弋矶山医院感染性疾病科科普号

慢性乙型肝炎的临床治愈皖南医学院弋矶山医院感染性疾病科杨江华慢性乙型肝炎“临床治愈”定义，是指乙肝患者治疗后仍保持HBsAg阴性（伴或不伴抗-HBs出现）、HBVDNA检测不到、肝脏生化指标正常。达到临床治愈的患者，肝病进展成肝硬化、肝癌的风险大大降低。目前，以长效干扰素为基础的治疗手段是达到临床治愈公认的有效治疗方案。大量临床研究数据显示，表面抗原低于1500IU的正在服用口服抗病毒治疗药物的患者，联合长效干扰素治疗48周，临床治愈率可达约30%。另外，不同乙肝病毒感染人群的临床治愈效果，也逐步有了一定临床证据。通过聚乙二醇干扰素治疗48周，3-17岁的乙肝患儿临床治愈率达50%以上，非活动性HBV携带者有望实现50-70%的临床治愈率。经由整合强效抑制病毒和恢复宿主免疫应答的效应，是现阶段最或者实现临床治愈的有前景的治疗策略。核苷(酸)类似物经治的慢性乙肝患者序贯或联用聚乙二醇干扰素治疗，48周HBsAg清除率达33.2%，其中基线HBsAg小于100IU/mL的患者清除率可达56.1%。两类抗病毒药物的优缺点1、干扰素（普通干扰素、聚乙二醇干扰素）优点：（1）疗程相对固定，一般12个月，有的可以延长到18个月及以上；（2）干扰素停药后药效持久，复发率低，病毒变异率低；有后效应；（3）HBeAg、HBsAg（30%左右）血清转换率高且应答持久；（4）降低肝硬化与肝癌的发生；不足之处：（1）需皮下注射、使用不方便；价格贵；（2）不良反应较多：发热，乏力，消失，失眠等；停药后好转；（3）有妊娠、精神病、酗酒、失代偿期肝硬化、甲状腺疾病等禁忌症。2、核苷酸类似物（恩替卡韦，替诺夫韦，丙酚替诺夫韦，艾米替诺夫韦等）优点：口服药物，用药简单；起效快、直接抑制HBV病毒复制；不良反应相对较少；价格便宜；不足之处：疗程长，需要长期使用；自行停药后易复发引起疾病恶化；长期服药导致病毒突变及耐药；血清转换率低；病例1，经过1年的治疗，患者乙型肝炎表面抗原消失，表面抗体大于1000。病例2，经过12个月的治疗，患者乙型肝炎表面抗原消失，表面抗体为198。

综合多个新冠肺炎的防治指南，专家共识，推荐意见等，以及个人诊治经验与对疾病的理解，反复修订与完善新冠诊治过程中的具体操作，进一步细化流程，汇总各种药物的适应症、禁忌症、用法、用量等，具有操作简单，实战性强。供大家参考，不足之处请忽略。新冠诊治方案（成人第三版）皖南医学院弋矶山医院感染性疾病科杨江华1、诊断新冠病毒感染：流行病学史+临床症状+核酸/抗原。新冠病毒肺炎：新冠病毒感染+肺部符合新冠肺炎的新发影像学异常。对于需要抗病毒，及危重症患者建议行新冠核酸检测，并提供Ct值（循环次数）。 2、推荐的检查与检验基本检测：生命体征、心电图、胸HRCT、血气分析、血常规、尿常规、粪便常规及隐血、凝血及D二聚体、生化及心肌酶、血糖、CRP、PCT、电解质等。推荐检测：淋巴细胞亚群、铁蛋白、cTnI、BNP、IL-6等。病原体检测：痰培养、血培养、流感及呼吸道病原病毒核酸等。 3、临床分型评估（一）轻型。临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。（二）普通型。具有上述临床表现，影像学可见肺炎表现（可以根据面积大小进一步细分：25%以下，25%-50%，50%以上，有助于指导临床收治及处理）。（三）重型。成人符合下列任何一条 1)、出现气促，RR≥30次/分； 2)、静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%； 3)、动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；4)、临床症状进行性加重，肺部影像学显示24～48小时内病灶明显进展>50%者。（四）危重型。符合以下情况之一者:1)、出现呼吸衰竭，且需要机械通气；2)、出现休克；3)、合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。 4、重型/危重型的高危人群： （1）大于70岁老年人；（2）有心脑血管疾病（含高血压）、重度吸烟或慢性肺部疾病（间质性肺病）（药物）、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病者；（3）免疫功能缺陷（如艾滋病患者、长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退状态）；（4）肥胖（体质指数≥30）；（5）晚期妊娠和围产期女性；（6）长期住养老院或护理机构者； 5、重型/危重型早期预警指标1)、低氧血症或呼吸窘迫进行性加重：表现为说话语句不完整或活动困难。2)、氧合指指数下降或乳酸进行性升高。 3)、淋巴细胞计数进行性降低（<500/μl）、中性粒细胞-淋巴细胞比（NLR）（NLR>2.973）、白细胞介素6（IL-6）（>32.1ng/L）、CRP（50mg/L）、PCT，铁蛋白（714μg/L）等进行性上升。 4)、D-二聚体等凝血功能相关指标明显异常。5)、胸部影像学显示肺部病变明显进展。  6、治疗：三天看预后能够休息与饮食调整，尽量不要用药；能口服药物治疗，尽量不要输液；疗效不确切，可用可不用的药物，尽量不用； 轻型和普通型（25%以下，无高危因素）居家，或门诊治疗，3天内再次评估。 普通型（25%以下，有高危因素；大于25%）：住院，根据病情程度决定优先顺序。