咸阳市第一人民医院风湿免疫科科普号

要想诊断膝关节骨关节炎，首先我们需要了解一下它的症状： 1）早期表现为疼痛，上下楼梯、爬山等活动时疼痛明显，走平路基本正常；随着疾病进展，逐渐出现平路行走即会疼痛，严重时静止状态也会疼痛；与天气变化关系密切，变天前膝关节酸痛不适，疼痛难忍； 2）伴有关节僵硬、粘滞，长时间不动后，关节僵硬不适、粘连，一般持续时间短，30min以内，活动后即可缓解； 3）膝关节“O”型腿，关节软骨受损，间隙不对成，造成内翻畸形常见； 4）触摸时骨擦感明显，骨刺严重时关节活动受限； 膝骨关节炎的锻炼方法： 靠墙半蹲：每次坚持30秒--60秒；每天5-6次。 2.坐姿，腿屈伸练： 3.站起、坐下：手不能扶

狼疮肾炎的患者，肾脏穿刺是明确其肾脏病理、了解活动状态、指导预后最重要的临床疾病评估手段之一。目前发现微生物相关性甘露糖基聚糖（microbial-associated mannosylated glycans）是可帮助诊断狼疮肾炎，对慢性狼疮肾炎的预判准确性可达93%，对临床诊治有一定指导意义。

首先，请不要排斥生物制剂，这些药物已经是久经考验的忠诚战士，为类风湿关节炎患者的疾病控制做出了不可估量的贡献，为我们的社会返还了劳动力；大量的临床数据告诉我们，这些药物的副作用远低于传统的免疫抑制剂，且可监测及治疗，均在可控范围内；其次，关节肿痛数目多、炎性指标高（血沉、C反应蛋白）、对传统药物不耐受（胃肠道不适、肝功异常）、单用传统口服药物效果不佳（如甲氨蝶呤、来氟米特、艾拉莫德、雷公藤等）、RF或抗换瓜氨酸抗体高滴度阳性的患者，均应早期单或联合使用生物制剂（如益赛普、阿达木，英夫利昔，或新型的阿巴西普等），早使用，早受益，有利于尽快、早期控制关节炎症，有助于后期药物的减停，以免出现不可逆的关节残毁；最后，使用生物制剂前后，需要密切监测药物不良反应，各种感染、结核、乙肝、丙肝，甚至其他少见的并发症，使其得到正向作用的最大化，并尽可能避免或减少药物不良反应。

近年来，人们逐渐认识到饮食对风湿免疫病的作用，不健康饮食（促炎食物） 能促进炎症的发生、发展；而健康、正确的营养 （抗炎食物） 能缓解风湿症状、减少复发，减轻炎症，降低心血管疾病等并发症的 风险，改善临床症状，提高患者生活质量。 高水、高盐、高碳水化合物（主食、糖等）、粗粮少（低纤维饮食），尤其西式饮食，均为促炎饮食，不利于风湿疾病。 身体的炎性与“盐”关系密不可分，盐可以活化巨噬细胞，调节性T细胞受损，与钠元素密切相关。且研究显示，盐的摄入量与类风湿关节炎发病呈正相关。推荐：低盐饮食、少吃零食。 含糖饮料能导致类风湿因子阳性，导致RF阳性的类风湿关节炎风险显著增高。 红肉（猪、牛、羊肉等）导致类风湿关节炎的发病风险显著增高。鱼类摄入少也会导致类风湿关节炎发病风险增高。 咖啡（每天4杯及以上）能引起血清阳性类风湿关节炎风险明显升高。哪些食物能减少炎症，会导致类风湿关节炎发病风险下降？1）地中海饮食（水果、蔬菜、鱼类、豆类、坚果、橄榄油、健康植物油、谷物、葡萄酒）会导致类风湿关节炎患者的血沉、C反应蛋白下降，疾病活动度缓解。2）多脂鱼和可可均可减轻炎症；3）素食：可使类风湿关节炎患者的晨僵减轻，关节疼痛数减少，使ESR降低；总结：地中海饮食富含多脂鱼和抗氧化，是对风湿免疫病患者最健康的饮食方式，应作为首选。减少酒精、咖啡、含糖饮料，补充维生素D、保持健康体重、规律锻炼均有利于风湿性疾病的预后。

活动后气短、关节肿痛僵硬--间质性肺炎不可怕，对因治疗效果佳--一例类风湿关节炎相关性间质性肺病的治疗心路历程原创风湿科咸阳市一院风湿科昨天咸阳市第一人民医院风湿免疫科李治琴咸阳市第一人民医院风湿免疫科李治琴活动后气短、关节肿痛僵硬--间质性肺炎不可怕，对因治疗效果佳--一例类风湿关节炎相关性间质性肺病的治疗心路历程间质性肺炎？结缔组织病？过敏性肺炎？石棉沉着病？结节病、药物治疗相关？特发性间质性肺炎？无论是病人还是医生，当我们与肺间质纤维化这个俗称"不是肺癌的肺癌"（中位生存期2∽3年）的疾病相遇，怎么办？寻找病因是关键，临床上有50%左右是与结缔组织病（CTD）相关的，根据不同情况，选择针对结缔组织病和（或）抗纤维化治疗，效果好，能使病情持续缓解及肺功能长期稳定，改善远期预后。我们通过一个类风湿关节炎相关肺间质病变了解一下吧！肺炎犯了，怎么到风湿科就诊了??曲先生，76岁。2021年3月8日：曲先生自觉近1月出现活动后气短，休息后好转，以为是年龄大了，心脏不好，就没有在意。可不巧，1周前感冒了，气短加重，还出现精神差，不思饮食，全身提不起劲了。自己服用感冒药后却一点效果都没有，还出现了咳嗽、咳黄色痰。还是到医院看看吧。