祁军医生的科普号

不少患者经历过这样的事情，有时医生给患者说“你这是脊柱关节炎”，有时遇到另外的医生，又说“你这是强直性脊柱炎”。这种从字面上看就明显不同的疾病，难免让患者对这种不同医生的不同说法就产生了疑问，怎么会一个医生一个说法的，到底这病确诊没有啊？面对这种疑问，有时医生一时半会几句话也难解释清楚，特别是门诊看病时间短，等解释清楚和患者听懂了，就没法完成工作了。在此，就脊柱关节炎相关的概念做一个简单分解，希望能有所帮助。脊柱关节炎（spondyloarthritis, SpA），既往又称血清阴性脊柱关节病或脊柱关节病(spondyloarthropathies，SpA)，这是一组慢性炎症性风湿性疾病，注意是一组疾病，言下之意就是脊柱关节炎这个名称下面是有好几个病种的。脊柱关节炎分中轴型脊柱关节炎与外周型脊柱关节炎；中轴型脊柱关节炎又包括非放射学中轴型脊柱关节炎和强直性脊柱炎，也就是说，强直性脊柱炎既是中轴型脊柱关节炎，也是脊柱关节炎。同理，银屑病关节炎也是外周型脊柱关节炎，还是脊柱关节炎。具体可见下图分解： 脊柱关节炎所包含的这一组疾病中，临床表现并非截然分开，有时会有交叉。比如强直性脊柱炎可以出现急性前葡萄膜炎，也可以出现肠炎，还可以出现银屑病皮疹；同样，银屑病关节炎也可出现腰背痛和骶髂关节炎。各种疾病之间的重叠关系如下图所示： 总结：脊柱关节炎包含多种疾病，强直性脊柱炎也是脊柱关节炎，强直性脊柱炎是脊柱关节炎中的一种累及中轴关节并且通过放射学检查可见骶髂关节影像学改变的类型。了解这组疾病之间的分类关系，就不会认为医生一会一个说法，换个医生就换个说法了。本文系祁军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

痛风，目前已经知道是因尿酸钠盐在关节局部形成晶体而引起。痛风常呈发作性（突然发作，几个小时就能发作）关节红肿疼痛，关节疼痛部位摸起来很热。 人体的尿酸有两个来源：1.进食食物中的嘌呤代谢后产生（约占20%）；2.人体自身嘌呤代谢产生（约占80%）。 人体尿酸排泄也主要有两个途径：1.经肾排泄（绝大部分）；2.经肠道排泄（少量）。如下图所示会较直观： 痛风发作前，常有血尿酸升高即高尿酸血症。血尿酸升高，不外乎上述提到的尿酸生成与尿酸排泄的几种情况组合：1.尿酸生成途径中的尿酸生成增多；2.尿酸排泄途径中的尿酸排泄减少；3.上述两个因素合并存在。 痛风的整个过程中，多数并不是天天关节肿痛，而是发作期剧烈疼痛，间歇期可以没有症状（长痛风石除外）。间歇期很多患者以为病好了，其实不是，这些患者常常在痛风反复发作几次，越来越频繁，发作间隔越来越短，人们才真的下定决心治疗。不幸的是，多数人疼痛缓解后，又会抱有侥幸心理，停药啊，乱吃东西啊，喝酒啊，不一而足。需要明确的是，痛风不发作，如果血尿酸持续高，也是有害的。高尿酸可以引起高血压，可以引起糖尿病，甚至脑血管病如中风。 所以，痛风不痛了也要服药降低血尿酸，除了可减少痛风发作机会外，也减少高血压、糖尿病、中风的风险。但是，痛风急性发作，反而不应服用降尿酸药（如果发作前和发作时已经服用降尿酸药了，可以继续服用），得等到急性炎症过后，再逐渐加降尿酸药（具体用什么降尿酸药，要根据不同情况决定）。有时在使用消炎镇痛药前提下，也可以使用降尿酸药，具体如何使用也是要咨询风湿免疫科医生，基于我国现阶段国情，不建议找非风湿专科医生治疗痛风。 我在临床工作中遇到的痛风病友常见的痛风久治不愈反复发作的原因有：饮食未节制：酒照喝，海鲜照吃。。。。怎么会不发作呢？自体代谢产生尿酸多未控制；尿酸从肾脏排泄减少；侥幸心理或者擅自停药减药；虽在治疗，但是没有监测，治疗目标未达到。比如：血尿酸没有降低到300umol/L以下；或者检查到一次血尿酸降到300umol/L以下，但是其他多次查都是高于300umo/L。有些病友误以为降到300umol/L以下就可以停药了，却不知道原发性痛风是需要终身治疗，一直都要用药的。所以有的病友查到一次降低到300umol/L以下，之后自己减药，由于疾病仍然存在，没有药物的控制，血尿酸又会升高，从而增加痛风复发机会。痛风在降尿酸过程中，由于血尿酸降低造成尿酸水平波动，可能诱发痛风急性发作，但是随着最终血尿酸控制稳定之后，再发作痛风的机会就下降了。 痛风是目前风湿性疾病中相对来说容易控制和取得较好疗效的疾病，但是却有相当部分患者反复复发，实属可惜。让病友难以坚持按照要求治疗可能原因与该病有较长时间间歇期，容易让人产生侥幸心理有关，以为自己病好了。所以有些患者注意到我上面提到的反复发作的原因中的第1点，没有注意第2，3，4，5点；有的患者注意到第1，2，3，4点，但是嫌麻烦不愿查血尿酸，吃药变成了对自己的心理安慰，殊不知，血尿酸不降下来，天天在服药还是反复复发的。有的刚开始降尿酸就发作痛风，即上面第6点，质疑医生的治疗不恰当，不是找回原来医生咨询，而是自做主张停药或听信偏方。 总结，痛风反复复发，主要原因就是上面提到的5点，痛风治疗只有围绕第5点中的降尿酸目标进行各方面治疗调整，定期监测血尿酸，降尿酸治疗的同时对尿酸尿酸降到多少了要清清楚楚，只有达到尿酸降低的目标，才能避免痛风反复发作久治不愈。

