四、预防及治疗 一旦发生骨质疏松性骨折,生活质量下降,出现各种并发症,可致残或致死,因此骨质疏松症的预防比治疗更为现实和重要。 况且, 骨质疏松症是可以预防的。 骨质疏松症初级预防的对象是未发生过骨折但有骨质疏松症危险因素,或已有骨量减少(-2.5<T≤-1)者,应防止发展为骨质疏松症。预防的最终目的是避免发生第一次骨折。骨质疏松症的二级预防和治疗指已有骨质疏松症(T≤-2.5)或已发生过骨折,其预防和治疗的最终目的是避免初次骨折和再次骨折。骨质疏松症的预防和治疗策略包括: 1.基础措施: (1)调整生活方式:富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。注意适当户外活动,有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。 采取防止跌倒的各种措施: 如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物,加强自身和环境的保护措施(包括各种关节保护器)等。(2)骨健康基本补充剂:①钙剂:我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg(元素钙量)是获得理想骨峰值,维护骨骼健康的适宜剂量,如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充,绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1,000mg。我国老年人平均每日从饮食中获钙约 400 mg,故平均每日应补充的元素钙量为500~600 mg。钙摄入可减缓骨的丢失,改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时,应与其它药物联合使用。 目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。钙剂选择要考虑其安全性和有效性。②维生素D:有利于钙在胃肠道的吸收。维生素D缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进,增加骨的吸收,从而引起或加重骨质疏松。成年人推荐剂量为 200 单位(5ug)/d,老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素 D 缺乏,故推荐剂量为 400~800IU(10~20ug)/d。有研究表明补充维生素 D 能增加老年人肌肉力量和平衡能力,因此降低了跌倒的危险,进而降低骨折风险。维生素 D用于治疗骨质疏松症时,应与其它药物联合使用。临床应用时应注意个体差异和安全性,定期监测血钙和尿钙,酌情调整剂量。 2.药物治疗:适应证:已有骨质疏松症(T≤-2.5)或已发生过脆性骨折;或已有骨量减少(-2.5<T<-1.0)并伴有骨质疏松症危险因素者。 (1)抗骨吸收药物:①双膦酸盐类:有效抑制破骨细胞活性、降低骨转换。大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明阿仑膦酸盐( Alendronate)(福善美或固邦)可明显提高腰椎和髋部骨密度,显著降低椎体及髋部等部位骨折发生的危险。国内已有阿仑膦酸盐制剂。 其他双膦酸盐如羟乙基双膦酸盐(Etidronate)也可探索性地应用(周期用药)。应用时应根据各种制剂的特点,严格遵照正确的用药方法(如阿仑膦酸钠应在早晨空腹时以200ml清水送服, 进药后30分钟内不能平卧和进食),极少数病人发生药物返流或发生食道溃疡。故有食道炎、活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。目前临床上应用的阿仑磷酸钠有10mg/片(每日一次)和 70mg/片(每周 1 次)两种,后者服用更方便,对消化道刺激更小,有效且安全,因而有更好的依从性。②降钙素类:能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。可预防骨量丢失并增加骨量。目前应用于临床的降钙素类制剂有二种:鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物。