永州市中心医院科普号

多发性骨髓瘤是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性肿瘤，其发病率在血液恶性肿瘤中排第2位，多发于中老年人，患者男性的中位年龄为62岁，女性的中位年龄为61岁。目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高

近年来恶性肿瘤（癌症）发病率明显上升，我国发病人数约400万人，死亡约233.8万人。平均每天超过1万人被确诊为癌症，每分钟有7.5个人被确诊为癌症。与历史数据相比，癌症负担呈持续上升态势。近10多年来，恶性肿瘤发病率每年保持约3.9％的增幅，死亡率每年保持2.5％的增幅。有研究表明：90%-95%的恶性肿瘤与外在因素有关，其中饮食占30-35%、烟草占25-30%、肥胖占10-20%、酒精占4-6%。由此可见，恶性肿瘤是一种营养、饮食、运动及生活方式相关性疾病。所以预防肿瘤性疾病，自我的健康管理尤其重要，要做好全面的生活方式医学管理并不容易，给出以下建议：第一，规律的运动，要有计划和适合自己的运动方式，每周至少锻炼4-5天，每天持续30分钟的中强度运动。第二，不抽烟、不喝酒，从上表看男性肺癌发病率非常高，与吸烟关系很大。第三，低盐、低脂饮食，避免肥胖。第五、规律作息，避免熬夜，熬夜会增加癌症的发病风险。

我国近年恶性肿瘤（癌症）发病约400万人，死亡约250万人。平均每天超过1万人被确诊为癌症，每分钟有7.5个人被确诊为癌症。与历史数据相比，癌症负担呈持续上升态势。近10多年来，恶性肿瘤发病率每年保持

