云南省第一人民医院科普号

微创人工髋关节置换手术好神奇，是怎么一回事？有一些病患朋友非常感兴趣，一句两句也说不清晰，我找了一个医生培训的动画视频，大家感兴趣可以了解一下。大约需要10多分钟，如果感觉困顿及时关闭，免得打扰了你的好心情。可以使用两倍数，关闭声音，看个大概，满足一下你的好奇心。

微创人工髋关节置换手术不再是想象？ 工作中经常会碰到髋关节疼痛行走困难，需要进行人工髋关节置换的情况。病人和家属问：做人工髋关节置换，可以微创手术？什么时候可以下地走路？手术后髋关节会脱位吗？ 随着年龄的增长，寿命延长，很多老年人不可避免会碰到髋关节周围的骨折、股骨头坏死、髋关节骨性关节炎。需要缓解疼痛，改善行走能力，提高生活质量。进行人工髋关节置换是骨科近一百年来最成功、有效的治疗手段。自早期的全髋关节置换术(THA)以来，许多学者已描述了许多不同的手术暴露方法。希望将感染、血栓形成和脱位的风险降至最低。 1. 经典的人工髋关节置换手术（THR） 经典的传统的髋关节后外侧入路进行人工髋关节置换手术，是医学界公认的“金标准”。整体的10年的优良率可以达到90-95%；15-20年的优良率可以达到85%以上，几乎可以解决所有的髋关节疾病的问题。 1.1 手术过程如下： 1.2 传统THR手术后的注意事项 美中不足的是早期需要病人手术后充分配合，避免发生关节脱位！ 需要牢记： “不能屈髋大于90°；不能蹲着上厕所；不能翘二郎腿”。 1.3传统后外侧THR手术后为什么有早期的脱位？ 传统后路进行THR脱位率较高，预估原因之一与后关节囊和短外旋肌的切断分离有关。 短外旋肌（梨状肌、闭孔内肌、上下孖肌和股方肌），主要功能是在髋关节活动时将股骨头固定在髋臼内，共同形髋关节后方的稳定结构。 传统后路进行THR采用后入路取侧卧位，切断髋关节短外旋肌（孖肌肉、闭孔内肌和股方肌）、梨状肌。T 或H形切开关节囊，松解上方关节囊和下方关节囊，同时破坏了髋关节后方的稳定结构。 2. 微创人工髋关节置换手术 从20世纪90年代开始，对手术方法进行了进一步修改，尽可能减少软组织剥离和对正常健康的周围结构的损伤。集中于有限手术切除，限制可视化导致了术中的技术错误。患者受益仅为美观效果。大致可区分了直接前方入路(DAA)、微创后侧入路、后侧MIS和直接上方入路(DSA)。如下图所示： 用于直接前方入路（白色）、微型后方入路（深蓝色）、传统后方入路（深蓝色 + 红色延 伸）、直接上方入路（绿色）和 SuperPath?入路（紫色）的皮肤切口。 3. 微创SuperPath入路THA技术 采用直接上方入路(DSA)保留髋关节所有短外旋肌、梨状肌或联合肌腱；结合辅助通道切口(PATH?)的创新的手术技术，不切除或切断任何肌肉或肌腱。 SuperPath入路没有常规手术入路的术后髋部活动限制， 完全保留关节囊的完整性，并且通过套管可以直接对髋臼侧处理和假体植入。 4. 术后的康复 SuperPath入路没有常规手术入路的术后髋部活动限制，完全保留关节囊的完整性。没有术后髋关节活动限制，几乎没有脱位的发现，减少住院时间。具有在手术当天下地行走的可能。 手术后的个人结果和活动水平各不相同，取决于许多因素，包括年龄、体重和以前的活动水平。手术有风险和相关恢复时间，有些患者不应该接受手术。需要由你的医生进行仔细评估，结合你的实际情况后采用。健康无痛，生活自理的高质量生活是我们共同的追求。

