 75岁成人中,BP 120-159/80-95毫米汞柱,降低钠的摄入量,使平均24小时尿钠排泄减少至2400毫克/天相对于3300毫克/天,血压水平可降低2/1mmHg,降低钠摄入量使24小时尿钠排泄减少至1500毫克/天时,血压可降低7/3mmHg。(证据水平:中)ES3:在30至80岁成人中,伴或不伴高血压,减少钠的摄入量平均1,150 mg /天,可降低血压由3-4/1-2毫米汞柱。(证据水平:强)在不同性别、种族、年龄及高血压状态亚组中,钠对血压的影响:ES4:在高血压或高血压前期的成年人,不论男性或者女性,是否非裔美国人,年轻及年老者,降低钠的摄入均可以降低血压水平。(证据水平:强)ES5:在高血压前期或高血压的成人患者中,不论是典型的美国饮食或者DASH饮食模式,降低钠的摄入均可以降低血压水平,在高血压患者中作用更为显著。(证据水平:强)钠和饮食模式的改变:ES6:在22~ 80岁成人中,BP 120-159/80-95毫米汞柱,同时减少钠的摄入和DASH饮食比单独控制钠盐摄入降压效果更为显著。(证据水平:中)钠对血压的作用是否受其它单一矿物质摄入的影响:ES7:目前尚无充分的证据证明钠对血压的作用是否受其它单一矿物质摄入的影响(比如:增加钾、钙和镁的摄入对血压的影响)。(证据水平:不充分)钠的摄入对CVD风险的影响:ES8:降低钠的摄入1000mg/d可降低30%的CVD风险。(证据水平:低)ES9:高钠饮食与致死性和非致死性中风和CVD的风险密切相关。(证据水平:低)ES10:钠摄入与心衰风险相关性的证据不充分。(证据水平:不充分)ES11:心衰患者,降低钠摄入是否可以降低心血管事件证据尚不充分。(证据水平:不充分)钾和血压及CHD/CVD风险:ES12:增加钾摄入量是否可以降低血压证据尚不充分。(证据水平:不充分)ES13:合理调节血压、钠盐摄入、高钾饮食可以降低中风的风险。(证据水平:低)ES14:钾的摄入量与CHD、心衰及心血管死亡率的相关性研究证据尚不充分。(证据水平:不充分)降压治疗的饮食推荐4.4.1 饮食模式强调多摄入蔬菜、水果、全谷物;包括低脂奶制品,家禽、鱼、豆制品、非热带植物油、坚果;少食糖、含糖饮料和红肉。根据这一模式调整合适热卡含量,兼顾个人喜好、文化不同、以及相关疾病如糖尿病的治疗需要;根据DASH饮食模式、USDA模式或者AHA饮食模式实现这一目标。I类证据,A类推荐。 此建议主要基于的DASH饮食模式的研究(DASH和DASH-钠),它提供了最高质量的证据,这种食物为基础的膳食结构导致血脂和血压的改善。证据表明,坚持所建议的膳食结构对血压的影响将持续存在,不受高血压和高血压前期、男性和女性,非裔美国人和非非裔美国人、老年和年轻成人的影响。膳食结构对血压的作用是独立于体重和钠的摄入量的。膳食结构调整可以防止从高血压前期向高血压发展,促进非药物治疗对血压的控制,改善降压药物对血压的控制效果。 热量(能量)的摄入量应个体化,例如,对于需要减肥的人应严格控制。患者也应鼓励根据他们的个人和文化偏好推荐相适应的膳食模式。2010年美国卫生与人类服务膳食指南为美国人推荐了美国农业部食物模式和DASH饮食计划。总体而言,建议的饮食模式与美国心脏协会饮食和美国农业部食品模式一致,美国农业部食品模式提供奶蛋素食和蔬菜的摄入量。临床医生应熟悉这些建议,推荐病人积极采用,并提供方便地访问信息。4.4.2 减少钠盐摄入量。I类证据,A类推荐。 大量的临床试验证据证实减少钠盐摄入量可以降低血压。该作用不受高血压和高血压前期、男性和女性,非裔美国人和非非裔美国人、老年和年轻成人的影响。减少钠摄入量对血压降低的作用是不受体重变化影响的。减少钠盐摄入可以防止从高血压前期向高血压发展,促进非药物治疗对血压的控制。研究还表明,减少钠盐摄入可以通过其降压作用减少有或无高血压患者的心血管事件风险。4.4.3 推荐食用钠不超过2400毫克/天(I类证据,B类推荐);减少钠的摄入量至1500毫克/天可以进一步的降低血压水平(IIa类证据,B类推荐);减少钠的摄入量至少1000毫克/天,仍会进一步降压,但现实生活中不太可能达到该目标水平。推荐减少钠的摄入量< 2400mg /天,稍微不同于2010年的膳食指南和医学膳食参考摄入量的研究所的饮食建议, 这两个刊物推荐2300毫克/天的钠摄入量为成人的上限。虽然在2400毫克和2,300毫克钠每天摄入量之间对血压的影响微乎其微,但是这些建议是根据现有最强的临床试验证据提出的,即2400毫克/天的DASH -钠试验。该推荐证据水平是“强”一项临床研究表明,当钠摄入量从2400mg /天减少至1500 mg /天时,血压水平显著降低,降低到1000mg /天时,血压水平进一步下降,该推荐适用于高血压或高血压前期患者,或者通过其降压作用减少心血管事件风险的患者。但该推荐证据水平是“中”。4.4.4 结合DASH饮食方式与低钠摄入量。I类证据,A类推荐。DASH健康的饮食模式和减少钠摄入量均可降低血压,但联合应用这两种模式,则对血压的控制作用更强。约60%的美国成年人患高血压或高血压前期,联合应用这两种方法对血压的控制更加有益。