如何使用环磷酰胺? 环磷酰胺的治疗剂量是:每日2~3mg/kg,小儿用量较成人稍大,可分两次口服,亦可将2日的剂量加入注射用生理盐水20mL内,隔日静脉注射一次,或者600-1000mg静脉冲击,一月一次。累积总剂量为150mg/kg(原发性肾病综合征的总剂量是6-8g,狼疮性肾炎或小血管炎患者的总剂量不超过36g,但我院一般总量12g左右)在用药期间(特别是用药后1~2周),应定期检查血白细胞和肝功能。如血白细胞≤3×109/L,应减少本药的剂量或暂停使用。可以口服复方环磷酰胺,总剂量和静脉差不多。一片50mg,年轻人可以一天两篇,老年人一天一片或隔天一片,大概服用5-7盒(6-7.2 g).
在门诊经常有患者会问这个问题,确实肾脏的解剖位置在腰背部,所以大家认为腰痛就是肾出问题的思路是正确的。但是我要告诉大家,腰痛可不是一个简单的症状,下面我给大家详细说说。首先,肾脏是腹膜后器官,在第12后肋与脊柱的夹角处。我在门诊经常会碰见患者说腰痛,我在查体时发现他们所谓的腰部在裤腰带附近,有的患者指着骶尾部称之为腰痛,我虽然无法立马判断他们腰痛的原因,但都会告知患者这个位置不是肾脏的位置。那么大家肯定会问:腰痛是什么原因?哪些肾脏疾病可以引起腰痛呢?腰痛是个很常见的临床症状,主要与局部病变有关,也可能是邻近器官病变放散到腰部引起的。常见病因有(1)泌尿系统疾病:肾炎、肾盂肾炎、泌尿系结石、肿瘤、肾积水、泌尿系统畸形等。(2)脊柱疾病变:骨折、腰椎间盘突出、退行性脊柱炎、感染性脊柱疾病、脊椎的肿瘤包括转移癌等。(3)脊柱附近组织疾病:腰肌劳损、筋膜炎、肌肉水肿、纤维变性等。(4)脊神经根病变:椎管内肿瘤或者感染引起脊髓压迫症状,腰骶神经根炎等。(5)肺胸膜病变:如肺炎、胸膜炎、肺部及间皮肿瘤等。(6)妇科或者男科疾病:女性子宫附件炎症、盆腔炎;男性前列腺炎、前列腺癌也可引起放散性腰背疼痛。(7)消化系统疾病:消化性溃疡、胰腺癌、胰腺炎、溃疡性结肠炎等。大家看到有这么多原因都可以引起腰痛,所以不要光吃止疼药,一定要及时就医寻找原因。小贴士:腰痛时,内科和外科都要就诊,内科首诊科室选择肾科,外科首诊科室选择骨科。
在门诊经常会有患者说:“大夫,我排尿正常,不用查尿常规了”。他们往往认为尿色、尿量正常,没有排尿不舒服的感觉,就不用查尿了,这其实是一个很大的误区。肾脏是通过尿液来排泄代谢废物及调节水电解质和酸碱平衡的,所以尿液检测对于肾脏疾病来说是至关重要的,不能被抽血化验和超声波检查等替代。正常尿液成分以水为主,还有代谢废物,如肌酐、尿酸、尿素以及电解质等小分子物质,尿常规检查是阴性的。如果尿常规中检测到蛋白质或者超过正常数目的红细胞白细胞、管型、细菌等成分就是异常情况,需要进一步就诊肾科门诊明确病因。肾脏受损的原因很多,最常见的原发性肾炎有IgA肾病、膜性肾病、系膜增生性肾炎等,继发性病因有糖尿病性肾病、高血压肾损害、狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、感染相关肾病等,还有遗传性肾病如多囊肾、薄基底膜肾病等。肾脏受损主要表现为:蛋白尿、血尿、肾功能损害、水肿、高血压等。很多肾脏疾病早期没有任何症状,这时候尿常规作为一种方便廉价的检测项目就显得尤为重要了。再次提示大家千万不要觉得自己排尿顺畅,尿色尿量都感觉挺正常的,就觉得肾脏肯定没问题呀,因为蛋白尿、镜下血尿和管型尿咱们肉眼根本看不出来!由于肾脏疾病起病隐匿,在早期也不会有不舒服的症状,所以被称为“隐形的杀手”,在临床上我们时常会遇到初次就诊就已经是尿毒症的患者,肾脏已经无法挽救,只能进行透析治疗了。文献报道我国肾脏病发病率在10.8%,估算约有1.5亿肾脏病患者,截止到2021年12月底我国大陆血液透析和腹膜透析患者达到90万,所以我们一定要重视肾脏疾病的早期筛查,尿常规检查很重要。
