阳军医生的科普号

WHVMAP血管医学沙龙第72期 --指南解读与病例分享。 在武汉华美达举行 2019-8-18 会议主持：阳军教授，何涛教授 2019NCCN肿瘤相关VTE指南解读-------武汉市同济医院阳军教授 复杂腹主动脉瘤的杂交手术治疗----------襄阳市中心医院陈德杰教授产后门静脉-肠系膜上静脉血栓病例分享----武汉市同济医院董水林医生髂静脉支架的选择及病例分享-------------武汉市中心医院奉海军医生本次沙龙与武汉市中心医院血管外科何涛教授团队，襄阳市中心医院血管外科陈德杰教授团队一起探讨解析特殊病例治疗方案及手术方案的选择，本次会议由“中德医学协会武汉-汉堡血管医学交流项目（WHVMAP）”主办。

WHVMAP血管医学沙龙第71期 -血管超声专场” 2019-8-17武汉华美达举行 主持人：王志辉,阳军 超声技术在血管疾病诊治中的作用--------王志辉 全超声接入技术治疗血管透析通路闭塞-----余杨 深静脉血栓综合诊治对超声技术的需求-----阳军本次沙龙与省内血管超声科医生交流，血管超声技术在血管疾病诊治的需求，及全超声介入技术治疗血管透析通路闭，外科医生与超声科医生多学科协作，为病人开通一条“生命线”。此次会议由“中德医学协会武汉-汉堡血管医学交流项目（WHVMAP）”主办。

一、概念篇：主要讲述深静脉血栓是一种什么病以及患深浅静脉的表现。详情请点击文章链接:https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yangjun69tongji_6398125858.htm二、病因篇：主要讲述哪类人群易患深静脉血栓。详情请点击文章链接:https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yangjun69tongji_6398125858.htm三、药物篇：主讲抗血栓药物治疗原理以及华法林、普通肝素、希弗全、拜瑞妥各药物特点。详情请点击文章链接:https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yangjun69tongji_6398125858.htm四、手术篇：关于深静脉血栓预防肺栓塞下腔静脉滤器植入、经导管直接溶栓以及骼静脉支架。详情请点击文章链接：https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yangjun69tongji_6398125858.htm五、护理篇：关于深静脉血栓患者物理护理解答。详情请点击文章链接:https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yangjun69tongji_6398125858.htm六、物理治疗：关于深静脉血栓患者选用抗栓袜方法指南。详情请点击文章链接:https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yangjun69tongji_6398125858.htm七、深静脉置管后血栓：关于置入深静脉导管后常伴发血栓的表现、危害和救治措施。详情请点击文章链接:https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yangjun69tongji_6398125858.htm八、手术后深静脉血栓：关于手术后发生深静脉血栓解答。详情请点击文章链接:https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yangjun69tongji_6398125858.htm九、肠系膜静脉血栓：关于肠系膜静脉血栓发生的病因、表现、危害及救治方案。详情请点击文章链接:https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yangjun69tongji_6398125858.htm十、肿瘤病人与深静脉血栓：关于肿瘤病人与深静脉血栓病人。详情请点击文章链接:https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yangjun69tongji_6398125858.htm十一、阳军医生学术交流图片：关于阳军血管工作室简介及阳军医生学术交流资料。详情请点击文章链接:https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yangjun69tongji_6398125858.htm十二：关于华法林使用流程及服用方法以及详情请点击文章链接:https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yangjun69tongji_6398125858.htmhttps://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yangjun69tongji_922488266.htmhttps://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yangjun69tongji_922488643.htm影响华法林的食物和药物，祥文请点击链接：https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yangjun69tongji_922488535.htm十三：关于利伐沙班与低分子肝素以及医用弹力袜详情请点击文章链接:https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yangjun69tongji_6398125858.htm十四：关于深静脉血栓提问填表列举详情请点击文章链接:https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yangjun69tongji_922488814.htm关于深静脉血栓病人提问请填表详情请点击文章链接：https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yangjun69tongji_922488379.htm