CQ3—运动对血脂和血压的影响5.1 概述大型观测机构的研究数据显示,较高强度的体力活动可降低许多慢性疾病包括CVD的发生率和延长寿命。并且体力活动量与心血管疾病的发生率呈负相关。最近一项分析估计,积极体力活动可使CHD发生率降低6%,平均寿命增加0.68岁。其机制是体力活动可以通过调节血脂和血压降低心血管疾病的发生率。一项研究发现体力活动可降低CVD发生,其作用机制约有27%与它的降压作用有关,19%与其降低传统血脂水平有关,16%与它降低新型血脂水平有关。入选和排除标准由于资源的限制,专家组只入选了2001-2011出版的系统评价和随机对照试验或对照临床试验的荟萃分析。5.3 CQ3证据陈述5.3.1 体力活动与血脂本节探讨不同时应用饮食控制或减轻体重等其它干预方案,仅通过体力活动与无体力活动者对比,观察血脂水平(HDL-C,LDL-C,甘油三酯和非HDL-C)。最早的报道是2008年体力活动指南咨询委员会的报告,此外,从2001年起的8项荟萃分析和5项系统评价作为证据基础。有氧运动训练和血脂:ES1:在成年人中,相对于其它控制措施,有氧运动平均降低LDL-C在3.0 ~6.0毫克/分升。(证据水平:中)ES2:在成年人中,相对于其它控制措施,单独有氧运动平均降低非HDL -C 6毫克/分升。(证据水平:中)ES3:在成年人中,相对于其它控制措施,单独有氧运动对TG没有一致的效果。(证据水平:中)ES4:在成年人中,相对于其它控制措施,单独有氧运动对HDL-C没有一致的效果。(证据水平:中)阻力运动训练和血脂:ES5:在成年人中,阻力训练平均降低LDL-C ,TG和非HDL -C 6毫克/分升到9毫克/分升,对HDL-C无影响。典型的干预措施,包括阻力训练体力活动方案(9项阻力运动,各做3组,重复11次,平均强度为最大一组运动量的70 %,锻炼持续时间≥3天/周,平均持续24周)。(证据水平:低)5.3.2 体力活动与血压本节探讨不同时应用饮食控制或减轻体重等其它干预方案,仅通过体力活动与无体力活动者对比,观察血压的降低。最早的报道是2008年体力锻炼指南咨询委员会的报告,此外,从2001年起的15项荟萃分析作为证据基础。1.有氧运动和血压:ES1:不论男性或者女性、基础血压水平,以及是否存在高血压的成年人,有氧运动平均降低收缩压2-5mmHg和降低舒张压1-4mmHg。规范的有氧运动是指每周3-4次,平均每次持续40分钟,中等及以上强度的体力活动,至少持续12周。证据水平:强2.阻力运动训练和血压:2008年的体育锻炼指南咨询委员会的报告主要集中在9项包括341个项目的阻力运动训练的随机对照临床实验的荟萃分析。一些临床试验(包括随机的、非随机、非对照的)显示,抗阻运动训练与2型糖尿病患者的代谢状态有相关性。这些研究中有10项评价对血压的影响,结果显示抗阻运动训练可以降低收缩压水平,对舒张压的影响尚不明确。因此,临床研究对BP与抗阻运动训练的关系并没有提供一致的证据。5.4运动建议 1.在一般情况下,成年人降低低密度脂蛋白–C和非高密度脂蛋白–C的有氧运动建议:每周3到4次,平均每次持续40分钟,中等及以上强度的体力活动。IIa类证据,A类推荐。理论基础:这项建议的依据来自2001年以后发表的较为权威荟萃分析及回顾性研究。2008年的体育锻炼指南咨询委员会报告在其文献综述中所阐述的结果也论证了这一观点。它指出,可能需要12个代谢当量才能对降低低密度脂蛋白形成有利的影响。推荐于降低低密度脂蛋白–C和非高密度脂蛋白–C的有氧运动量与2008年联邦政府推荐的改善整体健康水平的运动量相一致,即“大多数健康受益需要至少每周150分钟(2小时30分钟)的中等强度的体力活动,如快步走。更多的运动量会带来更多的收益”。2.在一般情况下,成年人降低血压的有氧运动建议:每周3到4次,平均每次持续40分钟,中等及以上强度的体力活动。IIa类证据,A类推荐。理论基础:这项建议的依据来自2001年以后发表的较为权威荟萃分析及回顾性研究,以及2008年的体育锻炼指南咨询委员会报告。推荐于降低血压的有氧运动量与2008年联邦政府推荐的改善整理健康水平的运动量相一致,即“大多数健康收益需要至少每周150分钟(2小时30分钟)的中等强度的体力活动,如快步走。更多的收益来自更多的运动量(132)”。值得注意的是,本建议是等量于(即,消耗大致相同的运动量),但不完全相同于2008联邦指南。这是因为目前的建议是基于运动与单纯血压相关性的荟萃分析(因此,是在临床试验中使用的具体方案),而2008年的联邦指南则针对整体健康状况(即,不只是血压)。此外,针对整体健康状况的2008联邦指南明确指出任何身体活动量都是有益于健康的( “有运动比优于不运动”),并且存在剂量相关性(“大多数健康结果来自于更多的运动量,这需要更高的强度,更高的频率和/或更长的持续时间”)。5.6心脏健康营养及体育运动成年人应鼓励实行有利于心脏健康的生活方式,包括:强调摄入蔬菜,水果和粗粮,包括低脂奶制品,家禽,鱼,豆类,非热带植物油和坚果;限制盐,甜食,含糖饮料和红肉摄入量;该饮食模式需适应于适当的热量需求,个人和文化对食物的喜好,以及某些疾病状况下的营养治疗(比如糖尿病)。可根据DASH膳食模式,USDA膳食模式,AHA膳食模式等制定膳食计划。