承德市妇幼保健院科普号

在“试管婴儿”技术治疗中，医生常希望在一个“试管婴儿”技术治疗周期，同时得到多个发育比较好的卵细胞。在移植新鲜胚胎后，剩余胚胎冻存备用，以减少刺激周期数而获得最大的妊娠机会。但正常月经周期，只能有一个卵泡发育，想要得到多个，就必须使用一些促排卵药物刺激卵巢，使卵巢产生多卵泡同时发育的现象，使用促排卵药物的过程，就叫“促排卵方案”。 试管婴儿促排方案的长短，一般是指打针周期的长短。更精确的说，是施打所谓“促性腺刺激素释放激素类似物”(英文简称GnRH-a)时间的长短。 一、试管婴儿长方案　　长方案分为【长效长方案】和【短效长方案】 　　1、长效长方案： 　　即长效GnRH-a—Gn—HCG方案：于治疗周期前一个周期的黄体中期或是月经第17—23天应用长效GnRHa制剂1.25—3.75mg皮下注射，在治疗周期的月经第3-5天即注射后的第12—14日或月经第3—5天测血及B超检查降调是否成功。若成功予以注射Gn(FSH或HMG)150—300U/d，用量依卵巢储备功能而定，至至少1—2个卵泡发育到18—20mm，血E2水平>200pg/ml时，于当晚9—10时皮下注射HCG5000—10000U，36小时后取卵。 　　长效长方案适用于年轻的卵巢反应正常的妇女及子宫内膜异位症的妇女，尤其卵泡发育不均、短效长方案降调失败者可选择此方案，此外，多次试管未孕、每日打针不方便的患者可选长效制剂。 　　2、短效长方案： 　　即短效GnRH-a—Gn—HCG方案：于治疗周期前一个周期的黄体中期或是月经第17—23天应用短效GnRHa制剂每日0.1—0.05mg皮下注射，至治疗周期的月经第3-5天即注射后的第12—14日或月经第3—5天测血及B超检查降调是否成功。若成功予以注射Gn(FSH或HMG)150—300U/d，用量依卵巢储备功能而定，至至少1—2个卵泡发育到18—20mm，血E2水平>200pg/ml时，于当晚9—10时皮下注射HCG5000—10000U，36小时后取卵。 　　短效长方案适用于年轻的卵巢反应正常的妇女，可以用避孕药来协同降调节，也即大家最常见的方案。 二、试管婴儿短方案　　月经第2天开始使用长效GnRH-a制剂或短效GnRH-a制剂至HCG注射前一日，剂量同上，月经第3天注射Gn(FSH或HMG)150—300U/d，至至少1—2个卵泡发育到18—20mm，血E2水平>200pg/ml时，于当晚9—10时皮下注射HCG5000—10000U，36小时后取卵。 　　短方案对于年龄大或卵巢功能相对差，血FSH>10U/L，窦卵泡数量3-5个，这些患者可选用。 三、试管婴儿超长方案、微刺激方案、拮抗剂方案　　1、超长方案 　　于月经第2天开始使用长效GnRH-a，28天后重复注射第2次长效GnRH-a或开始每天使用短效GnRH-a制剂，同时开始应用Gn—HCG方案。 　　超长方案适用子宫内膜异位症、子宫肌瘤、及部分多囊卵巢综合征的患者。 　　2、微刺激方案 　　克罗米芬或氯米芬(CC)—FSH或HMG—HCG方案：月经第3天开始口服CC 50—150mg每日共5天，月经第5天开始肌注注射Gn(FSH或HMG)150—300U/d，用量依卵巢储备功能而定，至至少1—2个卵泡发育到18—20mm，血E2水平>200pg/ml时，于当晚9—10时皮下注射HCG5000—10000U，36小时后取卵。 　　微刺激方案都是用于卵巢反应不良、卵巢高反应、多囊卵巢综合征的患者。 　　3、拮抗剂方案 　　同微刺激方案应用Gn，在应用Gn的第6天或卵泡直径达14mm时加用GnRH-a拮抗剂每日0.25mg皮下注射，直至HCG日，后HCG应用同上。 　　拮抗剂方案对于年龄大或卵巢功能差的患者可选用。

