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近日，上海市第十人民医院心胸外科收治了一名无法“躺平”的患者，56岁的谭女士，在12年前因风湿性心脏瓣膜病做了二尖瓣的机械瓣置换手术，虽然现在机械瓣膜仍运转良好，但她的另一个瓣膜——主动脉瓣，出现了严重的毁损，心衰、肺水肿导致她无法平卧，到了必须进行手术换瓣的程度。 对于要进行第二次瓣膜置换手术，谭女士和家人非常忧心忡忡，甚至动了放弃治疗的念头。 二次开胸换瓣的风险非常大。 经过第一次手术后，胸骨、心脏、心包以及心脏的大血管等严重粘连，在分离粘连组织进行手术操作时，会导致出血增加，可能会损伤心脏、冠状动脉以及膈神经等情况，导致损伤增加，并且总体手术时间增加，还有再次手术止血的风险。 患者无法躺平，提示心功能已经到了极限，因此不但是患者和家属担忧，外科医生对于二次开胸换瓣手术也是慎之又慎。在评估了患者的病情后，心胸外科臧旺福主任决定为患者采用介入技术，通过股动脉植入新的主动脉瓣膜（TAVR）。 经导管主动脉瓣植入（TAVR）是将主动脉瓣生物瓣膜“内卷”入导管，再通过股动脉切口，用导管把瓣膜输送到瓣环适当位置进行释放，瓣膜膨胀固定在瓣环上，从而达到换瓣的效果。 谭女士的手术过程非常顺利，不用开胸、不用体外循环、不输血，仅仅用一个2公分的腹股沟处小切口，实际用时一个小时就完成了瓣膜的植入。术后她终于能“躺平”了，术后第二天正常下地活动，第四天就顺利出院了。 友情提示：如果无法“躺平”接受开胸手术，心外科医生还可以“内卷”瓣膜，通过介入手段完成换瓣！

近20年来，由于冠脉支架技术的推广，其微创性及低风险更容易被患者所接受，并成为目前冠心病治疗的主要方法之一，甚至有人认为能够替代“冠脉搭桥术”。但事实上，冠脉支架存在于体内也是异物的植入。支架植入后的6个月里，它的再狭窄率为30%左右，即使目前最好的支架，也有相当的再狭窄率。在已接受冠脉支架植入术的患者中，如果发生了支架内的再狭窄，那么冠脉搭桥术将是唯一有效的治疗途径。一般来说，除了简单的冠脉病变适合支架治疗外，较复杂的冠状动脉狭窄更适于冠脉搭桥手术，比如：左主干病变、三支病变、血管的分叉处狭窄、同一支血管有两处以上狭窄，或者血管完全闭塞等情况，如果选择支架治疗，其手术风险会大大增加。而且，即时度过手术关，也要植入多根支架，再狭窄、血栓的几率也会明显增高。这些因素都会加重患者的经济负担。另外，冠心病造成的并发症，如：室壁瘤、室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全等都必须选择外科手术来恢复心脏的正常结构。因此，以冠脉搭桥手术为主的冠心病外科治疗是不可替代的。在临床工作中，越来越多的支架内再狭窄的冠心病患者需要接受更有效而彻底的治疗。虽然如此，但大多数患者仍对外科手术的风险心存疑虑，以至于冒着风险选择多次的支架治疗。其实治疗冠心病的外科手术并没有那么可怕。首先，随着科技的发展，冠脉搭桥手术的安全性已有了很大的提高。冠脉搭桥手术的成功率高达98%。一次冠脉搭桥的手术可以解决所有冠状动脉的狭窄问题，无需分期手术。其次，心脏不停跳技术及微创技术使得手术风险进一步降低。这些新技术完全避免了心脏停搏以及与体外循环相关的一系列风险。术后5-7天即可步出病房。最后，也是最重要的一点，冠脉搭桥使用的材料是患者自身的血管，无论是动脉还是静脉，其远期通畅率均高于目前最先进的冠脉支架。即使到术后的第10个年头，仍然有90%以上的桥血管是通畅的。所以，如果术后规律服药、保养得当，绝大多数的患者一生只需要接受一次冠脉搭桥手术即可保证心脏充足的血液供应。近年来，上海市第十人民医院的心血管外科已成为冠心病的外科治疗领域的知名团队。在这里，冠脉外科相关的新技术已得到了广泛的应用，90%的患者使用微创不停跳搭桥，同时加强与心内科同行的合作，对冠脉多支病变采用微创动脉搭桥+支架手术，即“杂交手术”，以使患者的治疗创伤降到最低。由此看来，如果您是一位已经接受过冠脉支架植入术的患者，您大可不必为支架还可以用多久而担心。因为，即使冠脉支架出现了问题，外科医生仍然会用安全有效的方法来解决您的后顾之忧。本文系周健医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

