马启敏医生的科普号

每个女人都渴望成为妈妈，但不是每一个人都能如愿。有很多女性因为多次流产等因素而导致未能如愿，而导致流产的很大因素是因为宫颈机能不全。什么是宫颈机能不全呢？下面让我们来了解一下。所谓宫颈机能不全，就是指在没有宫缩的情况下，子宫颈由于解剖或功能缺陷而不能维持妊娠至足月。导致宫颈机能不全的病因主要包括1先天性宫颈发育不良；2因为人流或引产所致宫颈损伤；3宫颈过早成熟。典型的临床表现为孕中、晚期的宫颈无痛性扩张，伴有妊娠囊膨入阴道。不予纠正则反复发生流产。宫颈机能不全的诊断主要依靠：1妊娠中期反复自然流产或早产史2查体：妊娠中期无明显的腹痛而宫颈内口开大50px以上，宫颈管缩短并软化，尤其是软化更为重要，有时羊膜囊已突出宫颈口外；3经阴B超测量宫颈内口宽度、宫颈长度。而宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的常用方法，在一定程度上延长孕周提高胎儿的成活率，为广大女性朋友带来了福音，让她们如愿。孕期宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的有效方法，经阴道或经腹施术成功率为81%-87%。近年来腹腔镜技术迅速发展，手术操作日渐成熟，应用日趋广泛且效果良好，现在腹腔镜外科技术越来越多的代替了传统的妇科手术。经阴道宫颈环扎术和经腹宫颈环扎术也随之被经腹腔镜宫颈环扎术所替代。1998年Lesser等尝试应用腹腔镜行宫颈环扎术，成功率为95.8%。此术以往沿用10号粗丝线或尼龙线缝扎宫颈，自从聚丙烯环扎带问世，应用环扎带行宫颈环扎的报道逐渐增多。经腹腔镜宫颈环扎术的优点：经腹腔镜宫颈环扎术的环扎带放置在解剖学宫颈口的位置非常准确，避免了经阴道环扎术的阴道异物感，克服了在瘢痕和缩短的宫颈上缝合困难的技术问题；微创特点，术后可尽快怀孕；阴道内无伤口，避免感染；对于经阴道宫颈环扎术失败的病人仍可施行，孕期环扎同样安全有效；孕期患者不需严格卧床，生活可以自理；剖腹产时环扎带无需拆出，可以再次妊娠。较经腹宫颈环扎术创伤小，而与其有同样的效果。因此，经腹腔镜宫颈环扎术是经腹宫颈环扎术安全有效的替代方法。此法不但可延长胎龄，并且安全、有效。经腹腔镜宫颈环扎术的不足之处是环扎带打结时虽然考虑到了早期流产胚物排出的问题，但中期妊娠胎儿丢失（死胎、胎膜早破）仍旧需要经腹或腹腔镜切断穆斯林环扎带，以便胎儿娩出；足月妊娠者需要剖宫产取出胎儿；环扎带只能在剖腹产时拆出。多数患者的生育过程仍为高危妊娠，且有分娩低出生体质量儿的倾向。显而易见，孕前经腹腔镜宫颈环扎术可作为有妊娠中期流产病史，经阴道环扎失败的宫颈机能不全环扎有效替代治疗方法。此项手术适应于所有宫颈机能不全者均为宫颈环扎手术适应症，但经阴道超声检查宫颈长度正常者不需要医学干预，除非有多次流早产史。手术禁忌症：绒毛膜羊膜炎，胎膜早破，胎儿畸形，胎死宫内，活动性子宫出血都是宫颈环扎术的绝对禁忌。前置胎盘，胎儿生长受限是环扎术的相对禁忌。手术时间选择：孕前经腹腔镜宫颈环扎术手术时间应在月经干净后3-7天进行。孕后经腹腔镜宫颈环扎术的手术时间应选择在早孕期进行，一般在孕6-8周进行手术，术前超声波检查看到胎心才可手术，孕周越大，手术越困难。我院妇二科于近期开展孕前孕后腹腔镜下行宫颈环扎术，并且为豫北地区首创。如有此类病患，请于妇二科联系，妇二科全体医护人员将竭诚为您解除病痛。健康咨询电话：0372-3285905妇二科马启敏2014.9.23

魏丽惠·1·中国妇产科临床杂志2011年1月第12卷第1期 作者单位:100044 北京大学人民医院妇产科安阳市妇幼保健院妇产科宮喜双 子宫颈癌的诊治包括预防、早期发现、诊断(包括早期诊断)和治疗。由于明确了人乳头瘤病毒(HPV)感染可导致子宫颈癌的发生,目前在全球开展宫颈癌及癌前病变的防治,包括一级预防和二级预防。一级预防,即对青少年女性,在被HPV感染前及时使用预防性HPV疫苗,以从源头控制子宫颈癌的发生。二级预防,即开展子宫颈癌的筛查,将无症状的或有患子宫颈癌风险的高危妇女筛出,对发现异常结果的妇女,进一步检查、诊断和治疗,把病变阻断在癌前期或早期癌,其目标是减少甚至消灭晚期子宫颈癌,降低死亡率。当前在我国,宫颈癌已成为全社会关注的热点。在开展子宫颈癌筛查的同时,子宫颈癌疫苗的应用也被关注,尽管子宫颈癌疫苗在我国大陆地区尚未使用,但已被社会人群所关注,不少有条件的女性到香港或国外注射疫苗。因此,根据中国国情,如何推进一级预防和规范二级预防需要探讨。一、子宫颈癌和癌前病变中HPV的感染现状关于中国各地区人群中高危型HPV阳性率由9·9%~18·4%不等,深圳为18·4%[1],北京为9·9%~14·1%[2-3],均低于国外(20%~25%)(ESGO2007)。关于高危型HPV型别的分布,在全球各地域及不同人种中,子宫颈癌患者感染最高的HPV型别均为HPV16、18型,占全球所有子宫颈癌的70%;其他最常见的HPV亚型大致相同,为31、33、35、45、52和58,占全球子宫颈癌的20%[4]。Chen等[5]在中国7个地区的流行病学研究,发现在宫颈癌中主要为HPV16型、18型,其次为HPV31、52、58、31、33等。而在CIN中则以HPV16、58亚型为主,其次为18、33、31等。在宫颈癌和癌前病变中,HPV16/18型感染率分别为81·6%和71·2%,Zhao等[2]对北京18个区的25~54岁人群调查,HPV阳性率为9·9%,HPV16为最常见的感染类型,其次为HPV58型、33型、43型及56型。HPV感染最易发生于中青年女性,感染的发生与婚姻状况、配偶、性伴侣人数及首次性生活年龄等因素有关,说明中国人的HPV型别和世界相同。二、宫颈癌疫苗的应用现状子宫颈癌的发病原因主要是HPV感染引起,在一级预防中预防性应用子宫颈癌疫苗。子宫颈癌疫苗在2002年开始进行临床验证,结果表明对预防子宫颈癌有效,并且安全[6]。2006年美国FDA批准Gardasil(四价疫苗,针对6、11、16、18亚型),用于子宫颈癌、子宫颈癌前病变和生殖器疣的预防,2008年又批准其用于预防外阴癌和阴道癌。2007年批准Cervarix(两价疫苗,针对16、18亚型)应用于临床。临床资料表明无论是否为致病HPV型别,接种疫苗均可降低20%的宫颈病变发生率(95%CI,8、31),34%(95%CI,15、49)的任何外阴或阴道及肛周病变的发生率;而且在接种8·5年后仍能有效地预防HPV16的感染。目前两种疫苗已在160个国家应用。世界卫生组织(WHO)在2009年发表关于HPV疫苗的立场文件。WHO高度重视已成为全球性公共卫生问题的宫颈癌和其他HPV相关疾病;建议具备条件的国家引入HPV疫苗常规接种;HPV疫苗接种于既往未暴露与疫苗相关HPV女性效果最佳,HPV疫苗接种首先应考虑在青春期早期女孩中实现较高的接种率,满足条件时,也可对次青春期后期和年轻成年女性应用;由于高危型HPV亚型不仅限于HPV16/18,故接种疫苗后,仍需要接受宫颈癌筛查;HPV疫苗的引入应作为预防宫颈癌和其他HPV相关疾病策略的一部分。Cuzick等[7]对在英国实施免疫接种计划的效果进行了预测分析,如果对12~13岁年龄段接种HPV疫苗覆盖率达到80%,预测在2025年30岁以前女性浸润性癌将减少63%,CIN3减少51%,细胞学异常率降低27%,结论是应用预防性疫苗时人群覆盖率是关键。在中国由于不同地区和人群中宫颈癌HPV亚型的分布仍主要以HPV16/18型为主,该疫苗对中国女性预防宫颈癌可能有效。在考虑我国应用上述两种疫苗时,需要加速研发国产疫苗。目前国内已有厦门大学、威海、上海的HPV(16/18型)研发成功,有望不久问世造福于我国妇女。三、建立子宫颈癌筛查的常规制度在HPV感染女性生殖道并引起子宫颈癌的发生是一个漫长的过程,HPV感染宫颈细胞从游离型到整合型需要10余年,且最终只有不到0·5%的感染者发生子宫颈浸润癌。因此只要坚持定期筛查、早期发现、早期治疗是可以降低子宫颈癌的发病率。根据我国国情,目前筛查的主要方法仍以细胞学为初筛,对异常者行阴道镜检查,最终以病理学确诊。由于我国幅员辽阔,各地经济发展不平衡,缺乏细胞学人员,部分地区以肉眼筛查(VIA/VILI)作为初筛手段,仍需要不断地加强细胞学和阴道镜检查人员的培训。Zhao等[8]在中国进行多中心大样本研究,应用HPV-DNA检测方法进行初筛,并与细胞学、肉眼筛查比较,结果HPV-DNA检测方法在灵敏度上(97·5%)较细胞学(87·9%)高,特异性(85·1%)较细胞学(94·7%)低,但高于VIA/VILI(54·6%),提示HPV-DNA作为筛查方法对于筛查CIN3以及更高级别的病变有意义。但因目前HPV-DNA检测方法价格昂贵,仍仅限于在一定范围内使用。对初筛异常者,如何进行二次筛查也在探讨之中,即在高危人群中进一步分流出向子宫颈癌发展的高危人群,给予及时的干预。一项全国大样本应用FISH技术检测TERC的研究表明:应用此法,在CIN患者中可以进一步筛出高危人群加以干预[9]。四、对癌前病变患者实施早期治疗的重要性经宫颈筛查出癌前病变患者的及时干预治疗,对于防止发生子宫颈浸润癌有重要意义。McCredie等[10]回顾性研究探讨对CIN3患者若不加以治疗,则存在自然病程进展为浸润性癌的危险性。1063名CIN3的妇女,其中143名妇女所接受的干预措施仅为组织病理检查,其后30年进展为子宫颈或阴道穹隆的侵入性癌症的累积发生率为31·3%(95%CI22·7~42·3),其中92名妇女(在24个月中持续为CIN3)的浸润癌发生率高达50·3%(37·3~64·9)。与593名在诊断后即接受完整的或可能完整的治疗,并在后期接受常规预防复发治疗的妇女中,其浸润癌的30年累积发生率仅为0·7%(0·3~1·9)。结果说明对CIN3患者如果不加以干预治疗,其后发生子宫颈癌的几率高。因此在建立常规筛查制度的同时,应同时有相应的干预措施,及时治疗,筛查才有意义。总之预防性子宫颈癌疫苗的应用,建立常规筛查制度,对宫颈癌前病变和早期宫颈癌的治疗,使得宫颈癌从预防到治疗成为体系,从而使消灭晚期子宫颈癌,降低死亡率,最终消灭子宫颈癌成为可能。