腰痛，不同科室的医生关注点可能不同。脊柱外科的医生会更多关注椎间盘病变和外伤等，神经科医生更多关注脊髓和神经，有些医生遇到腰痛的，会习惯性的想到强直性脊柱炎。但是，遇到腰痛的患者，分析患者病情时，需要全面分析，否则可能漏诊或误诊。有腰背痛的患者，往往很容易想到去看骨科，看骨科是不是最正确选择呢？解答疑问需要了解哪些疾病会出现腰背痛。(一)脊柱及脊旁软组织疾病1．损伤：①急性损伤：急性腰扭伤、脊柱骨折脱位、急性椎间盘脱出、小关节滑膜嵌顿、脊旁软组织损伤等；②慢性损伤：慢性腰部劳损、椎弓峡部裂及滑脱、椎间盘突出症、棘上棘间韧带损伤、肌筋膜慢性劳损(肌筋膜痛综合征、肌纤维织炎)、骶髂关节劳损等。点评：医生通过问诊和查体，可以大致判断该类疾病的可能性，通过进一步检查可以确定。本组发生损伤的多看骨科，看是否需要手术治疗。2．脊柱炎症：①化脓性：化脓性脊柱炎、硬膜外脓肿、蛛网膜炎；②非化脓性：脊柱关节炎（含强直性脊柱炎）；③特异性感染：脊柱结核等。点评:出现腰背痛要多想一些可能性，化脓性可能出现发热，甚至高热；脊柱关节炎发病隐匿，很少高热，多活动后减轻，休息反而加重；有的有低热盗汗，结核也需要检查和排除。①和③看骨科，②看风湿科。搞不清楚情况下，先看风湿科。3．退行性病变：①腰椎退行性骨关节病：腰椎问盘突出症、腰椎退行性滑脱、腰椎小关节紊乱；②腰椎管狭窄症：中央椎管狭窄症、侧隐窝狭窄症。点评：这类疾病多活动后疼痛加重，看骨科。搞不清楚情况下先看风湿科。4．内分泌代谢紊乱性骨关节病：骨质疏松症，甲状腺功能减退，甲状旁腺功能亢进等。点评：骨代谢异常常出现腰痛，如骨质疏松，甚至骨质疏松引起的椎体压缩性骨折疼痛等。需要查骨密度，甲状腺功能和甲状旁腺功能，必要时还要拍脊柱X片。看风湿科。有骨折需手术时看骨科，看完骨科后继续在风湿科治疗。5．骨发育异常及姿势性疾病：①结构异常：脊柱裂、移行椎等；②姿势异常性疾病：姿势性劳损、脊柱侧弯、青年性驼背、腰椎前凸和后凸等。点评：骨发育异常或者异常姿势，可能引起受力的异常，从而出现腰痛。有些甚至神经系统疾病引起肌肉强直，出现姿势异常，本人就曾收治一位脑瘫的患者出现脊柱和关节活动受限的。看骨科为主。6．脊柱肿瘤：①原发性肿瘤：比较少见，如骨样骨瘤、骨血管瘤等；②继发性脊柱肿瘤：其他部位肿瘤转移到脊柱；③椎管内肿瘤：神经鞘膜瘤、神经纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤等。点评：肿瘤侵犯脊柱时也可能有腰背痛。本人就筛查过几例症状像脊柱关节炎，但是治疗效果差，深入检查发现是肿瘤的，如有的是神经纤维瘤，有的是胃癌转移的。看肿瘤科骨科或神经外科。(二)内脏疾病牵涉痛1．腹膜外疾病：肾盂炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核等。2．盆腔疾病：男性前列腺炎及肿瘤，女性盆腔炎、附件炎、子宫肿瘤等。3．腹腔疾病：胃及十二指肠溃疡、胰腺癌、肝癌等。点评：这些牵涉痛多会有原发疾病部位的相应症状，医生通过问诊和查体可以做出大致判断，再经过检查一般可以确定问题所在。这种情况先看内科，内科医生会给出建议下一步看什么科。搞不清楚时看风湿科。(三)精神心理性疾病 精神紧张症、过度疲劳综合征；癔病、抑郁症等。点评：看精神心理科 在最终确定是何种原因引起腰痛前，上述腰痛的因素需了解，仔细分析。有数据显示，强直性脊柱炎病人70%以上首先看的科室是骨科，但是骨科是外科，为手术科室。国内外另外的调查数据还显示，强直性脊柱炎平均发病到诊断需要6-7年，但是强直性脊柱炎早期治疗效果会更好。所以，我的建议是，腰背痛病因多，患者为避免延迟或漏诊，对于缓慢起病的腰背痛、关节痛首先要看的科室是风湿科，经过风湿科筛选后再看医生建议该看哪科。

随着医药科技的发展，临床上治疗风湿病的药物越来越多，尤其是治疗强直性脊柱炎和类风湿性关节炎的生物制剂出现，给风湿病患者带来了福音。今天简单介绍一下目前临床上一些常用的抗风湿生物制剂。目前临床上经常使用的抗风湿生物制剂主要有恩利（依那西普），益赛普，强克，安百诺，修美乐（阿达木单抗），类克（英夫利昔单抗），雅美罗（妥珠单抗）等。接下来我就简单介绍一下这几种生物制剂。1、融合蛋白类家族（专业术语不用管具体什么意思）：家族成员中主要有恩利（依那西普），益赛普，强克，安百诺。恩利（依那西普）是全球第一个全人源化可溶性肿瘤坏死因子（提到肿瘤坏死因子，不是说得了就是肿瘤病。我每次和病友讲到这个名词，他们对“肿瘤”二字特别敏感。肿瘤坏死因子是一种细胞因子，给这个因子取名为肿瘤坏死因子是因为最早发现它可以杀死肿瘤细胞。肿瘤坏死因子是一种炎症介质，换句话说，可能引起炎症）受体融合蛋白类生物制剂，1998年在国外上市，已经有17年的临床使用经验，有超过四百万患者年的循证医学证据，是由各位熟知的宇宙药厂-辉瑞制药公司生产。