曲先生既往有类风湿关节炎，有好多病友在咸阳市第一人民医院风湿科找李治琴主任治疗了，效果都不错，于是慕名到我院风湿免疫科就诊。门诊黄大夫一番肺部听诊下来，肺上有湿啰音，告知患者肺部有问题，可能是感染，或者是类风湿关节炎累及肺部了，建议住院治疗，以“类风湿关节炎 肺部感染” 收住入院。间质性肺炎的凶险--仅一个肺炎就告病危了??到了住院部，雷医生接诊了曲先生，活动后曲先生更加气短了，口唇有些发绀，急查了血气分析及胸部CT：动脉血气：氧分压 58.00 mmHg 、氧饱和度 88.00 %；胸部CT：双肺间质性肺炎；双侧胸腔少量积液。雷医生向曲先生及家属交代病情：类风湿关节炎、肺间质病变并感染、呼吸衰竭，还向家属告病重了。曲先生及家属懵了，不就是关节炎吗，不就是感冒了吗？怎么就合并间质性肺病了？怎么就呼吸衰竭了呢？雷医生和曲先生及家属在详细的病史回顾及查体中，道出了间质性肺炎和类风湿关节炎的关系。在雷医生的询问下，曲先生与类风湿关节炎的相依相伴的病史呈现如下??与类风湿关节炎一路同行的半年时光：不规范治疗害处大，关节外受累说来就来??2020年9月：曲先生出现双手近端指间关节、掌指、双踝、双足跖趾关节等多关节肿痛，就诊于西京医院风湿科，诊断“类风湿关节炎”，给予醋氯芬酸、艾拉莫德、关节腔治疗，自觉好转。医生叮嘱类风湿关节炎是个慢性病，1月后复诊。曲先生及家人觉得自己已经好了，这个病没什么大不了的，去西京医院复诊也麻烦，就没有去。在家把各个药物说明书拿出来细看，醋氯酚酸对胃肠道不好，艾拉莫德伤肝伤胃，也没去复诊，就自行把各个药物都停了。2021年1月：自行停用上述药物后，关节肿痛再次发作，想着中药副反应小，自行改为口服雷公藤片，效果不好，多关节肿痛再发加重，同时自觉活动后气短，休息后好转，以为自己年龄大了，心脏不好，并没有在意，没有到医院就诊。2021年3月1日：受凉后出现咳嗽、咳痰伴气短，痰为黄痰。自觉是感冒了，自己服用了感冒药。2021年3月8日：也就是今天，除了胸闷、气短，咳嗽、咳痰，还出现乏力、精神差，不思饮食，实在拖不下去了，到医院就诊，一检查化验，提示肺间质病变并感染，呼吸衰竭了。类风湿关节炎病情活动，肺间质病变进展--两者关系是类风湿累及肺--不幸中万幸预后较病因不明的间质性肺炎效果好??其他的检查化验也都出来了：血常规：正常；血沉：33.00 mm/h；C反应蛋白：90.09 mg/L；铁蛋白：450ng/mL；肝功：白蛋白 31.90 g/L；BNP：1506.00 pg/ml；PCT：0.11 ng/mL；抗环瓜氨酸抗体：153.6U/L类风湿因子：125.69ⅠU/mI；免疫球蛋白：正常；补体C3.C4：正常；抗MCV：阳性；抗AKA：阳性；抗ANA：阴性；ENA：阴性；结核感染T细胞检测：阴性。双手X线检查：双手近端指间关节间隙狭窄。双手掌指关节超声：近端指间、腕关节可见滑膜增生。骨密度提示：T -2.9。一番检查化验下来，进一步印证了曲先生类风湿关节炎 肺间质病变并感染 呼吸衰竭的诊断。家属仍不理解，类风湿关节炎怎么就和肺间质病变扯上关系了？李治琴主任耐心为曲先生及家人作了解释，类风湿关节炎主要是关节受累，但是也会出现皮肤、呼吸、心脏、神经、血液等多系统受累可能，其中呼吸系统受累，合并肺间质病变见于约30%的病人，一般见于血清类风湿抗体阳性的50-60岁的男性病人，通常在关节肿胀出现后5年内表现出来。家属点了点头，虽然理解了得了什么病，但是通过网上百度搜索，知道间质性肺病是“不是肺癌的肺癌”，仍然特别担心。李主任继续解释，类风湿关节炎相关的肺间质病变通常起病隐匿，进展较为缓慢，病变早期可无典型的症状和体征，逐步进展，晚期发展为肺间质纤维化。病程及预后方面，类风湿关节炎相关肺间质病变通常进展及预后明显好于特发性肺间质纤维化（病因不明的肺纤维化）。家人稍微放下了心，且看治疗效果吧。类风湿关节炎相关间质性肺炎--针对病因抗风湿治疗效果好??根据2010年ACR/EULAR的类风湿关节分类标准，诊断：类风湿关节炎、肺间质病变、肺部感染、I型呼吸衰竭、骨质疏松。根据患者症状、体征及血沉、C反应蛋白等，病情活动度DAS28评分：6.2。考虑合肺间质病变，肺部感染，骨质疏松等，给予激素、抗生素、羟氯喹、艾拉莫德、钙剂、骨化三醇、阿伦磷酸等治疗后，患者关节肿痛缓解，咳嗽、咳痰、活动后气短较前好转，2021年3月14复查胸部CT较前明显好转。曲先生放心地出院了，这次他记住了，定期复诊，在李主任指导下调节药物。治疗感悟对于间质性肺病（肺间质纤维化）这个“不是肺癌的肺癌”，一部分为特发性间质性肺炎，找不到病因，预后较差，中位生存期为2-3年。而一部分与结缔组织病（CTD）相关，在50%左右，通过抗风湿治疗，预后得到极大的改善。