在我戒烟门诊中,曾有这样一位患者:他戒烟的目的是为了增肥,他的身高175cm,体重58kg,看上去确实很瘦,可以说是瘦成了一道闪电,而且不管他怎么吃都吃不胖,所以他一直想增肥,后来他听说戒烟后会发胖,所以就来到了我的戒烟门诊寻求帮助,在我的心理辅导和戒烟药物的作用下,他成功戒烟了,三个月后体重增加了8斤。的确,很多吸烟者在戒烟后都会出现体重增加的情况,据不完全统计,80%的吸烟者戒烟后体重平均会增加5-20斤左右,尤其是戒烟的前三个月内最明显,这也成为他们不想戒烟的心理障碍之一。特别是女性吸烟者,戒烟后的体重增加是她们所不能接受的,所以为了保持身材宁愿继续吸烟。那么,为什么戒烟后会出现体重增加呢?原因有两点:一是香烟中的尼古丁会抑制食欲,增加代谢率,戒烟后人的食欲往往就会增加,基础代谢率有所下降,脂肪就会累积,自然而然体重就增加了;二是烟草中的有毒有害物质会抑制人体消化道对营养物质,如葡萄糖和氨基酸的吸收,戒烟后消化系统的消化吸收功能逐渐恢复正常,再加之食欲变好了,就容易长胖了。但是戒烟后只要适当控制饮食,多吃瓜果蔬菜等高纤维食物,尤其建议戒烟者调整饮食,摄入富含色氨酸或碱性食物,如茶叶蛋,燕麦,豆腐干,花生,苹果,菠萝等,对戒烟也是有帮助的,只要合理分配摄入的热量,适当加强运动,还是可以控制戒烟后的体重增加,其实据调查研究显示,也有20%的戒烟者体重反而是减轻了的。
肺癌的治疗与预后和肿瘤的分期密不可分 通俗的理解肺癌的分期:I期(A/B)指早期;II期(A/B)中期;II期(A/B)局部晚期;ⅢA期前的患者多可通过手术治疗达到肺癌根治机会;Ⅳ期(A/B)晚期,多已无手术治疗机会。 以下是肺癌病人家属对医生提出的常见问题。 1、化疗与不化疗对病人的病情有多大影响? 答:肺癌病人有3种以下情况需要化疗,理由如下: 1) 术前化疗:IIIA期(局部晚期)患者化疗后手术优于单纯手术,ⅢA期患者的诱导化疗后手术,生存期明显长于单纯手术。 2) 手术后辅助化疗:非小细胞肺癌术后的化疗有助于控制原发灶和微小转移灶。研究发现,术后化疗能使IB期(复发高危者)、II期和部分III期患者的5年生存率提高约5%。 3) 晚期非小细胞肺癌治疗:随着不断有新药出现,患者生存期得以逐渐延长。上一世纪70年代只有顺铂用于肺癌治疗,晚期患者的中位生存期只有2-4个月,以后随着新药不断地问世,生存期逐步延长,目前所有晚期患者的总生存期已超过了一年。(如果靶向治疗有效,中位生存期已可达3年)。 2、术后恢复情况与术前有好转吗? 答:这个问题有点怪,那就按照我的理解回答吧,他意思是手术有效吗?到目前为止,外科手术治疗是唯一让部分肺癌病人获得临床治愈的治疗手段。即使是局部晚期肺癌,也可先通过其他治疗手段使癌灶缩小,然后争取手术切除。如病变范围较小,术后合理安排综合治疗,绝大多数可延长患者生存期。早期肺癌病人,如IA期肺癌通过外科手术即可达到临床治愈,无需化疗、放疗等手段。 3、病人晚期还有多长时间? 答:当患者家属问我答案,我的回答是不知道!说实话,说一个肺癌患者可以活多久就像预测一个人可以活多久一样难。肺癌患者到底可以活多久,因素很多,最重要的因素是患者的分期,分期越晚生存期越短,其次与是否合并有其他疾病,家属是否全力支持,治疗是否规范等等有关,肺癌的治疗日新月异,新的治疗手段越来越多。IA期肺癌手术治愈率可达95%,目前所有晚期患者的总生存期已超过了一年。(如果靶向治疗有效,中位生存期已可达3年)。 4、中药治疗对病人有帮助吗? 答:我给病人和家属的回答其实很简单,戒烟戒酒不要乱吃中药,再加上高蛋白低脂新鲜蔬菜水果饮食。现代医学也被称为循证医学。所谓的循证,就是要有证据。诊断上讲证据,治疗上更要有证据。在证据面前,很多想入非非的治疗方法,就露丑了。至今为止,绝大多数(激进的人甚至认为100%),中成药基本上都没有经过严格的检验,连有效、无效都不知道,很多人劝人家使用中药的一个主要原因,就是所谓的中药无毒副作用。其实,中药不仅有毒,而且很多毒副作用被有意或无意的视而不见。任何药物都是有毒副作用,但在使用中,权衡利弊是医生的最低行为准则。在任何药物上写上“毒副作用不明”,就违背医学行为中的最低伦理原则,所以必须禁止。 5、化疗的成功率有多大?对病人的帮助有多大? 答:这个问题与第一个问题是一样的意思,我这里回答一下哪些病人应该化疗吧!一般来讲,患者入院后会经医生进行详细及专业评估。 1) 1.体力状况评分 晚期肺癌患者,也就是说,评分>2分者,不可以化疗。 