恩利主要用于治疗类风湿关节炎中度至重度活动性类风湿关节炎的成年患者，对包括甲氨蝶呤（如果不禁忌使用）在内的慢作用抗风湿药无效时，可用依那西普与甲氨蝶呤联用治疗。已证实依那西普单独使用或与甲氨蝶呤联用时，可降低关节损害进展率，并改善关节功能。强直性脊柱炎重度活动的成年患者对常规治疗无效时可使用依那西普治疗。益赛普、强克和安百诺是恩利（依那西普）的生物类似物，均是治疗类风湿和强直性脊柱炎的药物，适应症和恩利一样，分别由国内的制药公司中信国建、赛金药业和海正药业进行生产销售的，价格比进口的生物制剂低廉。 恩利，益赛普、强克和安百诺它们的用法一般是一周两次皮下注射或者一周一次皮下注射。2、单克隆抗体家族（这也是专业术语，不用管具体什么意思）：家族成员中生物制剂主要有修美乐（阿达木单抗），类克（英夫利昔单抗），雅美罗（妥珠单抗）。2.1 修美乐（阿达木单抗）：为抗人肿瘤坏死因子的人源化单克隆抗体，主要用于治疗类风湿关节炎和强直性脊柱炎，是由美国的艾博维制药公司生产的，每两周（14天）皮下注射单剂量40mg，该药包装就是40mg一支。2.2 类克（英夫利昔单抗）：为人鼠嵌合型的单克隆抗体，主要治疗类风湿关节炎和强直性脊柱炎，以及克罗恩病（一种慢性肠炎），也有用于严重银屑病或银屑病关节炎的患者，它是由西安杨森公司进行生产销售的。使用剂量一般需根据患者体重计算。和修美乐皮下注射不同，类克要通过静脉滴注来治疗,因此需要在医院进行。。对于类风湿关节炎患者，首次3毫克/公斤（3mg/kg），60kg体重计算下来就需要180mg。类克1支是100mg，往往为了避免浪费，会给用两支即200mg。在首次给药后的第2周和第6周及以后每隔8周各给予一次相同剂量，对于疗效不佳者，可考虑剂量调整至10mg/kg，和/或将用药间隔调整为4周.对于强直性脊柱炎患者，首次5mg/kg，然后，在首次给药后的第2周和第6周及以后每隔6周各给予一次相同剂量。但值得注意的是，偶尔会有发生过敏反应，所以一般滴注时先注射一支地塞米松，防止过敏反应。总结一下类克用法，除了第一次和第二次隔两周外，打完第二次需再等一个月才能打第三次。第四次以后，类风湿关节炎是每两月打一次，强直性脊柱炎是每一个半月打一次。2.3 雅美罗（托珠单抗注射液）：为重组人源化抗人白介素-6受体单克隆抗体，适应症为治疗类风湿性关节炎，是由罗氏制药公司进行生产销售的，用法用量为8mg/kg（具体用量根据体重计算，比如体重50公斤，需要的雅美罗是50Kg*8mg/Kg=400mg）,需要在医院进行静脉滴注。该药用法是每月治疗1次。上述几种生物制剂，各自有其优势。疗效常好于口服药物治疗。但是使用生物制剂前，一定要做好结核的筛查以及病毒性肝炎筛查。只有符合条件的患者才可以进行生物制剂治疗。以上就是对几种常用生物制剂的简单介绍，希望能够给您带来帮助，如需想了解更多，欢迎留言和咨询。

医生遇到有慢性腰背痛表现的患者，在一番问诊之后，有时会建议检查HLA-B27。然而这个HLA-B27查出来到底有什么意义？网络上各种解释似乎有越说越说不清楚的状况。常常见到患者拿着检查报告单找医生咨询，医生解释：HLA-B27阳性不能说就是强直性脊柱炎，检查到HLA-B27阴性不能排除强直性脊柱炎。患者朋友听了这话，不免生疑--那岂不是白查了？有的患者朋友会相当直接的表白，查了又不能确定是什么病，浪费钱！但是，查HLA-B27真的没有意义，是白查了吗？且听我道来。1、要知道什么是HLA-B27 HLA-B27是什么？简单地说，HLA-B27可以指的是HLA-B27基因，也可以指的是HLA-B27分子。HLA-B27基因是存在于人体细胞的细胞核里面的遗传物质DNA的一部分。 HLA基因是人体固有的部分，HLA可以分成HLA-A, HLA-B, HLA-C等。HLA-B有更多如HLA-B7,HLA-B8,HLA-B13,HLA-B18,当然也包括有HLA-B27。 HLA-B27就像人的血型一样，A型血的人不会下次查变成B型血，HLA-B27也不是痛的厉害时是阳性，缓解后变阴性。它是一旦查出是阳性的，就说明这个人的基因具有这种特征，就不可能再转变成阴性了。但HLA-B27并不是人人都有的基因。 HLA-B27基因通过转录，翻译，最后生成HLA-B27分子出现在细胞膜表面。 要检测HLA-B27，既可以查HLA-B27分子，也可以查HLA-B27基因。目前检查HLA-B27的方法主要是查HLA-B27分子，即查细胞膜表面是否有HLA-B27蛋白质分子。虽然各家医院可能用的检测方法不同，有的是用微量淋巴细胞毒法，有的是用流式细胞术，这些方法检测的准确性都很高。但是蛋白质是很奇怪的东西，蛋白的稳定性受到的影响因素多，结构或环境变化可能影响到检测结果，所以极少数情况下，可能出现本来是HLA-B27阳性的，结果检测成阴性。这种情况下，可以通过检测HLA-B27基因来确定。