贫血是指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限的一种常见的临床症状。临床上常以血红蛋白（Hb）浓度来代替。我国血液病学家认为在我国海平面地区，成年男性Hb<120g/L，成年女性（非妊娠）Hb<110g/L，孕妇Hb<100g/L就有贫血。一、基于不同的临床特点，贫血有不同的分类1.按贫血进展速度分急、慢性贫血；2.按红细胞形态分大细胞性贫血、正常细胞性贫血和小细胞低色素性贫血；3.按血红蛋白浓度分轻度、中度、重度和极重度贫血；4.按骨髓红系增生情况分增生性贫血（如溶血性贫血、缺铁性贫血、巨幼细胞贫血等）和增生低下性贫血（如再生障碍性贫血）。二、临床上常从贫血发病的机制和病因分类1.失血性贫血（1）根据失血速度分急性和慢性，慢性失血性贫血往往合并缺铁性贫血。急性失血性贫血可见于外伤车祸、急性消化道出血等疾病。慢性失血常见的有消化性溃疡出血、妇科月经不规律等。（2）可分为出凝血性疾病（如特发性血小板减少性紫癜、血友病和严重肝病等）所致和非出凝血性疾病（如外伤、肿瘤、结核、支气管扩张、消化性溃疡、痔和妇科疾病等）所致两类。2.红细胞破坏过多性贫血（1）红细胞自身异常 膜异常、酶异常、珠蛋白异常、血红素异常。（2）红细胞周围环境异常 免疫性、血管性、溶血性贫血（HA）。3.红细胞生成减少性贫血造血细胞、骨髓造血微环境和造血原料的异常影响红细胞生成，可形成红细胞生成减少性贫血。（1）造血原料不足或利用障碍所致贫血造血原料是指造血细胞增殖、分化、代谢所必需的物质，如蛋白质、脂类、维生素（叶酸、维生素B12等）、微量元素（铁、铜、锌等）等。任一种造血原料不足或利用障碍都可能导致红细胞生成减少。1）叶酸或维生素B12缺乏或利用障碍所致贫血由于各种生理或病理因素导致机体叶酸或维生素B12绝对或相对缺乏或利用障碍可引起的巨幼细胞贫血。2）缺铁和铁利用障碍性贫血 这是临床上最常见的贫血。缺铁和铁利用障碍影响血红素合成，有称该类贫血为血红素合成异常性贫血。该类贫血的红细胞形态变小，中央淡染区扩大，属于小细胞低色素性贫血。（2）造血干祖细胞异常所致贫血1）再生障碍性贫血（AA） AA是一种骨髓造血功能衰竭症，与原发和继发的造血干祖细胞损害有关。部分全血细胞减少症的发病机制与B细胞产生抗骨髓细胞自身抗体，进而破坏或抑制骨髓造血细胞有关。2）纯红细胞再生障碍贫血（PRCA）PRCA是指骨髓红系造血干祖细胞受到损害，进而引起贫血。依据病因，该病可分为先天性和后天性两类。先天性PRCA即Diamond-Blackfan综合征，系遗传所致；后天性PRCA包括原发、继发两类。有学者发现部分原发性PRCA患者血清中有自身EPO或幼红细胞抗体。继发性PRCA主要有药物相关型、感染相关型（细菌和病毒，如微小病毒B19、肝炎病毒等）、自身免疫病相关型、淋巴细胞增殖性疾病相关型（如胸腺瘤、淋巴瘤、浆细胞病和淋巴细胞白血病等）以及急性再生障碍危象等。3）先天性红细胞生成异常性贫血（CDA）CDA是一类遗传性红系干祖细胞良性克隆异常所致的、以红系无效造血和形态异常为特征的难治性贫血。根据遗传方式，该病可分为常染色体隐性遗传型和显性遗传型。4）造血系统恶性克隆性疾病这些疾病中造血干祖细胞发生了质的异常，包括骨髓增生异常综合征及各类造血系统肿瘤性疾病如白血病等。前者因为病态造血，血细胞高增生，高凋亡，出现原位溶血；后者肿瘤性增生、低凋亡和低分化，造血调节也受到影响，从而使正常成熟红细胞减少而发生贫血。（3）造血微环境异常所致贫血 造血微环境包括骨髓基质，基质细胞和细胞因子。1）骨髓基质和基质细胞受损所致贫血 骨髓坏死、骨髓纤维化、骨髓硬化症、大理石病、各种髓外肿瘤的骨髓转移以及各种感染或非感染性骨髓炎，均可因损伤骨髓基质和基质细胞，造血微环境发生异常而影响血细胞生成。2）造血调节因子水平异常所致贫血 干细胞因子（SCF）、白细胞介素（IL）、粒-单系集落刺激因子（GM-CSF）、粒系集落刺激因子（G-CSF）、红细胞生成素（EPO）、血小板生成素（TPO）、血小板生长因子（TGF）、肿瘤坏死因子（TNF）和干扰素（IFN）等均具有正负调控造血的作用。肾功能不全、肝病、垂体或甲状腺功能低下等时产生EPO不足；肿瘤性疾病或某些病毒感染会诱导机体产生较多的造血负调控因子如TNF、IFN、炎症因子等，均可导致慢性病性贫血（ACD）。3）淋巴细胞功能亢进AA、自身免疫性疾病、自身免疫溶血性贫血。4）造血细胞凋亡亢进骨髓增生异常综合征（MDS）、AA。

目前大家都比较重视HPV疫苗的接种，那么HPV疫苗注射的常见问题有哪些呢，本文给您全方位的解答。 1有性生活是否也能打？ 已有过性生活并不是接种该疫苗的禁忌症。有性生活也可以打。 2打针之后可以进行性生活吗？ 可以，没有影响。 3如果感染了HPV还有必要接种吗？ 有必要，接种宫颈癌疫苗可以预防其它相关HPV型别的感染或者相同HPV型别的再次感染。 4九价疫苗何时能打? 二价、四价疫苗在国内都做过临床试验，四价疫苗也刚被国家食品药品监督管理总局批准，而九价出现得比较晚，在我国还没有做过临床试验，进入中国市场具体时间还不清楚。 5怀孕了能打吗？ 孕期不能接种，哺乳期女性慎用。 6经期能打吗？ 可以打。 7在国外，适龄的男性是可以接种四价宫颈癌疫苗的，国内为何不能？ 国内4价疫苗的临床实验数据主要取自20～45岁的已婚女性，没有男性的实验数据作为依据，所以不推荐接种。 8请问 45岁以上的就没有疫苗打吗？还是没必要打？ HPV感染有两个高峰，一个是17—24岁，另一个是40-44岁，高危型HPV持续感染到最终发展为宫颈癌大概需要十年时间，因此45岁以上的女性接种意义不太明显。 9打完疫苗多久可以备孕？ 建议间隔3—6个月后再怀孕。 10 20—25岁这个年龄阶段，是打二价好还是四价好？ 20—25岁为二价和四价疫苗的交叉接种年龄，二价和四价都是可以接种的。 11已经打了一针二价，后面两针能接着打四价吗？ 不建议，这两种疫苗制备工艺不一样，建议打一个系列。 12打完二价，还能打四价吗？还需要打四价吗？ 理论上是可以的，但实际上没有必要，两种疫苗在保护范围上基本相同。 13疫苗的保护期能管几年呢？ 疫苗在欧美国家上市不足十年，从跟踪研究中发现保护性抗体目前是还存在的，还会继续跟踪下去。保护效果需要时间验证。 14生了孩子的还有打的必要吗？ 有必要，没有研究证明生完孩子就不会感染HPV以及患上宫颈癌，在适宜接种的年龄阶段都是推荐注射的。 15打了第一针后，发现怀孕了，会不会对孩子有影响？ 没有影响，可以继续怀孕。 16打了第一针后，怀孕了，后面两针还能不能接着打? 后面两针先暂缓接种，等分娩后再来接种。 17注射HPV疫苗前有哪些注意事项? 从说明书来看，宫颈疫苗的禁忌症与其他疫苗一样，可能出现的不良反应也是一样的。 （1）在发病期，比如高热、感冒或者上呼吸道感染等情况时，不要打； （2）女性处于妊娠期、哺乳期的不主张打； （3）对疫苗的活性成分或任何辅料成分有过敏反应者也不主张打。