2) II期以上肺癌术后患者的辅助治疗,也就是说,术后诊断为IA期和部分IB期非小细胞肺癌化疗有害无益。 3) 具有高危因素(低分化肿瘤,包括神经内分泌肿瘤,但除外高分化的神经内分泌肿瘤;脉管癌栓;脏层胸膜受侵;楔形切除;肿瘤 4 cm;不完全的淋巴结取样)的Ib期肺癌的患者考虑术后辅助化疗。 4) T4、N3期肺癌的根治性同步放化疗;也就是说,部分病人同期放化疗效果更好。 5) N2(T1-3)期患者的新辅助治疗。也就是说部分ⅢA 和ⅢB非小细胞肺癌手术前需要化疗 6、病人病情还有恶化的可能吗? 答:有可能的,即使是肺癌根治术的病人,术后依然有可能复发转移。 7、病人出院后的复查以及护理饮食需要注意些什么? 8、家属应该做些什么? 答:其实,家属有时候更需要帮助,这个时候,家属可以寻求一些专业的心理咨询师得到专业指导。7、8两个问题一起回答,分为3类情况。 (1)第一种:肺癌术后的注意事项: 离开医院前与经治医生讨论有关出院后的恢复及下一步的可能治疗计划,下次来院随诊的时间。刚出院时体力及活动均较差,呼吸时仍感不适甚至气短,当有疲乏感时应及时休息。 活动有助于循环、呼吸肺功能及体能的恢复,要做到及早开始,循序渐进,量力而行。出院头几天在他人的照料下下地活动并服用止痛药物缓解疼痛,在医生的指导下只要你自己觉得可以恢复工作就应及时恢复。 在西方只要上肢无疼痛能自如的活动,感觉坐下无不适时即可恢复驾车。在医生的指导下只要可能就应逐渐尽快地恢复各项日常工作、体育锻炼和性生活。如果进展良好术后两个月可恢复轻体力活动,但总的来说恢复较慢,甚至术后6个月患者的活动仍然因气短受到限制。 6~8周以内应避免剧烈甚至是突然的剧烈运动。注意伤口护理,出院后即可淋浴,但忌用过热过冷的水、过于刺激的肥皂。6~8周伤口轻微的肿胀、瘙痒、疼痛及麻木是术后的正常表现。遵医嘱按时服用医嘱药尤其是止痛药,这有助于呼吸功能和体能的恢复,止痛药一般不会形成所谓的依赖,不要等到疼痛明显时才服用。 (2)第二种:肺癌化疗后注意事项: 1) 出院后注意多休息,多饮水,适当锻炼增强体质。 2) 避免劳累,特别注意在白细胞减低期间避免受凉感冒,尽量少去人口拥挤的公共场所。 3) 合理膳食,多进食高蛋白、高纤维素易消化食物,少食油腻、辛辣食品。 4) 定期复查血常规,如有白细胞、血小板降低,及时门诊处理。 白细胞下降多开始于化疗停药后5-7天,应开始监测血常规,至10天左右达到最低点,在低水平维持2~3天,即开始回升,历时5-7天恢复至正常,可口服药物。血小板下降时注意有无皮肤出血点,牙龈出血及鼻出血,避免摔倒、磕碰等。 5) 遵医嘱按时服用出院所带药物,不可自行停药、换药及增减药量,如有问题及时与医生联系。 6) 从化疗用药第一天算起,一般化疗周期为21~28天,按照病房主管医生约定您预约的时间继续住院治疗。 7) 如出现突发病情变化,如白细胞减低出现发热,应尽快回院就诊。 (3)第三种:肺癌术后化疗后或者晚期肺癌治疗稳定之后的注意事项: 1) 禁止患者吸烟,防止促进肿瘤复发;有肺功能减退的,要指导病人逐步增加运动量进行肺功能锻炼;术后要经常注意病人恢复情况,若有复发,应立即到医院请医师会诊,决定是否行放射治疗或化疗; 2) 要经常注意病人有无发热、剧咳、痰血、气急、胸痛、头痛、视力改变、肝痛、骨痛、锁骨上淋巴结肿大、肝肿大等,发现上述症状,应及时去医院就诊;同时,病人应定期去医院作胸部CT检查。 3) 患者一定要保持乐观开朗的心态,坚信肺癌是完全有可能治愈的,正确对待自己的病情和治疗期间的副反应,积极配合治疗。 9、根据病人的身体素质有专门的化疗方案吗? 答:这是目前诊断不同病理类型的化疗方案。 1) 对于腺癌及大细胞癌患者,培美曲塞疗效优于多西他赛,而毒副反应低于多西他赛。 2) 对于非鳞癌患者,顺铂+培美曲塞疗效优于顺铂+吉西他滨,毒性低于顺铂+吉西他滨。 3) 两药方案被接受,加用第三种药物上升了反应率,但没有提高生存率,单药可以选择性应用于某些患者。 4) 一线化疗1-2周期后评价化疗疗效,然后每2-4周期评价。 5) 维持治疗:连续的维持治疗是指使用4-6周期的一线方案后,选择一线治疗中的一种药物维持至疾病进展或不能耐受;更换药物维持治疗指未选择一线治疗方案中的药物。 10、最后希望医生给病人一些好的引导、建议,减少心里压力。 答:从3个方面给予一些建议: 1) 心态:经过外科手术等治疗措施,肺癌是完全有可能治愈的,因此您对自己的病情和治疗期间的副反应要有正确的认识,务必保持乐观开朗的情绪,坚信自己一定能够战胜疾病。只有调整心态,树立信心,积极配合治疗,才能调动身体内部的抗病机制,消极悲观对康复是非常不利的。 2) 饮食:维持正常饮食,不要忌口,各种食物只要是清淡、新鲜、富于营养、易于消化的都可以吃,不吃或少吃辛辣刺激的食物,禁烟酒。 3) 保养:您要重视呼吸道的保养,注意气候冷暖变化,尽量避免感冒,如果发生上呼吸道感染,应及时就医用药,彻底治疗,以免发生肺炎。不要在空气污浊的场所停留,避免吸入二手烟。