因为基因的稳定性很高，比如考古界对古代的动物或人类尸体都能进行基因检测，保存那么久都能检测基因足可见基因有多稳定了。所以严格的基因检测得出的结果是最确定的了。有时遇到这种存在互相矛盾的检测结果时，会进行基因检测来确定。 既然基因检测的方法这么准确，为什么不直接采用基因检测呢？要知道基因检测的程序是很多的，需要花很长时间，比如第一步，要提取DNA, 单提取DNA就有很多步骤；第二步，进行基因扩增，然后进行电泳。电泳要配胶，等待热的胶冷却变成固体也需要半小时左右。胶变成固体后再跑电泳，又要10-20分钟。做完一套下来，半天时间是少不了的。另外，基因检测是需要更严格的实验室检测条件。所以，现在除非必须，一般都是检测HLA-B27分子。2、HLA-B27为什么阳性不能肯定是强直性脊柱炎，阴性又不能排除强直性脊柱炎？ 我们知道常见的ABO血型，有A型，B型，O型，AB型。HLA-B27基因也有很多种亚型。目前已经发现的HLA-B27亚型有130多种，从HLA-B*27:01, HLA-B*27:02,HLA-B*27:03, ……到HLA-B27:135。在中国人群中的研究显示，中国汉人中最多见的HLA-B27亚型是HLA-B*27:04亚型，其次是HLA-B*27:05亚型；其他在中国人群中检测出来的亚型还有HLA-B*27:02, HLA-B*27:06, HLA-B*27:15等。有些HLA-B27亚型被认为是对强直性脊柱炎有保护作用，如HLA-B*27:06, HLA-B*27:09。有些亚型则阳性的都是强直性脊柱炎患病者，如HLA-B*27:15阳性的我们目前发现的都是患病者。HLA-B*27:04和HLA-B*27:05阳性的，有一部分是患病者，一部分却是健康人。通过大规模分析，早就发现在强直性脊柱炎中HLA-B27阳性率的远远高于健康人群中HLA-B27阳性率，所以认为HLA-B27与强直性脊柱炎关系密切。正是因为如此，当查出HLA-B27阳性的时候，才认为强直性脊柱炎可能性很大，但是却不能据此肯定是强直性脊柱炎。 科学家早就发现，除了HLA-B27阳性的可能出现强直性脊柱炎表现外，HLA-B27阴性的也有一部分人出现强直性脊柱炎。这从经验上提示，检测出HLA-B27阴性，并不能说排除强直性脊柱炎。另外国际国内的研究也发现除了HLA-B27外，还有其他一些非HLA基因也与强直性脊柱炎关系密切。这也从科学上证实了，不能用HLA-B27阴性结果来排除强直性脊柱炎。3、既然HLA-B27查出来既不能肯定强直性脊柱炎又不能否定强直性脊柱炎，那查它到底有什么用？ 前文第2条提到了为什么会出现既不能肯定强直性脊柱炎又不能否定强直性脊柱炎的原因。那检查HLA-B27有价值吗？检查HLA-B27的价值在于，虽然不能得出确切的结果，但是可以得出很有价值的提示，即HLA-B27阳性的要高度警惕强直性脊柱炎这类疾病，需要进一步通过病史和检查来判断是否为强直性脊柱炎。这种更深入的检查包括各种相关的影像学检查如彩超，X片，CT，甚至核磁共振。检查的部位包括脊柱，骶髂关节，髋关节以及肌腱附着处等。4、HLA-B27查出来既不能肯定强直性脊柱炎又不能否定强直性脊柱炎，那诊断强直性脊柱炎依据什么？ 强直性脊柱炎顾名思义，脊柱关节受累，活动受限。目前诊断强直性脊柱炎还是依据1966年纽约标准和1984年修订的纽约标准。这两个标准里面，第一条是要有临床症状，比如腰背痛，腰椎活动受限制，胸廓活动受限制，腰背痛活动后减轻，休息无改善等；第二条是要有骶髂关节炎达到标准。纽约标准及修订的纽约标准里面，并没有提及HLA-B27，也就是无论HLA-B27阳性或阴性，只要达到有强直性脊柱炎临床表现，有达到相应骶髂关节炎标准的，就可以分类为强直性脊柱炎。所以，风湿专科的医生在询问患者有没有相应的症状之后，多会建议患者做骶髂关节检查，因为这个检查对强直性脊柱炎诊断来说是非常重要的条件。5、目前没有症状，但是检测出HLA-B27阳性，今后会不会发生强直性脊柱炎？ 这个问题如上述第2条中所述，答案是：不一定会。原因有二：1）如果进一步检测HLA-B27亚型，发现是HLA-B*27：06或HLA-B*27：09亚型，那么今后发生强直性脊柱炎可能性很小；如果发现是HLA-B*27：15，那么发生强直性脊柱炎可能性或许就会多一些。当然，我们的研究人群数量是在有限人数中的结论，今后如果能发现更多HLA-B*27：15亚型，或可以进一步扩充数据，得出更加可信的结果。2）我们看问题不能静止的看问题，万事万物都是发展变化的，今天不会发生，并不一定将来不会发生，有些HLA-B27亚型既可见于患者也可见于健康人，这也说明，两种可能性都存在。但是仅有HLA-B27阳性而没有症状并不需要过分担忧。疾病是否发生，既有基因的因素，也有的需要诱发因素才可发病，外部的诱发因素可能包括吸烟，感染等，有HLA-B27阳性者，避免诱发因素，可能有助于降低发生强直性脊柱炎风险。6、HLA-B27除了强直性脊柱炎，其他还有什么病可能阳性？ 