从事每周2小时30分钟中等强度的有氧运动,或每周1小时15分钟(75分钟)高强度的有氧运动,或中、高等强度组合的有氧活动。有氧运动每小节至少持续10分钟,并最好在整个星期中平均分配;实现和保持健康的体重。请参考2013肥胖专家小组报告对减肥和保持体重的建议总体而言,工作组针对全体美国成年人所倡导的有益于心脏健康的营养饮食和身体锻炼行为在美国2010年的膳食指南和美国2008年运动指南中均得以阐述。表17中的建议是工作组达成的共识,而非指南,并且与美国2010年的膳食指南和美国2008年的身体运动指南基本一致。6.证据方面的差距和未来研究的需要 6.1 饮食 饮食调整及他汀类药物治疗的相互作用。 饱和脂肪,单不饱和脂肪酸,多不饱和脂肪酸,反式脂肪酸,ω-3脂肪酸,和碳水化合物对血脂,炎症,微生物和其他新的、潜在的心血管疾病危险因素的相互影响。 天然存在的纤维(谷物[五谷杂粮]和蔬菜/水果)及其它纤维对血脂,炎症,微生物,以及其他新的、潜在的心血管疾病危险因素的相关影响。 膳食胆固醇对低密度脂蛋白和高密度脂蛋白在目前胆固醇和饱和脂肪中的摄入量(第5和第95百分位)的影响。 除了盐以外其他矿物质化合物对血压的影响。 通过调整饮食改变高密度脂蛋白摄入以研究其功能。 碳水化合物对血浆甘油三酯的最小影响是否有害。 限制钠盐摄入对糖尿病,心脏衰竭,慢性肾疾病的影响。 成人膳食结构和钠盐摄入量对血压和/或降脂药物的影响(对血压/血脂;实现BP /脂质目标;用药需求/成本/成果的影响)。 膳食结构和钠盐摄入量对成人心血管疾病(如心肌梗塞后;卒中后;冠心病,心脏衰竭,慢性肾脏病)的影响。 如何有效及经济地实现以这些证据为基础的建议。怎样才能使得初级保健提供者,卫生系统,公共卫生机构,地方和联邦政府,社区组织和其他利益相关者帮助患者采用这些饮食和钠盐摄入量建议。影响血压、血脂的膳食结构和钠盐摄入、饮食/钠盐摄入的建议、饮食评估的方法,都将随着对种族/民族/社会经济因素的深入了解而受到影响。6.2体育活动从最近的荟萃分析和系统评价结果表明,当运动达到足够的剂量和强度后,能够降低低密度脂蛋白–C和非高密度脂蛋白–C水平。然而,能够降低低密度脂蛋白–C和非高密度脂蛋白–C水平的运动方式需要得到进一步研究。以进一步了解在低强度或减少运动量或运用不同的运动方式锻炼的情况下,是否会对结果造成影响。同样重要的是要深入研究根据个体特征运用哪种运动方式能够降低低密度脂蛋白–C和非高密度脂蛋白–C水平。 从最近的荟萃分析和系统评价结果显示,运动对HDL–C and triglycerides高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯–C具有不一样的影响。重要的是要了解这些不一致的结果,以便于更好地了解在什么条件下运动可以增加高密度脂蛋白或降低甘油三酯。这可能包括更多的研究以明确导致预期的变化结果的最佳运动量;或是在一个较低的强度或剂量进行锻炼,或运用不同的运动方式,是否对预期结果有所影响。同样重要的是需要进一步研究在运用某一种运动量、强度及模式的情况下,个体差异是否对增加高密度脂蛋白或降低甘油三酯有影响。 尽管有数据清楚地表明运动有助于降低血压,但大多数证据来自studies of Caucasian persons, with limited data on ethnic minorities的高加索人群的研究,来自少数民族的数据则非常有限。此外,目前还不清楚具体是有氧运动的哪个方面(即,程序长度;频率,持续时间,和体力活动强度)在降低血压中起到更关键的作用。因此,目前还不清楚运动和血压之间存在什么形状的dose-response curve between physical activity and BP is剂量-反应曲线。此外,抗阻运动训练是否能够降低血压的数据非常有限。相比于单纯的有氧运动,抗阻运动训练和有氧运动相结合的运动方式是否更有利于降压仍有待研究。 需要进一步研究饮食与运动如何相互结合并协同作用于血压及血脂。 体育锻炼对于成人服用降压要和/或降脂药物的影响(包括对血压 /血脂的影响;对实现血压/脂质目标的影响;对用药需求/成本及成果的影响)。 体育锻炼对于成人心血管疾病的影响(例如,心肌梗塞后,中风后,冠心病,心脏衰竭,慢性肾脏疾病) 如何有效及经济地实现以这些证据为基础的建议。怎样使得初级保健提供者,卫生系统,公共卫生机构,地方和联邦政府,社区组织和其他利益相关者帮助患者采用这些运动指导建议。 运动对血压血脂的影响,和对运动指导建议采纳,都将随着对种族/民族/社会经济因素的深入了解而受到影响。 上海市胸科医院心内科 副主任医师 张敏译