我院试管婴儿术前检查，其中激素六项是在月经周期的第2-3天检查。TCT（宫颈脱离细胞学检查）需要非月经期检查。子宫内膜活检及宫腔镜要根据每个人情况不同，选择检查。 男方精液分析需要禁房3-7天检查。

1.为什么她的获卵数比我多？ 每位女性的卵巢储备功能不一样，年轻的女性、多囊卵巢的患者她们卵巢储备好，小卵泡多，促出来的优势卵泡就多，年龄大的女性卵巢功能低下，小卵泡储备少，促出来的大卵泡就少。 打个比方，您提供给给我们多少米，我们就煮出多少饭。可见，获卵数是大家自身的条件决定的。 2.促排卵后会导致卵巢早衰吗？ 促排卵并不会导致卵巢早衰。每一个月经周期，都有一批卵泡（数个到数十个不等）同时发育，由于体内激素调节，只有一个卵泡最终长大，成为优势卵泡，而其他的卵泡都闭锁、凋亡。所以，尽管出生时卵巢内有几十万的始基卵泡，但最终也只有几百个卵泡能长大成为优势卵泡，其他的卵泡都闭锁凋亡了。 促排卵则是给那一批长不大的、要闭锁的卵泡施以化肥，不让它们凋亡，而让它们都长成大卵泡，但是对下一个月经周期或下一批卵泡的生长并没有影响。所以，促排卵不会提前耗竭卵泡，不会引起卵巢早衰。 3.为什么我的促排卵方案跟她的不一样？ 我们遵从个体化治疗原则，即根据每位女性的具体情况量身定制治疗方案。每个人的卵巢储备不一样，年龄、身高、体重不一样，不孕因素、不孕年限不一样，对药物的反应性也不一样。 所以，我们的促排卵方案，是综合考虑上述因素来制定的。 4.为什么医生给我用了国产促排卵药，会影响促排卵效果吗？ 药物有进口和国产之分，每种药都有自己的特点，但是药物的效果都可以尽其所用，并不是进口药物就可以促出最好最多的卵泡。 我们会根据患者对药物的反应性、卵泡生长的速度、激素的增长速度等，酌情调整药物种类和剂量。 5.为什么医生建议我放弃这次促排卵？ 中途放弃促排卵，我们称之为取消周期。有以下情况，我们会建议您取消周期： 一是用药剂量相当大，但是卵巢没有反应，没有卵泡生长，称卵巢反应不良； 二是卵泡反应太好，少量用药生长卵泡过多，继续促排卵肯定发生OHSS，可能危及生命，此时我们可能建议您直接穿刺取卵。 三是促排卵过程中LH升高，用药物无法抑制，卵泡还没长大就提前黄素化。 四是女方身体状不好，出现高热或突发急性病。 6.为什么让我放弃新鲜周期移植？ 新鲜周期移植胚胎需具备天时地利人和的所有条件，才能获得大的成功。 当内膜回声不均，过厚或过薄时，不利于胚胎着床；当有输卵管积水时，可能冲刷、毒害胚胎；当促排卵雌激素过高、取卵过多时，发生卵巢过度刺激综合征的可能性极大，移植胚胎后会加重病情，危及生命；当没有优质胚胎或可移植胚胎时，就没有可种植的种子。 当孕酮过高时，可能影响子宫内膜与胚胎发育的同步性，两者不同步不兼容，胚胎不容易着床。当女性存在不合适移植的情况，如发热、感染、慢性病控制不佳等情况可能影响胚胎的进一步发育。 7.为什么我需要做宫腔镜？ 超声多次提示内膜回声不均或存在高回声时，或者造影片子提示宫腔线不光滑时，或者怀疑子宫畸形时，建议做宫腔镜明确诊断；如果子宫内膜的病理报告提示有异常，需要治疗方可移植。 子宫内膜作为胚胎种植的土地，如果有蛀虫、不肥沃，肯定不利于种子生根，所以要先整出好的土地再播种。 