（一）概念：急性白血病是一组造血系统恶性疾病，其主要表现为骨髓中异常的原始细胞（白血病细胞）大量增殖并浸润各种组织器官，使正常造血受抑制。原始细胞≥30%,可出现裂孔现象。血常规白细胞低于1.0×109/L为白细胞不增多性白血病；高于10×109/L为白细胞增多性白血病，高于100×109/L为高白细胞性白血病；高于200×109/L为白细胞淤滞症；（二）分类：急性白血病分为急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性髓细胞白血病（AML又称为急性非淋巴细胞白血病、急性粒细胞血病）。1、急性髓细胞白血病（AML）分为8个型M0（急性髓细胞白血病微分化型）：骨髓原始细胞>30%。M1（急性粒细胞白血病未分化型）：骨髓中原始粒细胞占骨髓非红系有核细胞的90%以上M2（急性粒细胞白血病部分分化型）：粒细胞肉瘤（绿色肉瘤）；基因：t（8;21）M3（急性早幼粒细胞白血病：APL）：最易引发DIC；颅内出血导致死亡。基因：t（15；17）（q22；q12），免疫学标志：CD33M4（急性粒-单核细胞白血病）：各阶段的粒细胞占30-80%，单核细胞>20%M5（急性单核细胞白血病）：M4和M5最易浸润齿龈和皮肤。非特异性酯酶（NSE）阳性，能被NaF（氟化钠）抑制。M6（急性红白血病）M7（急性巨核细胞白血病）（三）临床表现1.贫血：首发表现，进行性加重。2.发热：感染引起的（外周的病态的白细胞虽高，但是功能异常）。3.出血：急性早幼粒细胞白血病（M3）最易引发DIC。4.器官和组织浸润的表现：胸骨下段压痛多见于急粒（ANLL）， M4和M5最易浸润齿龈和皮肤。5.ALL（急淋）：肝脾淋巴结肿大；中枢神经系统白血病多见，为髓外复发的根源，其次是睾丸浸润；糖原PAS反应阳性。（四）实验室检查1.骨髓象 骨髓增生活跃，白血病原始细胞在30%以上。2.细胞化学染色：过氧化物酶（POX/MPO）阳性—急粒（多为M1-M5），阴性—急淋；Auer小体阳性+POX/MPO强阳性/阳性—M3糖原PAS阳性成块或粗颗粒状并且Auer、POX阴性—急淋（ALL）。非特异性酯酶（NSE/NEC）阳性，NaF抑制≥50%—急单（M5）。3.免疫学检查：免疫学细胞表达标记1）T细胞及其肿瘤：CD2、CD3、CD5、CD7、CD82）B细胞及其肿瘤：CD10、CD19、CD20、CD243）单核系、髓系：CD64、CD13、CD14、CD15（五）急性白血病与急性再障鉴别：急性白血病可表现三系减少，但可出现胸骨压痛，肝、脾、淋巴结肿大，骨髓象中原始细胞占非红系细胞≥30%。（六）治疗1.首选化疗1）急性髓系（ANLL）DA方案（柔红霉素+阿糖胞苷）阿糖胞苷有心脏毒性。2）急性早幼粒细胞白血病（M3）：全反式维甲酸（ATRA）；3）急淋（ALL）VP方案（长春新碱+泼尼松）或VDP方案，长春新碱副作用末稍神经炎；4）中枢神经系统白血病首选鞘内注射甲氨碟呤（MTX）

弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma, DLBCL)是成人是非霍奇金淋巴瘤（NHL）中发病最常见的类型，几乎占所有病例的1/3。这类淋巴瘤占以前临床上的“侵袭性”或“中高度恶性”淋巴瘤的大多数病例。弥漫大B细胞淋巴瘤可以原发淋巴结或原发结外病变起病。超过50%的病人诊断时有结外病变侵犯。最常见的结外病变是胃肠道和骨髓，各占15～20%的病人。任何器官均可涉及，做诊断性活检是必要的。在细胞起源、形态学特征、免疫组织化学表型、细胞分子遗传学、淋巴结内外发病情况、对化疗的反应及生存率等方面都表现出明显的异质性。随着分子病理诊断技术发展及，淋巴瘤的诊断已从单纯的组织病理进化到分子病理诊断阶段，并对许多传统意义上的病理类型更精准地分出几种独立病理亚型，其中“双重打击”淋巴瘤(double-hit lymphoma)是弥漫性大B细胞淋巴瘤中的一个“另类”亚型。在2016年NCCN指南中明确定义“双打击”或“三打击”型淋巴瘤为:由染色体或FISH技术检测证实淋巴瘤细胞有C-MYC基因易位，同时伴BCL-2基因易位或/和BCL-6基因易位。MYC基因重排是Burkitt淋巴瘤特征性的基因改变，80%涉及IGH基因导致易位[t(8;14)(q24;q32)]。同时 6%~14%的DLBCL也可存在MYC基因重排，而在BCLU中的发生率高达33%~49%。研究发现，Burkitt淋巴瘤往往具有单独的MYC基因重排，DLBCL和BCLC还可发生Bcl-2、 Bcl-6、 CCND1等基因的易位。因此对具有MYC易位和B细胞淋巴瘤2(BCL-2)易位的淋巴瘤称为“双重打击淋巴瘤” ( double-hit lymphoma，DHL)，而在一些罕见病例中同时包含BCL-6易位的淋巴瘤称谓的“三重打击淋巴瘤” ( triple-hitlymphoma，THL)，它与双重打击淋巴瘤的表现差别不大。其中MYC/Bcl-2DHL是最为常见的类型。“双表达”≠“双打击”严格意义上双重打击淋巴瘤是指具有MYC易位和B细胞淋巴瘤2(BCL-2)易位，或在一些罕见病例中有BCL-6易位的淋巴瘤。但这是指易位靶基因的表达。既往在诊断“双打击”或“三打击”DLBCL时有争论，一些专家认为免疫组织化学染色显示C-MYC、BCL2、BCL6高表达者(双表达/三表达)也可以诊断。由此引出了免疫组织化学双重打击的概念即”双表达”。免疫组织化学双重打击是通过免疫组织化学可检测到MYC和BCL-2表达的大细胞淋巴瘤，其中有一些诊断为30%MYC，40%BCL-2。免疫组织化学“双表达”击淋巴瘤占大细胞淋巴瘤的三分之一。它们跨越了活化B细胞和生发中心淋巴瘤的界限，两者各占一半。C-MYC、BCL2、BCL6三种基因在正常细胞上都有表达，所以免疫组织化学检查细胞为C-MYC、BCL2、BCL6表达阳性不能据此诊断为双打击或三打击淋巴瘤。

