西安北方医院科普号

2020年7月7日，西北妇女儿童医院普通外科成功实施3月龄患儿的胸腔镜肺囊腺瘤切除手术，手术耗时1.5小时，术中出血约5ml。6个月前，患儿母亲（妊娠25周）在当地医院产检时，B超提示患儿右肺部囊腺瘤（约45mm×42mm×22mm），之后定期产检复查B超。患儿出生后，胸部CT检查右肺部囊腺瘤未见好转。家长辗转多家医院咨询诊治方案，最后选择我院治疗，于2020年7月7日成功行胸腔镜肺囊腺瘤切除术。 自2017年，我科实施第1例胸腔镜手术以来，手术技术日益成熟，最小手术患儿为2日龄，手术时间1小时-3小时，目前广泛开展胸腔镜各种手术方式，如新生儿膈疝修补术、膈肌折叠术、纵膈瘤切除术、隔离肺切除术、肺囊腺瘤肺叶切除术、楔形肺段切除术、食管裂孔疝修补术+抗反流术、食道闭锁根治术、漏斗胸NUSS术、鸡胸反NUSS术等。 什么是肺囊腺瘤？ 先天性肺囊腺瘤，说简单的，就是小孩子肺里长出了一个泡泡！所谓泡泡，就是肺内结构异常发育，形成囊性改变。我们临床上称为“先天性肺囊腺瘤”。 先天性肺囊腺瘤，英文简称为CCAM，是由于胎儿肺内末端支气管的过度生长，在肺实质内形成有明显界限的病变,常累及肺叶一部分或整个肺叶,可累及单侧或两侧肺实质。 为什么会得这个疾病? 目前CCAM确切病因尚不完全清楚，目前最普遍的观点认为CCAM是一种错构瘤样病变，即伴有一种或多种组织成分的过度发育异常。CCAM可能是由于胎儿肺芽发育过程中受未知因素影响，局部肺发育受阻继而导致已发育的肺组织过度生长所致。所以，这个先天性疾病与遗传的关系并不大。 怎么诊断这个病？ 由于医疗技术的成熟、产前检查的便利及规范，此病普遍在产前检查时发现。系统或四维B超检查即可明确这些病变的具体类型，确定其病理生理特征。另外，也可以通过产前MRI来完善超声诊断，有助于产前对胎儿的全面评估以及娩出后治疗计划的制定 孕期发现CCAM怎么办？ CCAM最常发现在18-26周，肿块的体积、肿块大小变化的速度以及是否引致胎儿水肿是胎儿预后评价的重要指标。如胎儿未出现水肿或羊水过多，出生后观察治疗仍是合适的选择。同时也要注意，胎儿的胸腔占位性病变易压迫心脏，影响循环而导致胎儿水肿、胸腔或腹腔积液，故超声的定期监测非常必要。产前发现胎儿CCAM，如果无合并胎儿水肿，结局良好，继续妊娠是一个合理的选择。 小孩子出生后怎么办？ CCAM合并的其他先天性畸形较少，大多数病例可以顺产出生，而在出生后早期外科切除已经成为一个普遍接受的观点。 在产前胎儿诊断出CCAM者，出生后均需要再次CT检查以明确诊断。出生后有明确症状者，比如出现呼吸困难，则需要急诊手术治疗，目前我们医院已经开展产时外科；无症状者可根据病灶大小，个性化制定随诊观察-手术治疗方案。每3个月复查一次CT，3-6月龄即可行手术治疗。期间若出现症状，病人随时可以手术。 为什么要做手术？ 经常有家长存在这样的疑问：孩子出生后没有任何症状，可不可以不做手术，或者孩子年龄还小，能不能等孩子大了以后再做手术？ 可以延期手术，定期复查，但是不建议这么做。这个病属于先天性结构畸形，不存在自愈可能。目前来讲，有2/3的病人，以后会并发感染。等有呼吸道症状以后再做手术，手术的难度和术后的恢复效果是完全不一样的，会差很多。 若患儿只有囊肿，做手术时，术野清晰，病变界限明显，可以完整切除，且术后也不易发生感染、气胸等，并发症较少。如果出现肺部感染、囊肿感染，首先要控制感染，感染期尽量不做手术，等感染控制之后，再行手术治疗。如果囊肿感染特别严重，形成肺脓肿，则只能做急诊引流手术，待感染控制后再做二期手术。孩子会比较痛苦。 所以结合儿童生长发育，结合治疗效果，这个手术时机一般在3个月到6个月之间，最晚不超过1岁。目前我们都是采用小儿胸腔镜微创手术，可以把创伤尽量做到最小，术后胸壁只有3个腔镜切口，孩子痛苦也会比较小。