因此对出现肺间质病变的病人，当病因不明时，需行结缔组织病的筛查：（1）CTD常见临床症状：如发热、消瘦、关节肿痛、晨僵、口眼干、皮疹、肌痛、肌无力和雷诺现象等；（2）CTD常见临床体征：如关节肿胀/压痛，Gottron's疹/征、技工手、甲周红斑、指端血管炎、猖獗齿、硬指等；（3）自身抗体谱检测应作为肺间质病变的常规检查：包括抗核抗体（ANA）、抗可提取核抗原抗体（ENA）、肌炎特异性抗体（如抗合成酶抗体谱、抗MDA5抗体等）、抗CCP抗体、抗中心粒细胞胞质抗体（ANCA）等。以上有助于发现临床表现隐匿的结缔组织病。如果有问题，请到风湿免疫科就诊！如果需要帮助，请联系我们??作者：黄慧云修改、定稿：李治琴来源：咸阳市第一人民医院风湿免疫科

皮疹、气短、反复白细胞/淋巴细胞减少--抗MDA5阳性皮肌炎伴快速进展型肺间质病变--疾病进展/感染难平衡--煞费苦心终绝处逢生原创风湿科咸阳市一院风湿科前天作者：田妍 黄慧云 编辑、修定：李治琴没听说过的病、堪比"癌症"的风湿病--抗MDA5阳性的皮肌炎??作为一个患者，说到皮肌炎，一定比较陌生，大概是皮肤肌肉有炎症吧。而作为一个风湿科医生，谈到抗MDA5阳性的皮肌炎，必定闻之色变，如临大敌。它是何方妖魔呢？皮肌炎其实就是皮肤肌肉组织的免疫性的炎症，皮肌炎/多发性肌炎属于特发性炎症性肌病(idiopathicinflammatorymyositis，IIM)范畴，是一组以横纹肌和皮肤慢性炎症为特征的异质性肌病，主要表现为对称性近端肌无力和肌酶升高。可以检测一些肌炎特异性的抗体，帮助肌炎分型、预测进展及并发症，决定治疗方案，其中10年生存率最差的是抗MDA5抗体阳性的皮肌炎。抗MDA5抗体全称是黑色素瘤分化相关基因5(melanoma differentiation associated gene 5，MDA5)，常与临床无肌病性皮肌炎相关，患者更易出现皮肤溃疡、触痛性手掌丘疹等特异性皮肤表现，且常合并快速进展性间质性肺病（RP-ILD），起病急，进展快，预后差，病死率高，简直甚比"癌症"。对于风湿科医生来说，谈“抗MDA5阳性"色变，一点都不夸张，这个名词意味着死神的召唤，意味着它堪比肺癌的死亡速度和概率，尤其是对亚裔，成人肺间质病变发生率高达90∽95%，一旦被判定为快速进展型肺间质病变，那患者的生命之烛已岌岌可危，死亡率近乎超过50%。话不多说，让我们从一个活生生的例子来看看它究竟有多可怕，多难缠吧！咳嗽、气短--由"感冒"到"间质性肺炎"原因为何？??张女士，46岁，2020.11.18开始咳嗽、气短，眼睑和手关节处还有红色皮疹，想着感冒了，便到当地诊所去治疗。将近一周的"头孢"治疗后，气短越来越重。想着应该是肺部感染了，2020.11.25来到县医院就诊，首先做个胸部CT吧，结果提示间质性肺炎。医生换了更好的抗生素“头孢曲松+莫西沙星”等抗感染，用药3周后2020.12.14复查肺部CT却没有好转，反而加重了。听医生介绍及网上查询，知道肺间质纤维化起病隐袭、进行性加重，最终导致肺、心功能衰竭，成为不可预防、不易早期发现、不好治疗、进行性损害的绝症，被俗称为：亚癌。愁云笼罩了整个家族，家族中有人患有风湿病，知道一部分风湿病会引起肺间质病变，便把咸阳市第一人民医院风湿免疫科李治琴主任介绍给了张女士。外省千里求助--以"眶周红斑、关节伸面红色丘疹"为线索--妙手仁心找到罪魁祸首"皮肌炎"??李主任和张女士通过电话、微信、视频、照片等沟通，张女士诉说起病时上眼睑、双手背侧关节伸面散在紫红色皮疹，伴有口腔溃疡、声音嘶哑、无力。看到典型的皮疹，结合肺间质病变，李主任考虑皮肌炎可能。张女士慕名来到了咸阳一院风湿科。快速进展的间质性肺炎、肌酸激酶CK正常、肌电图及肌力正常--李主任反倒皱起了眉头??张女士一家急忙从外省来到咸阳，2020.12.15日张女士即入住咸阳市第一人民医院风湿免疫科，李主任立即做了相关检查：①血常规：白细胞2.7410^9/L，淋巴细胞数0.5910^9/L；②C反应蛋白：14.29mg/L；③血沉：37mm/h；④血清铁蛋白：806ng/mL；⑤血气分析：氧分压58mmHg（I型呼衰）；⑥心肌酶：肌酸激酶（CK）199lU/L、乳酸脱氢酶326IU/L；⑦肌电图：正常；⑧肌力：正常。肌酶不高，肌力正常，李主任皱起了眉毛，难道是MDA5阳性的无肌病皮肌炎？等了2天，肌炎抗体谱：MDA5阳性++。家人赶紧询这个MDA5阳性是什么意思。抗MDA5抗体是肌炎特异性抗体，正如张女士的皮疹，阳性患者更易出现皮肤溃疡、触痛性手掌丘疹等特异性皮肤表现，常合并快速进展性间质性肺病（RP-ILD），起病急，进展快，预后差，病死率高达45%-60%。故对于抗MDA5抗体阳性患者，应重点关注其肺部病变进展情况，尽早给予积极治疗，以改善患者预后。