强直性脊柱炎是脊柱关节炎所包含的一组疾病中的一个典型病种，脊柱关节炎这组疾病包括强直性脊柱炎，银屑病关节炎，反应性关节炎（赖特综合症），炎症性肠病性关节炎，幼年型脊柱关节病及未分化脊柱关节病。2009国际评估强直性脊柱炎工作组推荐的脊柱关节炎分类标准，把脊柱关节炎分成两大类：中轴型脊柱关节炎和外周型脊柱关节炎。中轴型脊柱关节炎包含强直性脊柱炎，也包含那些脊柱关节受累，但是骶髂关节X光摄片还没达到前文提到的强直性脊柱炎纽约标准的患者。这组疾病均可能出现HLA-B27阳性。 HLA-B27基因和强直性脊柱炎关系密切，也和葡萄膜炎有关。有些HLA-B27阳性的患者发生葡萄膜炎，最终有一部分患者会发展成为强直性脊柱炎。在强直性脊柱炎患者，有一些患者最初发病表现，也可能是眼炎。我们研究表明强直性脊柱炎患者其HLA-B27亚型为HLA-B*27:05亚型的，发生葡萄膜炎的几率会更高。另外，也有研究表明，HLA-B27阳性的比HLA-B27阴性的患者严重程度更高。7、HLA-B27阳性，后代会不会一定HLA-B27阳性？ 从遗传上讲，父母如果一方检测出HLA-B27阳性，那么必定会遗传给后代（必然性）。但是遗传也是有概率的（偶然性），就是说，如果生100个孩子，他们中的一些人可能会HLA-B27阳性，有一些人可能是HLA-B27阴性。 了解以上7点之后，相信对查出HLA-B27阳性后该怎么办有了自己的判断。个人建议：1）查出来阳性后，有腰背部、臀部痛的病友，该寻求医生帮助进一步进行影像学检查，如超声，X片，核磁共振等检查；2）查出来阳性，虽没有腰背痛的，但是有眼炎、肠炎、关节炎、尿道炎、皮肤银屑病的，必要时可进行骶髂关节的进一步检查，需要重视将来可能出现脊柱受累的可能，也需要积极治疗；3）有腰背痛，活动后减轻，久坐久站或卧床休息后加重的，即使HLA-B27检查为阴性，还是要进行必要的检查如骶髂关节检查，而不应想当然认为HLA-B27阴性便可以排除强直性脊柱炎或脊柱关节炎；4）查出HLA-B27阳性，但是无任何不适的，可保持健康生活方式防范诱发疾病，而不需过分担心。但是一旦出现相关的症状需要警惕到脊柱关节炎，以便早期治疗。

强直性脊柱炎的是一种慢性炎症性疾病，青年男性多发。典型表现就是脊柱活动受限，腰背痛，活动后症状减轻，休息后腰背痛加重，严重的可能出现髋关节损害，脊柱严重后凸畸形。作为一种可致残的风湿病，对年轻朋友伤害极大。但是学过哲学的都知道，任何事情都有一个从量变到质变的过程。强直性脊柱炎的疾病发展过程也是这样，在最终发生脊柱关节损害前，它发出各种告警信号提醒人们--我来了，如果人们对它不理不睬，它可要撒野了，造成后果多严重，就看怠慢它多久了。以下是常见的告警信号：1、腰痛、腰僵3个月以上，经休息不能缓解以笔者有限的经验，腰痛的患者最常见进入如下三条路径：（1）经过腰椎X片检查，CT检查，乃至核磁共振检查未发现异常，便认为是腰肌劳损，让患者进行理疗，一部分人有改善，就当腰肌劳损了，没有再加以重视，结果随着时间延长腰痛症状再现，并有比以前加重。结果在各大医院骨科、中医科，针灸科转了一遍后，来到风湿科，才发现原来一直以为的腰肌劳损却另有乾坤。(2)经过腰椎X片检查，CT检查，乃至核磁共振检查，发现腰椎间盘膨出或突出，见不适合手术，便吃药（消炎镇痛）或贴膏药，或者牵引理疗，针灸。开始服用消炎镇痛药有好转，但是停药后加重。或者开始理疗针灸有效，后续无效。过了几年，来到风湿科，才被发现原来不是单纯的腰椎间盘病变。（3）腰痛轻微，仅仅早晨将要起床时发现有点腰酸或稍微僵硬感，白天干活没有任何不适，所以没有关注。过了几年，出现睡觉睡到下半夜腰痛，再来就医。一部分人就医后，进入上述两条路径，一部分人很幸运进入第四条路径，很快查出病情。（4）腰痛，自学了腰痛的可能原因，来到风湿科筛查，结果很快查出病情。国际国内强直性脊柱炎基本上都会诊断延迟，即发病后很久才诊断清楚，统计数据显示是发病后6-7年才被医生诊断出来。2、单侧或双侧臀部痛，无明显外伤史、扭伤史往往臀部痛会认为是坐骨神经痛。这一点也要仔细分辨。强直性脊柱炎最常累及的关节是骶髂关节，这个关节位是我们人体尾骨上方一巴掌大样的骶骨和两边髂骨形成的关节。骶髂关节炎的表现就是两侧臀部疼痛。所以，出现臀部疼痛时，需要仔细查验疼痛的原因是什么。上面第一条中提到腰痛的时候有时人们查腰椎X片未见异常，便不愿再深入检查。其实，腰痛并不一定疼痛原因就在腰椎，可能骶髂关节部位有炎症而引起下腰部疼痛。做骶髂关节检查反而是更有意义的检查了。3、反复发作的膝关节或踝关节肿痛，关节积液，无明显外伤史、感染史遇到很多年轻病友有下肢关节痛，拿来很多检查单如查类风湿因子，抗核抗体，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）阴性，来问医生，怎么都是阴性的，是不是没有风湿病。风湿病其实有很多种类型，不同类型的风湿病发生的关节炎大体上还是有区别的。