一般治疗：卧床休息，加强支持治疗。根据病情给予规范有效氧疗。监测生命体征。监测血气、血常规、生化、炎症因子等指标。预防性抗凝。营养支持：优先肠内营养，食欲降低不能确保营养达标者补充肠外营养。心理干预：尽量满足患者诉求、按需心理治疗。糖皮质激素：普通型伴有高热，或病变面积比较大，或症状重。 重型/危重型（1）糖皮质激素（治疗方案的基石）：炎症因子高或者肥胖等增加剂量；地寒米松5mg/次1次/日x7~10天；甲强龙40mg/次1次/日x7~10天；氢化可的松100mg/次2次/日x7~10天；地塞米松20mg/d应用5d、氢化泼尼松200mg/d应用7d、甲泼尼龙80mg/d（疗程不明确）方案均显示可以改善重症患者的临床状态和预后。（2）IL-6抑制剂：CRP≥75mg/L或IL-6>32.1ng/L托珠单抗首剂4~8mg/kg，推荐剂量400mg+生理盐水100ml，输注时间大于1小时(可在首剂应用12小时后追加应用一次)。（3）JAK激酶抑制剂：巴瑞替尼4mg/次1次/日x最多14天托法替尼10mg/次2次/日x最多14天（4）呼吸支持：尽量避免插管顺序依次从鼻导管，面罩吸氧，高通量氧疗，无创呼吸机（bipap/cpap),若还无好转，就应积极评估插管上呼吸机PaO2/FiO2<200mm、HFNC或NIV:PaO2/FiO2<150mmHg、HFNC/NIV治疗疗效不佳，考虑有创机械通气；ECMO；（5）抗病毒治疗：发病5天内及核酸阳性且ct值<30。高危住院因素：高龄、慢性病、免疫抑制等（详见说明书）；抗病毒药物：奈玛特韦/利托那韦300mg/100mgq12hx5天(eGFR<60m/min减量至150mg/100mgg12h;<30ml/min不宜使用)（副作用：多种药物存在相互作用，停药3d后可恢复使用原有治疗药物）（首选）阿兹夫定5mg/次1次/日x最多14天莫诺拉韦胶囊（Molnupiravir）800mg每天2次（6）吸氧：鼻导管（5L/分，可以酌情调整）；面罩；高流量（7）俯卧位通气：尽量；对于年老，体弱，心肺功能差，建议侧卧位（患侧在上）；8-10个小时（8）人血白蛋白：危重症，且有低蛋白血症，胸腔积液，下肢浮肿等，10g静滴qd慢（心功能差）疗程根据病情静注人免疫球蛋白：危重症，且合并严重感染，淋巴细胞下降，病毒性心肌炎等，10g-20g（心肌炎）静滴x3天左右； （9）抗生素应用：有高危因素或危重症患者合并细菌感染的发生率较高。观察患者是否有合并白细胞增多、局灶性细菌感染影像表现、PCT升高等，应及时行细菌、真菌等病原学检查。青霉素类（如阿莫西林/克拉维酸）、三代头孢（如头孢曲松）或呼吸喹诺酮类，疗程可以根据PCT水平；左氧氟沙星0.6gQD；（根据年龄及基础病情况调整剂量）莫西沙星0.4gQD；（10）抗凝治疗：在无禁忌状况下应接受血栓预防。低分子肝素或普通肝素 4000IU皮下注射 QD（血栓性疾病，D二聚体升高明显，可以调整为BID）禁忌证：包括血小板<50×109/L、血红蛋白<80g/L、双联抗血小板治疗、既往30d内因出血需急诊就诊、出血性疾病病史、遗传性或活动性获得性出血性疾病、严重肾功能不全 （11）补液及电解质（根据患者年龄，是否能够饮食，是否发热等）：肺宜干不宜湿（量出为入，宁少勿多）（负平衡）平衡液500ml/VitC4.g/VitB60.3g；5%GS250ml/VitC3.g/VitB60.2g；补钾、补钙等；（12）中药（酌情）：痰热清，血必净及汤药等（13）平喘：NS2ML+吸入用布地奈德混悬液1mg+吸入用沙丁胺醇雾化吸入溶液（增快心率） 5mg每天2次（14）腹泻：双歧杆菌0.63-0.84（3-4粒） tid；蒙脱石散1-2包tid（15）抑酸剂：慢性胃病及使用激素等，奥美拉唑 40mgqn（16）利尿剂（胸腔积液，低蛋白血症，心肺功能差等）：肺宜干不宜湿，小剂量；呋塞米20gmqd联合螺内酯40mgqd呋塞米10mg静脉注射qd（17）呼吸机锻炼：吹气球（18）镇静（焦虑，烦躁，失眠，恐惧）：尽量避免用苯二氮卓类（抑制呼吸）：抗过敏药；激素（19）营养支持：尽量肠内营养者，必要时可给予肠外营养；每天vitD1000units 等（20）血糖控制：重症患者应控制血糖在8～10mmol/，二甲双胍等（21）抗纤维化：吡非尼酮（指南推荐治疗特发性肺纤维化）200mgtid2周，调整到600mgtid，症状减轻后调整到400mgtid 7、再评估危重症三天内再评估，HRCT（危重患者有危险性，评估生命体征，做好预案及抢救措施）及实验室检查。 8、出院建议经有效治疗后病情明显改善，体温正常超过24h（停药激素），且生命体征稳定（心率≤100次/min，呼吸频率≤24次/min，收缩压≥90mmHg，吸空气条件下SpO2≥90%或血气分析动脉氧分压≥60mmHg），无需进一步处理的合并症或并发症等情况。 9、资源优化吸氧装置，高流量，呼吸机，床位等 