做宫腔镜的条件，一般是月经干净后2-7天做，从来月经开始不同房。 8.取精失败了该怎么办？ 对于极重度少弱精子症的患者，有时可能通过附睾或睾丸取精得到少数精子，但有时候可能取不到精子，多次取精失败可以考虑申请供精。 对于有性功能障碍的患者，可能会因为紧张，取精失败。这种情况，可以提前取精冷冻，万一取卵当日取精失败，可以使用先前已冷冻精子进行受精。 9.医生说我内膜不好是怎么回事？ 一般我们通过超声评估内膜，包括两方面，一是内膜的厚度，8-13mm比较合适，过薄或过厚都不利于胚胎着床。二是内膜的形态和回声，排卵前或取卵前的内膜应该是A型，回声均匀清晰，没有强回声，可以看到三条线。 在监测排卵过程中，我们有时发现一部分女性的内膜存在一些问题。有的内膜可见点状或片状强回声，有的内膜太薄或太厚，有的内膜全都是强回声看不见三条线，有的内膜分离，内膜间有少量积液等。这些都是内膜不好的表现。 10.为什么我的卵泡不长？ 我们对卵巢的反应性分类，有一类叫卵巢低反应，有一类叫卵巢慢反应。 卵巢低反应指卵巢反应低下，对药物不敏感，需要大剂量促排卵药物促排，或者对大剂量促排卵药也不反应，所以卵泡不长，此种情况主要原因是卵巢年龄较大、功能欠佳。 慢反应患者，顾名思义，就是卵泡长得慢，此时通过调整用药可以得到改善。 11.本来说这次进试管婴儿周期，为什么这个周期又不能启动？ 主要发生在卵巢功能低下的患者，降调节后或不需降调节，激素不合格，一般都是FSH过高，此时应用促排药物卵巢会反应不良，不宜进入周期，需继续等待和用药，等激素合适时再进入促排卵周期。 12.为什么要吃口服避孕药？我不要避孕，是想要孩子 对于多囊卵巢综合征的患者，他们往往有高雄激素血症或高雄激素表现，或是LH远远高于FSH，此时应用口服避孕药可以把不正常的内分泌水平调至正常。如果不加治疗即试孕，可能没有优势卵泡生长而不容易怀孕，或不正常的激素会影响卵子质量，容易发生胚胎停育或自然流产。 口服避孕药会抑制排卵，同时抑制子宫内膜的生长，对于子宫内膜回声不均匀，或存在内膜炎症的患者，加服孕激素，可以改善内膜，为胚胎着床做准备。 可见，吃上口服避孕药是为了怀孕提供更好的身体条件，而不是用于避孕。 13.我来晚了所以没抽上血，该怎么办？ 我们定早上八点在生殖中心649房间抽血，是为了八点半把血样送到检验科优先、加急给我们的患者出结果，以方便指导下午用药。 如果来晚了，没抽上血，就只能自己去门诊三层或四层抽血，可能当天的激素结果不能出来，无法做参考，医生便只能根据经验用药。 所以，患者朋友们千万不要迟到，一定要准时准点来抽血。 14.卵巢位置不好，怎么取卵？ 卵巢的正常位置应该在子宫两侧，而少部分患者可能存在盆腔炎症和粘连，卵巢的位置发生了改变，有的紧贴盆腔内大血管，有的位于子宫顶上，平时做超声监测卵泡时，位置不太好找，取卵时可能会给医生增加难度。如 果卵巢临近大血管，我们首先考虑安全第一，能取的尽量都取完，不能取的就不冒险而为。如果卵巢处于子宫顶上，可能穿刺针要穿过子宫或者膀胱，穿过膀胱后可能排小便会有不适感，但是一般恢复比较快。 15.促排卵期间我应该吃什么？需要大补吗？ 大家很关注这个问题，促排卵期间吃什么比较好呢？其实，促排卵期间，均衡健康饮食就可以，不需要大量喝豆浆、不需要每天大鱼大肉，不需要吃各种补品，这样的饮食可能反而不利于消化道正常工作。平时吃什么，促排卵期间还吃什么，但不能饮酒、不吃辛辣食物等。 