2019-4-9一、慢性髓系白血病又称慢性粒细胞白血病，首先给大家科普下，治疗慢性髓系白血病的常规药物：酪氨酸激酶抑制剂（TKIs），是目前治疗的首选，一代TKI药物伊马替尼，二代TKI药物尼洛替尼和达沙替尼，三代药物ponatinib.二、伊马替尼口服时宜在进餐时服用，或餐后立即服用，这样可以减轻胃肠道反应。达沙替尼片剂不得压碎或切割，必须整片吞服。尼洛替尼推荐每日2次口服，间隔约12小时，并且服药前2小时之内和服药后1小时之内避免进食。服用上述药物期间，谨慎同时服用酮康唑、红霉素、环孢素、对乙酰氨基酚、葡萄柚汁，这些药物同时服用会影响影响伊马替尼的血药浓度和增加副作用。三、TKI药物常见副作用1、伊马替尼：皮疹、疲惫、体液潴留（水肿）、恶心、肌肉痉挛、肌肉骨骼疼痛、腹泻、头痛。2、达沙替尼：疲惫、头痛、恶心、代谢混乱和血管事件。3、尼洛替尼：体液潴留（水肿）、胸腔积液、腹泻、头痛、肌肉骨骼疼痛。当出现上述副作用，建议到血液科就诊，不要擅自停药。四、近1个月坐门诊中，碰到好几位慢性髓系白血病患者擅自停药或者减量，有2位因停药或减量导致病情进展而且对伊马替尼耐药，不得不花费更高的医疗费用换用第二代药物。在此提醒各位切记不要擅自停药或减少剂量，因为停药或减少剂量容易导致对药物耐药，停药和减量必须在血液科专科医师的指导下进行。五、服药期间定期复查血常规、肝功能，如出现血常规和肝功能异常，需到血液科就诊。

甘露醇是我们临床应用非常多的一种药物，今天我们来看甘露醇在应用于降低颅内压的一些问题。 甘露醇的降颅压作用，不仅是单纯的利尿，而且主要在于造成血液渗透压增高，使脑组织的水分吸入血液，从而减轻脑水肿、降低颅内压。 一般在静脉注射后20分钟内起作用，2-3小时降压作用达到高峰，可维持4-6小时。常用剂量为0.25-0.5 g/kg.次成人一次用量。但多年的临床实践证明，甘露醇除了能引起低钾，诱发或加重心衰，血尿、肾功不全、肾功衰竭及过敏反应外还具有下列并发症： ⑴ 使脑水肿加重 甘露醇脱水降颅压有赖于血脑屏障（BBB）的完整性，甘露醇只能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。对于脑缺血患者，由于缺血区血管的通透性增强，甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙，同时由于甘露醇不能够被代谢，过多的积聚导致逆向渗透，从而使缺血区水肿加重。临床动物试验也证实5次以前有降低脑压，减轻脑水肿作用。5-7次后水肿反而加重。 ⑵ 颅内压反跳明显 当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高。 ⑶ 颅内再出血加重 以往的观点认为脑内出血是一个短暂的过程大约为30-40分钟，随着血凝块的出现而停止；但随着影象学的不断发展和CT、MRI应用于临床后发现，大约有38%的脑出血患者的血肿在发病后24小时内，尤其是在6小时内继续扩大其扩大范围是约为33%。除了与机体本身的因素外，主要与不恰当的使用甘露醇有关。 甘露醇造成再出血的主要原因为 ①甘露醇使血肿外的脑组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速加大，脑组织支撑力下降，从而使早期血肿扩大； ②另一方面由于甘露醇将脑组织液迅速吸收入血液内发生短时的高血容量，使血压进一步升高，加重活动性脑出血。 其脱水剂的应用原则是： (1)根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量和用法。并密切观察颅内压的动态变化，调整治疗方案，做到有效控制，合理用药。 (2)有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受影响，可给予20%甘露醇125毫升，静脉滴注，q4-6h，并观察病情和意识障碍的动态改变，注意用药后症状是否缓解，以便调整用量和用药间隔时间。 (3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现对侧锥体束征或去大脑强直样反应时，为病灶扩大或中线结构移位加重的征象。除应给予20%甘露醇250毫升静脉滴注，进行积极的脱水治疗外，并应加用速尿40 mg，并可短期内加用地塞米松10～20毫克静脉滴注，每日1～2次，以上两药可同时或交替应用。 (4)临床症状较轻，病人神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，眼底检查未见视乳头水肿者，尤其是腔隙性脑梗死或小灶脑梗死可暂不用脱水剂。 (5)脱水剂一般应用5～7天。但若合并肺部感染或频繁癫痫发作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使脑水肿加重，脱水剂的应用时间可适当延长。 应用脱水剂的过程中，既要注意是否已达到了脱水的目的，又要预防过度脱水所造成的不良反应，如血容量不足，低血压，电解质紊乱及肾功能损害等