天津第四中心医院泌尿外科科普号

孕妇输尿管结石的处理需要根据怀孕的时间和输尿管结石的情况综合考虑。 　　1、如果结石很小，没有引起肾积水，不需要外科手段干预，那就顺其自然，等生完孩子再酌情处理， 剧烈疼痛时可以输液、使用解痉药物，如山莨菪碱、硝苯地平等。 　 2、如果结石较大，引起肾积水，那么根据怀孕的不同阶段作以下选择： 怀孕已近后期即将临产，那就等生完孩子再尽早酌情处理结石，处理方法有体外震波、输尿管镜或开放手术； 如果怀孕处于中期，由于胎儿相对不易流产，可以根据结石位置酌情选择对胎儿影响较小的方法处理结石，必要时可行输尿管镜或开放手术取石； 如果怀孕处于早期（前3个月），应优先考虑处理结石以挽救肾脏，但由于妊娠早期胎儿容易受干扰而流产，必要时可终止怀孕。

出入临床，众多结石患者，康复后都很好奇，为什么我容易得结石？发现很多病友对肾结石的饮食预防特别感兴趣，融合网上一些资源，问过一些预防医学的专家，得到了以下的结论，希望为大家提供方便。 首先，大家了解一下，无机盐、尿酸是人体正常代谢的产物，正常人的尿液中都有这些成分。结石形成的一个因素可能来源于尿液中过多的无机盐结晶，当结晶增多并聚集，逐渐象“滚雪球”一样增大时，便形成了临床上所说的尿路结石。但我们需要知道，国人绝大多数结石都是混合成分结石，因此饮食预防有一定作用，但并非注意了饮食就可以不长结石。那么，那些是上尿路结石正确的一般性预防措施呢？1、 多饮水。用“多饮水”来预防尿路结石，很长时间以来已经成为一种共识，并且经科学研究证实。那怎样饮水才算“多”呢？一般来说对于普通人群预防上尿路结石，多饮水指一天的尿量要超过2000ml，也就是相当于超市里大瓶的可乐的量；对于生过结石的患者，治疗后预防复发，每天的饮水应保证尿量超过3000ml，注意要少喝各种饮料，饮料不但不能代替水，同时饮料含有各种色素和食物添加剂。这样喝水的依从性，需要一段时间的培养，建立这样的习惯。2、 饮食习惯：最重要的是饮食均衡，也就是说没有什么是不能吃的，这是很多患者的误区，认为这个不能吃，那个不能吃，这都是不对的。有营养的食物都可以吃，使饮食达到混合性的平衡，避免任何一类食物过量。在此基础上，注意少吃高脂肪高蛋白的动物性食物（包括肉、鱼、蛋、禽，当然少吃不等于不吃，保持营养还是需要的），多吃富含膳食纤维的五谷杂粮，少吃过咸、腌制食物，多吃新鲜蔬菜瓜果。按照这样的建议进食，不但有益于减少结石的发生，而且对一般性的身体健康也有好处。另外，在饮食习惯上还应避免几个常见误区：① 奶和奶制品：患结石的人也同样可以食用鲜奶和奶制品，只不过一般每天食用不宜超过500ml（约1斤）的量。② 茶：喝茶对结石病人不是禁忌的，而且习惯喝茶一般会摄入更多地水，因此预防结石并不需要忌饮茶，但从预防结石和全身健康的角度还是不宜饮浓茶。③ 豆制品：豆制品属于植物蛋白，营养良好有益健康；目前并未发现食用豆制品同结石形成有直接关系，因此，只要不是过量食用或饮食偏好，豆制品可放心食用。④ 钙：正常饮食中的钙并不增加结石的发病率，摄入的钙还可以结合肠道内的草酸，同时饮食钙对保证身体健康十分重要，对含钙食物不需要特殊控制和忌口。但对于结石病人，在没有特殊疾病需要和医师指导下，不应再另外补充钙类药物和钙制剂。⑤ 草酸：有人说“某种蔬菜、某种水果含草酸多，容易生结石，不能吃……”，其实不尽然，人体中90%的草酸来自体内代谢的转换，只有10%来自饮食，流行病学研究没有发现血清草酸和肾结石之间有明确相关。因此，适量的摄入蔬菜、水果并不增加尿路结石的发生。