肺癌系统化疗一般选用含铂双药联合方案。铂类药物包括顺铂和卡铂,既往的荟萃分析认为顺铂比卡铂有5%的生存优势,因此医生更多的向患者建议选用顺铂,但是顺铂常见的副反应如恶心、呕吐让病人痛苦不堪,尤其是中老年的女性患者。2013年最新的一篇荟萃分析结果,并没有显示出顺铂比卡铂在疗效上存在优势。文章分析了3973例接收含铂方案化疗的患者,总生存和1年生存率都没有统计学上的区别。顺铂虽然总体反应率更高,但是和紫杉醇或吉西他滨联用时并没有区别。相比而言,顺铂恶心、呕吐更严重,卡铂血小板减少和神经毒性更明显,贫血、白细胞减少、脱发和肾毒性并没有区别。简言之,对于肺癌的化疗,铂类药物选择顺铂还是卡铂,现阶段也更多地从副反应角度考虑,而不只是疗效了。
慢性支气管炎通常指一年中持续咳嗽3个月以上、且连续出现两年或两年以上的症状,以50岁以上患者较多,故又称为“老慢支”。临床上常表现为咳嗽、咳痰,或伴有气短、喘息等,严重者可并发肺气肿、肺心病和中毒性休克等。 漫长而寒冷的冬季,对老年慢性支气管炎病人来说是一个“关口”。有老慢支病史的人,冬季容易因受寒感冒、烟雾尘埃污染、化学品过敏等因素导致复发。因此,在日常生活中需注意以下几点: 1.起居方面:冬天外出戴口罩和围巾,预防冷空气刺激及伤风感冒,尤其注意预防细菌感染,细菌感染是“老慢支”发作的诱因。同时尽量避免与感冒发热病人的接触,少去人群拥挤、空气混浊的场所,可以定期进行食醋蒸熏消毒以杀灭空气中的多种传染病原体。另外,坚持锻炼、天气好时适当到户外活动,呼吸新鲜空气,可以提高呼吸道御寒和适应能力。锻炼强度以不感到劳累、舒适为宜,选择自己合适的项目,可进行呼吸操、扩胸运动、腹式呼吸,如体操、打拳、气功、散步和慢跑等,但不要过早起床锻炼,以免受凉。 2.饮食调理上:宜选择清淡易消化营养食物。俗语说“肉生痰、鱼生热、青菜萝卜保平安”。多吃蔬菜和水果,忌食虾、蟹、鱼、海产品以及菠萝等易引起过敏的食品。“形寒冷饮则伤肺”,要吃温热食品,不要吃地瓜、土豆、韭菜及未加工的黄豆等,这些食品易产气引起腹胀、膈肌提高,肺活量受限,不利于气管炎等呼吸道疾病的康复。 3.接种疫苗:预防接种气管炎疫苗可有效预防由上呼吸道感染引起的慢性支气管炎、支气管哮喘、哮喘性支气管炎的发生和发作。但如果发热38摄氏度以上及患有活动性肺结核、活动性肝炎、湿疹的患者,不能使用该疫苗。高血压、心脏病及支气管扩张患者、严重肺气肿或长期使用激素者,使用疫苗时应遵医嘱注射。 此外,保持稳定的情绪,乐观的精神状态,避免紧张、焦虑、忧郁等不良因素的刺激,也是非常重要的。
肺部阳性体征少而影像学表现明显是支原体肺炎的一个重要特点。病变多为边缘模糊、密度较低的云雾样片状浸润影,从肺门向外周肺野放射,肺实变受累时也可呈大片实变影。部分病例表现为段性分布或双肺弥漫分布的网状及结节状简直浸润影。胸腔积液少见。与普通细菌性肺炎通常表现为下肺单一的实变影或片状浸润影相比,支原体肺炎累及上肺者或同时累及双肺者更多,且吸收较慢,即使经过有效治疗,也需要2~3周才能吸收,部分患者甚至延迟至4~6周才能完全吸收。抗感染治疗的疗程通常需要持续10-14天,部分难治性病例的疗程可延长至3周左右,但不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药现象日趋严重,呈蔓延趋势。尤其在我国,肺炎支原体对大环内酯类药物耐药严重。
大量肺泡塌陷,肺容积明显减少是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)重要的病理生理特点。控制性肺膨胀(SI)与小潮气量合并最佳呼气末正压(PEEP)联合应用,是目前提出的ARDS肺开放和保护性通气策略的核心内容。研究显示该通气策略有利于改善ARDS氧合、减少呼吸机相关肺损伤。但SI和PEEP的肺复张效应如何、选择最佳PEEP的标准和方法如何,均需临床与实验研究探讨 医学 教育网搜集整理 。比较SI前后以及不同水平潮气量的复张容积、探讨ARDS肺压力-容积曲线(P-V)低位转折点压力(LIP)与肺复张容积的关系,对于ARDS合理机械通气具有重要的指导意义。