参考文献[1] WuRF,DaiM,QiaoYL,etal.Humanpapillomavirusin-fectioninwomeninShenzhenCity,People sRepublicofChi-na,apopulationtypicalofrecentChineseurbanisation.IntJCancer,2007,121:1306-1311.[2] ZhaoR,ZhangWY,WuMH,etal.HumanPapillomavirusin-fectioninBeijing,People sRepublicofChina:apopulation-basedstudy.BritishJournalofCancer.BrJCancer,2009,101:1635-1640.[3] 赵超,李静,屠铮,等.北京社区妇女生殖道人乳头瘤病毒感染及子宫颈上皮内瘤变流行病学调查.中华流行病学杂志,2007,28:947-950.[4] CliffordG,FranceschiS,DiazM,etal.Chapter3:HPVtype-distributioninwomenwithandwithoutcervicalneo-plasticdiseases.Vaccine,2006,24S3:26-34.[5] ChenW,ZhangX,MolijnA,etal.HumanPapillomavirustype-distributionincervicalcancerinChina:theimportanceofHPV16and18.CancerCausesControl,2009,20:1705-1713.[6] FutureIIStudyGroup.Quadrivalentvaccineagainsthumanpapillomavirustopreventhigh-gradecervicallesions.NEnglJMed,2007,356:1915-1927.[7] CuzickJ,Casta ónA,SasieniP.Predictedimpactofvacci-nationagainsthumanpapillomavirus16/18oncancerinci-denceandcervicalabnormalitiesinwomenaged20-29intheUK.BrJCancer,2010,102:933-939.[8] ZhaoFH,LinMJ,ChenF,etal.Performanceofhigh-riskhumanpapillomavirusDNAtestingasaprimaryscreenforcervicalcancer:apooledanalysisofindividualpatientdatafrom17population-basedstudiesfromChina.LancetOncol,2010,11:1160-1171.[9] JiangJ,WeiLH,LiYL,etal.DetectionofTERCamplifica-tionincervicalepithelialcellsforthediagnosisofhigh-gradecervicallesionsandinvasivecancer:amulticenterstudyinChina.JMolDiagn,2010,12:808-817.[10]McCredieMRE,SharplesKJ,PaulC,etal.Naturalhistoryofcervicalneoplasiaandriskofinvasivecancerinwomenwithcervicalintraepithelialneoplasia3:aretrospectivecohortstudy.LancetOncol,2008,9:425-434.

作者单位：325000温州医学院附属第一医院（颜笑健，郑飞云）佛山市第一人民医院（李光仪）通讯作者：颜笑健，E-mail：yxjbetter@yahoo.com.cn基金项目：温州市科技项目（Y20080118）安阳市妇幼保健院妇产科宮喜双 【摘要】随着腹腔镜设备与医生操作技术的进步以及公众对腹腔镜微创手术的认可，腹腔镜根治性子宫切除（laparoscopic radical hysterectomy，LRH）加盆腔淋巴结清扫术（pelvic lymphadencetomy）已成为治疗早期宫颈癌新的手术方式。全球多个中心相继报道的将近二千例宫颈癌LRH的研究均取得较满意的结果，但目前获得的关于复发和存活的数据尚不足以得出LRH治疗宫颈癌具有远期安全性的结论。综述宫颈癌腹腔镜手术的研究现状及进展。【关键词】宫颈肿瘤；腹腔镜；子宫切除术；淋巴结切除术Progress of Laparoscopic Radical Hysterectomy in the Treatment of Cervical Cancer YAN Xiao-jian,LIGuang-yi,ZHENG Fei-yun.Department of Gynecology,the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College,Zhejiang 325000,China（YAN Xiao-jian，ZHENG Fei-yun）；Department of Gynecology,the First Hospital of Foshan,Guangdong 528000,China（LI Guang-yi）Corresponding author：YAN Xiao-jian，E-mail：yxjbetter@yahoo.com.cn【Abastract】With the improvement in laparoscopic equipment and surgical technology,and public acceptanceof laparoscopic minimally invasive surgery,laparoscopic radical hysterectomy（LRH）and pelvic lymphadencetomyhas become a new surgical approach of early cervical cancer.Several teams throughout the world have recentlyreported promising results of nearly two thousands cases in thetreatment of cervical cancer with LRH.It is also thetruth that the currently existing recurrence and survival data are still immature to draw safe conclusions on its long-term oncological safety.We review the research status and advance in laparoscopic surgery of cervical cancer.【Key words】Uterine cervical neoplasms；Laparoscopes；Hysterectomy；Lymph node excision（J Int Obstet Gynecol，2010,37：430-435）·综述·自从20世纪90年代早期报道首例腹腔镜根治性子宫切除（laparoscopic radical hysterectomy，LRH）加盆腔淋巴结清扫术（pelvic lymphadencetomy）以来，腹腔镜在宫颈癌治疗中的应用发展迅速。全球多个中心相继报道将近二千例宫颈癌LRH的研究，LRH改良的术式、保留神经和机器人手术也相继报道。初步研究显示，LRH不仅技术上安全、可行，而且可取得与开腹手术相似的临床效果。该术式可能以其创伤小、术后病死率低、住院时间短、恢复快等优势而成为代替传统开腹手术的新治疗手段，但由于缺乏大样本前瞻性临床随机对照研究和长期随访的结果，目前获得的关于复发和存活的数据尚不足以得出LRH治疗宫颈癌具有远期安全性的结论。现就目前全球几个LRH研究中心涉及、LRH研究的几个问题及今后的发展趋势综述。目前全球几个LRH研究中心由于LRH难度大，对术者腹腔镜手术的操作技巧要求高，临床上仅限于由经过充分训练的肿瘤内镜医生进行，表1为全球几个较大样本的LRH分布情况，可以看出我国在LRH研究方面有着举足轻重的地位。LRH研究中涉及的几个问题一、病例的选择包括手术适应证、分期、肿块的大小和术前是否进行了放化疗。文献报道LRH的病例多数为早期宫颈癌，即ⅠA～ⅠB1期，肿块直径＜3 cm，影像学检查无淋巴结转移征象。因此，各研究所取得的生存结果较为满意。但也有为数不多的几个研究中心将病例扩展到ⅠB2、ⅡA期，甚至少部分ⅡB期，由于这些病例的长期生存结果尚未得出，因此目前对于这部分患者采用LRH是否合适尚存在争议。关于宫颈癌后装放疗后行LRH的报道不多。Pomel等［2］报道50例LRH者，其中31例肿瘤直径2～4 cm，接受术前近距离放疗，术后并发膀胱瘘1例，输尿管狭窄1例。目前证据表明术前近距离放疗不影响手术可行性。2009年Colombo等［13］观察46例局部晚期宫颈癌（ⅠB2、ⅡA、ⅡB）同步放化疗后LRH和56例开腹根治性子宫切除术（abdominalradical hysterectomy，ARH）患者的疗效，LRH组7例中转开腹；LRH组和ARH组平均出血量（200 mL∶400 mL，P=0.01）、中位住院时间（5 d∶8 d，P=0.01）、局部复发率、无瘤生存和总生存率相似。虽然技术上同步放化疗后LRH是可行的，但由于有较高的潜在并发症发生率，目前对该术式仍存在较大的争议。二、手术时间、出血量大多数研究表明，LRH的手术过程相对较长，不同文献报道的平均手术时间相差很大（92～420min），这反映不同研究者间技术水平和经验参差不齐，学习曲线存在于所有研究组中。