“今天PM多少?”隔壁的大妈问?PM值已经家家户户耳熟能详。环保部承认,根据空气质量监测结果和气象预报分析,目前,我国华北、黄淮、江淮、江南等中东部地区出现的雾霾天气仍在持续,多地遭受严重污染,对人民群众生产生活和身体健康带来不利影响。 大气污染不但侵害我们的气道。大量研究表明长期暴露于空气污染环境,特别是不溶性微粒,与心血管疾病发病密切相关。发表在2013年欧洲心血管杂志上的文献报道,心肌缺血患者可能对空气污染更敏感。伦敦卫生和热带医学学校的开展了相关研究,目的阐明空气污染暴露的程度对患者预后的影响。结果显示,空气污染对心脏病患者所有原因导致的死亡率有显著影响。在英格兰和威尔士,因急性冠脉综合征入院的幸存患者暴露于PM2.5的空气污染环境时,所有原因导致的死亡率明显升高。 因此对于冠心病心肌梗塞的患者,我们在提倡加强户外锻炼的同时,也应注意到环境问题带来的潜在危害。对这些患者的建议是室内可以安装有清除不溶性微粒的空气清洁装置,在污染严重的天气尽量避免户外运动,可以在户内做适量的体育运动,出门带厚口罩,避免环境污染对心脏的二次打击。
整理了一套最新的病毒性心肌炎的资料,做成PPT,分享给大家。
来源:中华内科杂志心房颤动(房颤)是最常见的心律失常之一。根据2004年所发表的数据,我国30岁至85岁居民中房颤患病率为0.77%,其中80岁以上人群中患病率达30%以上[1,2]。血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因,而脑卒中则是最为常见的表现类型。在非瓣膜性房颤患者中,缺血性卒中的每年发生率(约5%)是非房颤患者的2~7倍[3-6]。预防卒中的新发与复发应成为房颤患者综合管理策略中的主要内容。越来越多的研究证实,对于发生卒中风险增高的患者,合理应用抗凝药物有助于显著降低缺血性卒中的发生率,然而在我国大多数房颤患者未得到抗凝治疗[1,2]。进一步增强对房颤及其并发症危害性的认识、加强血栓栓塞并发症(特别是卒中)的预防对于改善患者预后进而减轻与之相关的社会经济和家庭负担具有重要意义。目前已有多种口服抗凝药物应用于临床,如华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。为促进与规范房颤患者的抗凝治疗,降低缺血性卒中等血栓栓塞性并发症的发生率,中华医学会心血管病学分会、中华医学会心电生理和起搏分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会、中国生物医学工程学心律分会、中国医师协会循证医学专业委员会、与心律失常联盟(中国)组织国内专家制定了此专家共识。1 .房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施,但与此同时亦将增加出血性并发症的风险。因此,在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比,只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。房颤患者发生缺血性卒中的风险水平与其基线特征密切相关,根据基线特征对患者进行危险分层是制定正确的抗凝治疗策略的基础[7]。目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具,其计分方法如表1所示[8]。随着CHADS2评分的增高,房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。若无禁忌证,所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。若房颤患者CHADS2评分为1分,可应用阿司匹林(100mg—300mg, qd)治疗,部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗。CHADS2评分为0分时一般无需抗凝治疗。虽然已有确凿研究证据表明,为血栓栓塞事件风险增高的房颤患者进行规范化抗凝治疗可以显著改善患者预后,但我国大多数房颤患者并未应用抗凝药物。而在应用华法林的患者中,多数未系统监测国际标准化比率(INR),或INR保持在无效的低水平(1.3-1.5)。导致这一现状的原因是多方面的,其中临床医生对于血栓栓塞性并发症危害性的认识不足以及对传统抗凝药物华法林治疗所伴随的出血风险增加的过度担忧可能是其主要原因。实际上,只要遵照相关指南原则正确掌握适应证并按要求监测凝血功能,房颤患者抗凝治疗的获益远超过其抗凝治疗相关并发症的风险。2 .房颤患者的抗凝治疗2.1 华法林在房颤患者抗凝治疗中的应用60余年以来,华法林一直广泛应用于临床,在房颤患者缺血性卒中的预防中一直发挥着重要作用。该药通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用,因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到,停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。2.1.1 研究证据迄今已有多项随机化临床研究论证了华法林在房颤患者卒中一级预防与二级预防中的作用,结果显示在密切监测INR的情况下,为中高危房颤患者长期应用华法林治疗可以有效降低患者发生缺血性卒中的风险,其疗效显著优于安慰剂、阿司匹林、以及阿司匹林联合氯吡格雷[9-11]。对现有研究进行荟萃分析表明[12],华法林治疗可使房颤患者发生卒中的相对危险度降低64%,每年发生卒中的绝对风险降低2.7%。