值得庆幸的是张女士目前间质性病变尚不重，但是后续如何发展，不好说……后续密切观察……皮疹、进展型肺间质纤维化、抗MDA-5阳性--诊断：抗MDA5阳性无肌病皮肌炎--各项检查提示预后不良??短短1月，从感冒肺炎间质性肺炎皮肌炎抗MDA5阳性皮肌炎……家属看着病人气短越来越重，焦急地恳求李主任给予治疗，我妈妈还年轻，我们无论如何都会配合治疗。李主任看到张女士起病近3周肺部CT并没有快速进展，心里暗自庆幸，要知道MDA-5抗体阳性皮肌炎是所有皮肌炎中愈后最差的。李主任注意到患者不仅MDA5抗体阳性，而且铁蛋白升高、C反应蛋白升高、白细胞及淋巴细胞计数下降等均是快速进展性间质性肺病的独立危险因素，以上都提示李女士愈后不良，需重点关注。也就是说，虽然目前间质性肺病病情不重且抗炎治疗后好像稳定，没有出现快速进展，由于愈后不良因素多，风险大，随着病情的进展，随时会出现炎症因子的级联反应，出现肺间质病变的快速进展而致生命威胁，而且白细胞及淋巴细胞低，随时有细菌、病毒、真菌等感染的可能，如何用药，李主任陷入两难中……白细胞及淋巴细胞减少--免疫抑制剂会加重骨髓抑制、激素和免疫抑制剂会增加感染机会？--两难的选择??2020.12.15血常规（入院时）：白细胞2.810^9/L，淋巴细胞数0.8110^9/L白细胞及淋巴细胞减少，而患者需要使用激素及免疫抑制剂，感染像一把悬在头顶的达摩克利斯利剑，随时可能掉下来，但是考虑患者是抗MDA5阳性皮肌炎，李主任还是给予了甲强龙80mg的起始量，联合环磷酰胺控制病情，而环磷酰胺又是可以导致骨髓抑制进一步导致淋巴细胞及白细胞减少的……使用甲强龙80mg5天后，复查血常规恢复正常：2020.12.22血常规：白细胞6.1710^9/L，淋巴细胞数1.0310^9/L。但是随着甲强龙减量至40mg，复查血常规白细胞及淋巴细胞激素却再次下降：2020.12.28血常规：白细胞2.9210^9/L，淋巴细胞数0.6510^9/L。行骨髓活检未见异常，考虑还是皮肌炎所致。给予粒细胞刺激因子后白细胞升至正常，但是淋巴细胞总是偏低，治疗中感染风险太大，怎么办……李主任给予了小剂量白介素-2（lL-2）促进淋巴细胞生长，之后淋巴细胞及白细胞逐渐上升……九死一生的快速进展的肺间质病变还是来了??--激素+丙球+环磷酰胺冲击终挽救生命??该来的还是来了，在积极抗炎2周后，2021.1.3张女士却出现气短加重，血气分析氧分压为56mmHg。复查胸部CT，肺部炎症较入院时加重。李主任考虑是出现了快速进展型间质性肺炎（RPILD）。快速进展型间质性肺炎是指1个月内出现的影像学加重的肺间质性改变、进行性呼吸困难和低氧血症。李主任当机立断，甲强龙500mg+丙种球蛋白冲击治疗，5天后患者气短逐渐减轻，氧分压逐渐上升至正常。随着病情的控制及间断小剂量白介素-2（lL-2）的使用，患者淋巴细胞逐渐在恢复正常。随后患者每2周入院复诊，行环磷酰胺的治疗，患者激素逐渐减量，皮疹逐渐好转，胸部CT逐渐恢复，C反应蛋白恢复至正常，血清铁蛋白逐渐随着病变的变化而变化，也逐渐在下降。总之，治疗还在继续，一切正在变得越来越好……肺间质病变与结缔组织相关的占25∽50%，肺间质纤维化伴如下症状请到风湿免疫科就诊弥漫性肺间质纤维化是由多种原因引起的肺间质的炎症性疾病，病变主要累及肺间质，也可累及肺泡上皮细胞及肺血管。病因有的明确，有的未明。明确的病因有吸人粉尘如石棉、煤、棉尘、烟尘等；细菌、真菌；药物影响及放射性损伤；还有继发于自身免疫性疾病。继发于结缔组织的结缔组织病相关间质性肺疾病（CTD-ILD）仅次于特发性（原因不明）间质性肺炎（IPF），成为排名前二的间质性肺疾病（ILD），占25%∽50%，常见的有硬皮病、类风湿关节炎、皮肌炎/肌炎、干燥综合征等。如果肺间质纤维化伴如下情况，请到风湿免疫科就诊或会诊：（1）CTD常见临床症状，如发热、消瘦、关节肿痛、晨僵、口眼干、皮疹、肌痛、肌无力和雷诺现象等；（2）CTD常见临床体征，如关节肿胀/压痛，Gottron's疹/征、技工手、甲周红斑、指端血管炎、猖獗齿、硬指等；（3）自身抗体谱检测应作为ILD的常规检查，包括抗核抗体（ANA）、抗可提取核抗原抗体（ENA）、肌炎特异性抗体（如抗合成酶抗体谱、抗MDA5抗体等）、抗CCP抗体、抗中心粒细胞胞质抗体（ANCA）等，有助于发现临床表现隐匿的CTD。上述自身抗体有异常需到风湿科就诊。如果需要帮助，就联系我们吧??作者：田妍 黄慧云修改、定稿：李治琴来源：咸阳市第一人民医院风湿免疫科风湿免疫科门诊就诊信息：李治琴主任：周二、四全天，周六上午黄慧云副主任医师：周一、三、五全天关注我们，请长按下方二维码??