#心脏支架##核磁检查##心脏支架#这个老生常谈的话题一直困扰着病人、放射科医生、心血管医生们。打开百度搜索关键词：心脏支架、磁共振，答案众说纷纭。所幸经过心血管医生不懈努力，大多数检索出来的结果都认为大多数心脏支架术后是可以做磁共振的，然而总留有一点余地：在一定条件下，有些支架似乎还是不能做磁共振，到底是不是这样的呢？从放射科的角度，心脏支架术后不能做磁共振主要考虑两个原因：金属支架会在磁场内移位；磁场作用下金属支架会产热，对血管造成损伤。但事实上，冠脉支架在植入过程中，在十几个大气压的扩张下，支架牢牢地镶嵌在血管斑块内，把狭窄的血管支撑起来，充分释放的支架是不会发生移动的。同时，植入以后的支架会逐渐被新生的血管内皮覆盖，称之为内皮化，也就是支架和血管“融为一体”了。金属在磁场中产热确实存在，但是冠脉内血流是连续而且快速的，产生的热量不至于损伤心脏。2010年美国心脏病学院对于心脏内植入的器械做了专门的阐述：1.能否行磁共振检查，取决于置入物的金属材料，一般情况下，正规厂家的产品要求注明“磁共振安全”、“磁共振不确定”或“磁共振不安全”。2.非铁磁性的金属置入物，如不锈钢300系列、钛或钛合金，可以直接行磁共振检查。弱磁性的置入物因磁性很弱，一般不会移动位置，如血管内支架和金属瓣膜等，但最好6周后再行磁共振检查。3.大多数冠状动脉支架或外周血管支架都是弱磁性或无磁性的，且紧密地支撑在血管内壁，很难移动，特别是6至8周后已有内膜生长，变得更加牢固。4.目前认为，3.0T或以下场强的磁共振机上进行检查是安全的。那么问题来了，我们的支架是由什么材料做成的，磁性到底怎么样，厂家的产品是否注明了安全性呢？2016年，中国大陆共开展了66.65万例冠脉支架手术，其中70%是国产支架，国产支架中以乐普、吉威、微创等三家医疗器械企业提供的支架为绝大多数，在进口支架里，主要以波士顿科技、美敦力、雅培这三家国际大公司为大头。我们来看看这几家公司提供的支架说明书。首先是波士顿科技提供的PromusElement支架，该支架由铂钴合金制造，在说明书中明确写道：在植入支架后即可行磁共振检查是安全的。以下是美敦力公司提供的ENDEAVORRESOLUTE支架，该支架是由钴镍合金（MP35N）制成。说明书中也很明确写道：支架在植入后即刻进行1.5或3.0T磁共振扫描不会出现移动。接下来是雅培的XIENCE系列支架，是由钴铬合金制成，说明书中也提到即可植入支架后在3.0T以下的磁共振扫描下是安全的。这是在单个或重叠长度在68mm的支架的研究结果下所证实的。事实上，绝大多数的病变长度都不会超过这个范围。进口的三个支架的说明书中都明确提到了，在植入支架后即可行磁共振都是安全的。所根据的研究条件都是在1.5T和3.0T的磁共振下，而且扫描时间不超过15分钟。事实上，目前世界上所有应用于临床工作的磁共振最高的场强不超过3.0T，绝大多数磁共振连续扫描时间都不会超过5-6分钟，因此，也就意味着这三个支架在植入之后即刻进行磁共振检查都是安全的。接下来是三个主要的国产支架。乐普医疗的Partner支架、吉威医疗的Excel支架，微创医疗Firebird支架的都是由不锈钢316L制成。这三个支架都是仿造美国强生公司Cypher支架。在Excel支架的说明书提到，建议在8周以后再行磁共振扫描。在Partner支架说明书中未找到磁共振检查的建议。Firebird支架目前已经被微创新一代支架所替代，不会有新的Firebird支架植入，故不再讨论。根据相同的材质和现有的临床试验结果，不锈钢支架在植入后8周再行扫描将会更加安全。微创医疗现在提供的支架主要是Firebird2和Firehawk支架都是采用钴铬合金。从Firebird2的说明上提供了和三个进口支架类似的研究报告，但没有直接说明是否可以即刻行磁共振检查。参考国外支架结论来看，钴铬合金支架可以即刻在术后行磁共振检查。总结：目前市面上大多数支架都是由不锈钢或合金材料制成的，根据现有的研究结果来看，以国产支架为代表的不锈钢支架在术后8周以后行磁共振检查会更安全一点，合金材料制成的支架可以术后即刻检查，而不用担心安全性的问题。随着技术逐渐进步，相关研究的开展，国产支架厂商陆续推出新一代的合金支架。乐普医疗正在推广的GuReater、Nanoplus支架也是采用钴铬合金，可能会逐渐取代Partner支架。而目前更期待的革命在于生物可降解支架的进步。在植入后，支架将在2-3年内完全降解吸收，避免了长期服药和支架内血栓等风险。由于生物可降解支架是高分子聚乳酸制成，替代了传统的金属支架，磁共振和冠脉支架终于不用再相爱相杀了。 