一、急性呼吸窘迫综合征肺复张容积测定方法的比较 肺复张容积的测定一般采用经典的P-V曲线法,但该方法相对繁琐,目前主要用于实验研究中。最近有学者提出了相对简单的等压法,但与经典的P-V曲线法相比,等压法的准确性如何尚不清楚。以ARDS绵羊为研究对象,分别以P-Ⅴ曲线法和等压法测定相同PEEP的复张容积。结果显示:等压法测定复张容积可以立即得出结果,而P-Ⅴ曲线法测定复张容积所需时间为5~6min。随着PEEP从5cmH.O(lcmH2O=0.098 kPa)增加到15cmH2O,两种方法测定的复张容积均显著增加(P<0.05=。PEEP为5cmH2O时,等压法与P-V曲线法所测的复张容积分别为(25.79±20.48)ml、(63.26±54.57)ml,两组间无明显差异(P>0.05)。PEEP为10、15cmH2O时,等压法所测复张容积分别为(48.64±30.51)ml、(71.50±58.09)ml,而PEEP为10、15cmH2O时P-V曲线法测定的复张容积分别为(148.14±85.42)ml、(322.86±148.42)ml,等压法测得的肺复张容积明显小于P-V曲线所测的值(P<0.05)。可见等压法虽然简便、省时,但准确性较差,尚不能代替P-V曲线来测定复张容积。 二、潮气量对急性呼吸窘迫综合征肺复张容积的影响 小潮气量通气可避免肺泡过度膨胀引起的呼吸机相关肺损伤,是ARDS肺保护性通气策略之一。但由于大量肺泡塌陷,肺泡随呼吸周期性的闭合与开放产生的剪切力也会加重肺损伤。因此在ARDS的治疗中复张塌陷肺泡,增加肺容积也极为重要。潮气量的大小在ARDS塌陷肺泡的复张中可能起重要作用,应用保护性的小潮气量通气对塌陷肺复张效应如何值得探讨。以ARDS绵羊为研究对象,利用P-V曲线法测定肺复张容积。观察PEEP为10cmH2O、不同潮气量(6ml/kg、10ml/kg、15ml/kg)肺复张容积的变化。结果表明PEEP固定为10cmH2O的条件下,随着潮气量由6ml/kg增加到15ml/kg,肺复张容积逐渐增加(P<0.05=。潮气量为10ml/kg时的复张容积(148±85ml)高于潮气量为6ml/kg(103±70ml),而明显低于15ml/kg时的肺复张容积(230±87ml)(P<0.05)。随着潮气量的增加,动脉血氧分压明显增加,气道峰压、气道平台压也随着潮气量而显著增加(P<0.05=。不同潮气量时血流动力学无明显变化(P>0.05)。可见潮气量的大小能够影响肺复张容积,潮气量越大复张容积越大,小潮气量的应用可能不利于ARDS塌陷肺泡的复张。 三、控制性肺膨胀对急性呼吸窘迫综合征肺复张容积的影响 小潮气量不能使塌陷肺泡充分复张,有必要应用一定的方法以促进塌陷肺泡复张。SI是肺复张操作的一种方法,理论上它可以促进塌陷肺的复张,改善氧合。但目前多采用临床上一些血气变化指标来评价SI的肺复张效应,对于SI能否促进肺复张以及促进肺复张的程度缺乏相关的研究。以ARDS绵羊为研究对象,P-V曲线法测定实施SI前、实施SI后15min和实施SI后lh的肺复张容积。结果显示9只绵羊SI后动脉氧分压(PaO2)较SI前增加超过20%,认为SI有效。其余6只绵羊SI无效。SI有效组绵羊SI后15min与SI后1h复张容积分别为(95.9±44.7)ml、(107.7±53.6)ml,明显高于SI前的肺复张容积(45.2±28.2)ml(P<0.05=,PaO2在SI后也明显改善(P<0.05),但SI后15min与SI后Ih绵羊的复张容积与PaO2并无明显差异。SI后绵羊的血流动力学较SI前无明显变化(P>0.05),而气道压力明显降低,静态顺应性明显改善(P<0.05=。SI无效组的6只绵羊SI后肺复张容积与PaO2较SI前均无明显变化(P>0.05)。因此,SI与肺保护性通气策略联合应用,能促使ARDS患者塌陷肺泡的复张,增加复张容积,有利于提高患者的氧合,改善肺顺应性。而且SI简单易行,临床应用安全,具有明显的实用价值,是ARDS有效的治疗手段之一。 四、急性呼吸窘迫综合征肺复张与静态肺压力-容积曲线低位转折点的关系 应用PEEP可以复张ARDS时塌陷的肺泡,避免呼气末肺泡塌陷,增加肺容积。但目前对于ARDS机械通气治疗时如何选择PEEP尚未统一的标准。不少学者根据静态肺P—Ⅴ曲线吸气支上的LIP来选择PEEP,认为LIP代表吸气过程中原来塌陷肺泡的大量复张,因此以略高于LIP的压力水平来调整PEEP。