山东大学齐鲁医院普外科科普号

40多岁的男性病人，因“腹痛、背痛”至我门诊就诊，携带的外院平扫CT提示胰腺尾部囊性肿瘤，大小约32.5cm。当即开了增强CT，报告：考虑粘液性囊腺瘤，不能除外假性囊肿；胰尾周围炎性渗出。血化验：血清肿瘤标志物正常；血淀粉酶略升高。通过阅片，初步判断粘液性囊腺瘤可能性大，遂收住院拟行手术。采用腹腔镜手术，术中发现胰腺尾部呈急性炎症表现，一度怀疑病变为假性囊肿，由于炎症导致胰尾与脾脏及脾蒂粘连为一体，无法保脾脏，做了腹腔镜胰尾联合脾切除术。病人术后恢复顺利，但是病理出乎预料。谈及胰腺囊性病变，人们常常想到的是胰腺囊腺瘤（浆液性、粘液性）、实性假乳头状、真性囊肿、假性囊肿等。而本病例是一种少见情况，病理证实为胰腺神经内分泌肿瘤（pNET-G2）。相对于实性胰腺神经内分泌肿瘤，囊性胰腺神经内分泌肿瘤更少见，常常无临床症状，生物学行为比较温和，分级较低且较少发生转移，预后较好。尽管如此，鉴于部分囊性胰腺神经内分泌肿瘤具有侵袭性的生物学行为，手术仍是首选治疗方案。由于胰腺囊性病变涉及的病种多，而有些囊性病变的影像学特征并无特异性，有时表现极其相似，非常容易导致误诊。考虑到各类型囊性病变的癌变率、手术适应证、随访策略存在较大差异，精准诊断很有必要，不能武断的下结论。

最近为一例病人实施了腹腔镜部分脾切除术（如图），在与大同行交流的过程中，他很诧异：“脾还能切一半”？。其实这不是一个人的疑问，我想大多人第一次听到都会怀疑自己的耳朵。在人们的印象中，脾脏是一个非常脆的脏器，脾出血后的止血非常困难，即使一个小破口也会导致大量出血，更不用说部分脾切除了，创面能止住血吗？事实上部分脾切除并不会导致大出血，只是对手术技术及解剖知识要求高。那么，为什么我们要做部分脾切除？为什么能够做部分脾切除？哪些病人适合做？一：脾脏功能：脾脏是人体最大的淋巴器官，含有大量的淋巴细胞和巨噬细胞，是机体细胞免疫和体液免疫的中心，在机体抗感染、免疫调节、抗肿瘤、造血等多个方面发挥重要的作用，特别是儿童及婴幼儿，切除脾脏后往往导致严重的后果。对于有病变的脾脏，通过切除部分脾脏，最大限度的保留脾脏功能，让患者获益。二、解剖基础：脾脏的分叶分段血流供应是实施部分脾切除术的解剖学基础。按脾叶动脉的支数分四型：①一支型：脾上叶动脉供应脾大部分，下叶动脉缺如，由胃网膜左动脉依次发出中下段、下段和下极动脉；②二支型：即脾动脉分出脾上叶动脉和脾下叶动脉，此型最多见；③三支型：脾动脉分出脾上、中、下叶动脉；④多支型，脾动脉在脾门处分出4～7个脾叶动脉。夏穗生等对850例脾脏标本的研究发现，一支型占0.8%，二支型占86%，三支型占12.2%，多支型占1%。三、手术适应证①  局限于一极的脾脏占位性病变：如血管瘤、非寄生虫性脾囊肿、脓肿、转移瘤等；②  血液系统疾病:如遗传性球形红细胞增多症,尚存诸多须解决的争议问题;③  脾外伤：对于I～III级脾损伤患者，若血流动力学稳定、生命体征平稳，可考虑;④  其他：对于不明原因的脾肿大，可行部分脾切除术，获取病理诊断；医源性脾损伤，如腹部手术过程中脾脏撕裂，可视情况切除受损部位。

【本站讯】近日，齐鲁医院肝胆外科(F10B)陈雨信教授团队再次成功完成一例肝脏遗传性出血性毛细血管扩张症（HHHT）的腹腔镜手术，术后患者恢复良好，症状较前明显缓解。患者李某，女，30岁，因“上腹部疼痛1年余”就诊于中山大学附属第三医院，完善肝动脉造影等相关检查及基因检测后诊断为：肝脏遗传性出血性毛细血管扩张症（ACVRL1突变型）。患者查阅网络得知齐鲁医院陈雨信教授治疗HHHT经验丰富，特地从广东慕名而来。通过门诊查体和阅片发现患者肝内动静脉瘘严重且肝总动脉呈瘤样扩张（见图），按照疫情防控要求完成核酸检测后收入院。经过精心的手术设计和术前准备，于2021年8月2日由陈雨信教授和宁尚磊副教授为患者顺利实施腹腔镜手术。术中成功游离腹腔干和脾动脉起始部主干给予缩扎，双重结扎瘤样扩张的肝总动脉，同时结扎胃十二指肠动脉防止肠系膜下动脉血流入肝，保留肝周韧带，在减少肝脏动脉灌注的前提下保证胆道供血，术后患者转氨酶轻度升高，经保肝等保守治疗后恢复正常，日前已顺利出院。HHHT是一种较为罕见的常染色体显性遗传病，如不经系统治疗可出现严重的门脉高压、胆道病变、心衰等并发症。目前，欧美国家外科学界多主张行肝移植治疗。陈雨信教授团队在系统研究中国HHHT患者的临床特点基础上自2005年在国内首例应用肝动脉双重结扎/缩扎术治疗HHHT；2010年11月15日成功完成世界首例肝部分切除+肝动脉结扎/缩扎术，该手术方式较肝移植花费大大降低且创伤较小，患者术后最长随访已16年，取得了较为满意的临床效果。关于该手术方式治疗HHHT的SCI文章去年被美国胃肠病学会( American College of Gastroenterology ACG)关于肝脏和肠系膜循环紊乱的临床指南所引用，充分肯定了该手术方式对HHHT患者的治疗作用。近10余年来，不少省内外患者慕名前来诊治。在前期开腹手术的基础上，该团队于2020年7月2日成功完成世界第一例HHHT腹腔镜手术，截至目前，共为3位患者成功实施腹腔镜手术，术后均恢复顺利，标志着齐鲁医院在HHHT的外科治疗方面再上新台阶。【作者：宁尚磊 来源：肝胆外科 责编：李小诗 审核：刘艳】