随机双盲对照临床试验研究证据显示每日200IU合成鲑鱼降钙素鼻喷剂(密盖息), 能降低骨质疏松患者的椎体骨折发生率。降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛,对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效, 因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。降钙素类制剂应用疗程要视病情及患者的其它条件而定。一般情况下,应用剂量为鲑鱼降钙素50IU/次,皮下或肌肉注射,根据病情每周 2~5 次,鲑鱼降钙素鼻喷剂 200IU/日;鳗鱼降钙素 20IU/周,肌肉注射。应用降钙素,少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应,偶有过敏现象。③选择性雌激素受体调节剂(SERMs):有效抑制破骨细胞活性,降低骨转换至妇女绝经前水平。 大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明每日一片雷诺昔芬(Raloxifene,60mg),能阻止骨丢失,增加骨密度,明显降低椎体骨折发生率是预防和治疗绝经后骨质疏松症的有效药物。该药只用于女性患者,其特点是选择性地作用于雌激素的靶器官,对乳房和子宫内膜无不良作用,能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率,不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。对血脂有调节作用。少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜用。国外研究显示该药轻度增加静脉栓塞的危险性,故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。④雌激素类:此类药物只能用于女性患者。雌激素类药物能抑制骨转换阻止骨丢失。临床研究已充分证明雌激素或雌孕激素补充疗法(ERT 或 HRT)能降低骨质疏松性骨折的发生危险,是防治绝经后骨质疏松的有效措施。基于对激素补充治疗利与弊的全面评估,建议激素补充治疗遵循以下原则:适应证:有绝经期症状(潮热、出汗等)及(或)骨质疏松症及(或)骨质疏松危险因素的妇女,尤其提倡绝经早期开始用收益更大风险更小。禁忌证:雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌)、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。有子宫者应用雌激素时应配合适当剂量的孕激素制剂,以对抗雌激素对子宫内膜的刺激,已行子宫切除的妇女应只用雌激素,不加孕激素。激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化。应用最低有效剂量。坚持定期随访和安全性监测(尤其是乳腺和子宫)。是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估。 (2)促进骨形成药物:甲状旁腺激素(PTH):随机双盲对照试验证实,小剂量rhPTH(1-34)有促进骨形成的作用,能有效地治疗绝经后严重骨质疏松,增加骨密度,降低椎体和非椎体骨折发生的危险,因此适用于严重骨质疏松症患者。一定要在专业医师指导下应用。治疗时间不宜超过 2 年。一般剂量是 20ug/d,肌肉注射,用药期间要监测血钙水平,防止高钙血症的发生。 (3)其它药物:①活性维生素D:适当剂量的活性维生素D能促进骨形成和矿化,并抑制骨吸收。有研究表明,活性维生素D对增加骨密度有益,能增加老年人肌肉力量和平衡能力,降低跌倒的危险,进而降低骨折风险。老年人更适宜选用活性维生素D, 它包括1α-羟维生素D(α-骨化醇)和1,25-双羟维生素D(骨化三醇)两种,前者在肝功能正常时才有效,后者不受肝、肾功能的影响。应在医师指导下使用, 并定期监测血钙和尿钙水平。骨化三醇剂量为0.25~0.5ug/d;α-骨化醇为 0.25~0.75 ug/d。在治疗骨质疏松症时,可与其它抗骨质疏松药物联合应用。②中药:经临床证明有效的中成药如强骨胶囊亦可按病情选用。③植物雌激素:尚无有力的临床证据表明目前的植物雌激素制剂对治疗骨质疏松有效。
