广西医科大学附属肿瘤医院妇瘤科科普号

疲乏是癌症患者最为常见的伴随症之一，80%的癌症患者经过放化疗之后出现疲乏，30%的癌症患者每天都感觉疲乏。而癌因性疲乏（CRF）正是由癌症或癌症治疗引起的一种痛苦的、持续的、主观的躯体、情感和/或认知疲乏感或疲惫感，与近期活动不成比例，并常伴有功能障碍。 癌因性疲乏与一般疲乏的区别是：癌因性疲乏起病快、程度重、能量消耗大、持续时间长、不可预知、不能通过休息来缓解。长期以往，会降低患者的生活质量、影响功能状态和情绪状态、加重病情、增加合并症及医疗费用，甚至可能会增加死亡率。但是现阶段无论是医生或是患者对疲乏的重视度都不足，同时西医没有特效的治疗方法，而中医以辨证论治的整体观对治疗CRF有独特的优势。 中医认为癌因性疲乏尚无与之对应的中医病名，但根据其临床表现如虚弱、发力等将其归属中医的“虚劳”范畴。虚劳的病机呢是“脏腑亏损、气血阴阳虚衰、久虚不复”，治疗原则呢就是“从肾论治，兼顾补脾”。恶性肿瘤患者在放化疗之后多会出现神疲乏力、腰膝酸软等表征，中医辩证多属肾气虚或脾肾两虚证，肾虚为主，所以补肾为主。治疗上主要针对肿瘤患者放化疗后的气虚候症，改善免疫功能、提高CD4/CD8比值，减轻肿瘤化疗后骨髓抑制，提高化疗疗效，提高患者的生存质量。目前市面上的这类药物主要为中成药，临床应用效果不错，主要包括扬子江药业的正元胶囊，贵州益佰制药的斑蝥胶囊等，其中正元胶囊是目前唯一改善癌因性乏力的减毒增效的中成药。

近日，现代健康报刊登了《别将“HPV阳性”和宫颈癌划等号》一文，引起了社会大众对于HPV感染的广泛讨论与思考。对于健康人群进行体检，查出了HPV阳性，是否意味着有不洁性行为？该如何处理？需要再做什么检查？能否正常怀孕生子？ 随着健康体检、孕检和宫颈癌筛查的日渐普及，越来越多的患者会向医生提出这些问题。随着近期HPV疫苗的热度不断提升，宫颈癌筛查以及相关话题再次被推到了风口浪尖。 HPV阳性带来的困扰和家庭纠纷 报道中有两例病人的情况比较典型，集中反映了HPV阳性结果给病人带来的心理负担。其中一位女性参加单位的免费体检，被查出高危型HPV52和56阳性，且报告单提示“高危HPV感染可导致恶性病变，最终可发展成浸润性宫颈癌”。这份体检报告让这位37岁的女士感觉到了问题的严重性，以为自己即将患上恶性肿瘤，联想到家人和孩子，她不禁潸然泪下，彻夜辗转难眠。 另一位女士的情况则是另一种情况，她被查出HPV阳性后，和丈夫在门诊处就起了争执，互相指责对方生活不检点。理由是因为丈夫查阅过一点资料，说HPV主要通过性行为传播，认为性伴侣多感染HPV的几率就会增大。 宫颈癌是妇女第二大恶性肿瘤，它最常见的类型是鳞状细胞癌。自从德国科学家哈拉尔德·楚尔·豪森明确了HPV（人乳头状瘤病毒）与宫颈癌的因果关系后，这个词就变得炙手可热。但对于广大女性来说，大有“谈虎色变”之势。尤其是HPV阳性结果，甚至造成了一定的恐慌。其实，对于HPV检测，我们要有几个理性的认识： 认识一：HPV感染到宫颈癌是一个长期、持续的过程 很多患者对于HPV阳性感到恐慌，以为自己得了宫颈癌，这样的过度恐慌是没有必要的。宫颈癌是目前唯一病因明确的恶性肿瘤，是可以预防、可以治愈的。我们需要做的就是尽可能早地进行诊断。患者从感染到发展成宫颈癌是一个非常漫长的过程，这期间部分病毒感染是可以被清除的，我们有足够的时间将癌变过程“阻断”或逆转。 从这张图片中我们可以看出，HPV导致宫颈癌需要经历“感染”、“持续感染”、“细胞学异常”、“高级别CIN”、“浸润癌”这五大过程，整个过程通常需要10-20年。高危型HPV持续性感染，有可能导致子宫颈上皮内瘤变（CIN），极少数患者进而会发展成宫颈癌。整个过程中，部分感染是可以被清除的，进而转为阴性。所以，HPV阳性患者也不用过于担心，这时候要做的是定期进行高危型HPV筛查，及时发现是否属于持续感染，再结合细胞学检查结果进行后续的诊疗。 