据国内外的呼吸疾病专家和运动医学专家认定，许多类型的肺结核都适合体育疗法，特别是浸润型肺结核的早期、吸收期、钙化期。这是因为，前者病变范围很小，病人还没有出现明显的自觉症状，体能和精神状况并不十分衰弱。后者则因病变处于恢复状态，症状己不太显著，全身情况也已有较大的回升。另外，那些多年未愈的迁延性肺结核、肺硬变、顽固的纤维空洞性结核患者，在病变稳定期间也可适当进行一些体育锻炼，但疗效常常不佳。而那些处于进行期或急性期的各型肺结核；全身一般状较差、重度衰弱和消瘦（体重减轻四分之一以上者）的；有咯血症状，或合并有活动性淋巴结核、肠结核、肾结核、腹膜结核者；以及日间发热，体温在摄氏38度以上者都于禁忌使用体育疗法的范围。 肺结核患者在选择体育疗法的形式、运动量时应坚持因病状、病程而异的原则。患早期浸润型肺结核的病人（无明显症状，血液检查中无血沉显著加快、白细胞总数增多、淋巴细胞减少的征象），在一开始应先做几节动作简单的广播体操，并且动作幅度不宜过大。然后再逐渐过度到做全套动作，但每节重复的次数要减半（只做两个人拍）。 打太极拳时应先练习简化太极拳，一开始只学半套，每天上下午各练一次，每次约20分钟。然后逐渐进展到练习全套，时间也可增至30分钟，每个疗程约3个月。散步也应先在平坦的道路上进行，最初每次走10~20分钟，每天一次或隔天一次。以后可增至每天两次时间可延长到20~30分钟。 对于浸润肺结核恢复期的病人，可在前者的基础之上再增强一些运动量，如可做全套的广播体操，散步的时间可增至30~45分钟等。气功是肺结核患者最为适宜的体育项目，如放松功、强壮功、内养功等。一般在前20天内先采取卧位或侧卧位，时间为15~20分钟。20~40天内可增加坐式，时间可增至60分钟，每天二次。40~60天内完全改为坐式，每天四次。60~70天内早午餐前的练习可采用桩式，每天六次。70~100天内每天的练功可减为四次。注意一定要采用自然呼吸法，而不要用深呼吸法。 在球类运动中，只有羽毛球比较适合于肺结咳患者。若是青年人，也可进行篮球、排球运动，但只能做基本动作，如传球，不过要注意室内空气不要过于污浊，足球运动则是禁忌之列。 另外，还不宜进行耐力性运动，如长距离的步行（3公里以上）、游泳（800米以上）、骑车（10公里以上）等。也不要做深呼吸运动，特别是在病情尚不稳定时期，以免引起咳嗽和胸痛。对于那些造成用力憋气的运动如举重、单双杠等也都不应参加。对于游泳，痊愈一年以上的病人可以参加，特别是在浸润型肺结核进入钙化期之后。每次可游10~20分钟，既不要在水中停留过久，也不要在池边晒太阳过久，以免使尚不稳定的病变重新活动和扩散。 如果运动后只有极轻微的疲劳感，只需经过短时间的休息即可消除疲劳，说明其运动量是合适的。若出现心跳加快（每分钟超过110次）、心慌、头痛、咳嗽、大量出汗、体温升高、食欲下降，以及经过十个小时的睡眠仍不能消除软弱惑和不适感的话，那么就表明运动量过大，应适当进行调整或休息几天。

（1）抗结核治疗期间禁止饮酒，禁止吸烟，以免诱发或加重药物性肝损害的发生。（2）尽量少进食刺激性大的食物如辣椒；避免进食动物内脏，菠菜。如有咯血时，还要忌葱、蒜、韭菜。（3）在病灶炎症进展阶段尽量少进食容易促发或加重炎症反应的食物，即俗称容易“上火”、“带发”的食物。如公鸡、鲤鱼、某些烧烤的肉类食品容易引起体内组织胺胺等与发生炎症反应相关的胺类生物活性物质升高、某些鱼类抑制单胺氧化酶活性也可间接引起胺类生物活性物质升高、某些海鲜鱼虾增加单胺氧化酶负担或超过机体形成单胺氧化酶的代偿能力，这些食物有可能促使炎症反应或过敏反应的发生或加重，应尽量少吃。已有研究证实，某些鱼类可抑制单胺氧化酶活性，促使组织胺类物质在体内升高，一方面可能加重炎症反应，另一方面也可能促使过敏反应的发生。（4）饮食应清淡为主，少食多餐，要营养丰富，富含多种维生素和适量的蛋白质。进食富含动物蛋白的鸡、鱼、瘦肉、蛋、奶、豆制品和新鲜蔬菜、水果，（5）其它，对不同合并症患者的饮食限制，如“糖尿病饮食”、高血压病人的“低盐饮食”、“低脂饮食”“低胆固醇饮食”、尿毒症病人蛋白质摄入的限制等等。宜食品：能健脾养胃，滋阴降火，对结核病患者有益的食物有：芋艿、茨菰、山药、荸荠、马铃薯、藕、百合、莲子、芡实、绿豆、赤豆、海带、海蛰、紫菜、蛤蜊肉、黑鱼、黄鳝、鳗鱼、乌龟、鳖、鸽子、蜂蜜、菊花脑、马兰头、丝瓜、蚕蛹等。忌食品：有些食物辛辣伤津、生痰动火，结核病人不能食用。如：猪头肉，公鸡，鹅、鲤鱼、、虾、蟹、螺蛳。慎食品：牛羊肉、鲫鱼、黄鱼、带鱼春笋、芥菜、大蒜、辣椒、洋葱、韭菜、南瓜、菠菜等。

2015 年中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会刚刚在北京落下帷幕，此次大会发布了一系列肝病诊断和治疗指南，其中中国慢性乙型肝炎防治指南无疑备受瞩目。大会主席侯金林教授介绍新版的指南在 2010 年指南的基础上，经过反复讨论修改，涵盖了流行病、预防、诊断、治疗的最新数据，纳入了更多中国学者的研究成果，推荐更加明确。那么新指南的具体框架和新亮点到底有哪些呢？下面就为大家简单介绍一下：流行病学更新了我国流行数据：2014 年全国 1-29 岁人群乙型肝血清流行病学调查结果显示，1-4 岁、5-14 岁和 15-29 岁人群 HBsAg 流行率分别为 0.32%、0.94% 和 4.38%。预防明确推荐对 HBsAg 阳性母亲的新生儿，应在出生后 24 h 内尽早（最好在出生后 12 h）注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），剂量应 ≥ 100IU，同时在不同部位接种 10 μg 重组酵母乙型肝炎疫苗，在 1 个月和 6 个月时分别接种第 2 和第 3 针乙型肝炎疫苗。病原学补充了肝细胞膜上的钠离子 - 牛磺胆酸 - 协同转运蛋白 (NTCP) 是 HBV 感染所需的细胞受体这一重要研究成果。