冠心病的患者如果需要冠脉搭桥的话，需要做哪些术前准备呢？1、 有吸烟习惯的患者需要戒烟，并且做一些呼吸道的准备（如深呼吸锻炼、雾化吸入治疗等）。2、 有高血压、糖尿病、高血脂等慢性疾病的患者，需要用药物控制。3、 如果正在口服阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板凝集的药物，需要停止用药，并改为皮下注射低分子肝素。3-5天后才能进行手术。4、 完善一系列化验和特殊检查（如心电图、心超、胸片、CT、血管超声等）。5、 排除紧张情绪，注意起居规律，休息为主，适度活动，保持营养。其实在手术前，我们会有专人指导患者的准备，接下来就是手术了。

在冠心病的诊断明确之后，医生知道了冠状动脉狭窄的情况，就可以制定最合适的治疗方案了。最常用的治疗手段无非是三种：吃药、放支架、搭桥手术。狭窄程度轻，吃药就可以；狭窄程度重的话，就要看哪种办法起效更快、创伤更小、治疗效果更持久了。放支架和搭桥手术，都可以在治疗的最初期获得立竿见影的效果。而放支架的治疗，患者所经历的创伤更小，但支架能够保持血管通畅的时间不如搭桥手术。患者在接受治疗之前往往没有感性认识，其实比较一下是不难发现差距的。同样是成功的手术，现有最好的支架的远期通畅率相当于用人体通畅率最低的静脉血管搭桥。而搭桥手术的最大不利，是其治疗的创伤最大，需要大约3个月的恢复期。在这个时候，患者往往无从选择。既希望获得最佳的治疗效果，有希望减少治疗带来的痛苦。其实，医生对于不同程度的病情，国内外的专家都有一定的共识来制定相应的治疗方案。简单的方法只要记住以下几条：1.如果血管在短时间内就被100%堵死了，应该尽早在冠脉造影下打通这根“罪犯血管”；2.如果血管狭窄严重，但只有一、两支血管需要治疗，就应该通过支架治疗；3.如果血管狭窄严重，而且有很多个分支需要治疗（需要放置超过2个支架），就应该通过搭桥手术来治疗；4.如果血管狭窄的部位在冠状动脉的交通要道（左主干及其附近），也只能通过搭桥手术来治疗。5.如果患者的身体虚弱，或者有其它情况不能耐受手术，病变的血管也可以通过支架改善部分血液供应。

心脏和我们身体的其它器官一样，也需要血管输送养料维持它有力的收缩。这些输送养料给心脏的血管就叫冠状动脉。如果这些冠状动脉的管腔出现狭窄，心脏肌肉的血液供应就会跟不上。心肌缺血的时候，人们就会感觉胸痛、胸闷，好像胸口压了块石头。有这种感觉的时候，就说明很有可能得了冠心病。那究竟是什么原因引起的冠心病呢？其实有很多情况都会成为冠心病的危险因素，比如：高血胆固醇、高血压、糖尿病、肥胖、缺乏体育活动、精神压力过高、吸烟、大量饮酒及遗传因素等。同时存在的因素越多，出现冠心病的可能性就越大。那么怎么才能知道有没有得冠心病呢？这就需要到医院，找心血管病专科的医生来帮忙。无论是内科还是外科，对于冠心病的诊断和治疗，医生都有专业的共识。在诊断方面，要知道冠状动脉狭窄的部位和程度，就需要做冠状动脉CT或造影，而造影是目前所有诊断技术中最可靠的办法。知道了冠状动脉狭窄的情况，医生就可以制定最合适的治疗方案了。