尊敬的患者您好！您本次住院的主要诊断是输尿管结石，手术成功顺利出院。泌尿系结石是良性疾病，但结石容易复发，手术仅是治疗的第一步，出院后需要生活上注意一些事项，还需要定期门诊随访及治疗。请您仔细阅读及理解以下内容，如有不明事项，及时询问医生！1.您的体内置入了输尿管支架管（双J管），目的是保持通畅引流，预防输尿管狭窄，术后1个月来院复诊，复查KUB片，了解输尿管支架管情况，并根据情况拔除输尿管支架管。部分患者因特殊情况，需延长留置时间请问询主管医生。2.因为置入输尿管支架管的缘故，您在拔除支架管之前尿色淡红色、轻微患侧腰酸腰胀痛感均属于正常现象，不必过于焦虑！拔除支架管后会恢复正常！如症状较重，请减少活动，必要时口服止痛药物改善症状。3.输尿管结石术后及留置输尿管支架管后，部分患者会出现尿路感染，常常表现为尿痛、尿频、尿急，需多饮水并口服抗生素，严重时患者会表现为发热并腰痛，需尽快来院复诊，必要时住院治疗。4.留置输尿管支架管期间，如患者活动过多或输尿管扩张，可能导致输尿管支架管自行脱落，可表现为膀胱区疼痛加重、不自主漏尿、双J管随尿排出，如出现可疑情况，及时来院复查KUB片了解双J管位置。一般术后两周后双J管脱落可以不再留置，但时间过短或患者输尿管狭窄严重，建议再次手术留置双J管。5.预防血尿及输尿管支架管脱落最有效的办法就是注意休息，减少活动，尤其避免爬楼梯、骑车、前俯后仰运动。6.输尿管结石容易复发，需注意合理均衡饮食，多饮水，每天饮水量2500-3000ml。如果您化验了您的结石成分分析，根据分析结果调整饮食及生活习惯会更有效！7.输尿管结石术后3个月、6个月及1年时建议复查彩超或CT了解有无复发情况，之后根据患者情况，每年复查1-2次泌尿系结石情况。8.输尿管结石治疗后输尿管狭窄的发生率为0.5-2%，需定期随访泌尿系彩超观察肾积水情况，如有可疑，需进一步行造影检查确诊并进一步治疗。9.最后再强调一遍：术后一定要按期拔除输尿管支架管！！遗忘拔除可能会导致严重后果！！

膀胱肿瘤电切手术有创伤小，恢复快，住院时间短等特点，但是膀胱癌容易复发，术后需要规律随访复查，包括膀胱灌注化疗，复查膀胱镜等 1.术后复查有哪些目的？ a出院后是否有泌尿系感染 b肿瘤是否有复发 C肿瘤是否有进展 2.都复查哪些项目 a尿常规和尿培养（明确是否有感染） b泌尿系彩超（是否有复发） c尿脱落细胞（是否复发） dDNA倍体分析（是否复发） eCT或者核磁（是否有进展） f膀胱镜检查（是否有复发） 3.多长时间查一次 术后感染：电切手术的感染发生率非常高，通过我们的回顾性研究发现，术后两个月内泌尿系感染发生率接近90%。但在术后两个月时感染发生率将明显下降，所以出院后每周进行膀胱灌注前都要查尿常规甚至尿培养，请示医生是否用抗生素，用什么抗生素 肿瘤复发：首先你得知道自己肿瘤的复发风险程度，风险高就三个月查一次脱落细胞和膀胱镜。风险低就半年或者一年做一次膀胱镜。如果你想知道您的肿瘤是什么程度的，可以进行查询或咨询您的主管医生。 4.出现哪些情况就需要抓紧找您的医生 a术后两个月反复出现血尿（是否有复发） b术后持续尿痛（是否有感染） c出院后一个月突然大量血尿伴有血块（创缘出血） d排尿困难甚至尿潴留（尿道狭窄） f腰痛及肾积水（输尿管口狭窄） g术后彩超粘膜增厚（复发或者炎症