晚上王大爷洗脚时发现脚肿了,第二天一早就着急挂了肾科,见到大夫很焦急地说:“男怕穿靴,女怕带帽!大夫,我脚肿了,是肾坏了吗?”。在肾科门诊每天都会遇到很多和王大爷一样忧心忡忡的患者,他们常怀疑肾脏出了问题。水肿是人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀导致的,我们通过日常观察就可以发现。常见的水肿部位有眼睑、眼眶下组织、足踝部、下肢、腰骶部等,还有一部分患者是通过医生查体及影像学检查发现的,表现为胸腔积液、腹腔积液、心包积液等浆膜腔积液。我们怎样才能知道有没有水肿呢?常用的方法是用大拇指按压皮肤,观察皮肤是否出现指压后的小坑,如果出现了小坑,就是我们临床上说的可凹性水肿。这个按压皮肤出现的小坑越深,回弹恢复速度越慢,说明水肿的程度越重。根据水肿的程度及范围,临床分为:(1)轻度水肿:仅见于眼睑、胫骨前、足踝部水肿,水肿局部指压后小坑较浅;(2)中度水肿:全身可见明显水肿,指压后可见较深的小坑;(3)重度水肿:全身组织严重水肿,伴有浆膜腔积液。那么,如果我们出现了水肿就一定是肾病吗?当然不一定啦。除了我们常见的急、慢性肾功能不全、尿毒症、肾病综合症、肾小球肾炎等肾脏疾病,水肿的病因还有很多呢,心脏疾病、肝脏疾病、内分泌代谢疾病、风湿免疫病、血液系统疾病、淋巴静脉回流障碍性疾病、营养不良、过敏反应、炎症反应、药物因素等也会引起水肿。水肿虽然是很常见的症状,但是病因复杂,它背后可能隐藏着很大的危机,我们只有找到确切病因,对症治疗,才能使患者转危为安。小贴士:大家在日常生活中要经常关注自己的身体,如果出现皮肤水肿、酸胀乏力等症状时,一定要及时就医,千万不能忽视呀。宣武医院肾科有专门评估水肿的专家团队,每天都有水肿专病门诊,每周五下午有水肿专科护理门诊,我们一起守护您的健康。
有关单纯血尿的问题 近年来门诊很多单纯血尿患者,心情很焦虑,有人甚至认为要得尿毒症了. 血尿原因很多 1)通常我们会为您做一系列检查, 中老年人首先除外泌尿系肿瘤,年轻女孩查抗核抗体等首先除外自身免疫病. 年轻男性IgA肾病居多,此病单纯血尿预后良好. 2)还要看是否有蛋白尿,尿蛋白量大者(1g/24小室),需要住院肾穿刺.(65岁以上蛋白尿要再多一些,再考虑做肾穿刺活检) 3)还要看肾功能,新近发现的肾功能不全,也可能需要进一步检查必要时肾穿刺活检 4)是否合并高血压 5)如果您只是单纯血尿,没有蛋白尿,没有高血压,没有肾功能不全,尿的红细胞位相检查示变形红细胞尿(肾脏来源的),没有发热,没有尿频,尿急,尿痛症状,抗核抗体等检查阴性, 您不用特别紧张,可以定期随访观察病情有无变化(血压,尿蛋白,肾功能),无变化继续随访.很少进展至尿毒症,不主张大量应用药物, 防止药物性肾损害。定期随访观察也是治疗,勿治疗过度。 6)女性病人可以怀孕生儿育女,但最好在怀孕前做肾穿刺看病理是否比较重,有少数患者肾脏病理表现重,与临床表现不服,可能不能怀孕. 7)饮食无特殊, 要防止饮食不洁,上吐下泻导致肾脏缺血中毒.