自然史及发病机制完善乙肝自然史认识：HBsAg 消失后，少数患者肝脏中仍可检测出 cccDNA，尽管发展为肝癌几率低，但仍可能发生。此外，对慢乙肝发展为肝硬化及肝细胞癌的发生率及危险因素的描述也更加系统、详尽。新指南还加入发病机制部分，从固有免疫和 HBV 特异性免疫两方面简要阐述了免疫应答是肝细胞损伤及炎症发生的主要机制，而炎症反复存在是慢性乙型肝炎患者进展为肝硬化甚至肝癌的重要因素。实验室检查血清学检查方面强调了乙肝标志物抗 -HBc、HBsAg 定量等对疗效及预后的预测价值。生化检查部分则补充介绍了γ- 谷氨酰转肽酶、血清碱性磷酸酶、总胆汁酸、维生素 K 缺乏或拮抗剂 -Ⅱ诱导蛋白的特点及应用。肝纤维化非侵袭性诊断新指南突出强调肝纤维化非侵袭性诊断，不仅对瞬时弹性成像技术结果判读进行了更详尽的描述，还新增了 APRI 评分和 FIB-4 指数的介绍。影像学诊断较 2010 版指南而言，简要列举了超声、CT 和磁共振成像（MRI）等用于肝脏病变检查的优劣和特点。病理学诊断新版指南对慢乙肝的病理特征描述更详细，并首次推荐采用国际上常用的 METAVIR73评分系统，进行慢性乙型肝炎肝组织炎症坏死的分级和纤维化程度的分期，建议采用 Laennec 评分系统进行肝硬化评价。临床诊断慢性 HBV 携带者、HBeAg 阳性、阴性慢乙肝、非活动性 HBsAg 携带者等诊断基本同前，仅对隐匿性慢性乙型肝炎的诊断进行了补充：诊断主要通过 HBVDNA 检测，有时需采用多区段套式 PCR 辅以测序确认，可能会存在一定程度的漏检。新指南对乙肝肝硬化的诊断描述也更加系统详尽，除按代偿期及失代偿期划分外，还描述了五期分类法评估肝硬化并发症情况，以更准确的预测肝硬化患者的疾病进展，判断死亡风险。治疗目标明确提出理想的终点（停药后 HBsAg 持久消失）、满意的终点（停药后持久病毒学应答、HBeAg、ALT 复常和 HBeAg 血清学转换）、基本的终点（抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答）。特别提出在治疗过程中，对于部分适合的患者应尽可能追求慢性乙肝的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答，HBsAg 消失，并伴有 ALT 复常和肝脏组织学的改善。抗病毒治疗的适应症抗病毒治疗主要根据血清 HBV DNA 水平、血清 ALT 和肝脏疾病严重程度决定。特别强调动态的评估比单次的检测更加有临床意义。对 HBeAg 阳性患者，发现 ALT 水平升高后，建议观察 3-6 个月，如未发生自发性 HBeAg 血清学转换，才建议考虑抗病毒治疗。更新要点：治疗前对于 HBeAg 阳性、ALT 升高患者，先观察 3-6 月再决定是否治疗；持续 HBV DNA 阳性、达不到治疗标准，观察年龄缩小到大于 30 岁；持续 HBV 阳性的肝硬化患者，应积极抗病毒治疗。干扰素α治疗长效干扰素在 HBeAg 血清学转换，病毒抑制，生化应答方面优于普通干扰素。从经济学角度考虑，目前不推荐延长干扰素治疗疗程。指南增加了 PegIFN-α与核苷和核苷酸类药物（NAs）联合或序贯治疗的研究进展，提出使用 NAs 降低病毒载量后联合或序贯 PegIFN-α的方案，较 NAs 单药在 HBeAg 血清学转换及 HBsAg 下降方面有一定的优势，但仍需从药物经济学角度进一步评估。此外，新指南还对干扰素就治疗前及治疗过程中的疗效预测因素，分别 HBeAg 阳性和阴性慢乙肝进行了清晰阐述。对治疗过程中考虑应答不佳的患者，建议停药。NAs 治疗和监测在五种核苷（酸）类似物的介绍中，将恩替卡韦、替诺福韦酯放在前两位，并在明确作为一线药物推荐为治疗首选。新指南就五种药物对 HBeAg 阳性和阴性慢乙肝的短期、长期疗效分别以表格形式归纳，一目了然。尤其纳入替诺福韦酯长达八年的研究结果，接近 100% 的病毒学应答和零耐药使其成为当之无愧的一线药物，但长期用药的患者应警惕肾功能不全和低磷性骨病的发生。新指南强调应用 NAs 治疗慢性乙型肝炎，首选高基因耐药屏障的药物；如果应用低基因耐药屏障的药物，应该进行优化治疗或联合治疗。2010 版指南已提出 NAs 治疗慢性乙型肝炎路线图概念，但当时缺乏前瞻性临床研究验证，未明确推荐。新指南根据国内外优化治疗的研究结果，强调治疗早期病毒学应答的重要性，并提倡根据 HBVDNA 监测结果给予优化治疗。对 NAs 不良反应的描述中，新指南更加具体细致：肾功能不全（主要见于阿德福韦酯治疗）、低磷性骨病（主要见于阿德福韦酯、替诺福韦治疗）、肌炎（主要见于替比夫定治疗）、横纹肌溶解（主要见于替比夫定）、乳酸酸中毒等（可见于拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定）。此外，新指南对 NAs 耐药挽救治疗方案以表格形式呈现，简洁清晰。抗病毒治疗推荐意见及随访管理无论是 HBeAg 阳性还是阴性患者，均优先推荐选用恩替卡韦、替诺福韦酯或 Peg-lFN。对于已经开始服用拉米夫定、替比夫定或阿德福韦酯治疗的患者：建议在抗病毒治疗过程中按照「路线图」概念指导用药以提高疗效并降低耐药的发生。该指南推荐的 NAs 药物治疗时间大为延长，HBeAg 阳性患者 NAs 治疗总疗程建议 4 年以上。而 HBeAg 阴性患者除 HBVDNA 检测不到外，还要求 HBsAg 消失，再巩固治疗 1 年半（经过至少 3 次复查，每次间隔 6 个月）仍保持不变时，可考虑停药。