比如类风湿关节炎，多是小关节如手指关节第二节和掌指关节、腕关节等处肿痛，有晨僵，病程长的还会出现关节变形，这种病可出现类风湿因子，抗核抗体，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）等阳性；痛风发病时常是下肢单个关节红肿，皮肤发烫，疼痛难忍，查血常可发现血尿酸高。容易忽视的是脊柱关节炎（典型疾病强直性脊柱炎）。强直性脊柱炎有一部分人起病时并不一定是腰痛，也可能是下肢关节如膝关节，踝关节和足跟等处肿胀、疼痛。这种情况下，是最易误诊的。这部分病友随着病程延长，最终逐渐出现明显腰背痛。现在，我们的研究数据显示有30%-40%患者开始起病时是关节痛（我们叫关节炎）为最初表现的，后来才出现腰背痛，最终被确诊为强直性脊柱炎。也有病友是下肢关节痛引起重视来就医，却因为腰背痛不明显而未能主动提及腰背痛这一事实，常常要医生询问才发现原来有的甚至腰背痛已经出现两三年了（每日晨起时短暂腰酸背痛）。这警示我们，下肢关节痛的，要小心谨慎排查强直性脊柱炎的可能性。4、脊柱疼痛、僵硬感、甚至活动功能受限，无明显外伤史、扭伤史。这一条，应该来说，是到了比较典型疾病表现的阶段了。但一部分人就医后，如果看的不是风湿专科，会进入第一条中的第一第二路径，少数部分人进入上述第1点中的第四条路径。这些最终都能得到确诊，只是延迟诊断的时间长短不一吧。5、反复发作的虹膜炎这就如上述第3条中提到的强直性脊柱炎可能开始不一定就是腰背痛，强直性脊柱炎最早出现的表现有的还可以是虹膜炎。这部分患者开始多是在眼科就诊。有些知识面宽广的眼科医生发现这种情况会推荐病友到风湿科来排查是否是强直性脊柱炎或脊柱关节炎。而更多的病友可能仅仅通过滴眼药水，吃几天药，改善后便没在关注，等到下次再发作再去看眼科。直到腰背痛明显了，才像上述第一条提到的那样进如不同路径。6、无咳嗽等呼吸道症状，无外伤史的胸部疼痛及束带感，胸廓活动受限。这也是到了后期，胸肋关节受累，胸廓活动受限所致。7、突然发生的脊柱及四肢大关节疼痛、肿胀、活动功能障碍这种突然发生的关节肿痛，可能是膝关节，或踝关节，有的是在一次外伤后不久出现，有的是一次腹泻或一次感冒之后不久出现。它的关节肿痛一般不会出现关节红肿，这个痛风发生很容易区别。这种突发的关节肿痛，一般患者不会看错科室，也多会及时就诊。 留意到以上的 告警信号，及时就医，或可对改善病情有莫大的好处吧，至少可能减少致残的机会吧。

曾经我在中山大学岭南医院管病房时，有一位住院病人找到我，让我给她停掉安必丁，说她曾经服用安必丁（双醋瑞因）后出现“血尿”，病人说不敢再吃了。这事给我一个特别深的印象，所以以后我就专门就这个问题留意观察。 我后来还就这个药物是否会引起血尿的问题，专门联系安必丁的医药代表，询问是否有类似的安必丁导致血尿的反馈，他们回答说没有，并且当时就告诉我，服用安必丁因为药物本身的特性，可能出现尿色加深，多喝点水就没事了。 再后来，我又听到一位老师称自己服用安必丁后，也出现了血尿。但是我问有没有查尿常规证实时，并没有获得肯定的答复。 到底是安必丁本身的特性还是血尿？我是一直存疑的。直到今年，一位病人的家属在我的网上诊室向我反馈，他的家人服用安必丁后尿色红，吓得不敢再吃那个药了，问我是怎么回事，是否严重。 我给出三条建议：1、多喝水，勤排尿；2、用无色透明瓶装尿，拍照发给我看；3、对尿液做化验检查。 只是病人家属给我反馈的时候，已经自行停药了，听了我的建议后，就去查了一下尿，结果是正常的，而且病人自行停药后尿色恢复往常一样了。之后重新服用安必丁，过了几天又有尿色加深，这下按照我的建议做了，既留取了小便和拍照，也做了化验检查。病人的家属观察很仔细。 刚解出的小便是黄色（茶色）的，放一天就是红色。 尿常规检查未见隐血，血常规未见贫血。 这个结果，至少证明尿色虽然加深，但是并不是血尿或者血红蛋白尿。但是尿液为什么会变成血色？ 其实安必丁是大黄（中药大黄）提取物。安必丁是治疗骨关节炎的药物，通用名叫双醋瑞因，化学名叫“二乙酰大黄酸”，安必丁服用后，在体内代谢形成大黄酸。而大黄酸主要经肾脏排泄，也就是最后尿液中会有大黄酸。 尿液放置过久，里面的挥发酸丧失或者空气中的细菌污染繁殖，可使尿液PH升高，出现偏碱性。也就是说刚解的新鲜尿和放置一段时间的尿液，其尿液酸碱度是会发生变化的。 大黄酸会否与尿液的酸碱度变化有关？查阅文献发现，大黄酸属于蒽醌类化合物，蒽醌类化合物的理化特性中，显色反应是其特性之一，在酸性环境下溶液为黄色，遇碱呈红至紫红色。蒽醌类的这种显色反应的特性，也使它成为染料生产的重要原料。 说到这里，大致就明白了，安必丁在体内代谢后产生的大黄酸一部分通过尿液排出，当尿液呈酸性时，就是黄色尿，尿液偏碱性时就会变成红色尿。这可能是易被误认为是血尿的原因。如需鉴别是否为血尿，如果出现尿色加深，做一下尿液化验就清楚了。附注：大黄酸在许多药用植物中都有发现，如芦荟、大黄、何首乌，它也可是大黄苷和番泻叶苷的蒽醌代谢物。声明：本文为原创，转载需注明出处，不可将本文的全部或部分改写后再发。