（一）关于腿肿问题详情请点击文章链接：https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yangjun69tongji_6398142127.htm（二）关于肺栓塞问题详情请点击文章链接：https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yangjun69tongji_6398146367.htm（三）关于疗程问题详情请点击文章链接：https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yangjun69tongji_6398150266.htm（四）关于病情变化问题详情请点击文章链接：https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yangjun69tongji_6398152659.htm（五）关于出血风险问题详情请点击文章链接：https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yangjun69tongji_6398154601.htm（六）关于其他问题详情请点击文章链接：https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yangjun69tongji_6402424281.htm

一、【概要篇】：关于动脉硬化闭塞症病理及病理特征。详情请点击文章链接：https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yangjun69tongji_6398180493.htmhttps://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yangjun69tongji_1245535393.htm二、【诊疗篇】：关于动脉硬化闭塞症诊疗及治疗问题。详情请点击文章链接：https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yangjun69tongji_6398180493.htmhttps://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yangjun69tongji_1245550484.htm三、【药物篇】 ：关于下肢动脉硬化闭塞症病人服用抗血小板药物及其他溶栓问题。详情请点击文章链接：https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yangjun69tongji_6398180493.htmhttps://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yangjun69tongji_1245558435.htm四、【手术篇】 ：动脉硬化闭塞症手术治疗与血管移植手术问题。详情请点击文章链接：https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yangjun69tongji_6398180493.htmhttps://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yangjun69tongji_1245570976.htm五、【微创篇】 ：关于动脉硬化闭塞腔内手术问题。详情请点击文章链接：https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yangjun69tongji_6398180493.htmhttps://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yangjun69tongji_1245584067.htm六、【保养篇】 ：关于动脉硬化闭塞症保养问题。详情请点击文章链接：https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yangjun69tongji_6398180493.htmhttps://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yangjun69tongji_1245589559.htm七、【随访篇】：关于动脉硬化闭塞症手术服药与随访问题。详情请点击文章链接：https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yangjun69tongji_6398180493.htmhttps://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yangjun69tongji_6452301395.htm八、【特色篇】：关于同济医院动脉硬化闭塞症特色治疗问题。详情请点击文章链接：https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yangjun69tongji_6398180493.htmhttps://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yangjun69tongji_6452304999.htm九、关于动脉硬化闭塞症“下肢冷麻”问题。详情请点击文章链接：https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yangjun69tongji_927462545.htm

1.腹主动脉瘤不是肿瘤？2.腹主动脉瘤破裂是一场灾难？3.腹主动脉瘤无法预防？4.腹主动脉瘤没有药物治疗？5.腹主动脉瘤需要手术治疗？1.腹主动脉瘤手术前需要非常详细的检查和评估2.腹主动脉瘤术后需要长期随访观察详情请点击文章链接：https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yangjun69tongji_1660534088.htm

静脉体操（视频）https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yangjun69tongji_4913161626.htm静脉体操（图文简版）https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yangjun69tongji_922489241.htm弹力包扎（视频）https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yangjun69tongji_4702923248.htm弹力包扎（图文简版）https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yangjun69tongji_922489171.htm