16.试管婴儿宝宝和自然妊娠宝宝有什么不一样吗？ 试管婴儿出生的宝宝与自然妊娠的宝宝相比，在身体发育、智商、情感认知上几乎没有差别。 但由于试管婴儿的双胎较多，双胎妊娠在孕期、分娩期发生的并发症可能会相对多一些，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、早产、胎盘早剥、低出生体重儿等。 第一例试管婴儿路易斯刚刚三十多岁，这个问题也值得我们继续探索。 17.移植后为什么要一直用黄体酮？ 促排卵不同于正常月经周期，我们通过打夜针--注射HCG使卵泡最终成熟，取卵后留在卵巢的黄体细胞缺乏激素的刺激，分泌雌孕激素的能力下降，所以需要外源性补充足够的黄体酮来进行黄体支持，以维持妊娠。 直至孕10周左右胎盘功能逐渐形成，我们再慢慢减去外源性黄体酮，让胎盘发挥作用。 18.做试管婴儿会诱发肿瘤吗？ 很多女性朋友害怕试管婴儿使用大量激素会诱发肿瘤。这个观点并不对。促排卵不会无缘无故诱发肿瘤，除非，患者本人是肿瘤的易感人群，即体内本身有容易发生肿瘤的易感基因，或有家族肿瘤病史。 简单的说，将来某个人很可能得肿瘤，在年轻的时候做试管婴儿，可能会将加速肿瘤的到来。而对于一个没有这些因素的患者，本来不会得肿瘤，做试管婴儿并不会凭空让她得。

乳腺钼靶和乳腺B超是乳腺外科最常用、也最实用的两种检查方法。那么我们平常做检查的时候应该选择哪一个呢?还是两个都做毕竟稳妥呢? 其实，B超和钼靶是两种完全不同的检查手段。B超在评价局部细微结构、钼靶在筛查乳腺癌方面各有优势，在很多方面可以相互补充。比如，钼靶对钙化灶更敏感，而B超对囊肿的诊断有独特的优势。下面详细介绍这两种检查的特点和区别。 1乳腺钼靶 乳腺钼靶检查的应用是乳腺外科里程碑式的事件。由于钼靶的广泛应用，大量没有临床症状的早期乳腺癌被提前发现，乳腺癌的人群病死率也因此而大大降低。 钼靶检查对早期乳腺癌，尤其是不伴有肿块的乳腺癌具有独特的优势，它们在钼靶上仅表现为钙化点或局部结构扭曲。在临床上，钼靶是乳腺癌普查的重要手段，35岁以上妇女建议每年拍摄一次钼靶。 对确诊或怀疑乳腺癌的患者，双乳钼靶检查有助于发现多发的或双侧乳腺癌。良恶性疾病治疗后也需定期行钼靶检查。钼靶还可用于临床没有肿块的病灶(如钙化灶)的定位活检，在钼靶监视下，将定位导丝放置到病灶附近，术中根据导丝的位置将病灶准确切除，减小了创伤的同时提高了诊断准确率。 钼靶检查的辐射剂量很低，35岁以下的妇女，由于乳腺组织致密，具有乳腺癌高发风险，一般建议每年行钼靶检查一次。 2乳腺B超 和钼靶相比，B超检查没有放射性损伤，适合于任何人群，尤其是年轻妇女和妊娠期女性，可以多次检查。B超检查对乳腺大部分良恶性疾病的诊断均具有一定的价值。B超对乳腺囊肿的诊断具有独特的优势。对腋窝和锁骨上下淋巴结的检查也是B超的强项。 有经验的B超医生能够发现那些不可触及的微小肿瘤。在B超引导下，对微小病灶进行穿刺定位或活检已经成为乳腺外科活检的一个重要手段，大大提高了准确率，降低了开放手术的数量，而很多这样的病灶在钼靶上是不显示或显示不清的。 目前，很多研究表明，由于亚洲女性的乳腺组织致密，且乳腺癌的发病年龄较西方人提前(欧美乳腺癌发病高峰在绝经后，乳腺组织萎缩菲薄，病灶在钼靶上显示更清楚;而亚洲人乳癌发病高峰在绝经前，40-45岁，乳腺组织致密，病灶在钼靶上显示效果欠佳)，B超在乳腺癌普查和诊断中显示出越来越重要的作用。