若仅计算缺血性卒中,应用剂量调整的华法林治疗可使其相对风险降低67%,且在预防卒中初发与复发时获益幅度相同。华法林治疗可使全因死亡率显著降低26%,而颅内出血发生率很低。这项荟萃分析同时发现,房颤患者应用华法林治疗过程中中断用药或抗凝强度不足可显著增高发生卒中的风险。2. 1.2 用药方法虽然美国等指南推荐华法林的起始治疗剂量为5mg/d-10mg/d[13],但由于种族和体重差异,我国人群达到INR目标值所需的华法林剂量可能低于欧美国家患者,因此在应用华法林治疗时应从较低剂量(如1.5mg/d-3.0mg/d)开始。初始剂量治疗INR不达标时,可按照1.0mg/d-1.5mg/d的幅度逐渐递增并连续检测INR,直至其达到目标值。特殊人群(如老年人、体质虚弱、营养不良、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、或正在服用可增强华法林作用的药物者)应从更低剂量(如<1.5mg/d)开始用药。在应用华法林治疗过程中,应定期监测INR并据此调整华法林剂量,将INR控制在2.0-3.0之间。虽然上述INR的目标值主要来自于欧美国家的临床研究结果,但目前并无证据显示中国患者需要采用较低的INR目标值。若INR不达到上述范围,可能会因抗凝作用不足而不能有效的预防血栓栓塞事件。一些学者认为老年患者应用华法林治疗时宜采用较低的INR目标值(1.8-2.5),但这一观点缺乏大型临床研究证据。队列研究提示,接受华法林治疗的房颤患者,INR在1.5-2.0范围时卒中风险增加2倍。因此,本共识推荐老年患者应与一般成年人采取相同的INR目标值(2.0-3.0)。INR的监测频度应视患者具体情况而定。应用华法林治疗初期,至少应每3-5日检测一次INR。当INR达到目标值、华法林剂量相对固定后,每4周检测一次即可。如患者在接受华法林治疗过程中患者应用了可能影响华法林作用的药物或发生其他疾患,则应增加检测频度,并视情况对华法林剂量做出调整。增强华法林抗凝作用的常用药物主要包括:抗血小板药,非甾体类抗炎药, 奎尼丁,水合氯醛,氯霉素,丙咪嗪,西咪替丁等。一些广谱抗菌素可因减少维生素K的合成而增强华法林的作用。减弱华法林抗凝作用的常用药物包括:苯巴比妥,苯妥英钠,维生素K,雌激素,制酸剂,缓泻剂,利福平,氯噻酮,螺内酯等。一些中药(如丹参、人参、当归、银杏等)可对华法林的抗凝作用产生明显影响,故同时接受中药治疗时亦应加强监测。一些食物(如葡萄柚、芒果、大蒜、生姜、洋葱、海带、花菜、甘蓝、胡萝卜等)也可增强或减弱华法林的抗凝作用,在用药过程中也需予以注意。2.1.3 INR增高或发生出血性并发症的处理在华法林治疗过程中,若患者INR高于目标值或出现出血性并发症,应予以积极处理。具体处理方法参见表2。2.1.4 禁忌证下列情况下暂不宜应用华法林治疗:1)围手术期(含眼科与口腔科手术)或外伤;2)明显肝肾功能损害;3)中重度高血压(血压≥160/100 mmHg);4)凝血功能障碍伴有出血倾向;5)活动性消化性溃疡;6)妊娠;7)其他出血性疾病。2.1.5 局限性虽然华法林的抗凝效果肯定,但该药也存在一些局限性。首先,不同个体之间应用华法林后凝血机制受影响的程度存在很大差异且无法预测,因此其有效剂量变异幅度较大。其次,该药的抗凝作用易受多种食物和药物的影响,在用药过程中需要频繁监测凝血功能并及时调整药物剂量,这可影响患者长期治疗的依从性。建立健全房颤门诊或抗凝治疗门诊,由经验丰富的专科医师对接受抗凝治疗的房颤患者进行系统化管理,有助于在一定程度上克服其局限性。2.1.6 应用口服抗凝药物时出血风险的评估抗凝治疗可增加患者出血性并发症风险,因此在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险进行评估,并据评估结果确定相应的治疗方案。目前有多种评估方法应用于临床,其中HAS-BLED评分系统被认为是最为简便可靠的方案(表3)。评分为0~2分者属于出血低风险患者,评分≥3分时提示患者出血风险增高。需要指出的是,出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高,这些患者接受抗凝治疗的静获益可能更大。因此,只要患者具备抗凝治疗适应证(CHADS2评分≥2分)仍应进行抗凝药物治疗,而不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证。对于此类患者应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆性因素,并需进一步加强监测。华法林治疗的初始剂量宜更低(1.0mg/d-1.5mg/d),对凝血指标的监测频度亦应增加。启动华法林治疗时或调整剂量期间需要每1-2日检测INR,INR达标后每2周检测1次。2.2 INR的即时检测与患者自我管理按要求监测INR是房颤患者安全有效的抗凝治疗的重要保障。目前我国房颤患者的INR检测主要在医院的中心实验室完成,这种模式虽然能够保证监测质量,但因流程较为复杂、等候时间较长、需使用静脉血标本等局限性,在一定程度上影响了患者的依从性。