那说到手术，就离不开切口，这也是患者最关心的话题，切多长，切几个？ 微创是包括心胸外科在内的所有外科的发展方向，肺结节治疗的手术切口方面，经历了几次大的变革。 在上世纪90年代之前，通常以侧开胸手术为主，切口通常在20cm以上，创伤大、术中出血多，术后恢复慢，并发症（包括胸腔内感染、切口愈合不良、膈肌功能紊乱等等）随之增加。 在2000年左右，电视胸腔镜逐渐普及，但基本都是以3-4孔为主，截至目前，虽然创伤较开胸大切口小了很多，但患者术后不方便平卧，增加患者痛苦。 到2010年，2孔胸腔镜手术逐渐开始普及，它的优势就在于，腋后线没有切口，患者可以平卧，在一定程度上也减少了切口愈合不良的概率。 近年来，单孔胸腔镜（Uniportal VATS）凭借其创伤更小、恢复更快、并发症发生率更低等优点，已成为目前国际上领先术式。 唯一的切口只有3cm，这几乎是可以把切除的组织从胸腔内取出的最小切口。 单孔胸腔镜手术目前已经是我科常规术式，切口只有3cm，术后2-3天即可出院。 这就是极致微创--单孔胸腔镜，只打一个洞，贴一块创可贴就可以出院了。

肺结节大就是恶性，小就是良性？ 这显然是不正确的，但这也不能怪你，因为非专业人士通常只关心大小?。 言归正传，其实我们判断肺结节（GGN）良恶性，不单单要从结节的直径去判断，还要从结节的密度、血管征、空泡征、边缘形态等多方面去判断。首先我们明确几个概念，近年高发的磨玻璃结节早期肺腺癌，按病理类型的恶性程度分为：不典型腺瘤样增生（AAH），原位癌（AIS），微浸润腺癌（MIA），浸润性腺癌（IAC），AAH和AIS又称为浸润前病变。AAH是不需要手术的。明白了这些，我们来看看需要鉴别的几个方面。 1.密度：就是我们在CT上看到的结节的是不是发白，越白就是密度越高。有研究指出，CT值小于-520 HU的纯GGN提示AAH可能，浸润前病变实性成分平均CT值为-318.1 HU，而MIA为-194.7 HU。简而言之，密度越高，恶性可能性越大、恶性程度越高。 2.血管征：CT上出现血管形态改变。我们知道，肺的血管是越往外周越细，但是如果结节周围出现密集、增粗的异常血管，那代表恶性的可能性大，往往提示原位癌或更高级别病变。 3.空泡征：结节中间出现气体密度影，这也是恶性结节的典型特征，往往代表MIA或以上病变。 4.边缘形态：如果结节周围出现分叶征，胸膜牵拉征，往往提示是高度恶性。 总结一下，大家看肺结节决不能只看大小，还有很多良恶性鉴别的特征需要综合判断。 举两个例子加深印象： 第一位患者是上个月手术的35岁女白领，体检发现5mm的结节，因为结节周围有血管征和空泡征，恶性可能性大，因此建议她手术，术后病理证实是微浸润腺癌，由于手术及时，无需化疗，术后3天开心出院。 下面这一位，是22岁小伙子，CT发现2cm（注意是厘米）的结节，但结节边缘光滑，密度均匀，没有分叶和胸膜牵拉，也没有血管征和空泡征，考虑是个良性结节，但由于患者有轻度咯血症状，最后还是手术切除，术后病理证实为错构瘤（良性）。