还有一点要强调，由于其操作特点，B超检查结果和机器及医生的经验有很大的关系，存在一定的漏诊率和误诊率(实际上，任何检查都是这样)，这都是正常的。 因此，我们不能迷信检查，要将体检和这些辅助检查结合起来综合评价，还需要定期复查和随访。只有这样，才能提高早期乳腺癌的诊断率，从而，进一步提高我们的治疗效果，改善患者的预后。 3早查乳腺癌B超+钼钯X光片最靠谱 一期乳腺癌五年生存率超过90%,二期80%,三期60%.因此，定期检查乳腺、早发现乳腺癌很有必要。 不管是年轻的还是年长的女性，平时有条件的话最好定期做检查，积极治疗乳腺疾病，在生活上养成良好的生活和饮食习惯，防患于未然。 看形状、摸手感、挤溢液，乳房自检一直被推崇。但是，提倡彩超、钼钯X光、核磁共振等检查，乳腺自检可行，但并不是关键性筛查方法。发现异常，还应尽早到医院检查。 东方女性乳房较小、乳腺细密，应以彩色B超为主、钼钯为辅。40岁前每年都用彩色B超检查，40岁以后再加上钼钯X光照片。彩色B超和钼钯X光照片都没发现问题的，可两三年后再用钼钯检查一次。

由于阴道超声的探头小，频率高，可于阴道内作环形旋转扫查，接近盆腔器官，良好显示器官内部细微结构，不受腹壁厚度、膀胱充盈程度、肠气干扰的影响，现已成为妇产科超声检查的常规途径。 凡有性生活的女性均可行阴道超声检查，尤其是腹壁肥厚者、急腹症患者及膀胱无法充盈者。阴道超声可用于监测卵泡发育及对子宫内膜的评价，预测排卵时间发现卵泡发育异常。根据月经周期的长短，于月经第5~7天开始监测，隔日一次，卵泡直径达10mm以后每日一次直到排卵。排卵后隔日监测直到月经来临为止。 对于单纯监测排卵的月经规律的女性，可从月经第8~12天开始监测，此时，卵巢内的卵泡逐日增大，张力增加显得边界清晰，在排卵前6~7日形成优势卵泡，直径达10mm左右。子宫内膜逐日增厚呈低回声，边缘呈细线状强回声，宫腔线呈强回声，形成“三线征”。 月经第13~14天，排卵侧卵巢体积及优势卵泡逐日增大，至排卵前一天均达最大值，优势卵泡增长速度以排卵前一天为最快，最大直径可达26mm，平均20mm。 子宫内膜厚度于排卵前一天增大到最高值，约12~13mm。 排卵是一个短瞬过程，超声难以观察到，但一些征象提示排卵：1、优势卵泡消失；2、优势卵泡明显缩小或皱缩5mm以上，内壁塌陷，内见散在细小点状回声；3、40%~50%的女性在排卵后的1~2天内，于子宫直肠陷凹内可见少量积液声像。排卵期的子宫内膜厚度及声像与排卵前一天相同。 在监测卵泡过程中，除了正常的排卵，也可以发现卵泡的发育异常，常见的有以下几种。 【卵泡未破裂黄素化综合征】 卵泡未破裂黄素化综合征（luteinized unruptured follicle syndrome，LUFS）指月经周期规律，但月经中期卵泡未破裂、无排卵的一组症候群。卵泡黄素化未破裂（LUF）周期的患者，如果用临床检查排卵的方法如基础体温测量、月经24小时内子宫内膜活检、宫颈黏液涂片等均显示为排卵周期，但实际上卵子并没有从卵巢内排出，腹腔镜检查卵巢表面无排卵斑，但体内激素水平已达黄素化。 LUF在正常月经周期发生率约10%，不孕症女性发生率高达25%~43%，并可反复发生。 LUF的声像特点为：至排卵期卵泡不破裂，继续增大，囊壁厚，于黄体期持续长大，最大直径可达7~8cm，至下次月经前后萎缩消失，少数可持续2~6个月，超声动态观察可见卵泡增大，囊内回声有各种变化。 