胡桃夹现象（nutcracker phenomenon）亦称左肾静脉压迫综合征，多发年龄见于13-16岁，特别是身材比较瘦小、比较高的儿童。为左肾静脉汇入下腔静脉的行程中，因走行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间形成的夹角受到挤压而引起的临床症状。 临床可以产生的血尿或者蛋白尿，一般是直立性血尿或蛋白尿，即血尿或蛋白尿出现在身体直立时，平卧位消失，多见与较为瘦高的青少年。血尿为非肾小球源性血尿，但也有少数患者可以表现为肾小球源性血尿，并且可以合并直立性蛋白尿。很多专家认为同时产生血尿和蛋白尿的可能性比较小。患者预后良好，成年后大多数会逐渐好转。部分患儿还会发生睾丸静脉或卵巢静脉淤血而出现肋腹痛，另外男性还能发生精索静脉曲张。 临床上往往借助于超声来诊断，其诊断标准为：仰卧位时左肾静脉狭窄前扩张部位近端内径比狭窄部位内径宽2倍以上，脊柱后伸位15-20分钟后（直立后），其扩张部位内径比狭窄部位内径宽4倍以上，取两个体位即可诊断。也有部分单位诊断时即有以上表现以外，再加上脊柱后伸位15～20分钟后，左肾静脉扩张近端血流速度≤0.09m/s，肠系膜上动脉与腹主动脉夹角在9度以内为参考值。 对于胡桃夹现象引起无症状血尿和直立性蛋白尿的患儿无需特别治疗，只需随访，一般随患儿年龄增长，肠系膜上动脉与腹主动脉夹角处脂肪和结缔组织的增加或侧支循环的建立，淤血状态得以改善而症状缓解。只有个别表现为持续血尿伴有疼痛的患儿需要行左肾静脉分流术。对一些严重持续反复血尿、出血疼痛，精索静脉曲张的成人患者，保守治疗效果差，才考虑手术治疗。

尽管医学科学发展到今天，肾癌的治疗效果有了很大的提高，但能治愈的手段唯有手术切除或其它外科方法将肿瘤消灭。 外科手段能不能治愈肾癌，主要决定于肾癌的分期（早晚程度）、恶性程度（肿瘤细胞的分化情况，是否含有肉瘤样成分等）、肾癌的类型（现在分为12类型，有些类型很早就出现转移预后很差）、和外科手术的质量。 早期肾癌（特别是T1期肿瘤）无论是保肾手术还是根治性肾切除，大部分病人（90%以上）可以获得治愈，只有少数预后类型不好（例如含有较多肉瘤成分、集合管癌、分化很差的肾癌）的病人很不幸，术后很快出现复发或转移并迅速进展。 中期肾癌经外科治疗后有30%-50%的机会复发或转移。 晚期肾癌病人即使是外科治疗联合其它治疗，例如干扰素、白介素、分子靶向药物，以及免疫治疗，也只有少数人能长期生存，大部分病人会在5年内因肿瘤进展而失去生命。晚期肾癌中有一种情况是例外，那就是肾癌已生长至静脉（如肾静脉、腔静脉，甚至右心房）中形成了癌栓，只要没有淋巴结转移或远处其它地方转移，做根治性肾切除时同时将癌栓一起取出来，手术后有50%的病人能生存5年，只是这个手术风险很大，手术中发生癌栓脱落造成肺栓塞而死亡的风险高达10%（以往的文献报道），不过现在的外科技术和器械有了很大进步，风险似乎降低了。 中山大学附属肿瘤医院泌尿外科统计了1999年到2006年手术治疗肾癌336例的生存情况，5年疾病特异性生存率为81.4%，按分期来看5年生存率分别是： I期94.7%， II期88.9%， III期68.8%， IV期19.3% 。 有淋巴结转移者在做了肾癌根治手术和淋巴结清扫后5年生存率只有31.6%， 但只有腔静脉癌而没有淋巴结转移者术后5年生存率为52.5%(Chin J Cancer, 2010, 29: 995-999)。 美国Memorial Sloan-Kettering癌症中心统计了该院从1989年到2006年手术治疗1036例肿瘤大小在4-7cm的肾癌（属于I期）病人手术治疗后生存情况，5年疾病特异性生存率为92%（J Urol,2009, 182:2601-2606）。 因此，不管肾癌到了那一期，积极争取外科手术治疗都有治愈的希望，只是越早期治愈的希望越大，越晚治愈的机会越小。每年做一次双彩色B超检查是发现早期肾癌最简单和最有效的办法，当然B超发现肾脏有问题后需平扫+增强CT扫描检查后才能比较准确判断是否需要治疗。