我有胆囊结石，但长期没有症状，需要手术吗？山东大学齐鲁医院普外科宁尚磊从医几十年，不计其数的患者问过我这个问题；这恐怕也是中国1亿胆囊结石患者都想知道的一个问题，是让无数医生感到困惑的一个问题。今天，我们一起来聊聊这个“终极之问”。当一个人得了胆囊结石却说他没有相关症状时，我们首先要明确一点——他是真没症状？还是假没症状？还是假装没症状？日常门诊中，好多胆囊结石患者来看病的时候，手里都会拿着一堆彩超单。你问他为啥只做检查不做手术？十之八九都会讲，我这个胆囊结石没有症状呀，为什么要做手术呢？但是，当你详细询问病史，就知道其实他是有症状的，甚至症状还很严重，只是他本人根本分不清楚哪一些是由胆囊结石产生的症状，哪一些不是胆囊结石的症状。从专科医师的角度来看，胆囊结石引起的症状是很复杂的，甚至可以说是变化多端、多种多样的。所以接下来我们要多费一点笔墨。众所周知，胆囊位于右上腹部，标准的体表定位是在右侧肋弓中点的位置，我们叫它Murphy's点（事实上，胆囊的位置也会随着肝脏的大小软硬而变化的），胆囊结石诱发急性胆囊炎时，在肋缘下可以触及肿大的胆囊，并有压痛，称为Murphy's征阳性，这也是胆囊炎具有诊断性质的一个压痛点，这种压痛用专业术语讲就叫体征。也就是说：Murphy's点压痛是急性胆囊炎的体征。胆囊炎典型的疼痛位置一般也就在这个范围内。但坏就坏在这只是典型的胆囊炎的症状和体征，它的大多数症状一般都是与胆囊结石引起的继发性病变有关。只有出现严重的症状，通常才会促使患者尽早就诊，并且也是患者主动要求手术的直接原因。但在绝大多数情况下，胆囊结石患者并不会有这样严重的表现。病人通常所说的没有症状，其实大概率指的是没有痛过。但即使是痛，患者自身也并不一定能够意识到是胆囊在痛。一言以蔽之，因为胆囊结石引起的疼痛除了少数是典型的以外，大多数并不典型。展开来说，腹腔脏器是受植物神经系统支配的，胆囊和其它腹部脏器一样，其疼痛具有三个特点，就是：定位模糊，放射痛和牵涉痛。定位模糊的意思就是说疼痛的位置并不一定是脏器所在的位置，并不具有疼痛位置的典型性。这种不典型性通常表现为胆囊位于右上腹，但胆囊结石的疼痛不一定是在右上腹，而可能是在剑突下或者左侧腹部，这也是俗话常说的“病在胆，痛在胃”的原因了。这种情况下病人通常就会说：我胆囊没有痛过呀，我只是经常胃痛呀。所以，这就是病人经常误以为他得了胆囊结石却没有症状的原因之一。再说放射痛。有好多轻症的胆囊结石病人，他可能不一定表现为腹痛，而是表现为右侧肩背部疼痛。这时经常会误以为是肩颈痛，而前往骨科当做肩周炎或者颈椎病进行治疗。真大谬也。回过头来再说，要是万一、真的、可能这个患者的胆结石就是没有症状，那还要不要处理呢？观察等待的时间最好不要超过五年！好吧，我们先来说说胆囊充满结石为啥可能会长期没有症状。胆囊结石产生症状，主要有两个大的原因。一是结石的移动。胆囊结石患者由于饮食不当，在进食以后，特别是在进食油腻饮食以后，由于胆囊收缩素的分泌，引起胆囊的剧烈收缩，推动结石的移动，会让结石掉入胆总管或嵌顿于胆囊管或胆囊颈部，从而出现疼痛等症状，这就是所谓的不通则痛。在胆囊内充满结石的情况下，胆囊也就不具备有任何的收缩功能了，结石自然也就无法移动，这样也就不会产生由于结石移动而引起的症状了，因为结石的移动是伴随着胆囊的收缩而发生的。第二个方面的原因，就是胆囊炎的产生是由于各种原因引起的胆囊管阻塞(如结石、肿瘤、寄生虫等)，导致胆汁无法正常排出，流水不腐，户枢不蠹，在“”这是一滩绝望的死水”的情况下，发生感染，出现胆囊炎。在胆囊内充满结石的情况下，也就意味着胆囊内已经不存在胆汁了。这个“囊”本来是用来装胆汁的，结果它被用来装石头了。这样也就不容易发生化脓性感染了，这也是胆囊充满结石，却没有症状的原因。那既然没有症状，也大概率不会产生症状了，是不是就不需要做手术了呢？其实这种患者的胆囊肌层会萎缩，胆囊壁会出现纤维化，胆囊会变得很硬，甚至会出现陶瓷样改变，非常容易发生癌变。想想看，胆囊充满结石而没有症状，这是一件多么可怕的事情呀。