我国是人口大国，出生缺陷发病率也较高，曾有相关数据表明，我国每年先天性致残和致缺陷人数约为出生总人口数的 6%，且近年来，该比例具有不断增加的趋势，在各种缺陷性疾病之中，染色体病变的发生率最高。 大约有 8% 的受精卵是非整倍体染色体异常的胎儿，其中 50% 在妊娠早期流产，存活下来但伴有染色体异常占新生儿的 0.64%。 以唐氏综合征为代表的非整倍体染色体异常是产前筛查的重点。我们做孕期染色体疾病筛查与诊断的目的就是发现这 0.64% 的缺陷儿。 羊水细胞中有胎儿身上脱落下来的细胞，培养这些脱落细胞可以直观的看到胎儿的染色体，能够发现染色体数目及结构异常。所以羊水穿刺是产前诊断的金标准。 但是羊水穿刺属于有创操作，存在 0.16-0.22% 的流产率。对每一位孕妈妈都行羊水穿刺显然是不科学的。 羊水穿刺是基于产前筛查的基础上的一种产前诊断的方法。目前尚无一种单一的筛查方案能达到 100% 的检出率。所以，合理的产前筛查及必要的产前诊断是个体化、阶段性综合评估。 个体化 个体化：以预产期年龄 35 岁为分界点，结合既往病史选择进行产前筛查或直接产前诊断。 ◇ 预产期年龄 ≥ 35 岁，建议行羊水穿刺进行产前诊断。 有以下情况之一的，建议行羊水穿刺进行产前诊断 ① 曾生育过染色体异常患儿史的孕妇； ② 夫妇之一是染色体平衡易位或倒位携带者的孕妇； ③ 孕妇可能是某种 X 连锁遗传病基因携带者；夫妇双方为某种单基因病患者，或曾生育过某种单基因病患儿的孕妇； ④ 曾有不明原因的自然流产史、畸胎史、死产或新生儿死亡的孕妇； ⑤ 产前筛查为高风险的孕妇； ⑥ 孕期超声提示胎儿异常的孕妇。 ◇ 预产期年龄＜35 岁，且无以上情况之一的，可行唐氏筛查或者无创 DNA 筛查。 唐氏筛查和无创 DNA 检测如何选择？ 唐氏筛查是血清学标志物（AFP、β-HCG、uE3）联合筛查，或增加抑制素 A，结合孕妇年龄、孕周、体重等综合计算发病风险。 无创 DAN 检查是无创产前检测技术（NIPT）。该技术主要通过采集孕妇外周血并提取胎儿游离 DNA 或循环胎 儿细胞进行基因检测，对胎儿本身没有伤害，无需进行细胞培养，获取结果迅速。 唐氏筛查和无创 DNA 检测都可以用于唐氏综合症的筛查。 相比较无创 DNA 检测，唐氏筛查孕周较局限，假阳性率较高，若对筛查高风险人群均行羊水穿刺做产前诊断，增加了正常孕妇胎儿的丢失率。 而且唐氏筛查检出率低，存在较多的假阴性病例（存在唐氏综合症孕妇检测结果为低风险），在一定程度上增加了唐氏儿出生率。所以在唐氏综合征筛查上，无创 DNA 是优于唐氏筛查的。 但有下列情况时，不适合无创 DNA 检测 ① 孕妇有染色体异常胎儿分娩史。 ② 夫妇一方有明确染色（不包括染色体正常变异）。 ③ 孕妇一年内接受过异体输血、移植手术、细胞治疗或接受过免疫治疗等，对高通量基因测序产前筛查与诊断结果将造成干扰的。 ④ 胎儿影像学检查怀疑胎儿有微缺失微重复综合征或其他染色体异常可能的（例如：多个影像学筛查软指标阳性。 ⑤ 各种基因病的高风险人群。 但是由于无创 DNA 检测费用和唐氏筛查差别较大，在一定程度上限制了无创 DAN 检测。 阶梯性：孕期依次进行 NT 检查、无创 DNA 检测或者唐氏筛查、四维超声检查。 染色体异常的胎儿可存在超声指标异常。但是超声异常仅提示非整倍体异常的风险增高，可以是正常胎儿的变异，也可以是一过性的，不一定发生后遗症。 因此，超声检查发现的遗传学标志物又称为超声软指标（USB）。超声软指标包括妊娠早期的 NT 增厚，鼻骨缺失，妊娠中期的颈部皮肤皱褶增厚、肠管回声增强等。 