风湿科咸阳市一院风湿科昨天咸阳市第一人民医院风湿免疫科李治琴强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种以脊柱为主要病变部位的慢性自身免疫性疾病，常累及骶髂关节、脊柱关节、椎旁软组织和外周关节。其中相当部分为20-30岁年轻人，且男性多于女性（2~3:1）。AS早期症状为关节疼痛、晨僵、背痛等，中后期因骨结构严重破坏而导致行走困难、脊柱畸形和强直，甚至瘫痪，给社会劳动力和生产力带来极大损失。许多人把强直性脊柱炎比喻为“不死的癌症”。部分患者认为既然"不死"，说明无关紧要，只要我坚持忍受疼痛就能战胜强直，不需治疗。约1/3强直患者会出现髋关节受累，不正规治疗5年内髋关节会发展到残疾。还会出现葡萄膜炎、骨质疏松、心血管病变等致生活质量下降。病程10年后工作能力丧失者可达到10%~30%不等，预期寿命有所缩短。因此，早期诊断和早期治疗对于AS患者控制病情进展、降低致残率尤为重要。让我们一起通过一个典型病历了解强直性脊柱炎及生物制剂使用的详情吧??唉！连脖子也动不了了??李先生，33岁，一觉醒来，双侧颈肩疼痛伴僵硬，特别是脖子基本动不了了。"唉，强直性脊柱炎莫不是又向上发展了？"，李先生心里开始忐忑不安，回忆起与强直结伴而行的日子已经有20多年了??：①20年前，当我还是一个少年，十三四岁，出现腰背部及双侧臀区交替性疼痛，半夜及晨起时加重，活动后可减轻，未予重视及正规治疗；（第一阶段）②10年前，当我成长为青年，二十三四岁，我不能弯腰了。至西安某三甲医院诊断为“强直性脊柱炎”，给予柳氮磺吡啶及塞来昔布治疗后症状缓解。用药一年后我自行停了药。（第二阶段）③6年前，我二十七八，我明显驼背了，我的胸椎侧弯了。医生建议我使用生物制剂，可是它又贵副反应又大，我才不上当呢……（第三阶段）④就在1周前，我连脖子也不能动了，怕啥来啥，这该死的"强直"发展到了颈部……（第四阶段）好吧，不能再硬抗了，还是赶紧到风湿免疫科去就诊吧！病情评估：中轴及外周关节受累、疾病活动??以前看病都要去西安，这次李先生选择了家门口的医院，咸阳市第一人民医院风湿免疫科就诊。化验检查：（一）炎症指标：①血沉：65.00 mm/h；②C反应蛋白： 47.75 mg/L；（二）HLA-B27：阳性。（三）中轴关节受累改变：①骶髂关节CT受累（IV期改变）。②椎体X线：腰、胸、颈椎受累。（四）外周关节：双侧髋关节受累。（五）骨质疏松：骨密度：T-3.6，重度骨质疏松；25—羟基维生素D：10.00 ng/ml。系统评估，排除肿瘤、感染制定治疗方案进一步排除感染、肿瘤，特别是筛查排除了肝炎、结核后，李治琴主任和李先生沟通交流后，制定了适合他的治疗方案：非甾体抗炎药醋氯酚酸抗炎止痛；柳氮磺吡啶、生物制剂阿达木单抗控制病情；钙剂、维生素D、双膦酸盐治疗骨质疏松。李先生虽然很信任李主任，仍有好多疑惑多年悬而未解，今天一吐为快，李主任耐心为李先生一一解惑。李主任先通过下面这个图帮助李先生理解强直性脊柱炎各个阶段的椎体变化。灵魂之问一：什么是生物制剂？生物制剂（比如恩利、益赛普、安佰诺、强克、修美乐、类克等）从1998年就开始应用于免疫病的治疗，2006年在国内上市。随着转化医学的发展，除了针对肿瘤坏死因子（TNF-）拮抗剂，还有针对其他炎症因子的生物制剂陆续上市，如白介素-17单克隆抗体司库奇尤单抗等。灵魂之问二：生物制剂较传统药物疗效如何？传统药物如甲氨蝶呤、来氟米特等均是通过抑制某些发病因子的生成者--淋巴细胞来达到抑制这些因子的目的，但抑制了淋巴细胞后，人体需要的好的因子也一并减少了，因此带来骨髓抑制、肝功能损害等不良反应，且由于传统药物难以实现精确打击，对于一些患者效果不佳。生物制剂的优势是药物起效快、对代谢的影响小、肝肾毒性少。它可以精准打击，有效率高，有些对传统药物效果反应不佳的患者也可获得很好的疗效。相比于传统药物，生物制剂发生骨髓抑制、肝功能损害等不良反应也大大降低。不过值得一提的是，综合国内外研究，无论是直接比较还是间接比较，都没有证据证明生物制剂的疗效优于传统药物。