仔细体会一下我们科姜小清主任经常说的这段话吧：“有疼痛，人品比较好；疼痛难忍，人品暴发了，冥冥之中有菩萨保佑你，劝你去手术！没有痛，不等于没有症状，抓紧手术，预防胆囊结石的要命并发症，化脓性胆管炎，胰腺炎，尤其是癌中之王中王胆囊癌”。在我们科里，很多胆囊癌患者确诊之后都反复感慨，对手术千躲万躲，却没躲过癌变。胆囊结石是胆囊癌的第一大危险因素，85%的胆囊癌患者同时伴有胆囊结石。一个胆囊结石的患者，由于结石对胆囊壁的长期刺激，胆囊壁会增生变厚，从增生/化生，到异常增生，再到癌变，这个过程来大概需要5到15年的时间。根据这个癌变的过程，我们通常建议患者在确实没有症状的情况下，观察等待的时间最好不要超过五年，也就是说，即使真没有症状，还是应该在这个时间限度内把手术做掉为妙。另外，对于越是没有症状的患者我们越应该高度重视他，想想看，一个胆囊结石的病人，如果他经常在腹痛，并且痛得很厉害，那他肯定会第一时间去医院看病，医生不用说给他手术的事情，病人自己也会要求手术。临床上见到的往往就是这种所谓没有症状的胆囊结石，不知不觉间，就出问题了，导致胆囊癌变，而胆囊癌是可以预防，难于治疗的疾病，是癌中之王，一旦发病。凶多吉少。我们再来打一个不一定恰当的比方。房顶上有一个洞，你说我的房子没有漏雨啊，我为啥要去修？这个洞就好比是结石，漏雨就好比是结石引起的症状。没有漏雨是因为还没有下雨，一旦下雨就一定会漏雨。有些地方下雨多，有些地方下雨少。也就是说，有些人发病频繁，有些人很少发病，很少发病的人也就是自以为没有症状的人。但不管怎么说，这个洞的存在是一个客观事实，不管有没有漏雨？都应该及时去修补，并且要选在天气晴好，不下雨的时候去修。同样，胆囊结石的手术就应该选在没有发病，没有症状的时候去做，这时手术的效果才好，才不容易发生并发症。下雨天修房，房塌人伤的机率很大，同样，胆囊结石急性胆囊炎发作的时候去做手术，就好比在下暴雨的时候修房子，面临的风险也会很大。从这个比方我们也可以明白，胆囊结石的没症状，可能只是一时的没有症状，一个阶段的没症状，并不等于是一生都不会没症状。我们经常说“亡羊补牢”，那么，胆囊结石每疼痛一次就等于丢了一只羊，再痛一次，又丢了一只羊。就这样丢着，丢着，羊也就丢光了。“补牢”最好的时机一定是连一只羊都没有丢的时候，丢了一只羊再去补牢，那叫做“亡羊补牢，时犹未晚”。但如果一直丢下去而不补牢，那就就有可能要危及到自己的生命了。

胰腺癌恶性程度高，预后极差，“癌中之王”的名声臭名昭著，导致大家对胰腺病变存在莫名恐惧。时常有朋友或患者咨询：能不能做一项检查，排查胰腺癌?。对于这个疑问，我们该给患者怎样的建议呢？作为方便、快捷、性价比高的检查手段，B超在甲状腺癌、乳腺癌、肝癌等肿瘤筛查方面展现出了极高的价值。但是，腹部B超对胰腺癌、特别是早期胰腺癌（直径小于2cm）的诊断价值有限，常常难以发现胰腺病变，可能导致漏诊。那么，做一个CT就能发现胰腺癌了吗？胰腺癌作为一种乏血供肿瘤，CT平扫时常常表现为与正常胰腺相似的CT值，除非存在明显的肿块，否则平扫CT极易导致漏诊。对于高度怀疑胰腺癌（黄疸、腹部或背部疼痛、CA19-9升高、短期内体重快速下降）或有胰腺癌高危因素（家族史、慢性胰腺炎、肥胖、糖尿病、长期吸烟/饮酒）的患者，我们建议做一个平扫+增强CT，可最大限度的降低漏诊发生率。即使对于早期胰腺癌，高质量的薄扫增强CT也具有较高的诊断价值。增强磁共振（MRI）可达到与增强CT相同的效果，与CT相比，MRI虽然费用相对高，但是无放射性且对合并肝转移的患者诊断价值更高。

外科手术是胰腺癌首选治疗手段。根据肿瘤与门静脉、肠系膜上动静脉、腹腔干的关系，通过影像学将其分为可切除胰腺癌，交界可切除胰腺癌、不可切除胰腺癌（局部晚期胰腺癌和转移性胰腺癌）。对于可切除胰腺癌，手术是首选治疗手段，但对于肿瘤标记物CA19-9>1000U/ml、腹腔淋巴结转移者，可先行新辅助治疗（先化疗或化放疗，再手术）。对于交界可切除胰腺癌，目前的指南推荐新辅助治疗，根据治疗应答情况，决定是否手术。对于不可切除胰腺癌，并不意味着患者丧失了手术机会，大约有15-20%的局部进展期胰腺癌通过转化治疗（化放疗）后可获得根治性切除；对于胰腺癌伴肝、肺或者腹膜等寡转移患者，通过转化治疗，也可能获得根治性切除的机会。当然，对于存在消化道梗阻（十二指肠梗阻、胆道梗阻（黄疸））、消化道出血的患者，可进行姑息性手术，如短路手术（胃肠吻合术、胆肠吻合术）或者肿瘤切除术。化疗是胰腺癌的重要治疗手段。对于根治性切除患者，术后辅助化疗可延缓肿瘤复发/转移、延长生存时间；对于有肿瘤残留患者，术后化疗可控制肿瘤进展。而对于晚期胰腺癌，化疗是综合治疗中的重要缓解之一，可延长患者生存时间。放疗是胰腺癌治疗手段之一。对于局部血管侵犯的不可切除伴有明显癌痛的患者，有较好的效果。但是，放疗对于胰腺癌的价值仍然存在争议，特别是接受新辅助治疗的病例。免疫治疗、靶向治疗是目前比较热点的话题，在胰腺癌领域也有所进展，如免疫检查点（如PD-1/PD-L1）抑制剂、PARP1/2抑制剂（奥拉帕尼）。但是这类治疗的价值仍然有待进一步评估，治疗前需要进行基因检测，受益人群较少，可以作为重要的候选治疗手段。其他局部治疗手段，如粒子治疗、射频、微波、介入栓塞等，需要更高级别的循证医学证据进一步评估疗效。尽管目前有多种治疗手段，胰腺癌的治疗效果仍不尽如意，在临床实践中，须多学科合作、多手段联合治疗。