敬的原发性口干患者： 您好！ 口腔干燥症也称口干症，是口腔内唾液缺乏所引起的一种症状，原发性干燥综合征是引起口干症的原因之一。正常人每天唾液分泌总量大约为1000至1500 mL，而口腔干燥症患者每天唾液分泌不到500 mL,这给广大口干症患者带来了极大的不便。 目前 中山大学附属第三医院 风湿免疫科 正在进行一项“人工唾液喷雾剂用于治疗原发性干燥综合征引起的口腔干燥症的随机、双盲、安慰剂平行对照、多中心临床研究”，该研究已经获得国家药品监督管理局的批准（批件号：2017L01018），并通过了医院伦理委员会的批准。全国共8家医院参与，由北京大学第一医院牵头，计划招募 150名患者。 “人工唾液喷雾剂”由深圳南粤药业有限公司生产，口腔局部应用，主要由氯化钠、氯化钾、氯化钙、氯化镁、磷酸氢二钾及其他辅料组成，其离子组成、运动粘度、相对密度、pH等理化性质与人唾液理化性质近似，从而模拟人唾液的功能，缓解放疗后唾液腺损伤引起的口干症状。 参与基本条件： 1、自愿签署知情同意书； 2、年龄18至65周岁（含界值），性别不限； 3、临床确诊原发性干燥综合征引起的口腔干燥症患者； 4、口腔干燥整体症状VAS评分≥ 40分； 研究参与及获益 1.需要您在医生指导下完成各项检查，判断符合条件后，正式参与研究； 2.研究期间，将有专人为您预约研究医生，您需要按时回访；研究医生将对您身体状况密切监测； 3.研究期间，您将获得为期12周的研究药物治疗以及各项相关检查； 4.研究期间，您将获得交通补贴。 如何参与？ 如您或者您的朋友有意愿参与，请和我们联系： 研究中心：中山大学附属第三医院风湿免疫科 联系人：黄医生 联系方式：020-85252205

吗替麦考酚酯（mycophenolate mofetil）又称霉酚酸酯，麦考酚酯（代表药物有骁悉，赛可平，扶异等）,在器官移植以及风湿免疫病治疗中被广泛应用，吗替麦考酚进入人体后，代谢产生的具有药理活性免疫抑制物质叫做霉酚酸（MPA）。 在男性系统性红斑狼疮患者或者其他自身免疫病需要用到吗替麦考酚治疗的男性患者，也有一些病友有生育的需求，不少患者会想了解吗替麦考酚是否影响男性生育，会不会导致妻子怀的小孩畸形。但是网络上去搜索会发现，绝大部分讲的都是女性生育相关的内容。鉴于对接受吗替麦考酚治疗的的男性对妊娠结局影响的知识相对不足，在此分享现有的文献证据。比如，挪威全国性的一项研究，纳入的研究对象是接受肾移植的病人，其中230名男性肾移植病人，共生了350名小孩。在这些病人的配偶预期受孕和妊娠期间，他们继续接受吗替麦考酚的治疗，平均每天吗替麦考酚服用1.42±0.3克/天（相当于我们现在的0.25g一粒吗替麦考酚4.5片到7片），测得他们霉酚酸谷浓度（浓度的波谷，一天中最低时候的浓度）个体中位数为2.8±1.6毫克/升。结果，在这些男性服用吗替麦考酚治疗期间配偶怀孕与未服用吗替麦考酚配偶怀孕的比较，所生的儿童畸形风险并没有显著增加（3.9%比2.6%，P=0.49），服用吗替麦考酚和没有服用吗替麦考酚的病人，他们的后代出生体重分别为3381 ± 681克和 3429 ± 714克，两组比较 (P = 0.53)，也无统计学差异。简单的说就是，既没有更高的畸形发生率，也没有更低的出生体重。 这项研究的结论提示：男性服用霉酚酸（MPA）并不增加男性肾移植患者子女不良分娩结局的风险。在配偶受孕之前、期间和之后男性患者可继续进行吗替麦考酚的治疗。此外，近两年更大规模的数据进一步支持，吗替麦考酚对男性并没有不利于生育和妊娠结局的证据。 因此美国风湿病学会2018年发布的风湿病患者生殖健康管理指南中指出，男性备孕可以考虑继续使用吗替麦考酚。 参考文献：Transplantation. 2017；Semin Arthritis Rheum. 2018

风湿或风湿病，相信很多人都模模糊糊知道是可能导致身上某些部位疼痛的疾病。但是风湿性心脏病是什么？是不是就是与一般的心脏病差不多的，比如冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）？风湿病有200多种，但是并不是风湿病引起的心脏病就是风湿性心脏病，风湿性心脏病指的是风湿病中的一种叫做风湿热引起的心脏瓣膜病变。最近由于见到较多的风湿性心脏病人，有感于他们对风湿热的认识不足，决心写一篇科普，帮助需要的人。1、 什么是风湿热风湿热，是一种由咽喉部感染A组乙型溶血性链球菌（简单的说就是一种细菌）后，引起反复发作的急性或慢性的全身结缔组织炎症，主要累及关节、心脏、皮肤和皮下组织，偶可累及中枢神经系统（通俗地说就是大脑）、血管、肺、肾脏等的一种风湿病（注：风湿病有200多种，风湿热只是风湿病的一种）。2、 风湿热的发病情况急性风湿热一般感染前述的链球菌后2-3周发病。