但LIP与肺泡复张之间的关系目前缺乏明确的研究证实,而且临床上有部分ARDS病人在其静态P-Ⅴ曲线上并无LIP。因此以LIP来指导PEEP的选择可能并不合适。内毒素持续静脉注射复制绵羊ARDS模型,低流速法描记静态肺P-V曲线,直线回归法确定LIP,根据有无LIP将绵羊分为LIP与无LIP两组。P-V曲线法测定PEEP为5、10、15 cmH2O时的肺复张容积。监测不同PEEP时血流动力学、肺气体交换和机械力学的变化。结果显示:PEEP为5、10、15cmH2O的肺复张容积分别为(63.3±54.6)ml、(148.1±85.4)ml、(322.9±148.4m1),随着PEEP从5cmH2O增加到15cmH2O水平,肺复张容积明显增加(P<0.05)。14只ARDS绵羊中,有7只绵羊在其静态肺P-Ⅴ曲线吸气支出现明显的LIP(7.8±4.4cmH2O)。随着PEEP水平的增加,LIP与无LIP两组绵羊的复张容积均明显增加(P<0.05)。相同PEEP水平,两组绵羊的复张容积没有明显差异(P>0.05)。绵羊的动脉氧合指数(PaO2/FiO2)随着PEEP的增加而明显改善,动脉氧合指数的变化与复张容积明显相关(r=O.557,P<0.05)。总之,吸气过程中肺泡复张是一个持续的过程,并非是一个全或无的现象,LIP并不能够代表ARDS肺复张的程度,肺复张容积的变化能够反映肺复张过程。因此根据LIP来选择PEEP是不合适的。获得最佳的肺复张,应该是ARDS机械通气的目标之一。在临床上可以通过测定复张容积并结合患者的具体情况来调整PEEP水平。 五、呼气末正压对急性呼吸窘迫综合征肺复张与氧合的影响 医学 教育网搜集整理 应用PEEP可以防止ARDS肺泡在呼气末塌陷,避免部分肺泡随呼吸反复闭合与开放所引起的肺萎陷伤,是ARDS保护性通气策略之一。但LIP并不能够代表ARDS肺复张的程度,而且部分ARDS患者在其静态P-Ⅴ曲线上并没有LIP,因此根据肺复张容积的大小来选择PEEP可能更为客观和直接。以11例血流动力学稳定,接受机械通气的ARDS患者为研究对象,压力-容积曲线法分别测定PEEP为5、10、15cmH2O的肺复张容积,监测患者的动脉血气与肺机械力学变化。结果显示:PEEP 5cmH2O时复张容积为(40.2±15.3)ml,PEEP 10cmH2O时复张容积为(123.8±43.1)ml,PEEP为15cmH2O 肺复张容积为(178.9±43.5)m1。随着PEEP的增加,复张容积明显增加(P<0.05)。动脉氧合指数也随着PEEP水平的增加而增加,且动脉氧合指数的变化与复张容积正相关(r=0.483,P<0.01)。不同的PEEP条件下,病人的肺静态顺应性无明显变化(P>0.05)。将患者按有无低位转折点(LIP)分为LIP与无LIP两组,两组患者的复张容积都随着PEEP水平的增加而增加,其中PEEP 15cmH2O时LIP组患者的复张容积大于无LIP组的复张容积(P<0.05)。可见,PEEP水平越高,肺复张容积越大,复张容积的增加与动脉氧合指数的变化正相关。以LIP来选择PEEP可能并不恰当,通过测定复张容积来选择PEEP可能更为合适。 综上所述,等压法不能代替P-V曲线测定肺复张容积。通过P-Ⅴ曲线法对肺复张容积的测定得出,ARDS肺保护性策略中,小潮气量可能不利于ARDS塌陷肺泡的复张,LIP不代表ARDS肺复张的程度,以LIP来选择PEEP可能并不恰当。SI是肺保护性策略的重要补充,有利于ARDS塌陷肺泡的复张,通过测定复张容积来选择PEEP可能更为合适。
临床上并不一定是时间越短越好,他们的研究可能是建立在AECOPD严重时呼吸急促的状况下所做,RR快,吸气需求大,吸气压力上升时间自然是快点好,但是无创现在提倡早期干预,可采用低剂量早期阻断病情进展,改善呼吸机疲劳。临床下,需要根据患者的舒适度,根据患者自主呼吸频率来调节!!!!!总体是RR高,压力上升时间短。个人总结:无创通气时20次/分呼吸频率以下---压力上升时间0.3秒 20--25采用0.2S,25以上采用0.1s.但是在人工气道时,上面数据不能套用,个人认为:AECOPD无创通气时,严重的患者往往都会张嘴,可以通过张嘴呼吸让气流经过口腔来消减相当大的气道阻力(张口呼吸也是患者的自我代偿,不必强求患者闭嘴呼吸,情况改善自然会闭嘴),而人工气道则无上面功能,气流在狭小的人工气道内运行,到达气管内的气流锋流速完全不同于无创通气!但是,不管哪种方式,都需要根据患者实际呼吸状况来调节压力上升时间,并不是越低越好!!!!