2010 版指南虽具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整，但无详细推荐。而新指南明确了 HBeAg 阳性及阴性慢乙肝干扰素治疗早期应答不佳时的停药指征。指南对肝硬化患者抗病毒指征表述更加简洁：对于病情已经进展至肝硬化的患者，需要长期抗病毒治疗。对初治患者优先推荐选用恩替卡韦、替诺福韦酯。IFN-α有导致肝衰竭等并发症的可能，因此禁用于失代偿期肝硬化患者，对于代偿期肝硬化患者也应慎用。在患者的随访管理方面，新指南以管理流程图和表格的形式对患者及携带者管理进行了规范，为临床医生提供方便。特殊人群抗病毒治疗推荐意见新指南对特殊人群的抗病毒推荐意见更为详尽，尤其是妊娠情况的处理及儿童的抗病毒治疗。1. 对应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者，新指南根据引起 HBV 再激活可能性大小，将免疫抑制药物分为高、中、低风险三类，结合 HBsAg、抗 -HBc 状态进行预防性抗病毒治疗的推荐，不再推荐拉米夫定等高耐药药物，而直接建议选用强效低耐药的 ETV 或 TDF 治疗。2.HBV 合并 HCV 的治疗原则与 2010 版相同，对 HCV RNA 和 HBV DNA 均可检出，而 PegIFN 治疗下 HBV DNA 下降不理想时，建议加用 ETV 或 TDF 治疗；或换用抗 HCV 直接作用抗病毒药物并加用 ETV 或 TDF 治疗。3. 对于 HBsAg 阳性或 HBV DNA 阳性的急性、亚急性肝衰竭，新版指南建议尽早抗病毒治疗。对于慢加急 / 亚急性肝衰竭及慢性肝衰竭患者，只要 HBV DNA 阳性就应抗病毒治疗，药物选择建议为 ETV 或 TDF。4. 对肝移植患者，2010 版指南推荐为最好于肝移植术前 1-3 个月开始服用拉米夫定，而新指南推荐尽早使用抑制 HBV 作用强且耐药发生率低的核苷（酸）类似物治疗，以获得尽可能低的病毒载量，防止移植肝再感染。根据移植肝 HBV 再感染风险确定术后是否联合使用 HBIG。5. 新指南对妊娠相关情况处理的推荐更加详细，特别增加了妊娠中后期如果检测 HBV DNA 载量大于 2×106IU/ml，可于妊娠第 24-28 周开始给予 TDF、LDT 或 LAM 治疗，以减少母婴传播。建议于产后 1-3 个月停药，停药后可以母乳喂养。6. 指南还提到了男性抗病毒治疗患者的生育问题，应用干扰素治疗的男性患者，应在停药后 6 个月方可考虑生育；应用 NAs 抗病毒治疗的男性患者，目前尚无证据表明 NAs 治疗对精子的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育。7. 儿童的抗病毒治疗：在充分知情同意的基础上，1 岁以上儿童可考虑 IFN-α治疗，2-11 岁也可选用 ETV 治疗，12-17 岁可选用 ETV 或 TDF 治疗，并参照美国 FDA 和 WHO 推荐意见给出推荐剂量。8. 肾损害患者的推荐：对于已经存在肾脏疾患及其高危风险的 CHB 患者，应尽可能避免应用 ADV 或 TDF。对于存在肾损害风险的 CHB 患者，推荐使用 LDT 或 ETV 治疗。最后，新指南删去了原有的抗炎、保肝、抗纤维化治疗等部分，并提出一系列待解决的问题，为今后的研究指明了方向。附 2015 新版指南推荐意见：1. 预防推荐意见 1：对 HBsAg 阳性母亲的新生儿，应在出生后 24 h 内尽早（最好在出生后 12 h）注射 HBIG，剂量应 ≥ 100IU，同时在不同部位接种 10 μg 重组酵母乙型肝炎疫苗，在 1 个月和 6 个月时分别接种第 2 和第 3 针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果（A1）；推荐意见 2：对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为 10 μg 重组酵母或 20 μg 重组 CHO 乙型肝炎疫苗（A1）；推荐意见 3：新生儿在出生 12 h 内注射 HBIG 和乙型肝炎疫苗后，可接受 HBsAg 阳性母亲的哺乳（B1）；推荐意见 4：对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如 60 μg）和次数；对 3 针免疫程序无应答者可再接种 1 针 60 μg 或 3 针 20 μg 重组酵母乙型肝炎疫苗，并于第 2 次接种乙型肝炎疫苗后 1~2 个月检测血清中抗 -HBs，如仍无应答，可再接种 1 针 60 μg 重组酵母乙型肝炎疫苗（A1）。2. 治疗——HBeAg 阳性慢性乙型肝炎患者推荐意见 5：对初治患者优先推荐选用恩替卡韦、替诺福韦酯或 Peg-lFN（A1）。对于已经开始服用拉米夫定、替比夫定或阿德福韦酯治疗的患者：建议在抗病毒治疗过程中按照「路线图」概念指导用药以提高疗效并降低耐药的发生（A1）。推荐意见 6：核苷（酸）类药物：建议总疗程至少 4 年，在达到 HBVDNA 低于检测下限、ALT 复常、HBeAg 血清学转换后，再巩固治疗至少 3 年（每隔 6 个月复查一次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发（B1）。推荐意见 7：普通干扰素和聚乙二醇干扰素：推荐疗程为 1 年，但治疗早期应答可帮助预测疗效。