要注意的是，无创 DNA 检测对唐氏综合征的检出率为 99%，对 18-三体、13-三体的检出率为 97% 和 91%，虽然检出率较高，但未达到 100%，仍存在一定的假阴性率，而且筛查高风险的孕妇最终都需要行羊水穿刺检查确诊。 而梁容丽、朱继红对 6151 例孕妇进行超声软指标结合孕期血清学筛查得出结论，USB 和血清学筛查不能互相取代，联合筛查可以提高对染色体疾病的检出率。 所以，对于妊娠期染色体疾病的筛查及诊断贯穿整个孕期，要个体化、阶梯性进行。合理制定筛查方案，及时进行产前诊断，对减少染色体异常胎儿出生，提高人口出生质量有重要意义。

当女性乳房出现“新生物”乳腺结节时，专业的评估方式我们可以称为“三联评估”，即体格检查、辅助检查、活组织检查。活组织检查是确认乳腺结节良恶性的金标准，在具备活组织检查指征时，医生即进行建议。当前的活检方式大致为三种，即常规开放手术切除活检、超声引导下微创旋切活检、超声引导下空芯针穿刺活检。随着乳腺活检技术的规范化，开放手术活检除了少数一些情况外，一般逐渐被更为微创的后两种活检方式取代。一、微创旋切与穿刺活检工作原理： 为了回答这一问题，我们先了解一下两者活检原理。 穿刺活检 应用超声引导，以14G（推荐型号）穿刺活检针，在经过表皮麻醉后刺入肿瘤表面，超声监视下激发活检枪，应用活检枪前端的快速切割能力将活组织卡在组织槽内，从而完成对病变组织的“取样”活检。活检组织甲醛固定后送病理科，对活组织处理后显微镜下观察组织、细胞形态进行确诊。 图示穿刺过程： 一般活检过程比较快，自局部麻醉开始到穿刺结束大概需要10分钟左右。一般为门诊操作，穿刺后需局部按压至少半小时观察无异常即可离开，等待病理检查报告一般需要3个工作日。 微创旋切手术活检 一般为超声监视下进行，麻醉方式大多为手术局部麻醉即可（根据患者情况及意愿也可全身麻醉），经皮肤麻醉点将乳腺微创旋切刀置入乳腺皮下，超声引导下使旋切刀头切除槽部分位于乳腺结节的基底部，启动旋切刀切割功能，对病变区连续切割取材，每切割一次获得的组织经旋切刀负压抽吸经内孔输送至标本收集槽。经超声确认完成对病变组织完全切除。 图示过程： 旋切手术后需要对手术部位加压包扎48小时，切除的组织一样需要送病理检查，病理结果也需要3天左右。二、微创旋切手术活检与穿刺活检的异同 相同之处： 1.都作为乳腺结节等需要明确病变性质的活检手段，可以获得病灶诊断的金标准----病理诊断。 2.对比较大的实质性乳腺结节诊断的准确性相当； 3.都作为微创的活检方式，术后不会留下乳房皮肤疤痕； 4.肿瘤活检的安全性都是经过临床验证的，规范操作不会造成肿瘤播散等问题。 不同之处： 1.目前常规应用的微创旋切活检后，乳腺病灶被完全切除，而穿刺活检仅仅为取样活检，活检后病灶仍存在； 2.微创旋切一般采用的活检刀头比穿刺活检针粗，取到的组织量大，且为连续取材，诊断的准确性在某些微小病灶（如小于8毫米病灶）、混合型病灶（如乳头状肿瘤、原位癌伴微小浸润）具有更为准确的诊断能力； 3.微创旋切活检后刀口大概3毫米，穿刺活检后针眼大概1毫米； 4.微创旋切活检一般需要病灶最大直径小于2.5-3厘米，才能保证切除完全，而穿刺活检只要病灶能穿到即可，越大越容易穿刺定位（一般6-8毫米以上比较合适）。三、微创旋切手术活检与穿刺活检如何优化选择 1.建议良性可能性大需要活检或切除的病灶（如BI-RADS3类，部分BI-RADS 4a类病灶），首选微创旋切活检，这样切除后病理结果确认良性者，绝大部分不需要进一步处理； 2.建议考虑恶性可能性大的病灶，行穿刺活检，因为这样可以合理安排后续的乳腺癌综合治疗，有利于保留乳房手术、保留腋窝手术以及新辅助化疗的实施，从而保证患者最大获益； 3.