工作中，经常有肾结石合并原发性骨质疏松症的患者（特备是老年女性患者大部分均提示绝经后骨质疏松，脆性骨折风险高）提问：“我能补钙吗？”每次都要从头再来解释，非常耗时。 今天看到 丁香园 作者 张弘的这篇文章非常到位。给予转载，进行了一些删减。 医生疑惑该类患者到底能不能补钙？补的话，又害怕加重肾结石的病情，不补的话，予双磷酸盐类药物治疗骨质疏松症可能导致低钙血症，加重骨质疏松。 因此，笔者在此讨论原发性骨质疏松症合并肾结石患者能否补钙，如果能补钙，如何补钙？ 一、泌尿系结石分类 根据《2014 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[1]，泌尿系结石成分如下表： 以上几大类泌尿系结石，只有草酸钙、磷酸钙及碳酸钙类含钙结石，补充钙剂可能会对它们产生影响，而对于非含钙结石则影响不大。 目前临床上，含钙类结石（包括草酸钙结石、磷酸钙结石、及两者的混合性结石）最多见，接近结石总数的 90%，其中草酸钙结石最为常见，约占含钙结石的 70%-80%。 所以，我们需要探讨原发性骨质疏松症合并肾结石患者是否需要低钙饮食，补钙是否有影响？ 二、低钙饮食是否降低肾结石的风险？ 既往有一种误解，认为患有结石应限制饮食中的钙。 相反，许多研究表明与低钙摄入量相比，高钙摄入量患结石的风险更低。 大型前瞻性队列研究发现，男性患者高钙摄入量与肾结石风险呈负相关 [2]，高钙摄入对比低钙摄入患者患结石风险最高可降低 28%[3]。 一项 5 年随机对照临床研究比较了草酸钙肾结石及特发性高钙尿症男性患者低钙饮食 (400 mg/d) 与正常钙饮食 (1200 mg/d) 肾结石复发的风险，结果发现正常钙饮食比低钙饮食肾结石复发风险低 51%[4]。 因此美国及加拿大泌尿外科协会指南均建议食物中钙摄入应达到 1000～1200 mg/d [5,6]。 2013 版《中国居民膳食营养素参考摄入量》建议，成人每日钙推荐摄入量为 800 mg(元素钙) ，50 岁及以上人群每日钙推荐摄入量为 1000～1200 mg[7]。 但是，营养调查显示我国居民每日膳食约摄入元素钙 400 mg，为低钙饮食摄入量，如果进一步限钙则可能会因负钙平衡而致骨质疏松。 所以，低钙饮食对于患有高钙尿肾结石的患者并无益处，反而应保证正常的膳食钙摄入量。 三、钙补充剂对肾结石的影响 WHI 研究是一项针对 36282 名绝经后女性补充钙剂和维生素 D 的研究，结果发现，补充钙剂和维生素 D 使女性肾结石风险轻度增加 [8]。但是，这可能与 WHI 研究中补充剂组每日钙摄入量过大有关，平均每日 (2148±654) mg 的钙摄入量远远超出推荐剂量，而中国人钙的最高摄入量为 2000 mg/d。 目前并无更多的证据显示，原发性骨质疏松症患者补充钙剂增加肾结石风险，相反一些研究提示钙剂摄入可能减少肾结石发生率。 G.Candelas 等 [9] 发现治疗剂量的钙补充剂不会显著增加骨质疏松患者肾结石或肾绞痛的风险。 1 项 96000 名年轻女性的观察性研究发现，增加钙的摄入量可以降低结石风险，而且钙补充剂与结石发生风险无关 [10]。 大型前瞻性队列研究比较了膳食钙与钙补充剂对肾结石的影响，发现钙补充剂组肾结石风险轻度增加 [11]。造成这种差异的原因，可能与钙补充剂摄入时间有关。当钙补充剂并非随餐服用时，降低了对草酸的螯合能力，从而导致钙吸收和尿排泄增加，肾结石风险增加。 加拿大泌尿外科协会指南建议：如果草酸钙结石患者需要使用钙补充剂，应该与食物同服。 我国《原发性骨质疏松症诊疗指南》推荐：枸橼酸钙含钙量较低，但水溶性较好，胃肠道不良反应小，且枸橼酸有可能减少肾结石的发生，适用于胃酸缺乏和有肾结石风险的患者。而高钙血症和高钙尿症时应避免使用钙剂 [12]。 因此，肾结石患者首选膳食钙补充，并保证每日钙摄入达标。草酸钙结石患者如摄入不足，可给予补充钙剂，优选枸橼酸钙，并且随餐服用。 四、维生素 D 补充剂对肾结石的影响 虽然 WHI 研究提示补充钙剂和维生素 D 使女性肾结石风险轻度增加 (HR = 1.17)[8]，但研究结果可靠性不强，补充剂组每日维生素 D 摄入量平均为 (765±265)IU，大大超出推荐剂量，而中国人维生素 D 的最高摄入量为 800 IU/d。 其他研究发现，有肾结石病史的患者补充维生素 D 并不影响高钙尿或结石风险。观察性研究及随机对照研究均提示，维生素 D 缺乏的患者补充维生素 D，并不产生高钙尿，部分患者的尿钙反而降低 [13,14]。 因此加拿大泌尿外科协会指南建议：维生素 D 缺乏的草酸钙结石患者，补充维生素 D 是合适的，但建议随访监测 24 小时尿钙排泄以及时发现高钙尿症。 五、其他饮食推荐 影响结石形成的因素很多，饮食习惯对结石的形成影响也很大。有证据表明，在综合评估的基础上接受特定饮食建议的患者，比常规饮食的患者三年后结石复发风险更低 [15]。 指南饮食推荐如下 [6]： 摄水量：建议所有的结石患者摄入足够的水，以达到每日尿量 2.5L。 动物蛋白：复发性草酸钙和尿酸肾结石的患者，建议摄入适量（不超量）的动物蛋白，避免高嘌呤食物。 钠：复发性含钙肾结石的患者，每日摄入钠的目标值是 1500 mg，不能超过 2300 mg。 水果和蔬菜：对于肾结石患者而言，富含水果、蔬菜、高纤维的饮食可以起到轻微的保护作用，避免结石形成。 总结 原发性骨质疏松症合并肾结石患者，补钙应注意： （1）首选通过饮食保证正常的膳食钙摄入量。成人每日钙推荐摄入量为 800 mg(元素钙) ，50 岁及以上人群每日钙推荐摄入量为 1000～1200 mg。 （2）草酸钙结石患者如膳食钙摄入不足，可给予钙补充剂，优选枸橼酸钙，并且随餐服用，高钙血症和高钙尿症时应避免使用钙补充剂。 （3）维生素 D 缺乏的草酸钙结石患者，补充维生素 D 是合适的，但建议随访监测 24 小时尿钙排泄以及时发现高钙尿症。 （4）肾结石患者应控制每日饮水量、动物蛋白、钠、水果和蔬菜的摄入，定期监测血钙及尿钙水平。 (转载自 丁香园 张弘，文章写的非常好，解决很多人的困惑）

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