新近我国开始引进INR即时检测技术(point-of-care test, POCT),该技术易于操作,只需一滴指血,可即时报告检测结果,大大简化了抗凝治疗的检测流程,为INR的门诊、急诊快速检测以及患者家庭监测提供了便利。临床研究显示,与每月进行一次高质量的临床检测相比,服用华法林的患者应用POCT技术进行家庭自我监测同样有效[14]。规范化的POCT技术操作时保证检测结果可靠性的关键,因此需对POCT仪器使用者进行必要的技术培训,确保其技术操作的标准化。若发现POCT结果异常增高或降低,建议在医院中心实验室采集静脉血复核检测结果,并视情况对抗凝治疗方案作出必要的调整。欧美国家的经验表明,建立房颤专科门诊或抗凝治疗门诊是提高房颤患者抗凝治疗覆盖率、预防血栓栓塞并发症的有效措施。目前我国部分大型医院已对此进行了有益的尝试与探索,并取得了较好效果,值得在国内大中型医院继续推广。2.3 阿司匹林在预防房颤患者血栓栓塞事件中的作用关于阿司匹林用于房颤患者血栓栓塞事件的价值一直存在争议。虽然一些学者认为对于血栓风险较低(CHADS2评分0-1分)者可考虑选择阿司匹林治疗,但这一建议缺乏充分证据。新近一项纳入132,372例非瓣膜性房颤患者的大型队列研究提示,无论阿司匹林单独应用或与华法林联合应用,均不具有显著的抗栓疗效,却增加出血风险[15]。因此,关于阿司匹林在房颤患者血栓事件预防中的作用仍有待进一步探讨。2.4 新型口服抗凝剂新型抗凝药物可特异性阻断凝血瀑布中某一关键性的环节,在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险。目前正在研发或已经上市的新型抗凝药物主要包括直接凝血酶抑制剂、Xa因子抑制剂、IX因子抑制剂、组织因子抑制剂以及新型维生素K拮抗剂,其代表药物包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯以及直接Xa因子抑制剂利伐沙班与阿哌沙班。新型口服抗凝药物治疗过程中无需常规监测凝血功能,更便于患者长期治疗。2.4.1 达比加群酯直接凝血酶抑制剂达比加群酯作用于凝血酶(即IIa因子)发挥抗凝疗效[16, 17]。达比加群酯为前体药物,其活性形式是达比加群。RE-LY研究(Randomized evaluation of long term anticoagulant therapy)提供了达比加群酯在房颤患者长期抗凝治疗中的临床证据[18]。该研究旨在评估房颤患者应用两种剂量的达比加群的疗效和安全性及其与华法林的比较。共入选18,113例患者,研究前6个月之内经心电图证实存在房颤,受试者CHADS2评分平均为2.1。将患者随机分为三组,分别接受达比加群酯110mg bid、150mg bid以及华法林治疗,根据INR值(目标值2.0-3.0)调整华法林剂量,中位数随访时间2.0年。研究结果显示,达比加群酯110 mg bid组、150 mg bid组和华法林组一级有效性终点(卒中或体循环血栓)发生率分别为1.53%、1.11%、1.69%。华法林组的一级安全性终点(大出血)发生率高于达比加群酯110 mg组(p=0.003),但达比加群150 mg组与华法林组大出血事件发生率没有统计学差异(p=0.31)。在二级终点卒中发生率方面,达比加群酯150mg组低于华法林组(p<0.001),但110 mg组与华法林组比较没有减少卒中发生率(p=0.41)。本研究提示,在房颤患者中应用达比加群酯(150 mg bid)的疗效优于华法林,其出血并发症发生率与华法林治疗组相似;达比加群酯剂量为110 mg bid时出血并发症有所减少,而其疗效与华法林治疗组相似。达比加群酯治疗过程中无需常规监测凝血功能,但对于高龄(≥75岁)、肾功能减退、体质虚弱以及存在其他出血高危因素者需减小剂量并加强监测,以免引起严重出血事件[19,20]2.4.2 利伐沙班利伐沙班对游离型和结合型Xa因子以及凝血酶原酶复合物均有强效的抑制作用,因而具有显著的抗凝疗效[21-24]。ROCKET-AF研究(Rivaroxaban once-daily oral direct factor Xa inhibition compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and embolism trial in atrial fibrillation)对利伐沙班预防房颤患者血栓栓塞事件的疗效进行了评估[25]。该研究采用随机化、双盲、双模拟、临床终点事件驱动设计,旨在论证利伐沙班在预防非瓣膜性房颤患者卒中事件方面的疗效不劣于华法林。共纳入14,264例受试者,入选的房颤患者均有卒中、短暂脑缺血发作或体循环栓塞病史、或存在至少2种发生卒中的独立危险因素(包括慢性心力衰竭、高血压、年龄≥75岁、糖尿病)。将受试者随机分配至利伐沙班组(20 mg qd)或华法林组(根据INR[目标值为2.0-3.0]调整华法林剂量),随访至共发生405次主要终点事件时研究结束。结果显示,与调整剂量的华法林组患者相比,利伐沙班组主要有效性终点事件(卒中与非中枢神经系统栓塞事件)发生率降低21%(p<0.001);利伐沙班组患者血管性死亡、卒中与非中枢神经系统栓塞发生率降低14%(p=0.034),且出血性卒中和非中枢神经系统栓塞事件发生率均显著降低。