老王今年45岁。一天晚上与朋友聚餐，突然一下肚子痛得厉害，就赶紧到当地医院看病。医生说要做腹部增强CT检查，老王开始还不理解，以为医院乱开检查。CT结果出来后医生告诉他，这个病是“肠系膜上动脉夹层”，发生肠坏死的风险很高，甚至危及生命，需要急诊做支架手术。建议赶紧转院到同济医院阳军医生血管医学团队。来到同济医院主院区血管专业病房，阳军血管医学团队接诊后，让病人禁食水，卧床休息，监控血压，使用预防血栓和解除血管痉挛药物。老王和妻子心里很着急，老王的妻子找到医生，“我们什么时候手术啊？耽误了会有生命危险啊！”医生来到床边，拿出一张A4的白纸，一边耐心解释，一边在纸上画着示意图。“肠系膜上动脉是供应肠道血液的最主要血管，发生夹层就是血管壁内部裂开并且分层了，造成血管狭窄或堵塞，确实很危险。”“这种病是少见病，但是在我们这样有经验的医疗中心和专业团队，已经救治很多例了。现在国际上对这个病的认识和治疗还没有达成一致意见。我们大量的经验表明，多数病人可以保守治疗成功，约有70%-80%吧。国际权威著作也认同保守治疗是合适的选择之一。”医生继续补充道：“当然，什么情况下该手术？什么时机下手术？手术是开放手术，还是微创介入（支架）手术？这些都需要医生基于丰富的专业理论和经验来进行动态评估。手术要做明明白白的手术，要做得有充分道理。美国有个医学权威曾经说过，医生最难决策的其实不是如何手术，而是如何不手术。”老王和妻子将信将疑地度过了难捱的一天。腹痛渐渐好转了。又过了一天，腹痛完全消失了。几天后他们带着复杂而又欣喜的心情出院了。医生叮嘱老王要戒烟，避免过度疲劳，要控制好血压，防治动脉硬化，过6个月来复查一次血管的CT检查。病情有反复则立即来看急诊。老王的看病经历告诉我们1.肠系膜上动脉夹层是一种特殊的疾病，有生命危险，不仅仅要找好的医院，更要找有经验的专业医生团队治疗。2.肠系膜上动脉夹层多数可以保守治疗成功，多数病人并不需要接受支架手术。3.肠系膜上动脉夹层的治疗策略和手术时机对医生来说是一个挑战。4.发生急性腹痛的时候，做一个腹部增强CT，往往能够得到更为及时和安全的诊治，不要误解是乱开检查。下面和医生一起看一看专业的表述吧：肠系膜上动脉夹层是一种少见的急腹症，中年人多见，相关危险因素包括：高血压、动脉粥样硬化、肌纤维发育不良、结缔组织疾病、血管炎等等。保守治疗：禁食水，血压和心电监测，抗凝和解除血管痉挛（预防动脉痉挛导致血管闭塞或血栓）、适量肠外营养。在治疗过程中，密切观察患者腹部体征，及时判断是否需要中转手术。手术治疗：支架植入为首选，动脉重建手术慎重权衡。保守治疗病例出院医嘱：抗血小板药物，改善微循环药物，调整血脂药物，控制血压，避免劳累，避免剧烈运动。定期随访，3个月复查彩超，6-12个月复查一次CT（1-2年内）。支架植入术后出院医嘱：抗血小板药物，改善微循环药物，调整血脂药物，控制血压。定期随访，3个月复查彩超，6-12个月复查一次CT（第一年），第二年起每年复查一次CT。