美国研究人员报告说，一些病人服用抗癌药物“格列卫”后，出现了心力衰竭。他们呼吁人们在服用抗癌药物的同时，也应注意这些药物的副作用。 “格列卫”是瑞士诺华公司为药品“甲磺酸伊马替尼”注册的商品名。这种药品以白血病中变异的蛋白——酪氨酸激酶为标靶，用于治疗慢性骨髓性白血病和胃肠基质肿瘤。一项针对使用“格列卫”治疗慢性骨髓性白血病的研究显示，有89%的病人在服用这种药物后能够存活五年以上。 但美国托马斯杰斐逊大学医学院、塔夫茨大学和得克萨斯大学等学校的研究人员在《自然医学》杂志上报告说，一些病人在服用“格列卫”仅几个月后，就出现了心衰的症状。研究人员发现，这些病人的心脏丧失了大部分泵血的功能，在显微镜下，他们的心肌细胞也显得异常。 为探究其中的原因，研究人员给实验鼠服用了“格列卫”，结果发现它们的心脏在几周后变得衰弱。研究人员认为，“格列卫”在抑制酪氨酸激酶的同时，刺激了心脏细胞的蛋白处理系统，最终引起心脏细胞死亡。 但针对20多万病人开展的临床测试和售后安全性数据表明，患者服用“格列卫”后患心力衰竭的可能性“非常小”。本次研究不会改变“格列卫”益处大于风险的结果。 下面就格列卫的一些常见副作用谈谈解决办法： 一、水潴留（10%）和周身浮肿（两者共51%）。 1、浮肿。苡米30克煮粥代早餐，生姜片10克煎水代茶饮。多吃橙、香蕉，清谈饮食，减少盐的摄入量。 二、中性粒细胞减少（14%）、血小板减少（14%）和贫血（11%）。 1、中性粒细胞轻度减少。（低于正常值但高于1.5*10E9）口服益元口服液，玉屏饮（主要成分黄芪30克，白术15克，防风10克）或黄芪30克，枸杞子30克，吉林生晒人参5克，煎水代茶饮。（此项针仅对cml患者，其中玉屏饮对表虚自汗，预防感冒效果亦佳） 2、血小板轻度减少。（低于正常值但高于50*10E9）减少运动，避免碰撞，防止出血，不吃煎炸食物。用黄芪30克，枸杞子30克，吉林生晒人参5克，煎水烊化阿胶10克，代茶饮。或单用花生衣汤。 3、贫血。可以吃一些猪肝、鹅血、红豆、花生等辅助。 三、很常见：头痛（11%）。 四、常见：恶心（56%）、呕吐（33%）、腹泻（24%）、消化不良（12%）。 1、胃肠道反应。临证时，嘱患者鼻嗅鲜柠檬或鲜荠橙，以芳香化浊，并及时口服四君子合剂20毫升，藿香正气丸6克。饮食宜清淡，嘱其用苡米30克，山药30克，粳米50克，煮粥服用。 2、中午正餐时服用，并饮一大杯水，服药后两小时内不宜入睡。这样胃肠道的影响要小一些。实在恶心就在医院用格拉斯琼，可以缓解恶心状况。 3、拉肚子是比较常见的副作用，一天三次以内的话可以不采取措施；眼圈浮肿是比较正常的副作用，不用采取治疗措施。如果脸部及身体浮肿，但不严重，用薏米煮粥喝比较有效，喝薏米粥也有预防作用。如果浮肿比较严重，需要使用一些利尿素（具体使用何种药可问医生）。 4、如果胃不舒服的话，轻的可以含服一些九制陈皮，重的可用香砂养胃丸，也有建议用可乐送药。 五、很常见：周身浮肿（30%）、皮炎、湿疹、皮疹（共25%）。 1、局部痒发热可以试着用含有冰片一类的止痒擦剂。 2、皮炎，可以同时使用外用药和扑尔敏+葡萄糖酸锌片+维生素C，如果口服效果不明显，可以静脉滴注，要看情况而定，医院检查后再定。

转自邱立新医生 胃癌是源自胃黏膜上皮的恶性肿瘤，占全部恶性肿瘤的第3位，占消化道恶性肿瘤的首位，占胃恶性肿瘤的95%。胃癌也是我国常见的恶性肿瘤之一，发病和死亡占全世界的42.6%和 45.0%。 胃癌确实可怕，但更可怕的是一些对胃癌错误的认知和错误的观念！本文整理了33个大众普遍对胃癌存在的疑问，从而避免大众踩进这认知误区！ 1.胃癌会遗传吗？ 胃癌是散发性疾病，只有少部分患者有家族遗传倾向。那么什么样的人属于胃癌高危患者，具有家族遗传倾向呢。 总结如下： 1）家族性腺瘤息肉病； 2）幼年性息肉综合征； 3）遗传性弥漫性胃癌； 4）Peutz-Jeghers综合征； 5）林奇综合征。 以上五类人群建议定期行胃镜或钡餐检查，方可早发现、早诊断、早治疗。 