一、危险因素 1.不可控制因素:人种(白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人)、老龄、女性绝经、母系家族史。 2.可控制因素:低体重、性激素低下、吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料等、体力活动缺乏、饮食中钙和(或)维生素D缺乏(光照少或摄入少)、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物(见继发性骨质疏松部分)。二、临床表现 疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现。但许多骨质疏松症患者早期常无明显的自觉症状, 往往在骨折发生后经X线或骨密度检查时才发现已有骨质疏松改变。 1.疼痛:患者可有腰背酸痛或周身酸痛,负荷增加时疼痛加重或活动受限,严重时翻身、起坐及行走有困难。 2.脊柱变形:骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形,腹部受压,影响心肺功能等。 3.骨折:轻度外伤或日常活动后发生骨折为脆性骨折。发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端。其他部位亦可发生骨折。发生过一次脆性骨折后,再次发生骨折的风险明显增加。三、诊断 临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是:发生了脆性骨折及(或)骨密度低下,目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段。 1.脆性骨折:是骨强度下降的最终体现,有过脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。 2.骨密度测定:骨矿密度(BMD)简称骨密度,是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。骨密度仅能反映大约 70%的骨强度。骨折发生的危险与低 BMD 有关,若同时伴有其他危险因素会增加骨折的危险性。 (1)骨密度测定方法:双能X线吸收法(DXA)是目前国际学术界公认的骨密度检查方法,其测定值作为骨质疏松症的诊断金标准。其他骨密度检查方法如各种单光子(SPA)、单能 X 线(SXA)、定量计算机断层照相术(QCT,)等根据具体条件也可用于骨质疏松症的诊断参考。 (2)诊断标准:建议参照世界卫生组织(WHO)推荐的诊断标准。基于 DXA 测定:骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差属正常;降低 1~2.5 个标准差之间为骨量低下(骨量减少);降低程度等于和大于 2.5 个标准差为骨质疏松; 骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。 现在也通常用T-Score(T值)表示,即T值≥-1.0为正常,-2.5<T值<-1.0为骨量减少,T值≤-2.5为骨质疏松。测定部位的骨矿密度对预测该部位的骨折风险价值最大, 如髋部骨折危险用髋部骨密度预测最有意义。 DXA骨密度测定值受骨组织退变、损伤、软组织异位钙化和成分变化以及体位差异等影响会产生一定偏差,也受仪器的精确度及操作的规范程度影响。因此,应用DXA测定骨密度要严格按照质量控制要求(参考国际临床骨密度学会ISCD的共识意见)。临床上常用的推荐测量部位是腰椎1~4和股骨颈,诊断时要结合临床情况进行分析。
骨质疏松症(Osteoporosis,OP)是一种以骨量低下,骨微结构破坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病(世界卫生组织,WHO)。2001年美国国立卫生研究院(NlH)提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增生为特征的骨髂系统疾病,骨强度反映了骨骼的两个主要方面,即骨矿密度和骨质量。该病可发生于不同性别和任何年龄,但多见于绝经后妇女和老年男性。骨质疏松症分为原发性和继发性二大类。 原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症(I型)、老年性骨质疏松症(II型)和特发性骨质疏松(包括青少年型)三种。绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5~10年内; 老年性骨质疏松症一般指老人70岁后发生的骨质疏松:而特发性骨质疏松主要发生在青少年,病因尚不明。 骨质疏松症是一个具有明确的病理生理、社会心理和经济后果的健康问题。骨质疏松症的严重后果是发生骨质疏松性骨折(脆性骨折),这是由于骨强度下降,在受到轻微创伤或日常活动中即可发生的骨折。骨质疏松性骨折大大增加了老年人的病残率和死亡率。