在安全性终点方面,利伐沙班组患者大出血和有临床意义的非大出血事件发生率与华法林组相当(p=0.442)。利伐沙班治疗组患者颅内出血的发生率降低33%(p=0.019),关键器官出血发生率降低31%(p=0.007),出血相关死亡减少50%(p=0.003)。现有证据表明利伐沙班在预防非瓣膜性房颤患者血栓栓塞事件方面的疗效不劣于、甚至优于华法林,且具有更好的安全性。2.4.3 阿哌沙班阿哌沙班是另一种直接Xa因子抑制剂。AVERROES研究(Apixaban versus acetylsalicylic acid to prevent strokes in AF patients who have failed or are unsuitable for vitamin K antagonist treatment)表明,对于不适于华法林治疗的患者,应用阿哌沙班能够较阿司匹林更为有效的预防卒中与全身血栓栓塞事件,且不增加严重出血的风险[26]。该研究共纳入5,599例至少存在1种卒中危险因素且不适合接受华法林治疗的房颤患者,随机分为阿哌沙班(5 mg,b.i.d)治疗或阿司匹林(81~324 mg/d)治疗,平均随访期为1.1年。结果发现阿哌沙班组患者主要终点(卒中和体循环栓塞)发生率为每年1.6%,显著低于阿司匹林组(每年3.7%,p<0.001)。阿哌沙班组与阿司匹林组大出血发生率相似(分别为每年1.4%与1.2%,p=0.57)。由于中期分析结果显示阿哌沙班组获益幅度显著优于阿司匹林组,本研究被提前终止。ARISTOTLE(Apixaban for reduction in stroke and other thromboembolic events in atrial fibrillation)研究采用双盲双模拟随机化对照研究设计,其主要目的旨在论证阿哌沙班预防主要复合终点(缺血性或出血性卒中与体循环栓塞)的疗效不劣于华法林,次要目标是探讨阿哌沙班是否较华法林更为有效的预防由缺血性或出血性卒中、体循环栓塞以及全因死亡所组成的复合终点事件的发生[27]。共纳入18,201例具有卒中高危因素的房颤患者,将其随机分配至阿哌沙班(5 mg,bid,部分患者应用剂量为2.5 mg,bid)治疗组或剂量调整的华法林治疗组(INR目标值为2.0-3.0),最短治疗时间为12个月。平均随访1.8年后显示,与华法林组相比,阿哌沙班可使主要复合终点风险降低21%(p<0.001),严重出血风险降低31%(p<0.001),全因死亡率降低11%(p=0.047),出血性脑卒中减少49%(p<0.001),颅内出血减少58%(p<0.001)。这一研究结果表明,与调整剂量的华法林相比,阿哌沙班能够更为有效的降低卒中或体循环血栓发生率与出血事件危险性,并降低全因死亡率。毋庸置疑,新型口服抗凝剂的临床应用为房颤患者血栓栓塞并发症的预防提供了安全有效的新选择。然而,由于此类药物上市时间尚短,仍需加强上市后安全性监测并积累临床应用经验。此外,迄今关于新型口服抗凝剂的临床研究证据主要来自于非瓣膜性房颤患者,关于其在瓣膜性房颤与人工瓣膜置换和瓣膜修补术后患者的应用价值尚有待探讨,这些患者的抗凝治疗仍应选择剂量调整的华法林。在我国(特别是经济不发达地区)仍然存在为数众多的瓣膜性房颤患者,因而华法林仍然具有重要临床地位与广泛应用价值。在现阶段,新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者。3.特殊人群的抗凝治疗目前关于特殊人群抗凝治疗的研究证据主要来自于关于华法林的临床试验,在此领域尚缺乏关于新型口服抗凝剂的大型临床研究。参照2010年欧洲房颤治疗指南[7],对特殊人群的抗凝治疗作出如下推荐:3.1 围手术期抗凝治疗正在接受华法林治疗的房颤患者在手术或介入性操作前需暂时停药,并应用肝素过渡性治疗。若非急诊手术,一般需要在术前5天左右(约5个半衰期)停用华法林,使INR降低至1.5以下。若INR>1.5但患者需要及早手术,可予患者口服小剂量(1-2mg)维生素K,使INR尽快恢复正常。对于植入机械心脏瓣膜或存在其他血栓高危因素的房颤患者围术期的抗凝治疗尚存争议,一般认为应停用华法林并使用低分子量肝素或普通肝素进行过渡性抗凝治疗。3.2 稳定型心绞痛与外周动脉疾病房颤患者合并稳定型心绞痛、颈动脉粥样硬化性疾病或外周动脉疾病时,其最佳抗凝治疗策略尚有待探讨。虽然一些学者建议为此类患者联合应用抗血小板药(特别是阿司匹林)与华法林,但现有研究提示在华法林治疗基础上加用阿司匹林并不能进一步降低卒中与心肌梗死发生率,却显著增加出血事件风险。稳定性冠心病患者单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效,因此建议此类患者仅应用华法林治疗。3.3 急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入术不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后的患者应用双联抗血小板治疗(阿司匹林加氯吡格雷;金属裸支架4周,药物洗脱支架6-12个月)可显著降低不良心血管事件风险。