术式的标准化和可重复性在很大程度上影响了手术时间的长短。Spirtos等［15］1996年报道LRH组手术时间253 min，而2002年报道手术时间则是205 min，其中最后52例达到了186 min［1］。同样，Pomel等［2］观察到，平均手术时间从1997年首次报道的277 min缩短到2003年的258 min，平均缩短19 min，最近的研究手术时间不到3 h（平均135 min，范围114～180 min）。Lee等［16］发现，利用双极脉冲系统（pulsed bipolarsystem，PBS）施术与传统的双极凝固系统施术相比，能显著缩短手术时间（172 min∶229 min，P<0.001），降低出血量（397 mL∶564 mL，P=0.03），术后并发症的发生率更低。印度Puntambekar等［5］报道，248例LRH应用“Pune技术”———六步法（前U切除，后U切除，打开直肠阴道间隙，打开直肠旁间隙，打开输尿管隧道，淋巴结清扫术）使手术时间（65～120 min，平均92 min）短于其他的报道，且无中转开腹病例。大部分研究中平均出血量estimated blood loss，EBL）200～370 mL左右。术中细致地止血可极大降低输血的需要。现有的4项与ARH比较的研究都证实，LRH的EBL更低，其中3项研究中2组的差异有统计学意义［17］。另外，在已发表的有关LRH的报道中，术中或术后的输血率已降到很低，大多数情况下只在出现血管意外损伤时方需要输血。三、中转开腹率文献报道中转开腹率0～10.5%，这与在学习曲线早期阶段出现严重并发症有关。在腹腔镜手术中，中转开腹并非不利的结果，尤其是在充分评价盆腔情况、腹腔镜手术可行性及是否会造成严重的并发症后做出中转开腹的决定。四、评价肿瘤切除的充分性子宫切除标本（宫旁、阴道切除的长度）进行组织病理学评价和计数清除淋巴结的数量是评价LRH手术是否彻底的直接方法。Spirtos等［15］报道10例LRH宫旁切除平均长3.3 cm（1.0～5.0 cm），而阴道切除平均长2.15 cm（1.0～3.5 cm）。Frumovitz等［8］比较ARH（n=54）和LRH（n=35）宫旁切除的长度（右侧为3.6 cm∶3.7 cm；左侧为3.7 cm∶3.8 cm），阴道残端（1.9 cm∶1.7 cm），切缘阴性率（96%∶91%），差异均无统计学意义。Ghezzi等［18］比较50例PiverⅢ型或Ⅱ型LRH与48例ARH的组织病理结果。2组宫旁切除宽度相似：Ⅱ型（LRH∶ARH）分别为右侧平均宽度2.4 cm（1.0～3.0）∶2.3 cm（1.8～4.0 cm），P=0.28；左侧平均宽度2.3 cm（1.8～4.0cm）∶2.2 cm（1.2～3.0cm），P=0.54；Ⅲ型（LRH∶ARH）分别为右侧平均宽度3.8 cm（2.3～6.5 cm）∶3.4 cm（1.7～7.0 cm），P=0.59；左侧平均宽度3.6 cm（2.0～6.0 cm）∶3.5 cm（1.5～6.5cm），P=0.82，2组切缘阳性率差异无统计学意义。报告中可看出，PiverⅢ型LRH宫旁切除3.5 cm是比较理想的目标，这与ARH中国重庆的结果相当。而中国重庆Xu等［6］报道其研究中甚至切除更长的宫旁组织［右侧（5.0±1.2）cm；左侧（5.2±1.1）cm］。考虑到子宫离体后和福尔马林固定后均有一定的回缩率，2008年Querleu等［19］建议，凡根治性子宫切除，术中子宫离体时及术后固定后分别检查子宫标本切除长度。目前认为，评价淋巴结充分切除的金标准是清扫盆腔或主动脉旁淋巴结达20个。中国佛山Li等［20］报道90例LRH与45例ARH盆腔淋巴结清扫数目差异无统计学意义［（21.28±8.39）个（18.77±9.47）个；P=0.151］。Zakashansky等［9］报道，LRH组平均清扫淋巴结数目高于开腹组（分别为31.0个∶21.8个，P＜0.01）。腹腔镜下淋巴结清扫是否足够并不受手术自身的限制，而与手术医生经验和毅力有关。Querleu等［21］报道1 000例妇科恶性肿瘤患者接受共1 192例次腹腔镜盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结切除术。777例行盆腔淋巴结清除术（757例经腹膜，20例经腹膜外）和415例行腹主动脉旁淋巴结切除术（155例经腹膜，260例经腹膜外），其中192例患者同时行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术。经腹膜盆腔、经腹膜腹主动脉及经腹膜外腹主动脉淋巴结切除的数目分别是18，17和21个。随着经验的积累，盆腔和主动脉旁淋巴结清扫数目增加到24和22个。K觟hler等［22］对650例行腹腔镜下盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结切除术发现，经过大约20例手术学习，即可达到较恒定的盆腔淋巴结切除数目（16.9～21.9个）。五、术中及术后并发症有关LRH可行性的研究均报道了并发症的情况。最严重的并发症包括血管、膀胱、输尿管和肠道的损害。大部分膀胱损伤可在镜下处理，而血管损伤则是中转开腹的常见原因。LRH严重的术后并发症不常见，除非术中未发现的损伤导致术后泌尿道瘘。文献报道LRH术中和术后常见并发症见表2。六、膀胱功能紊乱术后膀胱功能紊乱是根治性子宫切除术最常见的并发症。早期症状包括膀胱容量下降、逼尿肌活力下降和膀胱敏感性消失。大约80%患者在术后6～12个月存在长期的症状，如膀胱排空困难、膀胱刺激症状和膀胱顺应性下降等。尿潴留的发生不仅与术中根治性切除宫旁、阴道和阴道旁组织不可避免地损伤支配膀胱和尿道的交感和副交感神经有关，也与子宫切除后导致膀胱颈失去支撑和膀胱后倾相关。Xu等［6］报道，LRH术后膀胱功能恢复中位时间为10.2（6～50）d。中国温州Yan等［11］报道，术后膀胱功能恢复中位时间为8（4～40）d；将术后10 d拔尿管后残余尿量＞100 mL定义为尿潴留，其发生率为32.5%。Ramirez等［4］将术后14 d拔尿管后测得的残余尿量＞100 mL定义为尿潴留，术后膀胱功能恢复的中位时间为16（13～29）d。由于不同的报道关于尿潴留的定义不同，因此，不同研究间尿潴留的发生率难以比较。七、住院时间目前一些研究中部分LRH患者平均住院时间相当长，以下几点可解释：①与不同研究中宫旁及阴道切除长度有关。②尤其在学习曲线早期阶段，有意延长住院时间有助于观察。③某些研究者对术后膀胱功能恢复采取相对保守态度，拔尿管时间较长。④与其有较高的术后并发症发生率有关。八、LRH的改良术式理论上说，腹腔镜改良根治性子宫切除术（laparoscopic modified radical hysterectomy，LMRH，即Ⅱ型根治性子宫切除）的适应证仅包括FIGOⅠA2期和很少一部分有脉管浸润ⅠA1期患者，而ⅠB1期伴间质浸润一般不列入适应证内。Panici等［23］报道83例FIGOⅠA2-ⅠB1期宫颈癌接受开腹或腹腔镜下盆腔淋巴结清扫，淋巴结阴性者接受改良根治性子宫切除术（modified radical hysterectomy，MRH），而淋巴结阳性者则接受经典根治性子宫切除（RH）加盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫达肠系膜下水平。63例冰冻淋巴结阴性者接受MRH（A组），20例在术中发现有淋巴结转移者行RH（B组），两组5年生存率分别为95%和74%，表明子宫根治范围可取决于术中淋巴结冰冻的结果。Eisenkop等［24］报道50例CINⅢ或宫颈原位腺癌和（或）没有随访条件或不能再次锥切的患者行LMRH。35例有残留病灶，26例癌前病变，9例浸润癌。9例宫颈浸润癌中ⅠA1期1例，ⅠA2期3例，ⅠB1期5例。平均手术时间96（58～185）min，失血量100（50~450）mL，术后住院时间2.5（1～14）d，所有患者均无瘤生存（中位随访44.2个月）。因此，对于宫颈浸润癌尚不能完全排除的患者，LMRH可能是一种治疗选择。九、预后金标准———肿瘤的复发和生存由于腹腔镜与开腹手术环境不同（如二氧化碳、压力高及pH值低），近年有报道腹腔镜术后穿刺孔切口种植的患者。Ramirez等［25］回顾了1978年—2004年所有妇科恶性肿瘤进行腹腔镜操作而致穿刺孔转移（port site metastasis，PSM）患者的情况，31项研究中共有58例，其中宫颈癌12例，PSM出现到宫颈癌确诊的中位时间为5（1.5～19）个月。Belval等［26］报道1例FIGOⅠB1期宫颈腺癌后装放疗后行LRH患者，术后16个月发现腹膜转移。Park等［27］最近报道1例ⅡB期宫颈癌患者行腹腔镜下盆腔及动脉旁淋巴结清扫术，术后发生穿刺孔部位种植和肝转移，该例仅有一侧镜下单个盆腔淋巴结转移。穿刺孔种植原因尚不明了，目前大多数学者提倡术中适当地降低气腹压力（<12mmhg，1mmhg=0.133kpa）；避免对宫颈肿瘤的过多操作；将淋巴结置入标本袋中取出，小心并缓慢放气。宫颈癌LRH的生存结局报道不多。Spirtos等［1］报道78例FIGOⅠA2～ⅠB期（14例ⅠB2）平均随访68.3个月，复发率10.3%，5年生存率为93.6%。复发危险因素包括肿瘤大小、间质浸润深度、脉管浸润、淋巴结转移和手术切缘距离肿瘤近。Pomel等［2］报道50例中有45例ⅠA2～ⅠB1期患者5年无瘤和总生存率分别是90.5%和96.8%，平均随访44个月（3～100个月），复发率6%。Obermair等［3］报道39例在中位时间36.5个月（8.9～54.1个月）随访期内复发率为7.9%，其中包括一些晚期病例。Puntambekar等［5］报道248例FIGOⅠA2～ⅠB1期者中7例（2.8%）复发，在平均36个月随访期内无死亡病例。Malzoni等［12］报道ⅠA1、ⅠA2～ⅠB1期无瘤生存率分别为100%、93.5%，5例复发。