某些特殊位置，如紧贴乳头病灶，紧贴较大血管病灶，与皮肤粘连明显的病灶微创旋切可能不合适，因为这些位置容易造成副损伤，所以这些位置优选穿刺活检或切除活检； 4.对比较小（如小于8毫米）病灶，考虑穿刺活检可能不易定位，故建议行微创旋切活检； 5.某些特殊类型病灶，如囊实性病灶，考虑到取材量足够多，而穿刺活检又不能保证取材充分时，优选微创旋切活检。 总之，选择乳腺微创旋切活检还是穿刺活检，需要根据活检的目的；两种活检方式的各自特点；患者乳腺疾病的全程管理进行考虑。（疏漏之处还请批评指正）

乳腺良性结节会不会癌变，主要看疾病的确切诊断：1.如果乳腺结节是乳腺囊肿、乳腺纤维腺瘤、普通的乳腺增生一般癌变风险非常低，人的一生当中变癌风险小于1%（中国女性终生患乳腺癌风险大约为3.12%，来源2014年发表在柳叶刀杂志的中国乳腺癌权威统计数据），对于这些乳腺结节，经穿刺活检以后很多不需要再次手术，大多定期观察即可。2.如果结节是乳腺非典型增生、导管内乳头状瘤、叶状肿瘤癌变的风险较高，大多需要进行手术治疗。所以，在此要告诉患乳腺良性结节的女性，一定要遵照医生的建议进行定期检查或者手术治疗，以降低患癌的风险。

今天为一位乳腺新发癌进行术前超声定位时，患者对我说：“我的乳房病灶半年前就发现了，当时只有5毫米，彩超说是3类病变，当地医生说是良性，怎么这么快就癌变了呢。”听到此，我觉得有必要对很多患者朋友的相关知识做一梳理。而核心问题，就是对几个问题概念不清楚，主要为三个方面。一、影像检查结果与真实疾病诊断混淆不清女性通过乳腺超声、乳腺钼靶检查所得到的结果属于“影像检查”结果，如果其发现有问题，一般会有一个影像诊断结果，当前对于结节性质病变，影像检查会给出BI-RADS 分类结果，对于1-2类可以肯定是良性的，3类临床大多认为是良性（可靠程度98%），4类及以上就认为恶性可能性大，需要活检。该患者半年前在当地发现乳腺5毫米结节，诊断为3类病变，即认为是良性的，而半年后最终活检结果却是恶性的。其实即便是3类病变，也有2%的可能性是恶性的，而乳腺结节的真实诊断，活组织病理检查是“金标准”，反应的是最真实的诊断，影像诊断结果不能与真实诊断划等号！3类乳腺结节要不要进行活检，必须要结合患者的具体情况以及临床医生对影像图像的再次分析。一般来说，为避免乳腺癌漏诊，以下BI-RADS 3类结节建议进行穿刺活检或者微创旋切活检（非开放手术切除活检）：1、 生长速度比较快的结节2、 有乳腺癌家族史3、 35岁以上女性尤其是有新长出的实性结节时4、 临床医生对影像结果综合评估后认为诊断有疑问的3类结节5、 患者要求活检。二、乳腺结节与乳腺癌的关系认识不足其实当乳腺结节被女性自己或体检发现的时候，它要么是良性的，要么已经是乳腺癌，活检病理检查是区分良性与恶性的金标准。而不像很多女性认为的那样，乳腺结节是慢慢变为乳腺癌的。这位患者发现5毫米乳腺结节时，其实已经是乳腺癌，而片面相信超声的检查结果导致乳腺癌漏诊。所以提醒女性，必要时的穿刺或微创旋切活检很重要，不能省略（不会产生疤痕），但也要避免不必要的开放手术活检（常规切除活检会导致疤痕产生，尤其多次手术导致乳房美观受损）。三、乳腺良性结节与癌变风险这里说的乳腺良性结节，主要是指那些经过活检证实的良性乳腺结节。会不会癌变主要看疾病的确切诊断：如果乳腺结节是乳腺囊肿、乳腺纤维腺瘤、普通的乳腺增生，一般癌变风险非常低，人的一生当中变癌风险小于1%（中国女性终生患乳腺癌风险大约为3.12%，来源2014年发表在柳叶刀杂志的中国乳腺癌权威统计数据），对于这些乳腺结节，经穿刺活检以后很多不需要再次手术，大多定期观察即可；而如果结节是乳腺非典型增生、导管内乳头状瘤、叶状肿瘤时，癌变的风险较高，大多需要进行手术治疗。所以在此要告诉患乳腺良性结节的女性，一定要遵照医生的建议进行定期检查或者手术治疗，来降低患癌的风险。 （图示几种常见乳腺结节：乳腺癌，乳腺囊肿，乳腺纤维腺瘤）