这两者不是“谁好，谁不好”的关系，而是“谁适合，就用谁”，只要合理运用，都能取得不错的疗效。灵魂之问三：生物制剂较传统药物副反应如何生物制剂也有副作用。虽然生物制剂有各种优点，但药物的副作用是客观存在的。比较常见的副作用是注射部位反应，比如发红，瘙痒，疼痛，绝大多数可以自行消退，更换注射部位即可。临床上也出现过的严重副作用有感染、过敏、增加肿瘤风险等。对于传统药物引起的肝功能异常、脱发、月经紊乱等副作用来说，生物制剂相对更少。任何药物的副作用都是客观存在的，生物制剂的价格较高也是不少患者不愿使用的原因，因此生物制剂的几个优缺点正好与传统风湿药形成互补关系。用药时必须因人制宜，进行利弊权衡，着重考虑病情需要，不管是传统药物是生物制剂，只要使用规范，注意监测不良反应，经济上能够承受，那它就是最佳治疗药物。目前随着生物制剂的价格降低及纳入特药报销，它也由"王谢堂前燕"飞入"寻常百姓家"。灵魂之问四：强直遗传不？我可要小孩不？…对生物制剂的疑惑"下了眉梢"，可另一方面的担心却"又上心头"，怎一个焦虑了得……原来李先生已经有了一个儿子，他计划等病情稳定后要二胎。一连串的问号再次把李主任淹没：强直性脊柱炎遗传不？会影响生育不？我还可以要小孩不？什么时侯可以要？需要停药不……强直性脊柱炎有一定遗传倾向性，其患病有明显的家族聚集现象，研究发现，HLA-B27阳性的强直患者的一级亲属中出现HLA-B27阳性率更高，约10%~30%可出现强直的症状或体征。多项研究表明，强直患者生育功能不受影响。李先生等到病情稳定，可以备孕。备孕时药物调整：醋氯酚酸可不停用，使用最低有效量；提前至少3月停用柳氮磺吡啶；阿达木单抗不用停。有研究显示，男性强直患者使用3~6个月TNF拮抗剂后没有对精子质量产生不良影响。李先生还替广大读者问了一个问题：HLA-B27阳性就是强直吗？强直性脊柱炎患者中HLA-B27阳性率为90%左右，另有10%强直患者HLA-B27为阴性。正常人群中HLA-B27的阳性率为4-8%，其中大约有20%的几率会发展为强直。因此HLA-B-27阳性只是提示将来患强直的几率增加。灵魂之问五：为什么有人会"治愈"，而我却不停进展？??强直性脊柱炎病程以自行缓解和加重为特点，不同患者差别很大。一般认为该病预后较好，但可影响病人的正常生活和工作，甚至致残。本病可呈比较温和或自限性的过程，但病情也可以持续活动多年。丧失工作能力的患者多发生在病程10年以后，病程10年后功能丧失者可达到10%~30%不等。预期寿命有所缩短，特别是患病十年以后。髋关节受累、HLA-B27阳性，持续的血沉、C反应蛋白增高和发病年龄早、吸烟等常是预后不良的因素。研究表明，疾病的前10年对预后至关重要，强直患者劳动功能丧失大多数在前10年发生，并和外周关节炎，脊柱放射学改变以及脊柱竹节样变相关。所以早期诊断、早期治疗非常重要。李先生青少年起病、HLA-B27阳性、血沉及C反应蛋白增高、吸烟所以愈后不良，20年来病情不断进展。李先生走的是箭头所示愈后最差的路治疗好转出院??上述疑惑弄清后，李先生陷入自责无法自拔，悔不当初，恨不得驾"时光逆转机"回到20年前，抱抱当时的自己，开始治疗。李主任告诉他，不要懊悔，要向前看，什么时候开始（治疗）都不为晚，什么时侯开始（治疗）都不为早。李先生调整好心态，积极配合治疗，2周后，随着第二针阿达木单抗治疗后，李先生头可以活动啦，腰背、髋部、颈肩部疼痛基本消失，终于出院了，而且阿达木单抗可以门诊走特药流程直接报销，以后只需定期复诊及门诊用药啦！出现以下情况，警惕强直，请到风湿免疫科就诊??下腰痛、下腰部晨僵，活动后缓解，其是尤晨僵发生是时间大于1个小时，就要高度怀疑强直性脊柱炎了；足跟肿痛或其它肌腱附着点炎症；反复发作性葡萄膜炎，需及时到风湿免疫科就诊。如果需要帮助，就联系我们吧??作者：黄慧云编辑、修改、定稿：李治琴来源：咸阳市第一人民医院风湿免疫科风湿免疫科门诊就诊信息：李治琴主任：周二、四全天，周六上午黄慧云副主任医师：周一、三、五全天