Li等［20］比较ARH和LRH，随访26个月，2组分别除外5例和10例失访外，病死率分别为8%和10%，可能与肿瘤大（肿瘤达4～5 cm）和晚期（淋巴结转移）患者占一定比例有关。Chong等［14］报道100例ⅠA2～ⅡB随访66.5个月，复发率10％，前50例和后50例5年生存率分别为96%和90%。Pellegrino等［10］对107例肿瘤直径＜3 cm的ⅠB1患者随访30个月，复发率为10%，生存率为95%。发展的趋势一、保留神经的手术近年，基于盆腔神经解剖学的发展，一些国内外医学中心积极开展保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术，旨在保证手术根治性的同时，保留盆腔自主神经结构，提高患者的生活质量，此手术是当今国内外研究的热点之一。采用解剖盆腔自主神经结构的NSRH术式systematic never-sparing radical hysterec-tomy,SNSRH），术中在处理主韧带、宫骶韧带、深层膀胱宫颈韧带及阴道旁组织时，分别对盆腔内脏神经（pelvic splanchnic nervers,PSN）、腹下神经（hy-pogastric nerve，HN）、下腹下神经丛（inferior hypogas-tric plexus，HP）及其膀胱支（bladder branch，BB）进行解剖分离。2005年Possover等［28］报道不同骶神经功能通过腹腔镜神经导向技术laparoscopic neuro-navigation，LANN）进行鉴定，镜下用单极或双极钳电刺激神经，微探头放入直肠和尿道进行动力学检测，描绘出每例患者盆腔自主神经系统的功能。最后选择性地解剖膀胱和直肠的内脏盆腔神经，成为一种保留神经的技术。2010年，Park等［29］报道腹腔镜镜下SNSRH的技术要点：①解剖主韧带时辨认IHP骶神经传入纤维。②解剖骶韧带和直肠阴道韧带时辨认HN和IHP近端。③解剖膀胱宫颈韧带后叶时辨认膀胱静脉。④解剖膀胱宫颈韧带后叶时辨认IHP的传出支。⑤解剖阴道旁时保留IHP膀胱支，切除子宫阴道支。传统的手术术后膀胱功能恢复的时间（如以残余尿<50mL为标准）约在术后3～6周，而SNSRH术后膀胱功能一般在术后10～14 d恢复。在不降低根治效果的前提下保留神经的根治性子宫切除术均可不同程度地提高患者的生存质量，其优越性吸引着越来越多的研究者尝试该技术。二、机器人辅助的腹腔镜根治性子宫切除术（robotic assisted laparoscopic radical hysterectomy，RALRH）2006年Sert等［30］报道了首例ⅠB1期宫颈癌在da Vinci机器人系统（Intuitive Surgical Inc,Sunnyvale,CA）辅助下完成PiverⅢ型腹腔镜根治性子宫切除术，术中无并发症发生，患者于术后第4天出院。Sert等［31］随后又报道15例早期宫颈癌RALRH或LRH（Ⅱ或Ⅲ型）的研究结果。2组淋巴结数、宫旁组织及阴道断端长度等病理结果相似，机器人组出血更少，住院时间更短。Boggess等［32］比较51例RALRH与49例ARH。机器人组出血量少、手术时间短、淋巴结切除数高于开腹组。Kim等［33］报道10例RALRH治疗FIGOⅠA2-ⅠB1期宫颈癌，平均手术时间（含装配时间）207（120～240）min。其中平均装配时间26（10～45）min，平均EBL是355 mL，没有术中并发症或中转开腹者。平均切除的盆腔淋巴结数27.6（12～52）个，平均住院时间7.9（5～17）d。在平均9个月的随访期内无复发病例。Magrina等［34］对RALRH，LRH和ARH 3组做前瞻性研究，包括宫颈癌（分别为18例/27例，18例/31例，21例/35例）和子宫内膜癌的患者。3组在术后平均31.1个月的随访内无宫颈癌复发病例。总的来说，虽然机器装配时间可能仍较长，但和LRH相比机器人手术的总时间明显减少、出血量少且并发症更低。因此，机器人手术安全可靠。有证据提示，机器人辅助腹腔镜手术治疗宫颈癌是可行的，但目前尚缺乏与传统腹腔镜和开腹手术的随机对照研究结果，Mayo Clinic Arizona正在进行一项前瞻性随机研究，比较机器人与传统腹腔镜手术的效果。美国妇科肿瘤委员会妇科腔镜组最近计划进行740例随机对照研究，比较机器人、腹腔镜和开腹组根治性子宫切除。尽管机器人手术在宫颈癌的根治性手术治疗中的应用前景很好，但由于机器人设备昂贵，在一些发展中国家尚难以推广，目前传统的腹腔镜技术仍然是必需的。参考文献Spirtos NM，Eisenkop SM，Schlaerth JB，et al.Laparoscopic radicalhysterectomy（typeⅢ）with aortic and pelvic lymphadenectomy inpatients with stage I cervical cancer:surgical morbidity and inter-mediate follow-up［J］.Am J Obstet Gynecol，2002，187（2）：340-348.Pomel C，Atallah D，Le Bouedec G，et al.Laparoscopic radical hys-terectomy for invasive cervical cancer:8-year experience of a pilotstudy［J］.Gynecol Oncol，2003，91（3）：534-539.Obermair A，Ginbey P，McCartney AJ.Feasibility and safety of totallaparoscopic radical hysterectomy［J］.J Am Assoc Gynecol Laparosc，2003，10（3）：345-349.Ramirez PT，Slomovitz BM，Soliman PT，et al.Total laparoscopicradical hysterectomy and lymphadenectomy:the M.D.AndersonCancer Center experience［J］.Gynecol Oncol，2006，102（2）：252-255.Puntambekar SP，Palep RJ，Puntambekar SS，et al.Laparoscopictotal radical hysterectomy by the Pune technique:our experience of248 cases［J］.J Minim Invasive Gynecol，2007，14（6）：682-689.Xu H，Chen Y，Li Y，et al.Complications of laparoscopic radicalhysterectomy and lymphadenectomy for invasive cervical cancer：experience based on 317 procedures［J］.Surg Endosc，2007，21（6）：960-964.Uccella S，Laterza R，Ciravolo G，et al.A comparison of urinarycomplications following total laparoscopic radical hysterectomy andlaparoscopic pelvic lymphadenectomy to open abdominal surgery［J］.Gynecol Oncol，2007，107（1Suppl1）：S147-149.Frumovitz M，dos Reis R，Sun CC，et al.Comparison of total laparo-scopic and abdominal radical hysterectomy for patients with early-stage cervical cancer［J］.Obstet Gynecol，2007，110（1）：96-102.Zakashansky K，Chuang L，Gretz H，et al.A case-controlled studyof total laparoscopic radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomyversus radical abdominal hysterectomy in a fellowship trainingprogram［J］.Int J Gynecol Cancer，2007，17（5）：1075-1082.Pellegrino A，Vizza E，Fruscio R，et al.Total laparoscopic radicalhysterectomy and pelvic lymphadenectomy in patients with Ib1stage cervical cancer:analysis of surgical and oncological outcome［J］.Eur J Surg Oncol，2009，35（1）：98-103.Yan X，Li G，Shang H，et al.Complications of laparoscopic radicalhysterectomy and pelvic lymphadenectomy-experience of 117 patients［J］.Int J Gynecol Cancer，2009，19（5）：963-967.Malzoni M，Tinelli R，Cosentino F，et al.Laparoscopic radical hys-terectomy with lymphadenectomy in patients with early cervicalcancer:our instruments and technique［J］.Surg Oncol，2009，18（4）：289-297.