2.胃癌会传染吗？ 作为临床医生，时常遇到患者家属咨询这样的问题。不仅胃癌，还有我们常见的乳腺癌、食管癌、肺癌、肠癌等都不会通过空气、唾液、血液、性交等亲密接触的方式传播。 但是导致胃癌发生的幽门螺旋杆菌可以通过共用餐具、共同进食进行传播。对于家庭中有胃癌的病人，建议家属到医院行幽门螺旋杆菌检测，必要时行根除幽门螺旋杆菌治疗。 3.中药治疗对患者有帮助吗？ 目前肿瘤的治疗讲究的是循证医学的证据，就是这个药物进入临床要经过临床试验证实有效。 而我国的很多中药都是没有经过临床试验证实对肿瘤有效的，所以不推荐治疗目的使用中药。但也可以到正规的中医院开一些中药可能起到辅助作用。 4.幽门螺旋杆菌会导致癌症吗？ 首先，全国超过一半的人群都感染过幽门螺旋杆菌，但最终发展为胃癌的却很少。同时幽门螺杆菌感染者患胃癌的风险是未感染人群的6倍。 所以，目前来说，幽门螺旋杆菌感染与胃癌有相关性，但不是决定性的因素。胃癌的发生和发展是由多种因素所共同决定的，包括遗传因素、感染因素、环境因素等，仅仅有幽门螺杆菌感染还不足以引起胃癌，需要多种因素共同参与。 5.幽门螺旋杆菌会传染吗？ 答案是“Yes”， 幽门螺旋杆菌可以通过共同用餐而传播。家庭内部传染的现象十分普遍，所以建议存在幽门螺杆菌感染患者的家庭可以使用分餐制。 经常在外就餐的人不能保证餐具的卫生等被感染的机率也会增加。刺激性食物容易刺激胃粘膜，致使胃的中和保护能力下降，从而容易导致幽门螺旋杆菌的入侵，尽量避免长期使用刺激性食物。 6.吃得越营养，肿瘤长得越快？ 答案是“NO”。很多病人会问我这样的问题“医生，肿瘤患者是不是不能吃的太好，这样营养都被肿瘤细胞吸收了，肿瘤会恶化”。 听到这样的问题，我哭笑不得。我很想反问一句难道你不吃，肿瘤就会饿死了吗？其实，肿瘤的生长跟你吃多少营养没有关系。 作为肿瘤科医生长期工作中发现营养状况好的患者在对治疗的耐受性和预后方面都明显要好于营养状况差，消瘦的患者。癌细胞可以“饿死”的说法是完全没有科学根据的。 7.打营养针，可以不用进食？ 临床工作中，经常会遇到患者提这样的要求“医生，我这两天不想吃饭，给我打点营养针”。很多患者有这样的误区，觉得在医院打几天营养针比正常吃饭要好的多，而其实不是这样的。 人体肠道的营养来源主要是靠食物进入肠道吸收的，如果长时间不进食，肠粘膜就会萎缩，引起肠道菌群失调，从而也易感染，因此只要能吃，就一定要尽量通过正常方式摄入营养成分。 而我们平时静脉给予的脂肪乳氨基酸等营养成分，往往很难为人体吸收，更多是以能量形式消耗掉。鼓励患者自行进食补充营养，不能依赖所谓的营养针。 8.吃肉会助长癌细胞？ 临床遇到很多这样的患者，道听途说一些 “相信鱼肉、鸡肉等是“发物”会促进肿瘤生长，吃素不会”。相对于这样的谣言，大家一定不要相信。 肉类和蔬菜类提供给人体的营养成分不同，长期这样下去，就会导致营养不良。对于术后的病人引起伤口不愈合，免疫力低下增加伤口感染机会。对于晚期患者而言，患者对治疗的耐受性会变差，影响治疗的效果。 9.胃镜检查痛苦吗？ 很多人因为“他们说做胃镜很痛”，害怕做胃镜。一般来说，技术熟练的内镜医生可以在3-5分钟之内即可完成包括拍照和活检在内的胃镜检查。遇到复杂的情况也很少超过10分钟。 同时随着胃镜技术的不断发展，现代的胃镜已经变得更细、更柔软，操控性和医生的技术也不断得到提升，绝大部分的病人接受胃镜检查时仅有轻度的不适感。并没有像别人形容的那样很痛苦。 同时胃镜检查是胃癌诊断的关键，如果因为害怕做胃镜，而耽误了治疗，就得不偿失了。 10.早期胃癌如何发现？ 早期胃癌症状不典型，可仅有上腹部不适、不典型的上腹部疼痛、食欲减退、饱胀、嗳气等，所以定期行消化道钡餐检查及胃镜检查尤为重要。 特别是对于一些高危人群，如具有慢性萎缩性胃炎、腺瘤性息肉的患者。而对于一些短期内体重下降、持续性上腹痛、呕血、黑便等患者，必须尽快去医院就诊。 11.小型医院检查结果是否可靠？ 很多胃癌患者在当地检查，拿着当地医院的病理报告过来咨询，问“医生，这个会不会误诊，需要重新检查吗？”一般来说只要去当地正规医院，病理检查结果一般不会有误。 因为病理诊断是判断肿瘤的“金标准”，医生必须具有这个金标准才能指导下一步治疗。 12.如何正确解读胃癌肿瘤标志物？ 在胃癌筛查时，将CEA、CA72-4、CA242、CA-199、CA-125组合起来称之为胃癌肿瘤标志物组合，通过这种组合能够检查肿瘤的存在及负荷的大小。 但是其仅仅只是一项癌症的筛查参考，并不能作为癌症诊断的金标准，特别是对于胃癌患者化疗后需要做疗效评价时，需结合影像学检查及临床症状综合考虑。 13.胃癌术前需要哪些检查呢？ 