对于基因型 A 型和 D 型患者，若经过 12 周聚乙二醇干扰素治疗未发生 HBsAg 定量的下降，建议停止治疗（阴性预测值 97%-100%）。对于基因型 B 型和 C 型患者，若经过 12 周聚乙二醇干扰素治疗，HBsAg 定量仍大于 20,000IU/mL，建议停止治疗（阴性预测值 92%-98%）。无论哪种基因型，若经过 24 周治疗 HBsAg 定量仍大于 20,000IU/mL，建议停止治疗。（B1）。3. 治疗——HBeAg 阴性慢性乙型肝炎患者推荐意见 8：对初治患者优先推荐选用恩替卡韦、替诺福韦酯或 Peg-lFN（A1）。对于已经开始服用拉米夫定、替比夫定或阿德福韦酯治疗的患者：建议在抗病毒治疗过程中按照「路线图」概念指导用药以提高疗效并降低耐药的发生（A1）。推荐意见 9：核苷（酸）类似物：建议治疗达到 HBsAg 消失且 HBV DNA 检测不到，再巩固治疗 1 年半（经过至少 3 次复查，每次间隔 6 个月）仍保持不变时，可考虑停药（B1）。推荐意见 10：干扰素类：推荐疗程 1 年，但治疗早期应答可帮助预测应答。若经过 12 周聚乙二醇干扰素治疗未发生 HBsAg 定量的下降，且 HBV DNA 较基线下降<2Log，建议停止治疗 ( 阴性预测值 97%-100%)（B1）。4. 治疗——代偿期和失代偿期乙型肝炎肝硬化患者推荐意见 11：对初治患者优先推荐选用恩替卡韦、替诺福韦酯或 Peg-lFN（A1）。IFN 有导致肝衰竭等并发症的可能，因此禁用于失代偿期肝硬化患者，对于代偿期肝硬化患者也应慎用（A1）。5. 特殊人群抗病毒治疗推荐意见推荐意见 12：经过规范的普通 IFN-( 或 PegIFN-( 治疗无应答的患者，可以选用核苷（酸）类药物再治疗。在依从性良好的情况下，对于使用耐药基因屏障低的核苷（酸）类药物治疗后原发无应答或应答不佳的患者，应及时调整治疗方案继续治疗（A1）。推荐意见 13：对于所有因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，在起始治疗前都应常规筛查 HBsAg、抗 -HBc 和 HBV DNA，并评估接受免疫抑制剂的风险程度给予相应的处理，包括预防性抗病毒治疗和临床监测（A1）。推荐意见 14：对于 HBV 合并 HIV 感染者，若 CD4+T 淋巴细胞 ≤ 500/μl 时，无论慢性乙型肝炎处于何种阶段，均应开始 ART，优先选用 TDF 加 LAM，或 TDF 加 FTC（A1）。推荐意见 15：对 HBsAg 阳性或 HBV DNA 阳性的急性、亚急性、慢加急性肝衰竭患者应尽早应用 NAs 抗病毒治疗，建议选择 ETV 或 TDF（A1）。推荐意见 16：对 HBV DNA 阳性的 HCC 患者建议应用 NAs 病毒治疗，并优先选择恩替卡韦或替诺福韦治疗（A1）。推荐意见 17：对于移植前患者 HBV DNA 不可测的 HBV 再感染低风险患者，可在移植前予恩替卡韦或替诺福韦治疗，术后无需使用 HBIG（B1）。对于移植肝 HBV 再感染高风险患者，肝移植后主要抗病毒方案为核苷（酸）类似物联合低剂量 HBIG，其中选择恩替卡韦或替诺福韦联合低剂量 HBIG 能更好地抑制肝移植术后乙型肝炎复发（A1）。推荐意见 18：妊娠期间乙型肝炎发作患者，ALT 轻度升高可密切观察，肝脏病变较重者，在与患者充分沟通并权衡利弊后，可以使用替诺福韦或替比夫定抗病毒治疗（A1）。推荐意见 19：对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，如应用干扰素治疗，建议终止妊娠（B2）。若应用的是妊娠 B 级药物 (替比夫定或替诺福韦) 或拉米夫定，治疗可继续；若应用的是恩替卡韦和阿德福韦酯，需换用替诺福韦或替比夫定继续治疗，不建议终止妊娠（A1）。推荐意见 20：为进一步减少 HBV 母婴传播，妊娠中后期 HBV DNA 载量大于 2×106IU/ml，在充分沟通、权衡利弊的情况下，可于妊娠第 28 周开始给予替诺福韦、替比夫定或拉米夫定，建议于产后 1-3 个月停药，停药后可以母乳喂养（B1）。推荐意见 21：对于儿童进展期肝病或肝硬化患儿，应及时抗病毒治疗，但需考虑长期治疗安全性及耐药性问题。1 岁以上儿童可考虑 IFN-α治疗。2 岁以上可选用恩替卡韦治疗，12 岁以上可选用替诺福韦治疗 (A1)。推荐意见 22：对于已经存在肾脏疾患及其高危风险的 CHB 患者，应尽可能避免应用阿德福韦酯或替诺福韦酯。对于存在肾损害风险的 CHB 患者，推荐使用恩替卡韦或替比夫定治疗（B1）。

发热伴血小板减少综合征是由新布尼亚病毒感染引起的一种出血性疾病。早期症状无特异性，因此早期诊断率低，延误最佳治疗时间，引起死亡率高。我们建立了基于发热，白细胞，血小板及生化联合检测再发热伴血小板减少综合征早期，分级诊断模式；推荐“以动态监测，保护重要脏器功能为主的综合救治方案”；强调根据病情的动态变化及治疗方案的动态变化；重点关注五期（进展期）与五关：感染关；液体关；出血关；中枢关；心脏关。显著降低患者的重症率，死亡率。