作者单位：510120 广州，中山大学孙逸仙纪念医院妇产科林仲秋 谢玲玲 外阴癌外阴癌较罕见，约占所有女性生殖系统恶性肿瘤的 4%。主要发生于绝经后妇女，发病率随年龄的增长而升高。外阴癌虽长于体表易于早期发现，但却常被延误。90%的原发性外阴癌为鳞状细胞癌， 另外还有恶性黑色素瘤、腺癌、基底细胞癌、疣状癌、肉瘤及其他罕见的外阴恶性肿瘤。 大多数鳞状细胞癌发生于大阴唇， 但也可发生于小阴唇、阴蒂和会阴。外阴上皮内瘤变（VIN）作为一种癌前病变，好发于年轻妇女，可能与宫颈和阴道的类似病变相关。 2004 年，国际外阴阴道疾病研究协会（the International Society for the Study ofVulvovaginal Disease, ISSVD）介绍了外阴鳞状上皮内瘤变的新分类。 不再使用 VIN1 这一名词，VIN2 及 VIN3 则简称为VIN。 VIN 有 2 种：①常见型 VIN（usual type），疣状，基底细胞样和混合型，多数病例中与人乳头瘤病毒（HPV）感染相关。②差异型 VIN（differentiated type），主要见于年长妇女，常与硬化性苔癣和（或）鳞状上皮过度增生相关。 治疗 VIN 的最佳方案是进行患处皮肤表浅切除，可以结合（或不结合）激光治疗。外阴癌以往主要采用手术治疗，在过去 20 年里放射治疗和相对少用的化疗已逐渐发展。 外阴癌的治疗趋势已成为多学科参与的个体化治疗， 患者应该集中到拥有相关诊疗经验专家的妇科癌症中心就诊。1 诊断和分期外阴癌指肿瘤原发病灶位于外阴。 必须排除来源于生殖器或生殖器外的外阴部继发肿瘤， 诊断时必须有肿瘤的组织学证据。腹股沟淋巴结和股淋巴结是肿瘤区域扩散的部位，盆腔淋巴结（髂外、髂内、闭孔及髂总淋巴结）受累应视为远处转移。确定治疗前必须由病理活检确诊。 在门诊局麻下行楔形或 Keyes 活检（Keyes 活检指用一个钢笔形状的凿取器，尖端为锋利的环形结构，通过转动凿取组织行活检，主要用于要求一定深度的病变组织活检）通常已足够。活检应该包括部分皮下间质组织，但最好不切除整个病灶，否则在制定治疗方案时难以确定切除范围。若楔形活检病变直径≤2 cm，间质浸润深度＜1 mm， 必须整块切除病灶以进行连续切片检查确定浸润深度。其他检查包括：①如宫颈存在，需行 Pap 抹片检查。②由于鳞状上皮病变通常累及其他部位， 故需用阴道镜检查宫颈和阴道。 ③盆腔和腹股沟区 CT 扫描有助于检测相应部位的增大淋巴结。④术前常规进行全血细胞计数、生化检查和胸部X 线检查。1988 年起外阴癌采用手术分期 。 1994 年对Ⅰ期再分亚期。2009 年国际妇产科联盟（FIGO）妇科肿瘤委员会对外阴癌的 FIGO 分期作了最新的改动，见表 1。2 治疗2.1 VIN 的治疗 VIN 的治疗方法多种多样。 首先要通过多点活检确定病变完全为上皮内病变。 多中心病变的患者需多处活检。外阴两侧的病变一旦确诊，应行外阴上皮局部表浅切除术，切除边缘超过肿物外 0.5～1.0 cm 即可。累及小阴唇的病变也可行局部切除术，但采用激光汽化的效果更佳。激光治疗常损害毛囊，使外阴被覆阴毛脱落，阴毛不再生长。 激光治疗也适用于阴蒂病变。大的病变可以行表浅外阴切除术（外阴皮肤剥除）和薄层皮片植皮术。 2 项随机对照临床试验已显示，局部免疫反应调节剂———咪喹莫特（imiquimod）的效果良好，总体缓解率为 35%～81%。2.2 外阴浸润性鳞癌 外阴癌的治疗必须个体化。 没有标准的手术，在保证治疗效果的前提下，尽量采用最保守的手术。2.2.1 外阴微小浸润癌（ⅠA 期） ⅠA 期行广泛局部切除术（wide local excision）。 如果局部切除后显示预后不良（有神经或血管区域浸润），行更广泛的切除术是必要的。 通常不需切除腹股沟淋巴结。2.2.2 早期外阴癌（ⅠB～Ⅱ期）2.2.2.1 原发病灶的治疗 为了减少治疗对患者身心和性生活方面的影响， 通常选择比广泛外阴切除术更保守的广泛局部切除术。 该术式在预防局部复发方面与广泛外阴切除术疗效相当。 手术切缘应至少超过病变边缘 1 cm，深度应达泌尿生殖隔下，即位于阔筋膜水平面且覆盖耻骨联合的筋膜层。如果病变靠近尿道， 在估计不引起尿失禁的情况下可以切除尿道远端 1 cm。 如果同时存在 VIN，应切除 VIN 病变部位的表浅皮肤组织以控制症状， 排除其他部位的表浅浸润及预防病变进展为浸润癌。2.2.2.2 腹股沟淋巴结的处理 腹股沟区复发的患者死亡率非常高，因此，正确处理腹股沟淋巴结是减少早期外阴癌死亡率的重要因素。所有ⅠB 和Ⅱ期、间质浸润超过 1 mm 的患者，至少应该行同侧腹股沟淋巴结切除术。 局限于一侧外阴的ⅠB期肿瘤发生对侧淋巴结转移的概率小于 1%， 因此行单侧腹股沟淋巴结切除术是适当的。 位于中线及累及小阴唇前部的肿瘤应行双侧腹股沟淋巴结切除术。 大的一侧肿瘤也可行双侧腹股沟淋巴结切除术，特别是同侧淋巴结阳性者。对前哨淋巴结的相关研究正在进行。因为单独切除腹股沟淋巴结术后腹股沟区的复发率较高，因此推荐同时切除腹股沟和股淋巴结。股淋巴结位于卵圆窝内股静脉周围，因此切除股淋巴结时不必去除筋膜层。三切口技术术后伤口愈合较好。也可选择使用（外阴和腹股沟淋巴结）整块切除术，尤其对于位于阴蒂和阴蒂周围的病变。 为了避免皮肤坏死，应保留全层皮下浅筋膜组织。腹股沟淋巴结切除后病理发现淋巴结阳性， 术后辅以盆腔和腹股沟区放疗者的效果优于盆腔淋巴结切除术者。 有 1处（可能 2 处）微转移（＜5 mm）者不需要辅助放疗，这些病例经单纯手术治疗后预后良好。 有以下指征者应行双侧盆腔和腹股沟区放疗： ①有一处腹股沟淋巴结大转移 （直径＞5mm）。②转移之淋巴结有囊外扩散。③有 2 处（可能 3 处）或更多处的腹股沟淋巴结微转移（＜5 mm）。对于大多数病例， 放疗部位应该包括腹股沟淋巴结区以及至少盆腔下部淋巴结，包含髂总血管分叉部。如有广泛腹股沟淋巴结受累或可疑的盆腔淋巴结转移，须延伸放疗野上部。根据患者的身体状况和病变范围选择其中一种放疗技术。 放疗应通过高质量的计算机断层扫描 （CT） 或核磁共振成像（MRI）技术进行三维剂量设计。结合光电技术常用来治疗区域淋巴结并避免股骨顶端过量照射，应包括全部浅层和深层的腹股沟淋巴结。对于体型偏瘦的患者， 需避免高能光子束照射引起的浅层腹股沟淋巴结射线过量。一旦选择电子射线照射，股淋巴结区需保证足够的照射剂量。 近年来，开始应用适型调强放射治疗（IMRT）或其他逆向设计计算系统治疗外阴癌。 尽管这些技术有助于减少周边皮肤及软组织的急性放疗不良反应， 但治疗方案设计和剂量计算较复杂，靶区剂量过大的意外发生率较高，最好由有相当专业能力的医师施行。应根据原发病变和残余病灶的范围确定放疗剂量。 对于腹股沟淋巴结切除后镜下发现的微小转移， 总量 50 Gy，1.8～2.0 Gy 的分割剂量通常已足够。 如果有多个淋巴结阳性或者有囊外扩散的证据， 可以给予高达 60 Gy 的剂量以减少肿瘤负荷。 若有大块残余病灶，放疗照射剂量需要 60～70 Gy。 同期放化疗在腹股沟和盆腔淋巴结治疗中的作用尚不清楚。2.2.3 晚期外阴癌（Ⅲ～Ⅳ期） 多学科综合治疗非常重要。2.2.3.1 淋巴结处理 在确定总体治疗方案前应先明确腹股沟淋巴结状态。术前应行盆腔 CT 或 MRI 检查，有助于确定盆腔或腹股沟淋巴结的病变范围。 盆腔 MRI 检查同样有助于了解原发病变的解剖范围，但不是常规检查项目。如果 CT 检查未发现可疑淋巴结， 行双侧腹股沟淋巴结切除术。如果最终组织学检查淋巴结阳性，术后应参考早期病变的处理指南加用腹股沟和盆腔放疗。如果淋巴结阴性，不需行腹股沟和盆腔放疗。如果患者不适合手术治疗， 也可行放化疗治疗原发肿瘤及腹股沟和盆腔淋巴结。对于淋巴结阳性者，最好避免行系统的淋巴结切除术，因为系统的淋巴结切除术联合术后放疗可能导致严重的淋巴水肿。建议仅切除增大的腹股沟和盆腔淋巴结，术后给予腹股沟和盆腔放疗。如果腹股沟淋巴结出现溃疡或者固定， 影像学检查未显示肌肉或股血管受侵，应行淋巴结切除术。 如果无法切除，应该通过活检确诊再行放疗，联合（或不联合）化疗。有些病例放疗结束后可能需要行腹股沟淋巴结切除。