1）胃镜和超声胃镜：胃镜检查是必须的，可以明确病变的位置，大小，范围，更重要的是可以取活检做病理检查；超声胃镜，就是胃镜头部带有超声探头，可以了解病变侵犯胃壁的厚度，就是T分期。 2）胸腹部盆腔增强CT：增强CT可以了解病变侵犯胃壁及胃周器官情况，了解有无肺部、腹腔淋巴结转移，有无肝脏或腹腔扩散，是很重要的分期检查。对于判定可否手术切除的重要依据。 3）血常规、肝肾功能、血凝六项、感染性疾病五项、胃肠道肿瘤标志物等血液学检查。 4）肺功能、心脏超声、心电图，是术前心肺功能的评估检查。 14.胃癌术后可以饮茶吗？ 恶性肿瘤尤其是恶性消化道肿瘤的患者常会存在不同程度的贫血，而茶叶中所含的鞣酸会影响铁的吸收从而加重贫血。 各种茶叶都会对铁的吸收有一定影响，所以建议避免饮茶尤其是浓茶。 15.手术是全胃切除还是部分切除？ 很多患者会在术前咨询医生“全胃切除还是部分切除，如果全胃切除了，以后吃饭怎么办？”。 依据术前检查，医生会对手术做个大概的评估，在术前会告诉患者现在的状况，需要采用什么样的手术。由于现在医疗环境较差，很多患者疑虑这是否会是最适合自己的 。 医者仁心，作为一个医生可以很负责的告诉你，医生一定会把最适合你的手术方式告诉你，请你相信我们。手术过程中可能有一些在术前通过影响学检查没有发现的问题，在手术的进行过程中发现，医生会在术中进行合理的判断。 所以，不用再去追问医生是全胃切除还是部分切除。 16.手术后多久才能恢复？ 由于现在医疗技术的进步，不管是开腹手术还是腹腔镜手术，患者术后恢复的时间大幅度缩减，一般来说，一周左右就可以恢复。 还有许多高龄胃癌患者家属会顾虑老人恢复能力较差，不敢手术。但是随着医疗技术的进步，早已不乏高龄老年人术后康复的案例。 17.术后饮食方面需要注意什么？ 1）术后忌辛辣刺激性食物 2）不能抽烟饮酒 3）尽量避免吃难消化的食物，如粽子、汤圆等 4）食物要细嚼慢咽防止消化不良 5）注意术后营养，不要担心忌口而导致营养不良 6）少食多餐，选择清淡、易消化、高能量和高蛋白质软食为主。 18.胃癌术后并发症的处理 1）胃出血，为胃癌术后常见并发症，多为吻合口出血，其原因常为缝合胃壁时未能完全缝闭血管,特别是在全层缝合过浅或不严密的情况下,少量出血会自行停止，大量出血时急诊开腹止血。 2）吻合口瘘，常发生在术后一周。常表现为腹痛、高热及腹膜刺激征，引流管内可见脓性液体引出。先予抗炎、补液、胃肠减压等保守治疗，症状未改善考虑开腹手术治疗。 3) 胃排空障碍又称胃瘫， 常发生于术后开始进食或饮食结构发生改变时，常有腹胀、胸闷、上腹不适等症状。予以胃肠减压、营养支持治疗等，如果短期内不恢复，以后恢复的可能性较小。 4）倾倒综合征，是由于切除了控制胃排空的幽门括约肌、胃窦及十二指肠球部等关键解剖结构，导致胃排空过速所引起的一系列症状。建议饮食时吃慢点、 减少饮食中含糖的食物的量、 添加纤维、增加含脂肪的食物来代替含糖的食物、少量多餐，规律饮食、少喝汤以及饮料，保守治疗无效时需要消化道重建手术。 19.得了胃癌先手术还是先化疗？ 对于早中期的胃癌患者建议首选手术治疗，术后根据病理分期，决定是否需要化疗。相对晚期的患者，先行新辅助化疗后评估病情看是否有手术切除的机会。 临床问题，尤其是涉及到手术操作的问题，难有放之四海而皆准的结论。多数情况依然需要临床一线的医生根据每个患者的具体情况来具体分析。 20.胃癌术后能活多久？ 胃癌术后的病理分期与其预后密切相关。早期胃癌只累及粘膜层者预后佳，术后5年生存率可达95%以上；如已累及粘膜下层，预后稍差，5年生存率约80%；中期胃癌如果没有淋巴结转移，术后5年生存率仍可达60~70%。 21.胃癌术后复查时间及内容？ 胃癌手术后，建议1-2年每3个月复查一次，2-5年每半年复查一次，5年以后每1年复查一次。 复查内容包括：血常规，肝肾功能、电解质，血凝六项，血肿瘤标志物，胸部及上腹部增强CT,中下腹部平扫CT。 22.胃癌术后复发怎么办？ 对于胃癌局部复发的患者而言，手术治疗是首选的方法，但大多数胃癌复发的患者同时伴有全身多处转移，再次手术根治性切除的几率不大。 建议患者行全身化疗。同时如果患者Her-2阳性，建议曲妥珠单抗联合化疗的方案治疗。 23.化疗真的有那么可怕么？ 很多患者听到化疗就拒绝，总是有这样的谣言“xx化疗后不能吃饭了，xx化疗后人就不行了”。其实，我们应该正确的认识化疗，化疗是一种治疗方式，对于很多晚期胃癌患者而言，如果放弃化疗，相当于提前结束生命。 其次，不同的人对药物的耐受存在差异，同样的药物用在不同的人身上反应是不一样的，因此没有必要被某一种化疗患者发生的严重不良反应所吓倒而影响了自己的治疗。 