骨质增生症是中老年的常见病、多发病,关于本症的命名,国内外尚未统一。国外主要命名为骨关节病、增生性骨关节炎、退行性骨性关节炎。我国医学主要的命名有骨关节病、椎间盘退变、增生性关节炎、骨关节退行性疾病等;中医学则属于痹症的范围。 骨质增生多发于中年以上。一般认为由于中年以后体质虚弱及退行性变;长期站立或行走及长时间的持于某种姿势,由于肌肉的牵拉或撕脱、出血,血肿机化,形成刺状或唇样的骨质增生;骨刺对软组织产生机械性的刺激和外伤后软组织损伤、出血、肿胀而致。 综合治疗:1、避免长期剧烈运动;2、适当进行锻炼;3、及时治疗损伤:关节损伤包括软组织损伤和骨损伤。关节的骨质增生经常与关节内骨折有直接关系。由于骨折复位不完全,造成关节软骨面不平整,从而产生创伤性关节炎。对于关节内骨折的患者,如果能够及时治疗,作到解剖复位,完全可以避免创伤性关节炎和关节骨质增生的发生。建议骨质增生患者使用一种医疗器械-镇痛、安眠垫,它是一种采用高科技生物磁疗和远红外线双效治疗原理,由永磁体和红外线衬垫两部分构成的医疗器械产品,它利用钕铁硼高科技生物磁场及纳米远红外线的双重作用,起到活血、镇痛、镇静、催眠和消除焦虑等的作用,具有作用速度快、安全、方便使用的优势,可有效用于关节疾病的康复;4、减轻体重:体重过重是诱发脊柱和关节骨质增生的重要原因之一。过重的体重会加速关节软骨的磨损,使关节软骨面上的压力不均匀,造成骨质增生。因此对于体重超标的人,适当的减轻体重可以预防脊柱和关节的骨质增生。
脊柱侧凸(Scoliosis)是指脊柱的一个或数个节段在冠状面上偏离中线向侧方弯曲,形成带有弧度的脊柱畸形,通常伴有脊柱的旋转和矢状面上出现生理性弯曲的增加或减少。女多男少 2/4:1,常在青春发育前期发病,快速进展至青春发育结束。 手术时机:对较小年龄的患者可做不融合的后路矫形术,以后每6-12月或cobb角增加15°撑开一次,到患者生长接近Rissor征4°或月经来潮后1-2年做最后一次矫形。 手术治疗:A 支具治疗不能控制侧凸进展(即使年龄小,骨骼发育不成熟);B Risser征〈3°、支具无效者需Cobb角度大于50 ;C Risser征3 °~4 °、Cobb角在50 °以上; Cobb角40°,但有胸椎前凸、胸廓旋转、 剃刀背畸形和躯干倾斜失代偿等;D 成年期侧凸,早期出现腰痛、旋转半脱位。
康复期功能锻炼是恢复上臂功能的重要方式。1、锻炼目的防止上肢闭合型骨折手法复位固定后不运动造成的功能丧失,使患者骨折部位的功能恢复到最佳生理状态。2、锻炼范围上臂各关节与肌肉。3、功能锻炼的方法,康复治疗的实施分主动运动和被动运动。一、主动运动 为主要的康复锻炼方式。按骨折愈合临床过程、稳定程度,一般分为四个阶段。 第一阶段 伤后1-2周,这时局部疼痛,肢体肿胀。康复锻炼的目的是促使肿胀消退,防止肌肉萎缩,预防关节粘连。主要方法如下:握拳、吊臂、提肩。握拳是上肢活动的基本动作。尽量使手指能完全伸直和屈曲。再做吊臂及提肩动作。如接近于干骺端的骨折,骨折稳定也可做一定范围的关节活动。 第二阶段 伤后3-4周。如患者肌力恢复,骨折部无疼痛,患者上肢可做一些自动性的关节伸屈活动,先由一个关节开始,而后几个关节协同锻炼。 第三阶段 伤后5-7周。除不利于骨折愈合的某一方向的关节活动仍需限制外,其他方向的关节活动,在患者力所能及的范围内,无论是次数及活动幅度都可加大。 第四阶段 伤后8-10周。可让患者做些力所能及的轻微工作。 二、 被动性活动 当患者肌肉无力,不能自行活动时,在医护人员帮助下进行辅助性活动。如一骨多折,同肢多发骨折,波及关节面关节内骨折,或有其他全身性并发症而不能自己活动的患者,可进行辅助性被动活动。如局部按摩适用于骨折部及肢体远端严重肿胀,其目的在于驱散瘀血,促进循环,防止粘连。