八、特色篇【答复】1.动脉硬化闭塞症（ASO）治疗过程中会有哪些紧急情况？答：动脉硬化闭塞症疾病发展过程中和治疗过程中会发生一些紧急情况。这些紧急情况由病人本身存在的、疾病特点所伴随的多种因素引起，可以通过治疗试图降低风险，但无法预测和消除风险。在出现相关症状时要及时找专科医生针对处理。（1）心脑血管事件：下肢动脉硬化是全身性动脉硬化的一个局部表现，ASO患者常常同时有脑动脉硬化、冠状动脉硬化、颈动脉硬化、肾动脉硬化等等。而且这些病人大多数是老年人，有时在家里就会突然发病，例如心肌梗塞、心衰、心律失常、脑梗塞、脑出血。这些情况难以预料，只能通过规范防治降低发生率，而无法杜绝。这是动脉硬化病人不得不面对的人生风险。（2）出血事件：ASO病人必须接受抗血小板治疗，根据病情还需要抗凝治疗、溶栓治疗，有时几种治疗需要联合进行。前述治疗对抗动脉硬化病变发展所造成的血管内血栓、闭塞、缺血，是一些“活血”、“破血”药物，具有一定出血风险。例如脑出血、消化道出血、泌尿道出血等等。好在目前各类药物都通过严格的安全性实验研究，出血比例较低。这类风险无法完全预测和避免，需要正确面对，好比是危房改造，在不能拆除房屋的情况下，维修措施的获益和风险是同时存在的。（3）外周血栓事件：ASO病人同时存在动脉和静脉血栓的多种高危因素，即便采取了充分的抗血小板和抗凝治疗，也只能有效降低血栓风险，在当代医学水平无法达到消除风险的程度。例如下肢动脉血栓、下肢深静脉血栓以及其他周围血管血栓等。2.为什么下肢动脉硬化闭塞症（ASO）微创手术还需要做好多种手术方式的准备？答：ASO病人往往混合存在多个动脉的狭窄或闭塞病变，即便是一个病变部位也存在动脉粥样斑块、动脉钙化、动脉血栓、慢性炎症等不同病理形态。ASO病变的复杂性必然造成微创术中的可变因素增多，需要准备各类技术手段，包括开放手术，以保障病人安全。例如，（1）球囊扩张斑块碎裂时需要补充植入支架；（2）发生急性动脉血栓、栓塞时需要紧急取栓；（3）病变复杂不能微创解决时需要动脉搭桥手术；等等。好比是去西藏旅游，出门背了一大包东西，其中很多并不是观光的需要，而是不得不准备的交通、住宿、餐饮、保健等必需品，以及各类应急物资。此外通过各类影像学检查，如彩超、CT、DSA、MRA等等，都是间接评估病变情况，不是直接解剖；即便开放手术直接解剖血管，也不能在显微病理水平了解病变；血管局部解剖，也不能直接判断“上游和下游”整体情况。除非未来医学达到“纳米”水平，由“微小的纳米机器人”走遍全身血管，也许可以使ASO的治疗产生飞跃和质变。3.什么是“杂交手术室”和“一站式手术”？答：常规手术室只有手术床、手术器材、麻醉设备等，手术中只能通过局部的视觉和触觉判断病变情况和手术效果。常规血管造影室只有DSA造影机及其影像学配套设施，手术中只能通过X线影像来判断。“杂交手术室”内配备有动脉硬化闭塞症手术各类相关用品。例如，DSA血管造影机、血管多普勒超声、多功能手术床、多功能麻醉设备、脑血流监测装置等等，以及各种球囊、支架、人工血管、取栓导管等器材，各种血管专科药物、麻醉药物、抢救药物等等。动脉硬化闭塞症病人在杂交手术室接受手术，可根据病情采取球囊扩张成形术、支架植入术、动脉取栓术、动脉内膜剥脱成形术、动脉旁路手术、人工血管移植等等。因不需要将病人在“常规手术室-病房-超声检查室-病房-血管造影室-病房-常规手术室”来回搬动，往往在一个手术间就解决问题，可称为“一站式手术”。同济医院杂交手术室是中南地区首家“杂交手术室”。4.为什么说技能全面的血管专科（血管医学）医生才是病人治疗安全的保障？答：动脉硬化闭塞症的治疗是现代医学综合技术手段融合的典范之一。医生必须掌握全面的技术，包括药物治疗、物理治疗、运动疗法、饮食疗法、慢性伤口处理、血管腔内（介入）治疗、开放手术治疗、干细胞治疗、基因治疗等等。由于不同医院的技术力量不同，发展模式不同，前面说的这些工作往往分散在血管外科、介入科、心血管内科等等。不同科室常常参考自己所擅长的技术领域来决定病人的首选治疗方案，同一个病人的手术地点也常在血管造影室和传统手术室之间转换，有些情况下还需要血管外科医生临时紧急会诊。这好比是在高速公路行使，识别道路、脚踏油门、控制刹车、风险预警等技术分别由几个司机负责，驾驶状态下更换司机给行车安全带来巨大隐患。治疗血管病的医生应该掌握“全面技术和终极技术”。例如，在血管腔内（介入）治疗过程中如果发生急性血栓、血管闭塞、血管破裂等等，必须采取血管外科技术紧急处理。5.同济医院为什么选择“血管医学模式”治疗动脉硬化闭塞症，而不是所谓“独立挂牌血管外科”？答：在德国，将涉及血管疾病诊疗的相关专业进行学科整合，相较于近代医学精细划分不同独立学科的模式，当代医学向着学科交叉融合的方向发生着深刻的变革。血管医学模式的建立破除了单一独立学科的壁垒，为病人提供更为全面、更为及时、更为安全的医疗服务，是医学变革的成功范例。“下肢动脉硬化闭塞症治疗的全程管理”是实践这一医学模式的经典示例。武汉同济医院血管医学相关学科在外科学系主任陈孝平院士、综合医疗科主任张存泰教授的指引下，借鉴德国血管外科和血管医学协会，以及汉堡大学医院血管医学部的成功经验，打破业界过于执着追求独立学科的名称，盲目扩大单一学科床位数量的惯性思维，指导阳军医生等一批中青年专业骨干努力打造精品医师团队集群，加强多学科实质性协作，整合与发挥同济优质医疗资源，同时扩大国际交流合作，实践"血管疾病全程管理"、"血管疾病一站式手术"等先进理念，为老年血管疾病病人“全程安全护航”，走出了一条“血管医学在同济”的创新之路。本文系阳军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