什么是乳腺癌内分泌治疗？ 乳腺癌内分泌治疗，是针对“激素受体阳性”乳腺癌患者（约占所有患者的60%）非常重要的治疗手段，甚至在某些特定早期乳腺癌（如LuminalA型乳腺癌），是唯一的药物治疗手段。乳腺癌内分泌治疗的使用，使得很多乳腺癌获得了长久的生存时间，大大降低了乳腺癌的复发率与死亡率。乳腺癌内分泌治疗疗效如何？ 早期发表在《柳叶刀》杂志的一篇研究显示，5年的他莫昔芬内分泌治疗，使乳腺癌复发风险与死亡风险分别降低40%与32%。而绝经后患者芳香化酶抑制剂（如阿那曲唑、来曲唑、依西美坦）的应用，比他莫昔芬获得了更好的疗效；绝经前患者卵巢去势类药物（如戈舍瑞林）+芳香化酶抑制剂对比单用他莫昔芬获得了更好的疗效。乳腺癌内分泌治疗副作用-骨关节痛 芳香化酶抑制剂、卵巢去势药物等内分泌治疗方法，提高了乳腺癌治疗的疗效，虽然较他莫昔芬来说，没有了患者担心的子宫内膜病变问题，但也因为雌性激素的阻断，人体减少了雌激素对骨骼的强健、增加骨密度的作用，以致于发生了骨关节痛、骨质疏松（主要表现为骨痛），甚至有骨折的风险，这些骨相关副作用，主要发生在绝经后口服芳香化酶抑制剂的患者（年龄超过65岁更为显著），其次也出现在绝经前接受卵巢去势+芳香化酶抑制剂的患者、经常吸烟、长期用长皮质激素、消瘦的患者。 临床上，芳香化酶抑制剂相关骨关节痛、关节僵硬发生率达74%，而影响骨关节活动发生率65%，绝大部分发生在治疗的初始3月内，以手、手腕、脚、脚踝、肘部、膝盖发生疼痛及僵硬为著。疼痛等不适影响了患者的生活质量，有研究调查显示20-30%患者因骨痛而终止或改变了治疗。 所以我们需要解决的问题是，如何能在确保治疗效果的情况下，而不产生让我们头痛的骨关节痛？这些是我们医生与患者需要共同关注的问题。分级评估，骨关节疼痛的全面评估 1.骨密度检查是评估骨丢失与骨质疏松的主要指标：推荐应用芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑、依西美坦等）的绝经后患者进行骨密度检查(BMD)，检查部位首选股骨颈; 检查结果BMD值(T)分为低（T大于-1.0）、中（T介于-2.0至-1.0之间）、高（T小于-2.0）三个危险级别。。 2.综合年龄、临床风险因素、股骨颈BMD值、其他诸如吸烟等因素预测远期骨折等骨安全事件的风险，可参考WHO相关网站：http://www.shef.ac.uk/FRAX/分危险级别管理，全面解决骨关节痛的困扰 1.根据BMD值与相关危险因素分危险级别，区别管理（如下图） 2.如何补钙与维生素D类药物 一般成人每日钙摄入量800mg，而绝经后女性需1000mg，而进行芳香化酶抑制剂治疗者更多；成年人维生素D推荐量为200IU,老 年人需要量为400-800IU，而处理骨质疏松时需要量800-1200IU/日;每粒钙尔奇D的钙与维生素D分别为600mg/125IU，所以单纯依赖每日1粒药物显得不一定够用，可必要时增至2粒/每日、以及需要富含钙食物的摄入、阳光的照射等。 3.如何使用双膦酸盐 对于高危患者及中度危险但是具有2个危险因素者（见上图），推荐每半年1次4mg唑来膦酸输注。 4.骨关节痛的对症处理 必要的对症处理可以快速缓解症状，改善生活质量，避免治疗的终止。轻度疼痛者可局部外用非甾体类药物（如布洛芬软膏）或辣椒素软膏等；症状不缓解可口服西乐葆等COX-2选择性非甾体类镇痛药（可避免胃肠道副作用，安全可靠）患者生活方式的建议 1.每日至少30分钟的中等强度运动，如步行、跑步等可以有效缓解骨关节痛与关节僵硬 2.进食含钙丰富的食物 3.戒烟、戒酒 4.特别注意防止跌倒和猛烈撞击，减少骨折的发生。 乳腺癌内分泌治疗是乳腺癌重要的治疗环节，趋利避害，是我们正确的处理方法。患者朋友们需遵医嘱坚持治疗，有骨关节痛等不适及时向医生反馈，相信在合理的评估与预防、治疗下，该不良反应会控制在最低水平。 祝您早日康复！！！