BiPAP为在PSV的同时加用适当的呼气末正压(PEEP)。因此BiPAP分为两个不同水平压力:IPAP为吸气正压,所以只在吸气时出现,即高压力水平实际上仅仅代表呼吸周期中的吸气部分,EPAP为呼气正压,所以只在呼气出现,即低压力水平实际上仅仅代表呼吸周期中的呼气部分。当IPAP=EPAP为CPAP。BiPAP型呼吸机3个模式与压力的关系如下:S模式:IPAP=PSV,EPAP=PEEP,S模式的BiPAP=PSV+PEEP。T模式:IPAP=PCV,EPAP=PEEP,T模式BiPAP=PCV+PEEP;ST模式:自主呼吸频率大于预设频率,为PSV模式;自主呼吸频率小于预设频率为PCV模式。另一种双相正压(BIPAP)系在CPAP基础上发展而来。其所不同的是分别在吸气相和呼气相给予两个不同的CPAP,因而形成高低两个压力水平,故名。BIPAP与其他通气模式有许多不同,但其最根本的区别在于BIPAP容许自主呼吸与控制通气并存,自主呼吸可在两个压力中的任何压力水平进行呼吸,所以在高压力(Phigh)状态的高压时间(Thigh)并不是仅为一个呼吸周期的一次吸气和低压力(Plow)状态的低压力时间(Tlow)内一个呼吸周期的一次呼气,而是在其中有若干次自主呼吸与机给通气并存。其中究竟可以有几次自主呼吸取决于所设的Thigh和Tlow长度。Phigh和Plow之间的切换为时间切换所形成的肺内容量改变产生机械辅助。即在持续气流的CPAP中不断有自主呼吸出现,一旦在Phigh和Plow切换一次,则产生一次较大幅度的机械辅助通气。BIPAP有以下几种特殊形式。当无自主呼吸时,P2=0,t1<t2,则为PCV;P2>0,t1<t2,则为PCV+PEEP。持续自主呼吸时,P1=P2,则为CPAP,P1和P2=0,则为自主呼吸;间断自主呼吸。实际上真正意义上的BIPAP为不恒定的自主呼吸间断而随意的出现在不同压力水平上,自主呼吸和控制通气并存。
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是急性呼吸衰竭的常见原因之一,也是ICU重症患者,特别是SARS、重症禽流感和重症甲型H1N1死亡的重要原因。以病理生理改变为基础的肺保护性通气是十多年来ARDS机械通气的主要进展,特别是2000年ARDSnet的研究结果显示小潮气量(Vt)能够显著降低ARDS病死率,肺保护性通气似乎成为拯救ARDS“灵丹妙药”,令人遗憾的是,2000年至今,无论是高呼气末正压(PEEP)的研究,还是肺复张手法(RM)的研究,一系列RCT临床研究均未获得阳性结果,甚至在实验设计上堪称完美的LOV研究,治疗组同时采用了小潮气量、高PEEP和反复的RM,结果仍然不能改善ARDS患者预后。这些循证医学证据使得ARDS肺保护性机械通气遭受前所未有的质疑和挑战。从ARDS病理生理角度显得甚为合理的肺保护性通气策略,与循证医学研究结果形成的尖锐对立,使我们不得不对当前的机械通气策略进行系统的思考和认真的反思,以指导ARDS机械通气的临床实践。一、潮气量个体化的选择和实施ARDS患者由于病因、病变类型和病变累及范围不同,塌陷肺泡区域大小、分布不同,导致肺的不均一性,患者正常通气肺泡的数量和容积存在显著差异。因此,并非所有的ARDS患者都适合6ml/kg的潮气量,如何实现潮气量的个体化选择呢?1、结合平台压设置潮气量更为合理气道平台压能够客观反映肺泡内压。多项RCT研究推荐ARDS机械通气时平台压应小于30cmH2O,以防止肺泡过度膨胀,然而进一步研究发现随着平台压的降低,ARDS患者的病死率进一步下降,即使平台压已经小于30cmH2O,仍需考虑患者是否需要进一步降低潮气量,降低平台压。目前研究认为,对于6ml/kg潮气量,若平台压仍在28-30cmH2O以上,则需要进一步降低潮气量。Terragni等的研究中以控制气道平台压在25~28cmH2O为目标,将潮气量降低到4ml/kg左右,能够明显减轻肺部炎症反应,进一步减轻肺损伤。因此,结合平台压设置潮气量可能更为合理。2肺顺应性指导潮气量的设定肺顺应性也是影响潮气量选择的重要因素。肺顺应性较差的ARDS患者给予较小的潮气量,控制其平台压,可进一步减轻肺损伤。Deans对ARDSnet小潮气量的研究结果的进一步分析,却发现对于肺顺应性降低不明显的ARDS患者,若给予小潮气量(6ml/kg)通气则增加病死率,而肺顺应性较差的患者,给予小潮气量通气则降低病死率,因此,6ml/kg的小潮气量并不能让所有的ARDS患者都受益。Brander等研究发现肺顺应性越好,患者所需潮气量相对较大;肺顺应性越差,所需潮气量越小。因此,肺顺应性成为决定小潮气量水平的重要因素。当然,由于ARDS患者胸腔肺容积和胸壁顺应性的差异,潮气量与顺应性之间暂无明确的换算关系,限制了临床的实施。