2.2.3.2 原发肿瘤的处理 通常先切除腹股沟淋巴结， 后处理原发肿瘤。假如手术切除原发肿瘤可以达到切缘阴性、不会损伤括约肌造成大小便失禁，手术值得进行。如果手术需以人工肛门或尿流改道为代价，最好先行放、化疗后再手术，以缩小手术范围达到切除肿瘤或任何肉眼可见的残余病灶的目的。同期放化疗已被广泛应用于手术切除可能损伤会阴部中心结构（肛门、尿道）的大块病灶患者，有放、化疗后无需手术达到完全缓解的报道。根据治疗前确定的腹股沟淋巴结状态，决定腹股沟和盆腔淋巴结是否需要同时放疗。晚期外阴癌累及尿道和肛门的患者采用顺铂和 5-氟尿嘧啶新辅助化疗有助于保留肛门括约肌和（或）尿道。 5-氟尿嘧啶和丝裂霉素 C 常用于晚期病变放疗期间的同步化疗。2.2.3.3 放疗程序 如果腹股沟淋巴结阳性并有相应的放疗设备，应尽早行辅助放疗，初始放疗范围应该包括盆腔、腹股沟淋巴结及原发部位，总剂量至少 50 Gy。 必须完全覆盖腹股沟淋巴结区。一些医生更喜欢用大腿分开体位， 但应提供外阴遮以避免皮肤射线过量。 大块或特别高危区域通常选择并置电子野以使表面和深层均达到足够的放射剂量。 大块外阴病灶可能需要 60～70 Gy 才能达到局部控制，虽然最近报道了各种放化疗程序， 但是在剂量与局部病变控制之间的量效关系还不确定。假如病灶靠近手术切缘（＜5 mm）而且切缘不能再切除，可加术后放疗。 尽管术后放疗可改善高危患者的局部控制情况，但由于绝大多数局部复发都可通过再次手术或放疗补救，因此，对总体生存率提高的意义尚不明确。某些病例可采用近距离放射治疗阳性切缘，但该技术需要经验以避免出现坏死。另外，手术野也可以选择并置的电子野治疗或适形外照射。2.3 少见的外阴恶性肿瘤的治疗2.3.1 外阴黑色素瘤 外阴黑色素瘤是仅次于外阴鳞状细胞癌的常见的外阴恶性肿瘤。大多数位于阴蒂或小阴唇。推荐采用 Clark 或 Breslow 的改良镜下分期系统。 除了发现很早并且很多年没有变化的外阴色素性病变之外，其余均应切除活检。现在对皮肤黑色素瘤的治疗倾向于更保守， 外阴黑色素瘤也倾向于更保守的手术治疗。 原发病变应行广泛局部切除术，切缘离开病变至少 1 cm。 切除淋巴结的作用尚存在争议。一项前瞻性、 多中心临床随机对照试验将中等深度的黑色素瘤（深 1～4 mm）患者的治疗分为选择性淋巴结切除组和对照组。 共纳入 740 例患者，对于年龄≤60 岁、浸润深度 1～2 mm、瘤体表面没有溃疡的患者， 行选择性淋巴结切除术的生存率较对照组高。2.3.2 巴氏腺癌 发生于巴氏腺的恶性肿瘤可以是移行细胞癌或鳞状细胞癌，可以发生于导管，或者是发生于腺体本身的腺癌。 腺样囊性癌和腺鳞癌亦有报道。 总体来说，外阴腺癌的发病通常比浸润性鳞癌早十余年。 通常是在切除了已经有较长病史的巴氏腺囊肿后才确诊。广泛外阴切除术和双侧腹股沟淋巴结切除是巴氏腺癌的标准治疗方法。 对早期病灶采用同侧腹股沟淋巴结切除和次广泛外阴切除术同样有效。因为病变位于坐骨直肠窝，位置较深，因此切缘可能接近瘤体，术后放疗可以减少局部复发的可能性，特别是对于瘤体较大者。 如果同侧腹股沟淋巴结阳性，双侧腹股沟和盆腔淋巴结区放疗可以减少局部复发。 对于腺样囊性病变，广泛局部切除术也是一个治疗选择。切缘阳性或神经束膜浸润者推荐术后辅助局部放疗。2.3.3 外阴派杰氏病 （Paget's Disease） 外阴派杰氏病绝大多数是上皮内病变，偶有表现为浸润性腺癌。该病主要发生于绝经或绝经后妇女。大多数患者主诉外阴不适和瘙痒，体检常呈湿疹样外观。 确诊常靠活检，通常与上皮内病灶或浸润癌有关。上皮内派杰氏病需要进行表浅局部切除术。 由于潜在的组织学改变常超过临床可见的病变范围， 常难以获得一个清晰的手术切缘。最近缩小了上皮内病灶的广泛切除范围，若以后出现症状或临床可见病灶，可再行手术切除。肿瘤侵犯或扩散到尿道或肛门者处理非常困难，可能需要激光治疗。如果是基底腺癌，浸润的部分必须行广泛局部切除术，切缘至少离开病灶边缘 1 cm。 单侧病变至少应该行同侧腹股沟-股淋巴结切除术，并且参照鳞癌放疗指征进行辅助放疗。

第一作者:杨志勇(1971-),男,天津人,主治医师,博士研究生.安阳市妇幼保健院妇产科宮喜双 小阴唇肥大通常是先天性的,使用过雄性激素、局部持续牵拉、长期慢性炎症刺激、过度手淫或性交等也可引起。通常为双侧弥漫性增大,也可仅限于一侧,范围可从阴蒂包皮至阴唇系带[1]。小阴唇肥大可引起局部刺激,妨碍经期及便后局部卫生的保持,此外,由于目前人们可以通过多种途径了解这些部位的结构形态,从而出现了对女性外阴部形态美学上的评价,过于肥大及不对称的小阴唇被认为是一种畸形,给患者心理上造成压力,影响其正常生活[2,3]。随着人们对其危害的认识,对小阴唇肥大的治疗观念也有所转变,可通过外科手术,切除小阴唇肥大的部分,使外阴形态得到恢复。关于手术适应证,Friedrich[4]认为,在将小阴唇向侧面轻轻牵拉的状态下,宽度应小于5cm。Rouzier等[5]认为如小阴唇的宽度大于4cm,并确实引起身体的不适,即为手术指征。我国女性小阴唇正常范围[6]:长度,左侧(30.05±6.75)mm,右侧(29.67±6.79)mm;宽度,左侧(9.91±2.95)mm,右侧(10.20±2.95)mm。立位时两侧小阴唇贴拢于大阴唇之间,微微显露,若小阴唇肥厚或肥大,外露甚为明显,超出大阴唇1cm以上,行走时摩擦引起不适,影响尿流方向,甚至影响性生活者,可考虑手术治疗[7]。据文献[1~3,8]报道,小阴唇肥大缩小术较常用的术式有4种:①直线切除缝合术。②小阴唇边缘“W”形切除整形术。③“楔”形切除术。④中央去表皮缝合术。这些术式的出现反映了人们对小阴唇缩小手术认识的不断深入和临床经验的积累,现分别综述如下。1 直线切除缝合术直线切除缝合术是小阴唇肥大缩小术最先出现的术式。具体方法是直线切除小阴唇肥大的突出部分[8],然后直接缝合。其优点是操作方法简单易行。小阴唇肥大是由局部慢性感染或淋巴管阻塞等病变引起,肥大部分的组织已发生明显的病理变化,并失去原有的柔软特性者,采用直线切除缝合术在缩小小阴唇的同时又可切除病变组织,是较好的选择。但对先天性肥大,小阴唇并无病理改变者,采用该术式将原来柔软、轮廓圆润的小阴唇边缘切除,形成一条薄而僵硬的切口瘢痕,此瘢痕常易引起局部的刺激症状,在行走时会有不适感。直线瘢痕还有挛缩的倾向,瘢痕挛缩后会将阴唇系带向前牵拉,遮盖部分阴道开口。另外小阴唇边缘黑色素沉着的部分被切除后,外观显得不自然。2 小阴唇边缘“W”形切除整形术2000年,Maas等[2]首先报道,小阴唇边缘“W”形切除整形术,将小阴唇向侧方轻轻牵开,于其内、外侧面分别画出锯齿形切口线,内、外侧面的切口线应相互对应互补。由助手将小阴唇展平,沿切口线切除肥大的小阴唇边缘,彻底止血,用6-0可吸收线将内、外侧切口缘交错对位缝合,缝合后的切口线呈锯齿状(图1)。该术式可看作是直线切除缝合术的一种改进术式,其优点:小阴唇边缘上的瘢痕是“Z”字形的,无长的直线瘢痕,防止了纵向的瘢痕收缩,同时该术式还保留了小阴唇边缘圆润的轮廓。但缺点是未能保留小阴唇边缘正常的颜色,色素沉着部分被切除。3 “楔”形切除术Alter[3]报道沿设计线“楔”形切除小阴唇肥大突出的部分,彻底止血后分层间断缝合,可同时从宽度和长度两方面对其缩小(图2)。其优点是保留了小阴唇边缘正常的颜色、质地和轮廓。缺点是遗留从小阴唇基底到边缘的直线瘢痕,瘢痕挛缩后可引起小阴唇的卷曲或边缘上的凹陷。Maas等[2]指出,此方法虽保留了小阴唇边缘色素沉着的部分,但由于小阴唇前部色素沉着浅,而后部色素沉着深,“楔”形切除术切除了中间颜色过渡的部分,色素深浅两部分在切口线两侧有明显的分界,外观并不自然。如切除过度,容易发生术后伤口裂开,造成阴唇系带前移,阴道口绷紧,可引起性交时牵拉不适。Rouzier等[5]采用“V”形切除的方法治疗了163例患者,取得了满意效果。用两把有齿止血钳在肥大的小阴唇上定出一“V”形的区域,将一把止血钳置于小阴唇的后部,与小阴唇的基底部平行,另一把止血钳根据欲切除部分的大小,位于小阴唇的中部,两把止血钳呈90°角,切除两钳中间“V”形的部分,小阴唇前部遗留的部分形成一阴唇瓣,构成新的大小适当的小阴唇。