据统计，中国罹患高血压人群约有2.7亿。相比欧美发达国家，我国的高血压控制情况并不尽如人意。在血压控制良好的患者群中，许多人也都经历过血压的突然飙升。而其中达到需要急诊就诊标准的比例并不高，约为1%-2%。因此，不是所有的血压飙升都需要急诊降压。如果患者在家里遭遇突然血压增高，初步判断是否存在紧急状况，非常重要。 首先，要有一个合格的上臂式血压计这是准确测量血压的最重要设备。说来也许你不信，很多高血压患者的家里都没有血压计，无法做到每天监测血压。 常用的血压计有水银血压计和电子血压计两种。前者需要听诊器来听诊判断血压值，在医疗机构使用较多；后者可以自动进行测量，操作简便，读数直观，较适合于家庭使用。大家可以根据情况自行选择。 测量血压时要注意：手臂应放在与心脏同一水平 第二，需要急诊降压的情况有哪些？收缩压≥180mmHg 或舒张压≥120mmHg， 并且同时出现以下情况之一： 剧烈胸痛，甚至肩背部痛； 突然出现的呼吸困难； 肢体感觉异常或不能活动； 意识障碍。 注意：这些伴随症状的出现比单纯血压高更重要，患者应该需要尽快去医院急诊就诊，避免自行服药降压。 第三，可以继续观察，不需要即可急诊的情况有哪些？1. 血压未达到以上标准； 2. 达到以上的血压标准，但无任何症状； 以上情况，可以不忙急诊就诊，许多病人在控制情绪（紧张、焦虑等）和休息后血压自然会下降。 注意： 不要过度紧张，尤其是没有症状的血压增高往往会自行改善； 不要自行盲目口服或含服降压药物，不然，可能出现难以控制的低血压； 对于不能自行改善的高血压，可以到医院在血压监测下进行静脉药物治疗。其实，这反而比自行服药更安全。 最后，了解一下血压突然增高的可能原因： 1. 漏服高血压药 2. 情绪变化 3. 气温的急剧变化 4. 呼吸系统的疾病 5. 尿潴留（憋尿） 6. 急慢性疼痛 7. 近期服用药物与降压药的相互作用 总而言之，规范地使用抗高血压药是有效减少血压波动最重要的因素。平时主动地控制情绪和防治一些慢性病，也是避免血压飙升的重要方法。遇到血压突然升高时，判断是否需要紧急降压比降压本身更为重要。需要紧急降压的话，最好去医院急诊就诊，避免自己用药。

说到溃疡两个字，大家首先想到的肯定是胃溃疡或者十二指肠溃疡。其实除了消化系统，我们的心血管系统里面也会长溃疡。今天要跟大家聊一聊的就是—— 主动脉溃疡 我们人体的主动脉其实分成了三层：内膜、中膜和外膜。正常光滑的血管壁是很难长溃疡的，出现问题的往往是已经有粥样硬化的动脉壁。主动脉壁上的粥样硬化斑块一旦破裂，就可能形成溃疡。当溃疡穿透弹力层，就可以在主动脉壁的中层形成局限性的血肿。这个时候我们就称之为穿透性的溃疡了。 这种主动脉的溃疡是急性主动脉综合征的一种。如果患者没有及时到医院诊治，很有可能出现危险，甚至于威胁到生命。 主动脉夹层-主动脉溃疡-主动脉壁内血肿【急性主动脉综合征】 那么什么样的人容易出现主动脉溃疡呢？这种病往往多见于老年患者，经常伴有控制不良的高血压和全身多器官的动脉粥样硬化疾病（比如冠心病）。这样的病人一旦出现胸痛，就需要排除主动脉溃疡这一类的疾病。现在常规的胸主动脉增强CT，都可以明确诊断这类疾病。 如果诊断明确，就一定要及时让心血管外科的医生来制定治疗方案。不同于以前的是，现在的治疗并不需要大动干戈。创伤大，出血多的大手术现在已经发展成微创的介入手术。大多数病人在手术之后两三天即可康复。所以关于主动脉溃疡治疗的关键是早期发现，及时治疗。