适应症 1、输尿管结石直径大于1cm，或表面不规则，呈多角形者。 2、尿路狭窄，或结石位置固定（因有多次感染发作致局部炎症引起较重粘连）者。 3、输尿管结石合并感染经治疗无效，或合并肾盂积水，严重威胁肾功能者。 4、双侧输尿管结石梗阻引起尿闭者手术前的准备工作 手术当天，术前应拍摄腹部平片，以便最后判定结石位置以及结石是否已排出体外麻醉方法 硬膜外麻醉或腰麻。选取手术体位 输尿管上段取石术的体位同肾切除术，中段及下段取石术取仰卧位，病侧可稍垫高。显露输尿管 显露上段输尿管： （1）切口：上起第12肋尖或略下，下至髂前上棘内上方。 （2）切开肌层：切开腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌。在切断腹横肌时，注意避免损伤肋下神经、血管、髂腹下神经和髂腹股沟神经。 （3）显露上段输尿管（图1）：进入腹膜后间隙之后，可见输尿管位于腹膜后的腰大肌之前，精索内动、静脉（或卵巢动、静脉）横越输尿管，应加保护，避免损伤。图2:显露中段输尿管(示意图)显露中段输尿管： （1）切口：上起髂嵴中点上方两横指，顺腹外斜肌纹至腹直肌外缘半月线处。 （2）切开肌层：切开腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌，进入腹膜后间隙。 （3）显露中段输尿管（图2）：将腹膜及腹腔内容物向内拉开，此处输尿管常与腹膜粘膜，易与腹膜一起被拉开而不易找到。精索内（或卵巢内）血管在此段输尿管的外下侧跨过髂动、静脉。图3:显露腹壁下的动脉和静脉(示意图)显露下段输尿管： （1）切口：上起髂前上棘内侧约2cm处，向下向腹中线作弧形切口，至耻骨联合上1cm处。 （2）切开肌层：沿肌纹切开腹外斜肌，切断腹内斜肌及腹横肌，再横行切断联合肌腱，必要时可切开腹直肌前鞘。肌肉切开后，在切口下角可看到腹壁下动、静脉（图3），应避免损伤。必要时也可将其结扎、切断，以利手术进行。 （3）显露下段输尿管（图4）：在输尿管下段，女性有子宫动、静脉，男性有输精管和精索内动、静脉跨越，分离时应注意保护。图4:显露下段输尿管(示意图)明确结石部位 用手指沿输尿管触摸，常可摸到一处鼓起的硬性团块，即为结石嵌顿之处。如一时不能明确，应随时参考X线片，然后钝性分离该段输尿管周围组织。切开输尿管并取出结石 在结石上、下端各用一纱布带牵拉输尿管，以防结石滑走。在输尿管周围放纱布垫，以防切开输尿管时脓液或尿液外溢污染。然后，纵行切开结石处的输尿管（图5），用弯止血钳或镊子取出结石（图6）。图5:切开输尿管(示意图)探查输尿管 用吸引器吸尽外溢的尿液。用输尿管导管经输尿管切口插向上、下，上至肾盂，下至膀胱，探查输尿管有无结石、狭窄或其他原因的梗阻。缝合输尿管 用小弯针穿3-0肠线，间断缝合输尿管2～3针（概述图片）。缝线仅可穿过外层和肌层，而不穿过粘膜，以免结石再发。取出切口周围的保护纱布垫，用周围的脂肪组织覆盖输尿管缝合处，用1～2针肠线固定脂肪组织。 若输尿管结石部位炎症较重，需在输尿管切口上端另作一小切口，插入4～5号输尿管导管至肾盂作为引流，由腹壁原切口或另作的一小切口引出。图6:取出结石(示意图)缝合切口 检查伤口无出血及异物存留后，在输尿管切口旁放置香烟引流。将手术台放平，逐层缝合肌肉、皮下组织及皮肤。[1][2]手术中的注意事项 1、在手术中探查结石位置时避免用力挤压，造成结石滑走，一旦滑走，应在术中拍摄肾、输尿管和膀胱平片，以确定结石的隐蔽部位。 2、输尿管取石部位应纵行切开、横行缝合，以避免术后发生输尿管切口的瘢痕狭窄、肾积水形成。 3、输尿管缝合后，无论留置或未留置支撑导尿管，均需在附近放置相应引流管引流，以防局部漏尿。[1]手术后的处理方法 1、注意伤口渗血及血尿情况。 2、鼓励病人多饮水。 3、继续给予抗感染治疗。 4、若放置输尿管引流，一般在术后9～10日取出。取出后，伤口有少量漏尿，数日后多能自行愈合，少数可延至2～3周后愈合。 5、香烟引流一般于手术后3日拔除。如有渗尿等情况，可适当延长放置时间。[1]