当房颤患者合并上述情况时,在华法林治疗基础上加用双联抗血小板药物治疗亦可减少血栓栓塞事件的发生。现有证据提示,与仅应用双联抗血小板药物治疗者相比,短期(如4周)加用华法林并不会显著增加出血事件风险,具有可接受的获益/风险比,但长期应用三联抗栓药物的安全性尚有待论证。置入金属裸支架的房颤患者可短期(4周)进行三联抗栓治疗,随后应用华法林与一种抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷)治疗。12个月后若患者病情稳定,则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗(西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗≥3个月,紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月),之后给予华法林加氯吡格雷(75mg/日)或阿司匹林(75-100mg/日)治疗,必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。12个月后若病情稳定,可单独应用华法林抗凝治疗。若无禁忌证,非ST抬高心肌梗死患者应联合应用阿司匹林与氯吡格雷进行双重抗血小板疗法。若患者伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险,还需同时进行抗凝治疗。急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂,随后应用三联抗栓治疗(华法林、阿司匹林和氯吡格雷)至少3-6个月。若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高,可应用华法林与氯吡格雷(75mg/日)或阿司匹林(75-100mg/日加胃粘膜保护剂)治疗12个月。此后单独应用华法林长期治疗。急性ST段抬高心肌梗死需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗。当患者具有高血栓负荷时,可临时给予比伐卢定或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。由于这种联合抗栓疗法可显著增加出血风险,在INR>2时不应常规使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂或比伐卢定。此类患者的中长期抗栓治疗原则与非ST抬高心肌梗死相同。3.4 急性缺血性卒中迄今关于缺血性卒中急性期抗栓治疗的研究尚少。急性脑卒中常作为房颤患者的首发表现,且心源性卒中后的最初2周内卒中复发的风险最高,然而在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险,因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗,其治疗原则与一般房颤患者相同。3.5 心房扑动回顾性研究显示,心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同,因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则对此类患者进行处理。3.6 房颤复律在房颤持续时间>48小时或持续时间不明的患者中,拟行择期心脏复律前建议行经食道超声检查以了解是否存在左心房或心耳血栓。无条件进行经食道超声检查时应使用剂量调整的华法林(INR2.0-3.0)进行至少3周的抗栓治疗。由于复律后常存在左心房功能障碍(心房顿抑),患者发生心房内血栓的风险显著增加,故复律后应继续进行约4周的抗凝治疗。房颤发作<48小时的患者可直接进行心脏复律,但须同时应用普通肝素预防血栓。具有脑卒中高风险因素的患者中应在复律后开始应用口服抗凝药物并持续终生,无血栓栓塞高危因素者中无需常规应用口服抗凝药物。房颤发生>48小时且伴血流动力学不稳定(心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿)时应立即进行心脏复律,且在复律前应用肝素治疗,复律后继续口服抗凝药物治疗。口服抗凝治疗的持续时间(4周或终生)取决于患者是否存在脑卒中的高危因素。4. 结语脑卒中等血栓栓塞性并发症是房颤患者致死致残的主要原因,合理的抗凝治疗对于改善房颤患者生活质量和远期预后具有重要意义。虽然国内外相关指南均建议为高危房颤患者进行血栓预防治疗,但迄今多数患者并未得到相应处理,因此在今后临床工作中应着力加强房颤患者的规范化抗凝治疗,降低血栓栓塞事件的危险性。新型口服抗凝药物的临床应用将为房颤患者的血栓栓塞并发症的预防提供新手段。这些药物具有用法简便、药代动力学特性稳定、不需要常规监测凝血指标、药物作用较少受食物和其他药物影响等优点,对于有效提高房颤患者的抗凝治疗覆盖率和依从性必将起到积极促进作用。