对胸腔内压和跨肺压的监测,可排除胸壁的影响,已有研究证明其对PEEP的选择有临床价值,应进一步研究其对与潮气量选择的指导价值。3根据肺组织应力和应变选择潮气量更为科学肺保护性通气策略的核心是防止呼吸机相关性肺损伤(VILI)。最近的研究显示VILI的始动因素是肺组织整体和局部异常的应力和应变(Stress/Strain)。ARDS患者可以根据不同的FRC设置潮气量,以控制应力和应变在安全范围内(目前认为应力上限为27cmH2O、应变上限为2)。即低FRC患者需要小潮气量,而相对较高的FRC患者则可能应给予较大潮气量。可见,依据肺组织应力和应变有助于潮气量的个体化设置。与平台压相比,肺组织应力更为直接地反映了肺组织力学改变。由于去除了胸壁顺应性的影响,肺组织应力直接反映了克服肺组织弹性阻力所需要的压力。与平台压相比,依据肺组织应力和应变设置潮气量的方法更为合理。目前FRC和跨肺压的床旁监测已成为可能,依据肺组织应力和应变设定潮气量为临床医生提供新的途径。4高碳酸血症不再是限制小潮气量实施的主要原因高碳酸血症是小潮气量通气最常见的并发症,也是限制小潮气量通气临床应用的重要因素。虽然有研究发现ARDS患者可以耐受一定程度的PaCO2升高,但急性二氧化碳升高导致包括脑及外周血管扩张、心率加快、血压升高和心排血量增加等一系列病理生理学改变。可考虑增加呼吸频率(40次/分)、补充碳酸氢钠(最高剂量20mEq/h)等方法,一定程度的缓解高碳酸血症。但在6ml/kg的基础上,若需进一步降低潮气量,高碳酸血症就成为一个主要的障碍。最近的研究显示,为进一步的降低潮气量,同时避免高碳酸血症,可采用体外膜肺(ECMO)来清除CO2,已获得令人振奋的结果。当然,复杂的体外循环技术限制了ECMO在ARDS救治中的应用。最近,miniECMO的出现,可使ICU能够在无体外循环泵的情况下,利用患者自身的动静脉压力差,在床边实施ECMO,实现有效的二氧化碳清除。二、肺的可复张性与肺复张肺复张是肺保护性策略的重要组成。合适的肺复张压力和时间可有效的纠正低氧血症,改善肺的不均一性;不恰当的压力和时间,可能会增加跨肺压,导致肺泡过度膨胀,发生新的不均一,加重肺损伤。因此,对所有的ARDS患者采用统一的肺复张技术,显然是不妥的,慎重可能是有害的。1、多种因素影响ARDS肺的可复张性肺的可复张性决定了ARDS应该采用的肺复张条件。肺的可复张性为肺组织具有的可以被复张并且保持开放的能力。多种因素影响患者肺可复张性,包括:⑴导致ARDS的病因:肺内原因,如肺炎等存在着充满大量炎性物质的塌陷肺泡,甚至实变,肺的可复张性差。⑵实变肺组织的范围:实变的肺组织难以被复张,实变肺组织的范围越大肺组织的可复张性越差。⑶肺组织形态学:不同的肺组织形态学改变对复张反应也不同。肺损伤形态分为局灶型和弥漫型。研究表明弥漫型肺损伤肺复张的反应好,可积极实施复张。而局灶型病变的ARDS肺复张后会出现过度膨胀增加,可复张性差。⑷ARDS病程:ARDS的病程大致分为渗出期、增生和纤维化期。渗出期对肺复张反应相对较好,纤维化期由于肺组织结构重构、间质纤维化,对肺复张反应差。⑸胸壁因素:由于肥胖、腹腔疾病等原因引起腹内压增加,降低患者胸壁的顺应性,此类患者对肺复张的反应差。⑹患者的体位:有研究发现与仰卧位相比,俯卧位通气对肺复张反应较差。2肺可复张性的判断判断ARDS患者的肺可复张性,是恰当实施肺复张的前提。肺可复张性的判断方法包括:⑴影像学检查目前CT是判断肺可复张性的常用方法,是评价和测定肺复张性的金标准。此外,电子阻抗成像技术(electricalimpedancetomography,EIT)也具有评价肺可复张性的能力。EIT可以床旁动态监测,没有X线辐射,具有良好的应用前景。⑵P-V曲线法P-V曲线吸气支形态对肺组织的可复张性具有预测作用。ARDS患者P-V曲线吸气支有两种不同的形态,一组曲线顺应性随着吸气压的升高而逐渐升高,表现为曲线向上弯曲(即顺应性下降)。而另一类曲线顺应性随着吸气压升高而逐渐下降,表现为曲线向下弯曲。增加PEEP后,曲线向上弯曲的,在相同的吸气压下肺容积明显增加,提示高可复张;曲线向下弯曲的肺容积增加不明显,提示可复张性差。⑶静态P-V曲线的滞后现象也可反映肺可复张性。滞后现象是指P-V曲线吸气支和呼气支之间的面积。研究证实P-V曲线的滞后性与肺泡复张存在明显的正相关,可以较好地预测肺组织的可复张性。⑷气体交换氧合指标是临床较易获得的,氧合是否改善也是评价复张效果的重要指标。但氧合改善受多种因素影响,氧合来评价肺的可复张性具有局限性。3用肺的可复张性指导肺复张的实施肺的可复张性可指导肺复张的实施。首先判断ARDS患者肺的可复张性,再决定是否进行肺复张。高可复张的患者积极实施肺复张,复张后可选用较高水平PEEP,低可复张的患者可能不适于积极复张,不适于选择较高PEEP,否则会导致肺泡过度膨胀,加重肺损伤。