内科胸腔镜是胸膜腔感染的一线治疗方法，研究提示通过内科胸腔镜治疗，可显著提高包裹性结核性胸膜炎的疗效，减轻患者痛苦，改善肺功能，进而改善预后。硬质胸腔镜具有高亮度、管腔大、视野清晰、便于操作等特点，通过与成像系统结合，能够进行创伤较小的介入性治疗。目前省内同级别医院尚无硬质内科胸腔镜的相关报道。2022版《胸腔积液诊断的中国专家共识》中指出内科胸腔镜下胸膜活检组织病理是诊断不明原因胸腔积液的“金标准”。硬质胸腔镜胸膜黏连松解术具有以下优势：1）可一次性抽净胸水，解除局部血液和淋巴循环障碍，促进渗出吸收；2）消除积液对胸膜的刺激，减轻胸膜肥厚和黏连；3）冲洗清除胸腔内蛋白，降低胸腔内胶体渗透压，减少胸水的生成；4）清除黏连、分隔，有利于胸水充分引流。适应症：结核性胸膜炎、脓胸、包裹性胸腔积液和不明原因的胸腔积液胸膜活检。禁忌症：胸膜闭锁、重度心肺功能不全、严重凝血功能障碍。我科目前共完成70例（其中2020年14例，2021年30例，2022年26例），男54例，女16例，年龄（48.67±16.79）岁。其中69例顺利完成手术治疗，1例失败，成功率98.57%。所有患者术前影像学检查均有提示包裹性积液或胸膜增厚粘连或纤维素渗出等情况，术中观察发现38例为脓胸，其中31例与结核分枝杆菌感染相关。成功完成手术治疗的患者中68例顺利完成胸膜活检，活检率98.55%。成功完成胸膜活检的患者中，48例通过病理确定诊断，确诊率70.59%，其中6例患者通过检查明确或排除恶性疾病。成功完成手术治疗的患者中43例完成术中所获坏死物结核培养检查，其中16例结果阳性，阳性率37.21%，27例结核培养阴性的手术患者中，10例患者最终排除结核诊断，诊断一致率48.48%。成功完成手术治疗的患者中13例完成术中所获坏死物结核Xpert检查，阳性率46.15%，诊断一致率84.62%。9例患者联合胸膜活检、结核培养、结核Xpert检查，诊断一致率88.89%。

一、申请流程 1，咨询就诊医生，是否是慢性病； 2，领取慢性病准入申请表（医院医保办领取）（一式两份）； 3，申请者填写个人信息，医生（副主任及以上）填写慢性病病种及诊断依据，并签字盖章； 4，申请者按照慢性病诊断标准收集资料汇总，及申请表上交给医院医保办，由医保办上交芜湖市医保局审核，受理； 5，如果申请成功，芜湖市医保局电话通知； 二、注意事项 1，由于医保政策变化，慢性病种类，报销额度可能有变化，具体咨询市医保局； 2，挂号，就诊时必须使用医保卡（切记不要使用身份证或一卡通）； 3，首次就诊医保卡要激活； 4，门诊费用报销之前先付门槛费，超过以后才能报销，就诊时医院自动报销结账； 5，慢性病申请不需要经过单位，不涉及个人隐私； 三、感染性疾病科办理的慢性病种类及诊断标准，报销定额 肝硬化，额度：15000元 经二级及以上医院住院确诊各种原因导致的肝硬化，并符合下列中两项的: 1.肝功能异常:白蛋白＜35g/L、ALT、AST或ALP、GGT高于正常值，或胆红素指标明显升高； 2.B超或CT:肝裂增宽，门脾静脉增宽，左右叶比例失调，肝表面凹凸不平，脾大，腹水等； 3.胃镜或钡餐:食管静脉曲张或食管胃底静脉曲张; 4. 肝穿刺:有假小叶形成或纤维化表现; 5.B超肝脏弹性成像测定值高于正常参考值。 晚期血吸虫病，额度：3500元 1.有血吸虫病疫水或疫区接触、生活史； 2.存在肝硬化的临床症状、体征或影像学依据，或存在血吸虫病引起的胃肠道症状或体征； 3.存在肠道、肝脏、脑组织或血清中病原学证据。 自身免疫性肝病,额度：8000元 因体内免疫功能紊乱引起的慢性肝病，具有相关临床表现，经二级及以上住院确诊，有下列抗体部分阳性: 抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体(SMA)、抗肝肾微粒体(KLI)抗体或抗线粒体抗体(AMA),(或)伴有血IgG增高、肝功能异常或肝脏病理改变。 慢性乙型肝炎，额度：8000元 确需进行抗病毒治疗的乙肝患者，符合下列条件之一的: 1.①HBeAg阳性，HBV DNA≥105拷贝/ml；HBeAg阴性，HBVDNA≥104拷贝/ml；②ALT≥2×ULN；如ALT＜2×ULN,但肝组织学显示Knodel1HAI≥4,或炎症坏死≥G2,或纤维化≥S2。 2.①HBeAg阳性，HBVDNA≥105拷贝/ml；HBeA阴性HBVDNA≥104拷贝/ml；②ALT≥ULN且年龄＞40岁者。 3.B超或CT检查报告肝硬化或肝癌，HBVDNA≥103拷贝/ml。 4.已经在二级及以上具备资质的医疗机构开始3个月以上的规范抗病毒治疗，仍需继续治疗的。 慢性丙型肝炎，额度：8000元 经传染病专科医院确诊，具有抗病毒治疗指征，需要按照临床诊疗规范进行抗病毒治疗。 抗HICV和HCVRNA阳性。根据临床分型分为1b型和非1b型。本病种治疗终结后，再次申请需提供初治病例及复发的检查报告，经临床专家审核评估，需要继续进行抗病毒治疗的，可再次享受门诊待遇。 结核病,额度：非耐药3500元，耐药15000元 1.经专科医院或具备收治能力的二级甲等及以上综合性医院临床确诊为结核病， 2.具有相应部位结核病的影像学特征; 3.病理学或病原学标志阳性。 4.已实施抗结核治疗，需门诊进行规范抗结核治疗的。耐药性结核患者需提供药敏检验报告和耐药治疗方案。 四，慢性病准入申请表