近年来，随着HPV疫苗的成功研制以及HPV病毒的广泛筛查，越来越多的人开始认识并了解HPV病毒，知道HPV病毒的感染与宫颈癌的发生具有直接的相关性。所以每当女性在检查的过程中发现有HPV病毒感染，就会觉得特别紧张，觉得似乎发现了HPV病毒阳性，就等于宣判自己患上了宫颈癌。 前段时间小王拿着体检报告哭丧着脸跑来找我： “怎么办啊？我还没生孩子呢就感染HPV病毒了，这是不是要切子宫啊？” “是哪种类型的HPV病毒阳性啊？细胞学检查结果怎么样啊？” “说是其他高危型HPV病毒阳性，细胞学显示未见异常细胞。” “这种情况离切子宫还差十万八千里呢，不用那么紧张。” “那我是不是要先把HPV病毒治好才能备孕啊？要用点什么药才行啊？” 跟小王的对话中我发现，虽然很多人知道HPV病毒感染与宫颈癌有关，但对HPV病毒还并不是十分了解，一听到病毒阳性就直接想到癌症，容易引发恐慌。今天就让我们来聊一聊HPV感染怎么办？有没有药物能治疗？ 什么是HPV病毒 HPV病毒也叫人乳头瘤病毒，容易造成人体的皮肤和粘膜感染。根据HPV病毒致癌危险性的高低，将HPV病毒分为高危型HPV和低危型HPV。低危型HPV病毒感染主要与疣类疾病相关，而高危型的HPV病毒，除了可能造成女性的宫颈癌发病，还与口腔癌、喉癌、阴茎癌、肛门肛管癌等恶性肿瘤的发生都有关。 HPV病毒如何传播 大部分人认为HPV病毒只有通过不良的性生活史才能传播，一旦筛查发现阳性，就先回家审问一下老公是不是出去“偷吃”了。其实HPV病毒在自然界中广泛存在，有报道正常女性中HPV感染率可以达到70%-80%，在正常的新生儿的包皮中，也能检测到HPV病毒的存在。尤其在性活跃期的女性，曾经感染过HPV病毒的女性可以达到80%以上。HPV病毒不仅通过性生活可以传播，在接触了被病毒感染的手、衣物、毛巾、马桶等等，都有可能会传染。 药物可以治疗HPV感染吗 有病就要用药，大部分人发现HPV病毒阳性，第一反应就是赶快用点什么药。有些医生会建议患者使用干扰素或者一些中成药，甚至是一些核苷类等等抗病毒药物。其实，到目前为止，没有任何药物针对HPV病毒具有确切的疗效，关于HPV治疗的指南中，也没有提到过任何药物可以杀灭HPV病毒。 看到这里，有些人会说了: ”我之前发现HPV病毒感染，当时医生就给我开的塞的药，还吃了中药，后来确实转阴了啊！“ 哈哈，你用了这么多药花了这么多钱，后来病毒转阴了，可是根据研究数据显示，在HPV病毒的感染者中，即使不经过任何治疗，自然转阴的几率也大概在80％以上。尤其在年轻的感染者，大部分属于一过性感染，80％－90％都是可以自然转阴的。 HPV如何治疗 “HPV病毒与宫颈癌相关，又说HPV阳性没有药能医，那我怎么办啊？难道就等死啊？其实HPV病毒的筛查不是为了让我们杀死HPV病毒，而是为了做到对宫颈癌的早发现、早预防。虽然HPV感染与宫颈癌相关，但是从病毒感染发展到浸润性宫颈癌，一般需要5-10年的时间。 HPV筛查发现阳性，需要结合宫颈细胞学筛查结果以及HPV病毒分型结果来决定如何进一步处理。如果像小王这种，非16、18型HPV阳性，同时宫颈细胞学涂片未见异常，可以一年后再复查细胞学和HPV。