认识二：检测高危型HPV才具有临床价值 临床上我们常看到患者HPV检测报告上包括低危型，事实上，检测低危型HPV容易造成误解，误认为低危型与高危型同样具有患癌风险。目前已知的HPV亚型有近200种，绝大多数不会引起宫颈癌。部分HPV检测产品将低危型HPV包含在内，这是导致患者过度恐慌的原因。 世界卫生组织（WHO）、国际癌症研究机构（IARC）确认的宫颈癌相关的高危型HPV只有14种，分别为HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68。研究发现，超过70%的宫颈癌由HPV16、18引起，与其它12种高危型别相比具有更高的患癌风险。因此，对无法起到宫颈癌筛查作用的低危型HPV进行检测是一种误区，检测高危型HPV才具有临床价值。在检测高危型HPV的同时，对HPV16/18进行分型检测，能起到风险分层管理的作用。 认识三：HPV检测的目的在于发现病变，而不是查病毒 约80%女性一生中都会感染HPV，其中大多数都是一过性的，能够被自身免疫系统清除而不产生病变，只有高危型HPV持续感染才会引起宫颈的癌前病变和宫颈癌，也就是说感染不等于病变。 高危型HPV感染到宫颈癌的过程 因此，HPV检测是用于查找宫颈病变（如宫颈上皮内瘤变CIN2以上）的患者，单纯的查病毒很容易导致假阳性结果，一个好的临床HPV检测方法在保证对CIN2+的患者具有非常高的检出率的同时，应尽量减少因未经临床验证而无法确定临床检测阈值（cut off）而造成的高假阳性率。 CFDA在《人乳头瘤病毒（HPV）核酸检测及基因分型、试剂技术审查指导原则》中明确指出，一项HPV检测技术如需获得审批，必须要有确定的cut off值，这是临床检测判定为阳性和阴性的界限。2013年WHO《宫颈癌筛查和管理指南》中，针对HPV检测cut off值的设定有具体建议，推荐高危型HPV检测cut off值≥1.0 pg/ml（相当于5000个拷贝/反应）。临床实践中使用未经过临床验证试验评估的HPV DNA检测方法易造成过度诊疗，引起一系列社会问题和医疗成本的增加。 小结 对于HPV检测有了是上述三点认识，患者遇到HPV阳性也无需恐慌，可先进行宫颈脱落细胞学检查，如果细胞学有异常，再进行阴道镜检查，有问题的话再进行第三步宫颈组织病理学分析诊断。如果细胞学检查正常，那只需要定期进行高危型HPV筛查即可。 进行HPV检测时，选择检测高危型HPV且具有临床检测阈值（Cut off）的产品是非常有必要的，保证检测结果的准确性。同时，考虑到超过70%的宫颈癌由HPV16/18引起，检测时把这2种型别和其它12种高危型进行区分，能起到很好的风险分层管理。 另外因为HPV阳性而去怀疑伴侣的忠诚，也是不可取的。虽然性传播是HPV感染的主要传播途径，但它的感染途径还包括密切接触、间接接触（接触感染者衣物、生活用品等）、医源性感染以及母婴传播。 注：部分内容摘自中国实用妇科与产科杂志。

因卵巢生殖细胞肿瘤发病率较少，其化疗方案产生主要是依据睾丸癌的化疗方案的研究。在过去的40年里，卵巢恶性生殖细胞肿瘤的化疗方案经历了从VAC(长春新碱+放线菌素-D+环磷酰胺)到PVB(顺铂+长春新碱+博来霉素或平阳霉素)再到BEP(博来霉素+依托泊苷+顺铂)的演变，其生存率也得到了极大地提高，手术联合化疗成为了MOGCT治疗的基本模式。保留生育手术后的化疗方案的选择既要考虑治疗效果，也要考虑其对卵巢功能及后代的影响。化疗疗程数取决于病理分期、组织学类型、残余瘤大小、肿瘤标记物下降情况等。2013卵巢癌NCCN指南中指出：Ⅰ期无性细胞瘤及Ⅰa期G1级的未成熟畸胎瘤预后较好，手术后随访观察即可；其他期别及类型的MOGCT肿瘤术后都应该接受辅助化疗。推荐使用BEP方案为首选化疗方案：博来霉素30U/wk，依托泊苷100mg/m2/d，d1~5，顺铂20mg/m2/d，d1~5，化疗3~4个周期。