由于小阴唇的血供丰富,阴唇瓣不易发生血运障碍。将阴唇瓣展平,在无张力情况下将“V”字形两切口相对缝合。如“V”字形两边不等长,剩余伤口,直接缝合。Rouzier的方法与Alter的方法有类似之处,但形成瘢痕的位置更隐蔽,外形更自然。4 小阴唇中央去表皮缝合术Choi等[1]报道了小阴唇中央去表皮缝合术(图3)。将小阴唇向侧方轻轻牵开,根据小阴唇肥大情况,于小阴唇内、外侧面上分别标出拟去除的表皮部分,将标记好的范围去表皮,彻底止血后将创缘用4-0肠线连续缝合。小阴唇应保留约1cm宽度,使其能遮盖阴道口。与前面的方法相比,该术式很好的保留了小阴唇边缘圆润的轮廓、柔软的组织及正常的色素沉着部分。去除表皮的操作未伤及其下通过的血管神经,故术后不会发生小阴唇边缘坏死、感觉消失等并发症。其缺点是:①小阴唇组织较薄,无皮下脂肪,而仅有少量平滑肌组织和血管窦,去除小阴唇内、外侧面表皮的操作比较困难,如果操作不细,常可将小阴唇薄弱的皮下组织损伤,造成内外侧洞穿。②因为保留了小阴唇边缘全长的组织,而小阴唇中央去表皮缝合术后,小阴唇边缘缩小,全部保留的较长的边缘会皱缩在一起,不美观。③从横向看,小阴唇去表皮部分皱缩在皮下,使新形成的小阴唇较厚。针对此术式的缺点,Choi等[9]提出了两点改进方法:①在做小阴唇中央去表皮缝合术的同时,行小阴唇悬吊拉紧术。在小阴唇上方阴蒂包皮处做“Y”形切口,将阴蒂上提后固定于耻骨骨膜上,切口缝合呈“V”形,这样就拉紧了原先皱缩在一起的小阴唇,使外形更加自然。②去除小阴唇内、外侧面表皮,也可采用激光技术,使实际操作更加简单易行,但在操作过程中,合适参数的设置尚需进一步研究。

在中老年妇女中并非少见。正常情况下，绝经以后的妇女是不会再有阴道流血的现象的，这是因为引起子宫周期性出血(月经)的卵巢功能衰竭后，不再分泌雌激素和孕激素。若绝经后再出现类似“月经”的流血，均为病理现象，其中有50％以上是由生殖器官癌症所引起。下面和大家谈谈绝经后妇女阴道流血的问题。安阳市妇幼保健院妇产科宮喜双凡绝经妇女子宫阴道有流血外其他任何部位的流血均可称为绝经后出血。绝经后阴道出血是老年妇科常见的临床症状之一，是妇科肿瘤的信号之一。但是随着时代的不同，绝经后阴道流血中所占比例也有变化，50~60年代绝经后阴道流血病人中其他疾病占72.6%~87%左右，90年代后恶性疾病占〈10%~22.7%不等，大多数报道仍占20%左右，尤其是绝经年龄越长。阴道流血时间越长，则恶性肿瘤可能性越大，所以绝经后阴道流血，应引起医患双方的重视。病因：有关病因的分类各异，有以解剖部位划分；各器官划分；良性和恶性划分；炎症性肿瘤性内分泌性和特发性划分，妇科泌尿科肛肠科和内科因素等多种分类法，一般以从女性生殖系统解剖部位，从外至里结合内科及肛肠科疾病考虑便于记忆和诊断时思考，根据题干怎样对该病人做出诊断？询问病史询问绝经年龄，流血距就诊时间，流血量多少，色泽间歇性或者持续性，有无性交后出血，有无白带增多，白带内有无带血，有无放置宫内节余器，出血前有无乳涨，下腹坠胀，出血前一段时间有无服用带有激素的滋补品，有无应用雌激素替代疗法，有无使用扩张血管药或者活血管类药物。有无泌尿科内科的血液病或者肛肠科疾病妇科检查：检查外阴，前庭，尿道口，有无炎症损伤敖生物出血点同时检查有无肛裂痔疮等阴道窥器检查阴道壁有无炎症，黏膜出血点，破损，敖生物溃疡面异物阴道穹隆四周是否完整。宫颈大小糜烂息肉敖生物宫颈口开大等情况双和诊和三和诊检查子宫大小，质地压痛形状，有无高低不平，活动度等。绝经妇女子宫逐渐缩小，若绝经妇女子宫仍如育龄妇女大小，则应视为子宫增大，正常情况下均不能触及卵巢，若触及卵巢或卵巢明显增大，均视为异常。阴道PH值测定阴道PH可影响微生物环境，阴道微生物环境又是阴道炎症内分泌环境和子宫颈癌流行病学研究的一个常用指标，。绝经前阴道PH多为4.5（占67.6%），绝经后阴道PH分布4.5（占34.6%）5.0（占37.2%）5.5（27.1%）阴道癌患者阴道PH5.0~5.5引起绝经妇女阴道和外阴流血的生殖器官各部位及病变

一 、妇科肿瘤腹腔镜手术的适应症与禁忌症：1．妇科肿瘤腹腔镜手术的适应症(1) 宫颈癌：IIa期以前的宫颈癌适合在腹腔镜下行手术治疗，包括全子宫切除术、广泛子宫切除术（III型）和盆腹腔淋巴结切除术，以达到治疗目的。对于Ib2期以前的年轻、需要保留生育功能的患者，可以进行腹腔镜盆腔淋巴结切除术加经阴道根治性子宫颈切除术。对于IIb期以上的患者，可以利用腹腔镜行腹膜后淋巴结切除活检术，以指导放疗实施的范围。(2)子宫内膜癌：子宫内膜癌的手术目的在于手术—病理分期和治疗疾病，文献报道IIb期以前的子宫内膜癌，包括IIb期患者，均可以在腹腔镜下完成手术--病理分期和治疗手术，而对于临床分期III期的患者也可以进行腹腔镜下淋巴结的采样或清扫采用经腹途径及经腹膜后途径。(3)阴道癌：一般适用于IIa期以前的局部浸润的患者。对于位于阴道中上1/3的患者，以采样腹腔镜广泛全子宫和全阴道切除术加盆腔淋巴结切除术。同时对于I期的阴道癌患者可以采用保留生育功能的局部阴道切除术加腹腔镜盆腔淋巴结切除术，同样可以取得良好的效果。（4）卵巢癌：一般适用于IIc期以前的早期卵巢上皮性癌和生殖细胞肿瘤，腹腔镜下卵巢的全面分期手术是难度较大的一类手术，也是最受争议的手术。迄今，绝大多数妇科肿瘤专家不主张采用腹腔镜下的手术方式，因此无论如何在发现附件肿瘤为恶性时，实施卵巢癌的探查手术必须符合以下情况：①肿瘤直径﹤10cm；②腹腔内其他部位或脏器无明显的转移灶；③术者有足够的技术以完成整个手术。 卵巢癌的二次探查和细胞减灭术，适合于化疗后出现CA125升高，伴有或不伴有腹腔内病灶的患者，可以根据手术探查的结果采用不同的策略，对于单个或孤立的﹤5cm的病灶可以在腹腔镜下完成病灶清除术，而对于弥漫性病灶可以完成活检术。同时可以对腹腔内广泛复发的病例进行评估，评定是否需要进一步的开腹肿瘤细胞减灭术。2．妇科肿瘤腹腔镜手术的禁忌症(1) 晚期的妇科钟楼：Iib期以上的宫颈癌患者或宫颈癌淋巴结转移灶融合并包绕重要血管者，子宫内膜癌和卵巢癌广泛腹腔转移和（或）肿瘤与周围组织广泛侵润者不宜行腹腔镜手术。(2) 腹部严重粘连、重度肥胖和心功能不良者为相对手术禁忌；全身情况不良，虽经术前治疗仍不能纠正者；有严重心、肺、肝、肾疾患，不能耐受手术与麻醉者为手术禁忌。二、妇科肿瘤腹腔镜手术的原则：1．妇科肿瘤子宫切除手术的范围：妇科恶性肿瘤的腹腔镜下手术仍然采用的是开腹手术的分类标准和评估措施，即采用的是经典的Piver五种分型。2．手术的基本原则：腹腔镜手术必须遵循传统开腹手术的肿瘤根治术的原则，包括：（1）强调肿瘤及周围组织的整块切除;（2）肿瘤操作的无瘤技术；（3）足够的切缘；（4）彻底的盆腹腔淋巴清扫。3.中转开腹手术的原则：在腹腔镜手术过程中，确实因出于患者安全考虑需行开腹手术者，或术中发现肿瘤在腹腔镜下不能切除或肿瘤切缘不充分者，应当及时中转开腹手术。4.注意保护切口和腹腔冲洗：标本取出时应注意保护切口，防止切口肿瘤细胞种植。术毕应行腹腔灌洗以尽量清除腹腔内游离癌细胞。灌洗液可选用蒸馏水、5-氟嘧啶（5-FU）或顺铂等。患者及设备条件许可时，可优先选择术中腹腔化疗。