常见的症状包括：A、发热B、关节炎（关节肿痛，多数是大的关节）C、心脏炎（心包炎，心肌炎，心脏瓣膜炎等，有些可能没有心脏部位不适症状）D、中枢神经受损（比如出现舞蹈症，可自行百度搜索了解什么是舞蹈症）E、皮肤受损(常见环形红斑，见下图)。3、 风湿热的发生是不是越来越少了可能是不是听到有人说，风湿热现在已经很少发生了。我们看统计数据好像也是减少了。这是一张丹麦的风湿热发生率的统计图。在20世纪初，欧洲和北美的急性风湿热很常见。自1950年代出现抗生素后，风湿热的发生率就迅速下降，从上述的图中的下降曲线可以直观的了解到这种趋势，从开始1860年的200/10万人降低到1948年50/10万人左右，至1962年更降低到差不多10/10万。目前发达国家急性风湿热发生率大多数都在5/10万人以下（10万人中不足5人发生风湿热）。我们国家急性风湿热在1994年的数据是150/10万人。风湿热在学龄儿童发生率更高，初发年龄6-15岁，但是如今有发病年龄推迟倾向。上面说的是急性风湿热，但是由于抗生素的使用，很多风湿热的症状表现已经不是以前没有使用抗生素时代那样的完全典型的风湿热了，比如发热时间可能缩短，体温高峰也较低，可能不出现心脏等处受累，可能没有皮肤损害表现等等。这就为诊断这种疾病提高了难度。同时，典型急性风湿热的发生率下降，也可能使人们对该病放松警惕。4、 风湿热最大的危害是什么人们评价一个病的危害大小，一方面是评价对生活质量的影响，一方面是对生存时间（寿命）的影响。影响寿命的因素当然是最危险的因素。风湿热虽然可出现关节炎，但是致命的却是风湿热心脏损害。最早在1884年（光绪十年）由拉塞格（Lasegue）这个人观察到风湿热不仅影响关节（他用lick，即舔）关节，还影响心脏（用bite，用咬来形容）。所以，风湿热引起心脏炎，出现风湿性心脏病是风湿热最大的危害。5、 风湿热发生心脏炎的概况风湿热引起的心脏炎，往往引起慢性风湿性心脏病，但是少数严重的可能出现心力衰竭。由于往往症状不是很严重，有的只是影响心脏瓣膜，常通过心脏彩超检查才发现该病。在不同人种不同国家，急性风湿热后，心脏炎发生率在40-91%之间。3岁以下儿童发生风湿热的，心脏炎发生率90-92%；3-6岁儿童风湿热中，心脏炎50%；青少年及14-17岁之间心脏炎发生率32%；成人风湿热引起心脏炎有15%发生率。6、 风湿热引起的风湿性心脏病有什么后果上周我带教学生所见的几位风湿性心脏病病人，据他们回忆，10多岁时发生风湿热，20多岁时发现心脏病变，现在40-50多岁住院。他们的表现主要是：一部分是心律失常如房颤（容易出现血栓引起脑梗死），一部分是心力衰竭，一部分是患心脏瓣膜后再次出现新的病变。再看看教科书怎么描述风湿性心脏病的（专业术语）风湿性心脏病简称风心病，是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏瓣膜病变（注：类似阀门的结构），表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全。患病初期常常无明显症状，后期则表现为心慌气短、乏力、咳嗽、下肢水肿、咳粉红色泡沫痰等心功能失代偿的表现。绝大多数的二尖瓣狭窄是由风湿热所致，多见于20-40岁青壮年。二尖瓣狭窄多数是在首次风湿热发作后2年以上出现，也有不少发生二尖瓣狭窄的没有典型风湿热的表现。一般首次急性风湿热后10-20年无症状。但是如果出现症状，则比较棘手。内科治疗有症状的二尖瓣狭窄5年死亡率20%，10年死亡率40%。另一种心脏瓣膜病变二尖瓣关闭不全，首次发生风湿热到出现二尖瓣关闭不全的症状间隔常超过20年。所以，我们风湿热引起心脏瓣膜病变时需要持续重点关注的，由于它的发展非常缓慢，不会立刻出现症状，所以等到出现症状时往往追悔莫及。7、 关于风湿热预防治疗的注意事项①改善居住和工作学习环境条件，避免潮湿环境，锻炼体质，预防上呼吸道感染。②急性链球菌咽炎要早期治疗；③近期患有风湿热的，或有风湿性心脏病的，要预防风湿活动复发，一般需要长效青霉素治疗，青霉素过敏者采用其他有效抗生素，遵循专业医生指导（心血管+风湿）；④抗O是急性风湿热常常会很高，但是治疗后回到正常范围并不是就没事了；⑤青霉素使用时间：累及不同部位使用时间不同，仅累及关节的往往五年，有心脏炎的10年，风湿性心脏病的，终身预防（所以不是动了手术换了心脏瓣膜就没事了）。⑥心脏瓣膜病变如何发现：往往通过心脏彩超可以发现。所以要定期心脏彩超评估。一般轻的可一年做一次彩超。重的则需要间隔短一些就要做了。最后，可能很多人做过彩超，报告上也可能提示心脏瓣膜病变，那这些都是风湿性心脏病吗？这可不一定。可能导致心脏瓣膜病变的除了风湿热，还有其他风湿病比如系统性红斑狼疮，白塞病以及其他血管炎、强直性脊柱炎等，还有的是感染性心内膜炎等所致。具体何种原因引起，不能单靠本篇科普文章套在自己身上，还需要咨询专科医生（建议咨询心血管专科+风湿专科，两者缺一不可）本文系祁军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。