LUF周期的未破裂卵泡与卵巢新生物的鉴别方法简单，观察1~2个月经周期即可鉴别。 【多囊卵巢综合征】 根据多囊卵巢综合征的诊断标准，其超声声像学特点为：1、卵巢增大，包膜厚；2、间质回声增强，以往认为此征象是PCOS最敏感、最特异的超声征象，但现在对此有争议；3、卵巢内可探及12个或12个以上小卵泡，大小相似，直径2~9mm，动态观察其卵泡形态、大小及数目无变化。小卵泡于卵巢的包膜下呈环珠状排列，称为周边囊泡型；小卵泡散在整个卵巢皮质层呈蜂窝状称为普通囊泡型。 【小卵泡排卵型】 卵泡期出现优势卵泡，但发育迟缓，至卵泡直径达14~17mm时即破裂排卵。排卵征象同正常优势卵泡排卵。此型为黄体功能不全周期，子宫内膜增厚不明显，排卵期呈低回声，“三线征”不显示，黄体期内膜呈中强回声。 【无排卵型】 在卵泡期至排卵前期，卵泡生长始终不能达到成熟大小且增长缓慢，最大直径≤15mm，张力不大，透声性差，以后逐渐缩小闭锁，卵泡直径≤5mm，如PCOS。子宫内膜同小卵泡排卵型。

首先，乳腺增生常常有的表现： 主要以乳房周期性疼痛为特征。 起初为游漫性胀痛，触痛为乳房外上侧及中上部为明显，每月月经前疼痛加剧，行经后疼痛减退或消失。严重者经前经后均呈持续性疼痛。 多伴有经前乳房胀痛；触痛； 肿块的大小性状可随月经而发生周期性的变化， 年龄以中青年为多。 二、乳腺纤维瘤 多为单侧单发；肿块多为圆形或卵圆形 边界清楚，活动度大，质地一般韧实， 一般无乳房胀痛；或仅有轻度乳房不适感 乳房肿块的大小性状不因月经周期而发生变化，肿块与月经周期及情绪变化无关； 好发年龄：在30岁以下，以20～25岁最多见。 三、乳腺癌 肿块大多为单侧单发； 肿块可呈圆、卵圆或不规则形； 质地硬 活动度差，易与皮肤及周围组织发生粘连 会有皮肤破溃，乳头溢液等表现。 肿块与月经周期及情绪变化无关； 可在短时间内迅速增大。 好发年龄：中老年女性, 以45-55岁多见。

如果妇女检测HPV DNA和细胞学都是阴性，为什么筛查间隔可以延长3年？各大研究显示，两者联合筛查其宫颈病变检出率几乎达100%，没有HPV持续感染，几乎不会有癌。而且从感染HPV到发生宫颈癌最少需8～10年，所以如果两者联合检测结果都为阴性，筛查间隔可以安全地延长至3年。

HPV16、18的致癌风险要远高于其他型别，有研究报道，在宫颈癌及癌前病变的患者中， HPV16、18所占比例高达70%，另外，由于细胞学检测的灵敏度不高，易出现漏诊。故而， 无论细胞学阴性还是阳性，HPV16、18都应该直接进行阴道镜检测。

A：高危型HPV持续感染是指高危型HPV感染妇女在一年后复查，高危型HPV DNA检测仍为阳性；若30岁以后第一次HPV检测结果为阳性，也可以认为是持续HPV感染。其患宫颈癌的风险极高，应高度重视。 本文系安子静医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

目前，国内外很多生殖医学中心的胚胎移植术是在腹部B超引导下进行的。腹部B超引导下的胚胎移植术的优点是：胚胎移植管的外管进入子宫内口的过程清楚、容易；然后，内管进入宫腔的位置清楚、准确。尤其是，对于那些颈管－宫颈内口受过损伤或者管道变形的困难移植者更加有利。 只有适当的尿量，腹部B超才能看清子宫的颈管、宫腔的状况，便于胚胎移植者顺利将胚胎移植管进入宫腔。 因此，胚胎移植前患者要有适当的尿量，也不要认为越多越好，也不是越少越好。只要在B超下能清晰暴露子宫就好。