当然,目前如何定义可复张性的高低还没有统一标准。Gattinoni应用胸部CT扫描对68名ALI/ARDS患者的肺可复张性进行了研究,以可复张肺组织的中位值(9%)将患者分为高可复张组和低可复张组,发现高可复张组患者肺损伤严重程度明显高于低可复张组,病死率也明显增加。三、PEEP水平的选择ARDS肺开放后需要适当的PEEP维持肺泡开放。PEEP促进了大量塌陷肺泡的复张,增加了有效通气肺泡的数目,增加FRC。但若PEEP过高可能使部分正常通气肺组织过度膨胀,加重肺损伤,而PEEP过低,不足以维持肺泡的开放状态,使肺泡塌陷。PEEP水平的高低与患者预后的关系一直存在争论。2004年ALVEOLI研究显示高PEEP并不能改善ARDS患者预后。2008年LOV研究和Express研究同时发表在JAMA杂志,均未证明高PEEP能改善ARDS预后。但最近的Mata分析则显示ARDS患者用高PEEP(14-16cmH2O)后可降低病死率,而且患者病情越严重所需的PEEP水平越高。提示病情严重患者,所需PEEP水平高,高PEEP能改善重症ARDS患者预后。可见,PEEP对ARDS患者预后的影响仍存在争议。如何选择最佳PEEP仍然困扰着重症医学医生。从改善氧合和防止VILI的目的来看,目前认为最佳PEEP应该能够维持复张肺泡的开放,同时又能防止非依赖区肺泡过度膨胀,从这个角度出发,选择PEEP应充分考虑以下问题:⑴ARDS病程早期早对PEEP反应好,病程>7天以上的患者,对PEEP的反应差。⑵肺的可复张性肺的可复张性高低对PEEP的反应存在明显差异,对于低可复张患者来说,高PEEP会造成正常通气肺泡的过度膨胀,加重肺损伤。而对于高可复张的患者,需要较高的PEEP维持肺泡开放,对患者使有利的。⑶肺组织病变的不均一性弥漫型ARDS患者可使用较高水平PEEP,而局灶型的ARDS患者使用高PEEP后,反而会出现肺组织过度膨胀增加。若未能充分考虑以上因素,就不可能找到适合ARDS患者的最佳PEEP。总之,不论是潮气量和PEEP水平的选择,还是肺复张手法的实施,均需要根据每个ARDS患者的肺部病理生理特点,来决定个体化的机械通气设置。而采用统一的肺保护性通气策略,可能是RCT研究难以获得阳性结果的主要原因。根据病理生理特征,确定个体化的ARDS机械通气治疗方案,以此为基础,设计更为合理的RCT研究方案,是ARDS肺保护性通气策略从循证医学走向临床的唯一途径。
常见不良反应及防治方法1) 严重胃肠胀气:主要是因为气道压力高(>25cmH2O时有可能超过食道贲门的压力)或张口呼吸、反复咽气引起。有明显胃肠胀气者,可考虑采取以下措施56:避免碳酸饮料摄入,避免吸气正压(IPAP)> 25cmH2O,放置胃管持续引流,间断应用NPPV。2) 误吸:口咽部分泌物或呕吐物误吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等严重的后果。应注意患者体位、防治胃肠胀气等。3) 口鼻咽干燥:多见于使用鼻罩又有经口漏气时,寒冷季节尤为明显。避免漏气(能够明显降低通过口咽部的气流量)和间歇喝水通常能够缓解症状,也可使用加温湿化器。然而,由于水蒸汽冷凝的作用,会有较多的水在面罩和管道内沉积;也有患者诉闷热不适。因此应该根据每个患者的具体情况而选用。4) 面罩压迫和鼻面部皮肤损伤:轻度的面罩压迫感比较常见57。合理地调整面罩的位置﹑选用适合患者脸型的硅胶或气垫面罩以及调整固定带的张力(能避免漏气的最低张力)可以减轻面罩的压迫症状。鼻梁皮肤损伤比较少见,主要是因为长时间压迫引起。间歇松开面罩或轮换使用不同类型的面罩,避免长期压迫同一位置,可以避免此并发症。此外,我国自行研制的硅胶面膜型面罩具有良好的防漏气性,比较适合国人面型55,58。5) 排痰障碍:NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困难,往往与患者通气需求较大,或伴有较大漏气量,使总的通气量过大而不能充分湿化有关。应保证足够的液体量,少量多次饮水,应用功能较强的主动加温湿化器,间歇让患者主动咳嗽(将呼吸机与面罩的连接暂时断开),保证痰液引流通畅。此外,还可进行胸部物理治疗以辅助患者排痰。NPPV不应影响患者的正常饮水、咳痰、进食等。6) 恐惧(幽闭症):部分患者对带面罩,尤其是口鼻面罩有恐惧心理,导致紧张或不接受NPPV治疗。合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。观察其他患者成功地应用NPPV治疗,有利于提高患者的信心和接受性。7) 气压伤:对于合并肺大疱患者应警惕。以维持基本通气为目标,不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力。