1.一般肾病综合征患者单用激素疗效就很好的话,就不需加用其他的免疫抑制剂。治疗肾病综合征的免疫抑制剂有环磷酰胺,环孢素A,霉酚酸酯,硫唑嘌呤,他克莫司,来氟米特等环磷酰胺是比较传统和经典的药物,是激素无效或依赖患者的肾病综合征非常常用的免疫抑制剂。环孢素A,霉酚酸酯,他克莫司等比较昂贵。 2.微小病变和膜性肾病患者,如经济条件允许或患者年轻需要生育,可以应用霉酚酸酯 (商品名骁悉)或环孢素A. 新的临床试验结果表明应用他克莫司治疗膜性肾病也有一定疗效。 3.局灶节段肾小球硬化患者多需要激素和环磷酰胺联用,如环磷酰胺无效或担心性腺毒性,可以用环孢素A. 4.狼疮性肾炎及ANCA相关性小血管炎的患者诱导治疗(就是疾病尚未缓解)需要激素和环磷酰胺联用。在病情维持稳定时的维持治疗可以选用硫唑嘌呤,1-2mg/Kg/天, 但要注意此药如用至100 mg/天,很多患者会出现白细胞下降。疾病尚未缓解期还可选用激素和骁悉联用,也有用他克莫司来治疗。 5.来氟米特(商品名爱若华)最早用来治疗类风湿性关节炎,近来尝试治疗狼疮性肾炎,也有些学者用来尝试治疗 IgA肾病,FSGS(局灶节段肾小球硬化) 4.雷公藤多甙是中药雷公藤提取的制剂,具有一定的免疫抑制作用,有些学者认为对紫癜性肾炎有一定疗效,对肾小球肾炎减少尿蛋白也有一定的疗效。但由于它也具有肝损害,性腺抑制,白细胞下降等副作用,现在逐渐被AECI和ARB类的药物替代。
写给患者的话---肾病患者如何使用激素和免疫抑制剂?尽管激素治疗存在多种方案,但是,一般均遵循“足量、慢减、较长时间维持”的用药原则。①开始用量要足:以强的松(通用名醋酸泼尼松)为例,起始量需达每日1mg/kg/d(不过,多数国内医师主张一般不超过60mg/d,但糖尿病病人可能需要减量至30mg/天 ),足量(>40mg/d)服药8-12周,有些对激素比较敏感的微小病变用6周左右或蛋白完全转阴后2周。②减撤药物要慢:有效病例每2一3周减原用量的1/10,当减至20mg/d左右时疾病尤易反跳,更应谨值。③维持用药要久:激素减至5-15mg( 也可以隔日10-20mg顿服),共服半年至1年或更久。起始量足有利于诱导疾病缓解,减药慢及维持用药久可预防疾病复发。 注意事项:1)一般来说,如果激素使用量较大(10-12片强的松)通常服用时间不会超过12周就要减量,常在8周左右就要减,切忌不可长期大量服用,而相反,如果开始激素用量较小,5-6片,就不要太急于减量,通常会在12周左右再考虑减量。2)服用激素都要补充钙剂和或维生素D,或者活性维生素D(也叫骨化三醇)防止骨质疏松.3)既往有胃溃疡必须注意检查并告知医生.如以前没有胃病,但服用激素胃疼,也要注意并告知医生.4) 注意有无口渴,定期查尿常规,常能发现血糖升高.常时间吃激素有些患者血糖会升高5)水肿严重的肾病综合征患者,用静脉的甲基强的松龙可能更好些,肝功能有异常者要使用强的松龙,强的松也叫醋酸泼尼松,强的松龙也叫醋酸泼尼松龙。都是一片对等一片效果,当您换剂型时不用加量及减量.