有多少女性朋友在忍受者外阴奇痒的折磨？有多少患者朋友四处求医问药却得不到有效治疗？到门诊就诊只能听到医生“你得的是外阴白斑，目前没有什么好办法治疗”后失望而归。这到底是个什么病？它是外阴鳞状上皮细胞增生和外阴硬化性苔癣，因皮肤多呈白色，故也称为外阴白色病变，我们俗称外阴白斑。病人常因奇痒而搔抓不停。由于搔抓，外阴有多处抓痕、红肿，有于长期瘙痒结果，使局部发生溃荡、皲裂、溃烂和继发性感染；萎缩性者外阴可见轻度萎缩，严重时阴蒂、大小阴唇萎缩、粘连，小阴唇部分或全部消失，后联合缩紧，阴道口狭小、弹性消失，甚至影响排尿和性生活，且其恶变率可达1%-5%。患者痛苦万分，却求医无门，做手术吗？手术治疗创伤大，瘢痕明显，复发率可高达50%,；求中医吗？中医药治疗方法复杂，疗程过长，患者不易坚持，且疗效不确切。怎么办呢？近年高强度聚焦超声治疗的诞生，为外阴白斑患者带来了曙光。目前在安阳地区尚未得到推广，我们妇二科引进了这项技术，给我们临近地区的外阴白斑患者带来了希望。聚焦超声是将超声波束经体外穿透如组织内预先选定的深度，在该处产生一个生物学焦域而不损伤超声波所经过的表层组织及邻近组织。超声治疗外阴上皮内非瘤样病变时，超声焦域位于真皮层，使真皮层内组织包括血管和神经末梢发生变性，继而促进该处新的微血管形成和改进神经末梢的营养状况以达到治疗目的。优点：方法简单、疗程短（绝大多数只需一次治疗），安全性好、痛苦小、疗效高。适应症: ①外阴瘙痒，伴有或不伴有外阴灼痛、性生活困难;②妇科检查可见外阴皮肤及(或)黏膜有不同程度的白变，伴或不伴有皮肤粗糙、肥厚或萎缩、粘连、阴道口狭窄等。外阴白变区组织活检，病理诊断为外阴营养不良，其中包括外阴鳞状细胞增生症，硬化性苔癣，非特异性外阴炎三种病理类型。禁忌症：①排除恶变②无皮肤破损③合并有各种急性阴道炎，或月经期、妊娠期、哺乳期时不宜做超声治疗采用超声聚焦系统微创治疗，无副作用、无创伤改变了传统的手术损伤大、痛苦大、出血多、恢复慢的缺陷。① 治疗后病变区皮肤完整，无创伤，无痛苦;② 治疗后无瘢痕形成，无外阴变形、阴道口狭窄;③ 疗程短，次数少(通常仅需一次性照射)，极大地方便了患者;④ 超声波剂量与方法容易掌握，安全可靠，对周围组织无损伤。如有此类病患，请于妇二科联系，妇二科全体医护人员将竭诚为您解除病痛。电话：0372-3285905

在产科随着腹膜内子宫下段剖宫产技术的成熟应用，剖宫产术式也趋于多样化，手术指征也趋于放宽。我们科逐步开展了保留腹腔完整性的腹膜外子宫下段剖宫产，该术式尤其适用于有宫内感染或有潜在感染的孕妇。手术的适应症：1.胎膜早破，有宫内感染可能者；2.子宫下段形成好，临产胎头已衔接，宫口开大2-3cm最合适；3.羊水污染者。禁忌症：1.需探查腹腔的腹部手术，如妊娠合并子宫肌瘤、畸形子宫妊娠、子宫先兆破裂或破裂者、需紧急行剖腹手术者；2.前置胎盘、胎盘附着在子宫下段前壁时；3.胎儿宫内窘迫或需迅速娩出胎儿时；4巨大儿；5.胎头嵌入过深。术前准备与麻醉同腹膜内子宫下段剖宫产。手术操作的技术要点：在腹膜外分离膀胱返折腹膜。按分离膀胱返折腹膜的方式不同，分为膀胱侧入式、膀胱顶入式、液压式及膀胱顶侧联合式。目前我们采用顶侧联合式，该术式术野暴露较好，利于操作减少损伤。吸收了顶入与侧入的优点，使手术步骤简化、安全。手术特点：从偏左侧弧形切开膀胱筋膜，由膀胱顶偏左处开始钝性游离膀胱，将膀胱由左上推向右下方，暴露子宫下段。手术步骤：1.切开腹壁：操作与腹膜内子宫下段剖宫产相同，仍取腹壁耻上横切口；2.分离膀胱前筋膜；3.游离膀胱宫颈间隙；4.分离膀胱子宫返折腹膜；5.暴露子宫下段；6.切开子宫，取出胎儿；7.清理腹膜外间隙，检查无出血后，间断缝合膀胱前筋膜，将膀胱复位；8.缝合子宫切口，与腹膜内子宫下段剖宫产相同；9.分层缝合腹壁组织。注意事项：1.膀胱前筋膜的分离一定要逐层分离，每次分离都要向两侧拉开达膀胱侧方，清楚地暴露膀胱肌层。2.分离膀胱与返折腹膜前，必须先将其下面的宫颈前筋膜与子宫下段游离。3.分离膀胱侧方结缔组织，必须分层和紧靠膀胱侧壁并向侧方拉开，将膀胱与返折腹膜的交界区暴露清楚。保留腹腔完整性的腹膜外子宫下段剖宫产，我们病区已经开展，通过我们多年临床实践和临床资料的积累，我们发现该术式不进腹腔，进而保护了腹腔微环境的完整性，手术的副损伤小、胃肠功能不被干预、手术更安全。然而严格掌握适应证、禁忌证，熟练掌握腹膜外子宫下段剖宫产术的技巧很重要。其优点：1.因术中胎儿未经过腹腔，羊水及胎儿产物不污染腹腔，患者无术后无腹胀、腹痛等近期并发症，也避免了肠粘连、盆腔粘连及术后慢性盆腔疼痛等远期并发症。2.腹腔外操作保护了腹腔的完整性，腹腔微环境未被干扰，患者术后疼痛轻、反应小、肠道功能恢复快、进食早、住院时间短、加快床位周转等，优为医患人员所青睐。

腹腔镜手术在妇科已得到广泛开展，而在无气腹条件下施行腹腔镜手术是对气腹下手术的一项重要革新和完善，它可以消除气腹对病人的不利影响。无气腹腹腔镜手术经过近几年的探索与实践，业已发展成为现代腹腔镜领域的一个重要分支。一、无气腹腹腔镜优势腹腔镜手术属微创手术，微创手术的宗旨是在对患者损伤尽量小的情况下完成手术，包括手术创伤小、出血少及受术者术后恢复迅速等。相对于剖腹手术，腹腔镜手术有创伤微小的优势，借助于人工气腹为腹腔内手术提供操作空间，但常由于吸引器的应用和套管系统的不密闭或手术切开阴道时的气体泄漏而影响气腹状态，在手术时间方面并不占优势，另外还存在手术器械和手术费用的问题。悬吊式腹腔镜技术是通过腹壁的机械悬吊为腹腔内手术提供了一个无需持续气体维持的腹腔内手术操作空间。由于无需人工气腹操作中不必担心漏气，故操作更为方便。除了避免了气腹建立时盲法穿刺的并发症、C02 气腹及其形成的腹腔内压力产生的并发症外，还有如下优点：1、避免了气腹法盲目腹腔内穿刺的潜在危险性。2、能使用传统剖腹手术的器械，沿用传统缝合和打结技术，使手术操作容易、简便。3、手术器械可自由出入微创切口，快速地进行腹腔内吸引，保证良好的手术视野，不用担心漏气。4、可以不用或较少使用一次性器械，废弃气腹机，故投入费用降低。5、使无法耐受气腹的患者可以进行微创手术，如孕妇、严重心肺功能异常及老年患者。6、气腹法腹腔镜下手术需要人员的培训，尤其要较熟练地掌握某些手术操作的技巧;而悬吊式腹腔镜技术仅要求对有一定剖腹手术经验的手术人员的简单指导，即可开展手术。7、对于麻醉的安全性来说，研究表明气腹形成三分钟后气道内压力及呼气末CO2压值明显升高，悬吊式腹腔镜手术操作时两者几乎都没有变化，而气道内压力升高是气胸发生的诱因，呼气末CO2值明显升高则可引起心律不齐等。悬吊式腹腔镜手术完全可以摒弃全麻插管，利用最广泛使用的硬膜外麻醉，减少了患者费用，也有利于手术普及。二 、手术适应症只有充分认识无气腹腹腔镜手术的局限性(如腹腔周边暴露欠佳，手术难度加大，需额外购置，不能替代气腹机)，才能客观、科学地评价其作为常规(气腹)腹腔镜手术的补充价值，进而发挥其独特的优越性，如消除或减轻气腹并发症，扩大手术适应症。国内外基础研究表明，气腹腹腔镜手术对病人心肺功能、腹内脏气血流灌注及巨噬细胞系统的干扰明显大于非气腹腹腔镜手术，气腹手术在较长时间的手术及气腹压力过高时，可引起皮下及纵膈气肿、高碳酸血症、血流瘀阻、空气栓塞，由腹腔向胸腔的压迫有时还可引起心肺功能障碍。对于老年人，尤其是有心肺血管疾患的病人，可导致严重的危害，也会增加手术与麻醉的危险，甚至因此而成为手术禁忌症，国外一些基础研究发现气腹有助于肿瘤细胞的生长、种植和播散。而无气腹腹腔镜手术，上述危险均不存在，故明显优于气腹手术。三、手术禁忌症体质虚弱不能耐受麻醉；子宫、附件恶性病变重度出血倾向；腹腔严重感染；极度病态肥胖或腹肌发达者；病变复杂，达不到安全手术目的；盆腔粘连重者。四、 麻醉要求因无气腹操作不影响病人呼吸，故不需气管插管全麻，硬膜外麻醉即可，且不需加用强化药，术中麻醉管理较全麻简单，患者术中无任何不适，术后亦无两肋及肩胛部刺痛感。而气腹手术病人术中充气时往往述腹部胀痛、气憋及术后两肋及肩胛痛。总之，常规的妇科腹腔镜手术野的暴露主要依赖二氧化碳气腹，气腹状态下进行手术的操作必须处于密闭状态，并且缝合时使用的Endo GIA系列自动缝合切割器价格昂贵，不便于推广使用。而我们的无气腹手术可将附件提至Trocar孔外，用普通外科器械进行剥离缝合操作，经济、省时、操作更精细。气腹手术是在全腹内达到均匀的压力，因此无法使某个需要手术的部位得到更多的压力或得到更多的空间。手术中的漏气或吸引还会影响操作及手术视野，还需要等待充气的时间，更不能使用常规的手术器械施行操作。无气腹腹腔镜手术中外科器械如血管钳可频繁出入腹腔钳夹组织，电凝刀可直接进入腹腔内电凝止血，用普通吸引器即可边抽吸边手术，不影响术野，即使肥胖病人术野也很清晰，并可随时排出电切电凝组织时产生的烟雾，仍然保持手术野的清晰，故尤其适用于子宫切除等应用电切较多的手术。同时减少了对腹腔镜专用器械的依赖性，无需气腹机及二氧化碳气体，减少了手术的费用。而且根据手术情况随时提拉腹壁，并综合了腹腔镜手术与开腹手术的优点，达到了优势互补。