如果发现的是高危里面的高危，也就是HPV16或者HPV18阳性，那可以直接进行阴道镜检查。 发现HPV病毒感染，如果不治会怎样？ 其实发现HPV病毒阳性，重要的意义不在于如何将病毒清除，而且药物也是无法将它清除的。而在于提示我们应该尽早的发现是否有宫颈病变或者癌前病变的存在，如果宫颈已经发现病变，就需要经过积极的处理阻止它发展，能够在癌前病变或者宫颈原位癌期间进行治疗，都是可以取得非常好的治疗效果的，甚至还能保留生育功能。但如果宫颈不存在病变，则不需要进行任何治疗，定期复查就可以了。

脉络丛产生脑脊液，从第6-7周开始，脉络丛在第四脑室顶、侧脑室和第三脑室形成，它生长迅速，到第9周，占据了侧脑室腔的75% 。 脉络丛囊肿的超声表现是高回声脉络丛内的无回声结构，通常很小，从3到20毫米不等，在脉络丛中有明显的边界。 它们可以是单侧的，也可以是双侧的。 脉络丛囊肿通常是孤立的表现，但一旦确诊，应仔细看看有无合并畸形。与脉络丛囊肿相关的畸形包括脐膨出、先天性心脏病、肾脏异常、囊性水瘤、脑积水等。有时，这些畸形与18-三体和21-三体等有关。所以，在脉络丛囊肿和其他畸形的共存情况下，有一个普遍的专家共识就是遗传咨询和进一步检查是必要的。孤立出现的脉络丛囊肿，染色体异常的可能性为1%;但是，脉络丛囊肿一旦合并其它畸形，染色体异常的可能性就陡然上升到46%。 在一个核型正常的胎儿中，孤立的脉络丛囊肿与任何神经后遗症，如智能障碍或延迟发育无关。即使在产后检测也没有重大的临床意义。换言之，当其他系统正常发育时，脉络丛囊肿为正常变异，它不会造成健康或智力障碍或残疾。

乳腺癌术后免疫组化若出现Her-2（+++），或者Her-2(++)但FISH检测“阳性结果”，绝大部分意味着需要靶向治疗（具体可参考我的前期文章“哪些乳腺癌需要靶向治疗”？）。近些年由于曲妥珠单抗应用到乳腺癌全身治疗，使得Her-2阳性乳腺癌的生存得到了很大的提升，2017年发表在《柳叶刀》杂志上的HERA临床试验显示，1年的曲妥珠单抗辅助治疗Her-2阳性乳腺癌，至11年时约有70%的患者仍可以无病生存（未用曲妥珠单抗则为60%作用），但是也意味着仍有约30%患者将出现复发转移。 所以曲妥珠单抗令人鼓舞的临床效果，使得医药研究者寻找能够进一步改善Her-2阳性乳腺癌的治疗药物。在这样的背景下，同样作为抗-Her-2药物的帕妥珠单抗受到关注，并在临床前期研究、晚期Her-2阳性乳腺癌帕妥珠单抗与曲妥珠单抗的联合用药取得了较为令人满意的结果。 （下图为Her-2结构示意图以及“双靶”的作用机理）----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 那么关键问题来了，作为新上市的“帕妥珠单抗”，费用较为昂贵，目前在国内批准的适应症仅仅为术后辅助靶向治疗阶段（晚期乳腺癌以及新辅助治疗阶段国内均未批准适应症），且不在医保报销范围之内，所以对很多Her-2阳性乳腺癌患者，到底用还是不用显得比较纠结。 当前，对于术后辅助治疗双靶向治疗不论国内还是国外指南，均主要参考APHINITY研究公布的3年随访结果，所以该研究的入组人群，也是我们是否行术后辅助双靶向治疗的主要参考。 APHINITY研究入选人群如下： 无远处转移、可完全切除的浸润性乳腺癌，且Her-2过表达。包括： 1.伴有腋窝淋巴结转移 2.无腋窝淋巴结转移时，需满足以下条件之一 （i）肿瘤>1cm； ( ii ) 肿瘤>0.5且≤1cm，且至少符合以下1标准: 病理分级3级； 或ER与PR阴性; 或年龄<35岁。 当然，以上入组条件是比较宽范的。结合诸多专家共识以及指南，在满足APHINITY研究入组Her-2阳性人群中，可能以下患者获益会更多一些： 1、伴有腋窝淋巴结转移者； 2、病理分级3级；或ER与PR阴性; 或年龄<35岁； 3、肿瘤直径大于2cm者。 其中尤其以伴有腋窝淋巴结转移者更被认同。 最后需要表达的是，Her-2阳性浸润性乳腺癌术后双靶向治疗是在原有“化疗+曲妥珠单抗”基础上的“好上+好”，即便因为经济等原因不能增加“帕妥珠单抗”进行“化疗+双靶向治疗”，使用曲妥珠单抗单靶向治疗效果也是不错的。 能否进行双靶向治疗仍需量力而行。