最后，随着医学的进步，目前化疗药物的副作用越来越小、疗效越来越好，结合辅助药物的联合使用，其实化疗并没有那么可怕。 24.化疗没呕吐，就是药物没效？ 这是个误区，很多人认为化疗药物有效，必须有恶心、呕吐等化疗副反应，并且反应越大，有效率越高。错！错！错！ 首先，化疗的副作用跟疗效之间没有相关性。 其次，不是所有化疗药物的副作用都是胃肠道反应（即恶心、呕吐），有的化疗药物的副反应是骨髓抑制、有的是神经毒性、有的是脱发等等。 最后，随着化疗药物的发展，很多新药都是副作用越来越小，疗效越来越好。 25.胃癌化疗的不良反应及注意事项 1）奥沙利铂 神经毒性，为奥沙利铂最常见的不良反应，表现为对冷刺激敏感，出现沿静脉输液区肢端麻木、肌肉酸痛，使用奥沙利铂3天内建议戴棉质手套，避免接触冷刺激。同时奥沙利铂化疗6-8个周期后会出现过敏反应，轻度表现为皮疹，皮肤潮红，重度表现为喉痉挛，危及生命。 奥沙利铂出现的胃肠道反应表现为恶心、呕吐、食欲下降，予以止吐、口服一些开胃食品来增加食欲，一般输液后3-5后症状缓解。骨髓抑制，主要表现为白细胞及血小板的下降，定期复查血常规，予以升白及升血小板对症治疗即可。 2）氟尿嘧啶类（替吉奥、卡培他滨） 消化系统：最常见的不良反应为可逆性胃肠道反应，如腹泻、恶心、呕吐、腹痛、胃炎等。严重的(3-4级)不良反应相对少见。 骨髓抑制：表现为白细胞减少及血小板减少，多为I、II度下降。 手足综合症：表现为手掌及足掌麻木、感觉迟钝、麻刺感、无痛感或疼痛感，皮肤肿胀或红斑，脱屑、水泡或严重的疼痛。皮炎和脱发较常见，但严重者很少见。 皮肤色素沉着：使用此类药物后容易出现皮肤变黑，尤其是在皮肤皱褶处，平时减少日光照射，出门穿防晒服、戴口罩。 一般不良反应：常有疲乏但严重者极少见。其他常见的不良反应为粘膜炎、发热、虚弱、嗜睡等，但均不严重。 26.化疗期间出现恶心呕吐怎么办？ 众所周知化疗会引起恶心呕吐，药物上给予干预后，我们在生活中应注意什么呢？ 1）化疗期间应清淡饮食，避免食用油炸食品； 2）建议口含酸梅，改善恶心感觉； 3）与人交流分散注意力，放松心情，不要紧张； 4）缓慢进食，进餐后避免平卧； 5）保持居住环境空气流畅，避免不喜欢的异味刺激，穿着宽松舒适的衣物。 27.化疗后白细胞低怎么办？ 临床中我们建议患者化疗结束后每3-5天复查一次血常规，如果白细胞低于3.0X10^9/L，可考虑开始升白治疗， 升白针的使用时间建议不少于3天。 在打升白针的过程中也需要密切监测血常规，以免过度造血产生类白血病反应，一般白细胞>10X10^9/L即可。不建议在化疗后当天打升白针，也不建议打完升白针当天就化疗，两者间隔时间最好大于24小时。 升白治疗的副作用：最常见的副作用是肌肉骨头疼痛，常见的是腰骶部骨头疼痛，除此以外可能出现水肿，发热，乏力，感冒样症状。 28.胃癌静脉化疗的护理 胃癌静脉化疗药物奥沙利铂对血管有刺激作用，出现渗漏会引起局部皮肤坏死。因此，静脉化疗过程中陪护应密切观察点滴情况，当患者感觉注射部位疼痛并加剧时，应及时通知医护人员。 拔针后迅速压迫注射部位3分钟，并抬高肢体，防止针孔渗血渗药液，刺激局部。长期化疗患者，血管壁薄，极易出现药液外渗，严禁热湿敷，可由外周输液改为PICC、输液港等中心静脉输注化疗药。 29.胃癌放疗常见不良反应及处理 胃癌放疗期间，常见不良反应主要包括恶心、呕吐、食欲下降、放射性食管炎、胃炎以及血液学毒性，严重的并发症包括胃或十二指肠出血、穿孔。 放疗期间根据患者的胃肠道反应可适当给予预防性止吐治疗。由于放疗期间食欲不佳，如果营养摄入不足，可考虑肠内或者肠外营养支持。 同步放化疗期间，应经肠内或者肠外进行充分水化。定期复查血常规，出现骨髓抑制，予以升白细胞及血小板治疗。 30.胃癌的靶向治疗 胃癌靶向治疗的人群为晚期患者非术后患者，目前胃癌靶向治疗的药物主要有曲妥珠单抗和阿帕替尼。 1）曲妥珠单抗即赫赛汀，三周的使用方法为：首次8mg/kg、后续6mg/kg，每三周用药1次。赫赛汀开瓶后28天仍可使用，对于出现剩余的药物可以放在冰箱下次使用。赫赛汀的不良反应，主要为心脏毒性。因此，在使用赫赛汀之前要检查心脏彩超的射血分数50%以上即可使用，如果使用赫赛汀过程中出现射血分数下降超过15%，即停药。停药后复查，若恢复，可以考虑继续使用。部分患者可出现过敏反应，过敏可能表现为皮肤瘙痒，头晕等不适，主要发生在赫赛汀首次使用的过程中，不用担心，予以对症治疗即可。 2）阿帕替尼为胃癌的三线用药，每日餐后半小时口服750mg。主要不良反应有血压升高、蛋白尿、手足综合征、出血、骨髓抑制等。服用阿帕替尼的患者中出现血压升高，一般为轻到中度，多在服药后2周左右出现，在治疗过程中，保持血压＜140/90mmHg。