内科胸腔镜，也被称为"局部麻醉胸腔镜" ，它直接将工具经肋间插入胸膜腔，对胸腔内病变在显示屏中直视下进行活检或治疗。 与电视辅助胸腔镜手术不同，内科胸腔镜检查是在局部麻醉下进行，使用硬质或半硬质胸腔镜直接观察胸膜表面，并可进行胸膜活检或治疗。内科胸腔镜检查最早是由一个瑞典医生完成的，他采用硬质胸腔镜对渗出性胸膜炎患者的胸腔进行了检查，并通过内科胸腔镜完成了最早的结核患者胸膜粘连松解术。随着内科胸腔镜技术的不断发展，这项技术在胸膜疾病的诊断和治疗中正发挥越来越重要的作用。 （1）胸膜疾病的侦察兵---内科胸腔镜。正常情况下，胸腔内有一层薄薄的液体，在呼吸时起到润滑作用。通常24小时内会有500-1000ml液体产生成并吸收，这是一个动态平衡，一旦平衡被打破就会形成胸腔积液。结核性胸膜炎、脓胸、恶性肿瘤胸膜转移引起的胸腔积液是最常见病因。传统诊断方法，只能通过反复抽取积液、化验分析及结合影像学判断，犹如“大海捞针”一般，很难在有限的胸水标本中得到医生想要的病原学或病理学诊断依据。而内科胸腔镜手术仅需在胸壁做一个单一的检查小切口，就能够在直视状态下观察胸膜腔的变化并进行胸膜壁层或脏层活检，对胸膜疾病的诊断具有很重要的临床意义。硬质内科胸腔镜技术成熟，安全性良好，手术创伤小，不良反应少。为正确及时诊断胸膜疾病和胸腔积液患者病因和病变性质带来了光明和希望。 （2）胸膜腔感染一线治疗的多面手---内科胸腔镜。对于结核分枝杆菌（MTB）或混合其他细菌感染导致胸腔积液以往多采用反复多次的穿刺、引流和胸腔内注射尿激酶，配合口服药物等治疗，但临床效果不满意。 特别是结核性胸膜炎引起的胸腔积液极易发生包裹，传统的胸穿引流很难彻底抽净胸水（见图1），这是该疾病的病理特点决定的，一般而言病变胸腔内都是存在广泛的纤维蛋白渗出粘连、分隔（见图2），部分病程较长的患者胸腔积液呈胶冻状，引流更加困难。而通过内科胸腔镜下 胸膜粘连松解术、管内注射治疗、胸膜固定术等措施 ，可显著提高胸腔积液特别是包裹性积液的临床疗效，降低胸膜粘连或胸廓塌陷发生率，从而减轻患者痛苦，改善肺功能。 皖南医学院弋矶山医院感染性疾病科于2019年底在安徽省内率先开展了硬质内科胸腔镜 胸膜粘连松解术治疗结核性胸膜炎的新技术，走在了省内综合医院感染性疾病学科的前列。相对于传统治疗方法，该技术具有以下优势：（1）可一次性抽净胸水，解除局部血液和淋巴循环障碍，促进渗出吸收;（2）消除积液对胸膜的刺激，减轻胸膜肥厚和黏连;（3）冲洗清除胸腔内蛋白，降低胸腔内胶体渗透压，减少胸水的生成;（4）清除黏连、分隔，有利于胸水充分引流。

熊猫血是Rh阴性血型的俗称。人类红细胞血型由多达二十多种的血型系统组成，ABO和Rh血型是与人类输血关系最为密切的两个血型系统。RH阴性血在我国汉族人群的比例仅为千分之三，属稀有血型，如果同时考虑ABO和Rh血型，在汉族人群中寻找O型Rh（-）同型人的机会不到万分之二，十分罕见。肝衰竭是多种因素引起的肝脏解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能低下等为主要表现的一组临床症候群，是临床常见的严重肝病，病死率极高。目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段，因此人工肝是治疗肝衰竭不可或缺的重要手段,通过体外的一个理化或生物装置暂时性替代肝脏功能,清除体内有毒物质,代偿肝脏生理功能,从而使得肝细胞得以再生直至自体肝脏恢复或等待机会进行肝移植。目前临床最常用也是最传统的人工肝模式是血浆置换（PE），每次置换血浆量约3000ml，具有：1、毒素清除广泛；2、操作简单；3、补充凝血物质、白蛋白等优势；但也存在血浆紧缺、感染过敏风险、清除毒素能力不足。近日我科收治一例“熊猫血”的肝衰竭患者，则将这种传统人工肝模式的不足放大更加明显。【病例介绍】患者女性，61岁，退休职员，既往史：1）既往患者有高血压病10年，近期血压控制尚可；2）2020年5月于芜湖某三甲医院诊断有肾病综合症（膜性肾病），随后开始口服大剂量醋酸泼尼松片（最初每日45mg，以后每月减少2.5mg）、环孢素及质子泵抑制剂等。3）同期检查提示乙肝“小三阳”，但当时肝功能等指标正常，一直未抗乙肝病毒（HBV）治疗；4）否认其他传染性疾病及内科慢性病史。否认吸烟、嗜酒史。2021年09月06日患者因“乏力1月，尿黄、肤黄半月”入住我院感染性疾病科，发病期间患者曾在外院住院治疗数天但效果不佳。患者黄疸最严重时总胆红素（TBIL）高达339umol/L（正常值范围：4-26umol/L），直接胆红素（DBIL）231umol/L，凝血酶原时间活度（PTA）仅为39%。入院诊断：1.亚急性肝衰竭 早期 2.慢性乙型病毒性肝炎（HBV再激活） 3.肾病综合症（膜性肾病） 4.高血压病。患者病情重，入院后及时给予护肝、降酶、退黄及抗HBV病毒等药物治疗，同时经患者家属同意拟行人工肝治疗。而如果使用传统血浆置换的人工肝模式,短时间内收集到3000ml的O型Rh（-）的血浆是几乎不可能（小编估测需近10万人集体献血才可能筛选出3000ml同型血浆）。感染科第一治疗组和人工肝治疗团队结合患者病情，决定除药物治疗外采用新型人工肝治疗模式---单纯双重血浆分子吸附系统（DPMAS），由离子交换树脂（BS330）和中性大孔树脂（HA330-Ⅱ）两种吸附剂组成。经过3次人工肝治疗后迅速改善了患者黄疸症状的同时也清除体内炎症介质等有害物质，没有耗费血浆。9月20日患者TBIL降至109umol/L，DBIL降至75umol/L，当天拔除股静脉置管；9月30日患者复查肝功能提示TBIL仅为73umol/L（正常值范围：4-26umol/L）,凝血功能指标PTA也恢复到70%（正常值范围：70-140%），患者肝功能各指标较前明显改善，病情稳定，好转出院。 * 本科普病例已过患者家属同意，仅作为科普传播素材，图片不可随意转载*（图文编辑：全斌