认证: 张爱华 主任医师 宣武医院 肾科
有关单纯血尿的问题 近年来门诊很多单纯血尿患者,心情很焦虑,有人甚至认为要得尿毒症了. 血尿原因很多 1)通常我们会为您做一系列检查, 中老年人首先除外泌尿系肿瘤,年轻女孩查抗核抗体等首先除外自身免疫病. 年轻男性IgA肾病居多,此病单纯血尿预后良好. 2)还要看是否有蛋白尿,尿蛋白量大者(1g/24小室),需要住院肾穿刺.(65岁以上蛋白尿要再多一些,再考虑做肾穿刺活检) 3)还要看肾功能,新近发现的肾功能不全,也可能需要进一步检查必要时肾穿刺活检 4)是否合并高血压 5)如果您只是单纯血尿,没有蛋白尿,没有高血压,没有肾功能不全,尿的红细胞位相检查示变形红细胞尿(肾脏来源的),没有发热,没有尿频,尿急,尿痛症状,抗核抗体等检查阴性, 您不用特别紧张,可以定期随访观察病情有无变化(血压,尿蛋白,肾功能),无变化继续随访.很少进展至尿毒症,不主张大量应用药物, 防止药物性肾损害。定期随访观察也是治疗,勿治疗过度。 6)女性病人可以怀孕生儿育女,但最好在怀孕前做肾穿刺看病理是否比较重,有少数患者肾脏病理表现重,与临床表现不服,可能不能怀孕. 7)饮食无特殊, 要防止饮食不洁,上吐下泻导致肾脏缺血中毒.
如何使用环磷酰胺? 环磷酰胺的治疗剂量是:每日2~3mg/kg,小儿用量较成人稍大,可分两次口服,亦可将2日的剂量加入注射用生理盐水20mL内,隔日静脉注射一次,或者600-1000mg静脉冲击,一月一次。累积总剂量为150mg/kg(原发性肾病综合征的总剂量是6-8g,狼疮性肾炎或小血管炎患者的总剂量不超过36g,但我院一般总量12g左右)在用药期间(特别是用药后1~2周),应定期检查血白细胞和肝功能。如血白细胞≤3×109/L,应减少本药的剂量或暂停使用。可以口服复方环磷酰胺,总剂量和静脉差不多。一片50mg,年轻人可以一天两篇,老年人一天一片或隔天一片,大概服用5-7盒(6-7.2 g).
1.一般肾病综合征患者单用激素疗效就很好的话,就不需加用其他的免疫抑制剂。治疗肾病综合征的免疫抑制剂有环磷酰胺,环孢素A,霉酚酸酯,硫唑嘌呤,他克莫司,来氟米特等环磷酰胺是比较传统和经典的药物,是激素无效或依赖患者的肾病综合征非常常用的免疫抑制剂。环孢素A,霉酚酸酯,他克莫司等比较昂贵。 2.微小病变和膜性肾病患者,如经济条件允许或患者年轻需要生育,可以应用霉酚酸酯 (商品名骁悉)或环孢素A. 新的临床试验结果表明应用他克莫司治疗膜性肾病也有一定疗效。 3.局灶节段肾小球硬化患者多需要激素和环磷酰胺联用,如环磷酰胺无效或担心性腺毒性,可以用环孢素A. 4.狼疮性肾炎及ANCA相关性小血管炎的患者诱导治疗(就是疾病尚未缓解)需要激素和环磷酰胺联用。在病情维持稳定时的维持治疗可以选用硫唑嘌呤,1-2mg/Kg/天, 但要注意此药如用至100 mg/天,很多患者会出现白细胞下降。疾病尚未缓解期还可选用激素和骁悉联用,也有用他克莫司来治疗。 5.来氟米特(商品名爱若华)最早用来治疗类风湿性关节炎,近来尝试治疗狼疮性肾炎,也有些学者用来尝试治疗 IgA肾病,FSGS(局灶节段肾小球硬化) 4.雷公藤多甙是中药雷公藤提取的制剂,具有一定的免疫抑制作用,有些学者认为对紫癜性肾炎有一定疗效,对肾小球肾炎减少尿蛋白也有一定的疗效。但由于它也具有肝损害,性腺抑制,白细胞下降等副作用,现在逐渐被AECI和ARB类的药物替代。
写给患者的话---肾病患者如何使用激素和免疫抑制剂?尽管激素治疗存在多种方案,但是,一般均遵循“足量、慢减、较长时间维持”的用药原则。①开始用量要足:以强的松(通用名醋酸泼尼松)为例,起始量需达每日1mg/kg/d(不过,多数国内医师主张一般不超过60mg/d,但糖尿病病人可能需要减量至30mg/天 ),足量(>40mg/d)服药8-12周,有些对激素比较敏感的微小病变用6周左右或蛋白完全转阴后2周。②减撤药物要慢:有效病例每2一3周减原用量的1/10,当减至20mg/d左右时疾病尤易反跳,更应谨值。③维持用药要久:激素减至5-15mg( 也可以隔日10-20mg顿服),共服半年至1年或更久。起始量足有利于诱导疾病缓解,减药慢及维持用药久可预防疾病复发。 注意事项:1)一般来说,如果激素使用量较大(10-12片强的松)通常服用时间不会超过12周就要减量,常在8周左右就要减,切忌不可长期大量服用,而相反,如果开始激素用量较小,5-6片,就不要太急于减量,通常会在12周左右再考虑减量。2)服用激素都要补充钙剂和或维生素D,或者活性维生素D(也叫骨化三醇)防止骨质疏松.3)既往有胃溃疡必须注意检查并告知医生.如以前没有胃病,但服用激素胃疼,也要注意并告知医生.4) 注意有无口渴,定期查尿常规,常能发现血糖升高.常时间吃激素有些患者血糖会升高5)水肿严重的肾病综合征患者,用静脉的甲基强的松龙可能更好些,肝功能有异常者要使用强的松龙,强的松也叫醋酸泼尼松,强的松龙也叫醋酸泼尼松龙。都是一片对等一片效果,当您换剂型时不用加量及减量.