原创风湿科咸阳市一院风湿科昨天咸阳市第一人民医院风湿免疫科李治琴白塞病(Behcet's disease, BD)是一种慢性炎性系统性血管炎。白塞病以反复的口腔黏膜溃疡、外阴溃疡、皮肤损害和眼病变为主要特征，其中眼部受累是致残的最主要因素之一。在我国，约50%的白塞病患者有眼部受累，平均在出现首发症状1年后出现眼部表现。白塞病葡萄膜炎( Behcet uveitis， BU)在白塞病眼炎中最为常见，而且是不可逆视力损伤的最主要原因；白塞病葡萄膜炎通常表现为后葡萄膜炎或全葡萄膜炎，其临床预后比 Vogt-小柳原田病等其他常见葡萄膜炎差，致盲率较高。20%~25%白塞病葡萄膜炎患者可导致失明。因此，对白塞病及白塞病葡萄膜炎患者的早期就诊、早期诊断、早期有效治疗对国人的防盲事业有重要意义。让我们一起通过一个典型病历了解白塞病及白塞病葡萄膜炎吧??唉！眼炎又双叒患了??王，男，32岁，早晨起床突然右眼看东西模糊，眼前还有黑影，照镜子发现右眼发红、充血，自觉眼睛酸胀、疼痛。王先生心里打起了鼓："怎么突然眼睛又生病了？"为什么是"又"生病了，王先生惶恐地回想起2年前也曾出现左侧眼炎，医生诊断："左眼眼底出血、黄斑水肿"，住院大剂量激素冲击治疗才好转。医生交代有再犯的风险。真是怕啥来啥，有了上次的经验，王先生立即赶到我院眼科就诊，专科查体：右眼睑结膜充血水肿；右眼玻璃体絮状混浊，细胞（++）；右眼眼底后极部视网膜血管走行尚可，周边可见点状暗红色出血。医生诊断：右眼葡萄膜炎。WHAT？葡萄膜炎??王先生一脸懵圈，葡萄膜炎是什么病？眼睛和葡萄有什么关系呢？原来眼球壁分三层，中间一层膜富含血管和色素，呈紫黑色外观，类似紫葡萄的颜色，因此称为葡萄膜。葡萄膜最前面就是大家熟悉的虹膜，中间是睫状体，内面是脉络膜。王先生2年前犯的左眼后葡萄膜炎，这次犯的是右眼全葡萄膜炎。WHY？反复葡萄膜炎病因是什么????眼科医生给王先生交代：葡萄膜炎病情很严重，有致盲的风险，有再犯的可能……王先生陷入沮丧，苦苦想问苍天为什么，自己反复葡萄膜炎的病因是什么呢??？王先生通过"度娘"了解了葡萄膜炎的病因，主要分为感染和非感染性两大类，而非感染性包括了特发性、全身性免疫介导、各种理化和机械损伤。其中全身性免疫介导包括了以下疾病：??风湿大夫抽茧拔丝，探明真凶--白塞病??我院眼科王敏、侯丽华主任非常有经验，她们排除了感染致眼炎的可能，考虑与免疫介导有关，于是请风湿科李治琴主任会诊。李主任详细询问了病史及细致查体：①4年间反复痛性口腔溃疡（7-8次/年）；②反复外阴溃疡（3次）；③反复眼红、痛、视物模糊（葡萄膜炎发作2次）；④反复皮肤结节红斑；⑤本次住院针眼处有皮肤脓疱反应。鉴于以上，考虑白塞病，王先生在惶恐不安中转入风湿免疫科进一步诊治。风湿医生的思考：“绝不错过一个坏人，也绝不冤枉一个好人”--白塞病诊断需谨慎，三思而后定??风湿科医生告知还要做一系列的检查化验，王先生一脸黑线，为什么要给我做这些？医院太黑了，我……我要投诉……??主管大夫雷大夫耐心解释了检查的必要性：白塞病的诊断没有金标准，是建立在已有分类标准基础上的，需详细与相似疾病鉴别，否则就容易造成误诊或漏诊。因此详细询问病史，全面排除其他疾病就变得至关重要。另外白塞病是一个系统性的疾病，需系统评估，了解系统受累情况，为进一步用药选择作准备。听完雷医生的解释，王先生由愤怒再次转为焦虑??……雷大夫也松了一口气，好吧，我坦白，重点是不投诉了??李主任循病史索源，全面检查排除其它并系统评估--诊断评估白塞病如上李主任会诊，根据1990年国际白塞病研究小组的分类标准王先生满足5项，符合白塞病诊断标准（3项符合诊断标准）。同时行类风湿因子、抗CCP、抗ANA、抗核抗体谱、抗ANCA抗体等免疫检查，排除其它结缔组织病可能；行细菌、病毒、真菌等感染及肿瘤的排查；行神经、呼吸、消化、泌尿等系统检查，全面评估系统损害。不愧是"乙肝大国"，乙肝病毒总是在不知不觉中刷着它的存在感。化验检查结果显示，王先生患有乙肝小三阳，DNA病毒复制，肝功能正常，肝脏超声正常。"我的乙肝对白塞病的治疗会有影响吗？"王先生的心又提到嗓子眼上了??。王先生诊断：白塞病 白塞病葡萄膜炎 慢性乙型肝炎。激素+免疫抑制剂个体化治疗，视力恢复出院??