最近又有孕妇35周，因为胎儿“侧脑室稍增宽”每周都去复查侧脑室，一会儿10.2，一会儿11.2，一会儿9.8，一会儿11.3……孕妇的心情随着数字的变化再起伏，宽慰——焦虑——开心——再焦虑，她夜不能寐，浮想联翩。 于是，她挂了我的高级专家号，我仔细检查了胎儿，左侧脑室9~10㎜左右，其它没有特殊情况。我告诉她，其实，她的前4次超声都说明侧脑室确实有点宽，但变化并不大，仅此而已。 “邓主任，从9.8发展到11.3，多么大的跨越，您怎么说没有变化呢？”。她瞪大眼睛，提高声音，加重语气。 我平静地答道：“我操作球轻轻动一动就是1~2㎜，测量本身就是有误差的，不要太纠结具体数字，要看趋势，同一个专家，相隔1分钟再测量同一个部位可以有1㎜左右的误差。这就是全世界的真实情况！！所以，反复复查意义并不大。因为35周了，总是要生的。这几次检查只说明了一点：侧脑室确实有点宽，至于大1~2㎜并不说明什么问题，也不足以说明胎儿病情的跌宕起伏。而且，染色体正常，胎儿其它情况都可以，反正好孩子的可能性还是很大的，要有信心！” 孕妇似懂非懂地点点头，满怀信心且满意而去！ 事实上，包括肠道增宽，侧脑室，肾积水，双顶径，头围，股骨长等都是这个道理。一方面，超声医师尽量测量标准化，另一方面，妇产科医师和孕妇要认识到测量值不是绝对的，有误差，有波动性，理性看待数字吧！ 所有测量值都仅供参考，每台机器测量就有差异，每个医师测量角度都不同，这些差别显而易见; 比如，这次侧脑室9.8mm, 下次12mm,不一定是真正变大了，很有可能是测量误差所致！！当然，如果积水很严重，不测量也知道很严重。超声医师会注意积水原因，如果是中脑导水管狭窄，我们会告诉孕妇问题很严重。 孕妇体位造成S/D测值波动非常大，决不能够说S/D3.6就是缺氧，让孕妇转个身，常常就降到2.5。 不要太拘泥于正常值，否则就容易造成过度诊断，寝食不安。例如下面一些“异常”：胎儿一侧侧脑室11㎜，或者双肾实质回声增强，或者羊水量稍多一点，后颅窝12㎜等，虽然都超标，但绝大多数都没有啥问题。可以查个染色体，要有信心。 少看度娘，多看老娘。网上讲得太吓人，以个别异常情况代替广大正常情况，无限夸大，以点看面，不忍直视。 有时虽然在正常范围，也要提高警惕！例如，胎盘下缘距宫颈内口大于20㎜即为正常，但22㎜，仍然要提高警惕啊！ 测量误差在所难免，请大家换位思考，每天面对人山人海的病人，检查速度绝不能慢，所以，测量甚至目测会有一些误差，请理解。另一方面，确实是胎儿受压变形所致，例如，今天双顶径90㎜，过几天变成89㎜，不是胎儿萎缩了，而是胎头有点压扁。正确方法：看趋势，不纠结，要淡定。结合临床，统筹考虑。 对数字异常应该辩证看待，并不代表病情一定异常！医患关系的高度紧张，导致医师诊断的跟随性，例如，第一个医师报了胎儿左耳朵欠饱满，第二个医师多半是紧跟的，也会报“左耳朵欠饱满”，没有人愿意去逆水行舟，怕生下来真的欠饱满！所以，看到异常报告要辩证分析，同样道理，数字异常时，很多孩子出生后挺正常！ 一个数字异常时，应当关注有没有合并其它畸形，如果单独出现，比较乐观！如果合并很多其它异常情况，则需要高度重视！