操作时手法要轻柔,不增加患者痛苦,不加重局部损伤,不能使骨折移位。 骨折后的康复不是一个简单的休养就能痊愈的,它需要动静结合,即休养和运动相结合。主要包括三方面内容:第一,骨痂的生长:人体的骨干的连续性受到破坏后,在骨膜上的成骨细胞和破骨细胞就会被激活,两种细胞的不断增长,就会使骨折断端得到修复连接,这个过程就是骨痂的生成过程。影响骨痂生长的因素有:1、骨折端的连接不好。2、营养不良。3、缺乏运动。第二,关节的活动度:受伤关节活动度的完全恢复是骨折治疗的最终康复目标,这一点非常重要。第三,功能恢复:积极促进患肢的功能恢复,不必担忧会影响到骨折的愈合就躺在床上不动,这样一来,还会引起肌肉萎缩,肌力下降,从而影响骨折的愈合。
医疗技术因素 1.感染2.治疗不当 A.过度牵引 B.固定不当 C.肌肉收缩导致骨折分离 D.开放性,粉碎性骨折导致骨缺损E.骨折端对位不当导致异物间隔 生物学因素 1.骨痂形成障碍 2.骨痂钙化障碍 3.区域性加速现象低下 4.异常分化 5.骨改建异常 6.骨塑形异常 7.力学对骨塑形的影响 联合因素
两者均属于原发性骨质疏松绝经后骨质疏松症称骨质疏松I型,绝经后妇女,50岁左右,主要是由于体内内分泌变化,雌激素减少所致,雌激素对骨代谢的影响主要是促进降钙素的分泌,间接抑制破骨细胞的功能,减少骨吸收。 老年性骨质疏松又称骨质疏松Ⅱ型,发病年龄在70岁左右,老年女性也可发生,主要是组织器官的衰老与功能减退: 1老年人成骨细胞功能衰退,骨形成减少;肾脏功能减退,25(OH)D3在肾脏内转化为1,25(OH)D3的量减少;影响钙的吸收; 2小肠粘膜上皮细胞功能减退,形成钙结合蛋白不足,或其活性减退,影响肠道对钙的吸收; 3多种蛋白质合成功能减退,影响骨基质的形成。 4雄性素的减少也是一个因素。
(首先解除髋关节疼痛,其次是改进髋关节功能) 1、陈旧性股骨颈骨折:头臼均已破坏并疼痛,影响功能者; 2、股骨头缺血性坏死:包括外伤性、特发性、可的松式酒精中毒引起的股骨头缺血性坏死;Ⅰ、Ⅱ期可行头颈部钻孔减压、粗隆区旋转截骨等手术,对于Ⅲ、Ⅳ期股骨头缺血性坏死,股骨头已塌陷、变形、髋臼已有破坏者,可行全髋关节置换术; 3、退行性骨关节炎:多见于老年人,对于有严重疼痛的骨关节炎,人工股骨头置换效果不佳,应行人工全髋关节置换术; 4、类风湿关节炎及强直性脊柱炎:多见于较年轻的患者,由于: 1)、不可耐受的髋部疼痛或因强直而活动严重受限; 2)、髋关节的畸形常引起其他关节的并发畸形; 3)、由于髋部关节囊及肌肉等软组织挛缩和纤维化,关节活动范围小,病人虽然年龄较轻,但其生理年龄老化应放宽年龄限制,提早行人工全髋关节置换术; 5、髋关节强直:髋关节痛是最主要的手术指征。单侧髋关节生理位置强直而无疼痛者不是手术指征;未完全骨性强直的髋关节,而有疼痛及畸形的可行人工全髋关节置换术; 6、慢性髋关节脱位:主要包括先天性髋关节脱位,髋臼发育不良以及因创伤感染导致的陈旧性脱位;髋关节半脱位并有髋关节创伤性关节炎,病人疼痛或失去功能,45岁以上的患者可考虑行人工全髋关节置换术; 7、关节成形术失败病例,包括截骨术后,头颈切除术后以及双杯人工股骨头及全髋关节置换术后病例。再置换手术的主要指征是髋关节疼痛,关节活动度差或为了调节肢体长度并不是手术适应症,而进行再置换的手术指征是: 1)、假体松动引起的髋关节疼痛; 2)、假体柄部折断; 3)、假体脱位,手法复位失败者; 4)、假体造成髋臼磨损而致中心性脱位并有疼痛者; 8、骨肿瘤:位于股骨头颈部或髋臼的低度恶性肿瘤,如:骨巨细胞瘤、软骨肉瘤,可考虑行人工全髋关节置换术,如病变波及大粗隆,则应用特制的人工髋关节。
1、原则上,60岁以上的老年人,膝关节X线片上有严重的骨质破坏,因关节有畸形和/或孪缩、不稳定而发生显著疼痛、站立或行走功能障碍者,都是人工膝关节置换术的手术适应症者; 2、手术的目的,首先解除疼痛,其次是改善膝关节的稳定性和活动度。根据病人的病情、年龄、职业、体重、精神状态等情况,确定手术适应症; 3、原发性骨关节病、类风湿关节炎、创伤性关节炎及其他一些非化脓性关节病的后期; 4、40~60岁的男性骨关节炎患者,如果必须从事体力劳动,适于行截骨术或关节融合术。同样年龄的类风关患者,由于疼痛和畸形而活动障碍,为改善生活质量,也是人工膝关节置换术的手术适应症; 5、股骨远端或胫骨近端的骨肿瘤,有条件保存肢体者,可以在作瘤段切除后,用特殊假体作人工膝关节置换术。