王先生该如何治疗呢？在风湿界，100个白塞病患者可能有100种治疗方案。白塞病临床存在三大问题“诊断易错误，评估不完全，治疗变化多”。白塞病的治疗一直都无根治性药物或锚定性药物的出现。历年的白塞病指南都是根据患者的系统受累提供相关的治疗用药。王先生的白塞病累及全葡萄膜，依据《2018 年最新白塞综合征临床管理EULAR指南》，对于白塞病眼病累及眼球后段者应给予环孢素、硫唑嘌呤、单抗类TNF-阻断剂治疗等，全身糖皮质激素的应用须联合免疫抑制剂。李主任针对王先生个体情况分析：虽然目前单抗类TNF-阻断剂等生物制剂对白塞病葡萄膜炎效果较好且副反应相对较少，但王先生由于患有乙肝，使用过程中容易诱发乙肝复发可能，故不予选择。王先生合并乙肝，根据2017年意大利《类风湿关节炎患者HBV感染的管理的共识》指南中对乙肝患者使用免疫抑制剂的管理建议，在王先生使用免疫抑制剂同时给予恩替卡韦抗病毒治疗。经全身及局部激素+免疫抑制剂治疗2周后，王先生视力好转，开心地出院了，李主任交代白塞病目前是无法根治的，以后便是每天吃药和定期复诊了。以他人为鉴，面对"反复口腔溃疡"，患者如何应对??很多人误以为"口腔溃疡"就是单纯的“上火了”，但反复口腔溃疡并伴有其他部位的溃疡时，就要警惕自身免疫病--白塞病了。4年中王先生反复口腔、会阴溃疡、结果红斑及眼炎，一直沒有考虑到到风湿科就诊，也许更早期的风湿科就诊，这次眼炎就可能避免了……所以在白塞病早期仅表现为口腔溃疡时，较难与普通口腔溃疡相鉴别，这时还是建议前往风湿科门诊就诊，以免耽误治疗时机。哪些葡萄膜炎患者建议到风湿免疫科就诊呢当葡萄膜炎患者同时伴有口干、眼干、听力下降、耳鸣、鼻塞、牙齿片状脱落，反复口腔溃疡，食管溃疡、肠溃疡、外阴肛周溃疡、肛周脓肿、血管狭窄、血管瘤、血栓、皮疹、红斑，双手指遇冷或情绪激动时变白、变紫、变红，耳廓炎症，腹痛、腹泻、大便性状改变，关节疼痛、腰背疼痛等；或有强直性脊柱炎、银屑病的家族史时，都需要警惕风湿免疫病引起的葡萄膜炎，并建议进一步风湿免疫科就诊作者：雷歆 黄慧云编辑、润色、定稿：李治琴来源：咸阳市第一人民医院风湿免疫科风湿免疫科门诊就诊信息： 李治琴主任：周二、四全天，周六上午 黄慧云副主任医师：周一、三、五全天

1）遗传占强直性脊柱炎发病90%的因素，也就是它是一个遗传病。2）但是在我们临床中大约只有20-30%的患者能够发现家族中有强直性脊柱炎患者，这可能跟基因的一些显性特征有关。如父母患有强直性脊柱炎，且HLA-B27阳性，那么HLA-B27基因遗传给子女的机率是50％。但并非子女HLA-B27阳性都会发生强直性脊柱炎。总的来说强直性脊柱炎病人的子女发生该病的平均可能性小于10%，如子女的HLA-B27阳性，则这种可能性增加到20%，而由祖父传给孙子的机会少于5%。3）解放军总医院有一份报告，对有强直性脊柱炎家族史的5个家系进行调查发现，在被调查的53名亲属中，患强直性脊柱炎者达21例。因此，强直性脊柱炎病人应警惕自己的下一代发生类似疾病的可能性，如发现自己的孩子有强直性脊柱炎的早期症状，如非对称性下肢关节肿痛、髌腱、跟腱等肌腱附着点处疼痛、腰背部僵硬不适感及反复发作的虹膜睫状体炎等，应及时到有风湿病专科的医院就诊，常规拍骶髂关节X线片即可确诊，若诊断仍有怀疑，可行骶髂关节CT检查，以明确诊断，及时治疗。

答案你一定知道，那就是要吃，而且需要坚持服用。你一定想知道理由：这些非甾类消炎镇痛药物，也就是你们俗称的止疼药，他们实在是治疗强直性脊柱炎的一线用药。啥是一线用药？就是首选用药，没有特殊理由不可轻易放弃的药物。非甾类药物不仅可以缓解患者的腰骶部疼痛症状及晨僵，更重要的是，从片子上来看长远可阻止疾病进展。什么情况下止疼药用药需谨慎？a. 若患者有胃肠溃疡，不适合使用英太青等非选择性药物，建议选用塞来西布等选择性COX2抑制剂；b. 若患者心梗、脑梗等，或有心血管事件的高危因素，不推荐使用塞来西布等选择性COX2抑制剂，建议选用英太青等非选择性药物；c.另外肾损伤患者用药需谨慎，或者在用药过程中出现肾脏损伤，不推荐长期使用。