蛋白尿 定期检查患者的尿常规，肾功能和蛋白尿情况，在最初2个月内每2周检查1次尿常规和/或24小时尿蛋白定量，之后每4周检查1次，发生蛋白尿时要及时就医。 31.胃溃疡会癌变吗？ 目前国内报道胃溃疡病以后发生胃癌的百分率在1%~6%之间，尤其是胃溃疡病史较长和中年以上患者发生并发癌变的机会较大。 十二指肠溃疡病发生癌变较少，原因在于十二指肠溃疡病时多伴有高酸分泌，而高酸可抑制致癌物质亚硝酸盐的生成，以致罕有癌变发生。 32.钡餐和胃镜该如何选择？ 胃不舒服的人去医院看病，经常会面临两种检查选择：钡餐还是胃镜。 权衡的原因也简单明了：钡餐不用插管痛苦小，但看不清楚；胃镜看得清楚，但插管很痛苦。翻译成医学术语是这样的：钡餐检查诊断效率较低，但为非侵入性；胃镜敏感性和特异性均较高，但为侵入性检查，存在患者耐受性的问题。 在讨论这两个选择之前，先简单说一下钡餐和胃镜的原理。钡餐其实就是X线检查，X线透过人体后，因为人体各个部位密度的不同，呈现出有对比的图像。但胃和周围的组织密度差不多，直接透视除了看到胃底的一个大胃泡，什么也看不到。于是就让病人喝入一种不透X光 的含钡溶液，钡喝入以后不会吸收，均匀涂抹在胃里面，就将胃的形状勾勒出来。 胃在空腹状态下是瘪的，胃壁重叠在一起，为了看清楚，还需要注入一定的气体。胃镜原理就简单多了，是一个一端装了数码相机的长管子，管子里面除了传送数码影像的电线外，还有一些能够控制数码相机一端上下左右拐弯的线，通过手柄控制 数码相机这一头的方向。 把数码相机这一头伸到胃里，就能够上下左右前后的观察整个胃里的情况。同时胃镜也有注气和吸引装置，能够把胃腔充起来，把胃内的粘 液吸掉，从而更好的观察。 明白了原理，两者哪个更准确怕是没有异议了。打个比方，钡餐相当于看皮影，而胃镜则是高清数码。实际情况也基本支持这种对比。钡餐检查没有显示异常，病人不 放心再做一个胃镜结果发现有病，或者钡餐检查显示胃里有病，再做胃镜检查结果没病，这两种情况经常能够遇到。 较早的统计结果显示，以胃镜为标准，最终胃镜证实有病的，钡餐只能发现50%左右，而胃镜最终证明没病的，仍有将近10%被钡餐误诊为有病。 也就是说，一个病人做完钡餐发现没病，并不能证明没病，还得再做胃镜进一步排除；如果有病，也先不要着急，有可能没病。如果再考虑到只有 胃镜才能获得活检进行病理诊断，钡餐诊断有病的病人依然需要再做一次胃镜。 相反，如果做过胃镜，就不必再做钡餐。这样一比，钡餐应该被胃镜完全淘汰了。

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今早一个术后3年的胖友微信我，复胖了！！！ 术后一年效果非常好，也生了二胎。复胖啥原因呢？ 聊了一下，了然！ 目前甜食不断，超爱面食，缺乏锻炼 理由也很充分:整天带孩子 工作，没时间复查 锻炼，低血糖发作离不了糖 这种情况下，复胖是必然的！！！ 存在的问题说一下，警醒一下减肥成功的胖友们，特别是术后1年以上的胖友。 1、你是一个瘦下来的胖子！ 手术是减肥的根本方法，但是手术只是提供给胖友们一个减下来 变成正常体重的机会，减重效果的维持要靠术后良好的生活方式。 时刻谨记:你是一个瘦下来的胖子。 一旦有了胖回去的条件，复胖是必然的！！！ 甜食 饮料 面食(高升糖指数)是罪魁祸首！ 2、术后1年以上也要规律复查。 术后1年以内的胖友们，规律复查多能做到。术后1年以后，每1年或者半年也要复查一次的。 复查的目的: (1)了解自己的健康情况。正常情况，所有人每年都要规律查体的。 (2)和大夫沟通饮食运动方案，注意事项。隔行如隔山！大夫的知识，你永远无法在网上能了解全面。 (3)你3年前做的手术，到现在知识已经换代了。来换新的！ 3、再强调一下饮食方案 高蛋白高纤维低脂无糖 (1)高蛋白:牛羊肉、鸡鸭、鱼虾；蛋类；奶类(忌外面买的酸奶！！！！！)；豆制品 (2)高纤维:我就不多说了 (3)低脂:忌油炸，一半花生油换成橄榄油；少在外面吃东西(除非天天国宴)，非吃不可的话，在清水理涮一下 (4)无糖 最重要！上面所有的都记不住，也要记住这条！ ①甜食 饮料 奶茶，这些就是垃圾桶里东西，你还喝？ ② 米面等生糖的食物，俗称主食。面条米饭和白砂糖的升糖指数是一样的。自己查升糖指数吧。 ③一些水果 干果:水果很多，你非得吃那个？含糖量自己查吧。 不要和我说果糖好坏，那也是糖。 4、关于运动 运动主要是为了长肌肉，肌肉是用糖最主要的组织，可以提升代谢率。这下知道为啥要运动了吧？ 不要说你没时间，下个keep自己在家练就足够了。 大家共勉！ 祝所有胖友都成成功瘦身，永不反弹！ Ps:术后频繁发作低血糖，务必来院检查！