七、随访篇【答复】1.已经做了手术，为什么还需要长期服药？答：动脉硬化是一个渐进式持续发展的疾病，目前没有药物逆转。即便做了手术，包括血管介入手术和开放手术，如果不坚持服药，血管内、支架内、人工血管内会发生内膜增生、狭窄，继发血栓、闭塞。2.动脉硬化闭塞的治疗能否“一劳永逸”？答：无论是采取保守治疗，还是采取手术治疗，长期服用抗血小板药物、调脂药物是必须采取的方案（参见上一个问题）。同时还必须调整生活习惯，适当运动等。不能寄希望于一劳永逸的治疗方案。即便未来更多采取干细胞移植、基因治疗等措施，也是如此。3.采取保守治疗的病人如何随访？答：采取保守治疗的病人应坚持长期随访，一旦发生跛行距离缩短，出现肢疼痛、冷麻，或者发生足部溃疡等，预示着动脉硬化狭窄及闭塞程度加重，或继发急性血栓等。应该及时调整用药，并且根据CT等影像学检查结果判断是否需要手术干预，例如动脉插管溶栓、球囊扩张、支架植入、动脉搭桥手术等。4.采取开放手术治疗的病人如何随访？答：采取开放手术，例如动脉取栓，动脉内膜剥脱、动脉成型，动脉搭桥等等，这些病人术后重点需要预防动脉血栓形成，延缓动脉内膜再次增生、狭窄、闭塞发生的时间。病人必须定期复查，除了前一个问题答案中采取的非手术治疗措施外，做下肢动脉测压、动脉彩超，酌情复查动脉CTA，以便早期发现轻度至中度的狭窄，针对性地采取球囊扩张等简便易行方法及时干预，提高治疗效果。避免延误导致病情复杂化。5.采取血管腔内手术的病人如何随访？答：采取血管腔内（介入）手术的病人随访和处理方法参见前述第3、4个问题。6.随访期间发生下肢疼痛、冷麻应该怎么办？答：随访期间发生下肢疼痛、冷麻，是急性动脉血栓的可能表现。应立即来医院住院治疗，采取抗凝溶栓治疗，进行影像学检查评估。时间越早，治疗效果越好。本文系阳军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。