因博来霉素有不可逆的肺纤维化作用，建议治疗前后行肺功能检查，终身剂量不得超过250mg/m2。因无性细胞瘤预后较其他类型好，为降低毒副反应，对于某些IB~III期的无性细胞瘤患者，可考虑给予3个周期的EP方案：卡铂500mg，d1，依托泊苷120mg/m2, d1~3，每4周为1周期。对于难治性或复发患者的化疗方案仍存在争议，需要大样本病例对照研究来进一步探讨。Weinberg等[7]总结的40例患者中27例术后化疗，其中23例使用BEP方案，3例复发，复发后化疗方案选择VAC及VIP（长春新碱+异环磷酰胺+顺铂）方案，总生存率100%。Cicin[28]等分析32例卵黄囊瘤的预后情况，10例中除1例外均在2年内复发，仅1例经BEP挽救化疗缓解，5例对化疗无反应，3例仍发现残留肿瘤，1例死于化疗副作用。有作者[[i]]报道无性细胞瘤患者，单侧附件切除术后2年复发，使用BEP方案化疗无缓解，改为VIP方案化疗6疗程后缓解。对MOGCT患者来说，BEP或BVP是首选的化疗方案，目前未发现其对卵巢功能有显著性影响，Yoo等[[ii]]总结的25例MOGCT中有9例月经前期和16例青春期病人，所有的患者行保留生育手术，17例病人接受BEP联合化疗，9例月经前期的患者中，8例随后有正常的月经。在16例青春期病人中，15例恢复正常月经，1例患者出现卵巢功能早衰。越来越多的证据支持化疗期间使用GnRH受体激动剂是一种行之有效的保留卵巢功能治疗。Megan等[[iii]]对9篇关于霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、乳腺癌等患者化疗期间保护卵巢功能治疗的病例对照研究进行统计学分析，178例患者化疗期间使用GnRHa,有93%的人保持卵巢功能。而188例患者化疗期间不用GnRHa治疗,仅48%的人保持卵巢功能。认为GnRH受体激动剂似乎能改善化疗后患者的卵巢功能及生育能力。因临床中关于卵巢功能的保护研究很少。使用GnRH的研究多为实验室动物实验。MOGCT患者化疗后出现卵巢早衰、闭经的病例数非常少，GnRH能否有效减少其发生仍需要更多临床随机对照试验来证实。Weinberg等[7]对16例保留生育手术后的患者化疗期间使用口服避孕药，所有患者化疗结束后均恢复了正常月经，认为化疗对期间可口服避孕药进行卵巢保护。目前关于口服避孕药对青春前期患者有无不良影响尚未明确，因此这一治疗措施亦需要进一步研究证实。

一 宫腔镜检查(一)适应症1.绝经前及绝经后异常子宫出血2.诊断或决定能否经宫颈取出粘膜下肌瘤或子宫内膜息肉。3.异位宫内节育器定位或试行取出。4.评估子宫输卵管碘油造影的异常结果。5.评估B超的异常宫腔回声和（或）占位病变。6.诊断宫腔畸形、宫腔粘连并试行分离。7.检查反复自然流产和妊娠失败的宫颈管和（或）宫内原因。8.探查原因不明不孕症的宫内因素。9.宫腔内手术后随访。10.宫颈管癌和子宫内膜癌的早期诊断。(二)禁忌症：尚无明确的绝对的禁忌症以下为相对禁忌症。1.阴道及盆腔感染。2.多量子宫出血。3.想继续妊娠者。4.近期子宫穿孔。5.宫腔过度狭小或宫颈过硬，难以扩张者。6.浸润性宫颈癌。7.患有严重内科疾患，难以耐受膨宫操作者。8.生殖道结核，未经抗痨治疗者。9.血液病无后续治疗措施者。(三) 术前准备1.作心肺检查，测血压、脉搏，查白带常规，行宫颈刮片。2.检查时间的选择，除特殊情况外，一般以月经干净后5天内为宜。(四) 操作步骤1.麻醉及镇痛：可选择以下任何一种（1）消炎痛栓：检查前20分钟将消炎痛栓50～100mg塞入肛门深处。（2）宫颈旁神经阻滞麻醉：两侧宫颈旁各注入1%普鲁卡因5～10ml。（3）宫颈管粘膜表面麻醉：用长棉签浸2%利多卡因溶液插入宫颈管，上达宫颈内口水平，保留1分钟。（4）子宫黏膜喷淋麻醉：0.25%布比卡因8ml通过特制官腔喷注器喷淋于子宫内膜表面，5分钟后检查。2.检查方法：取截石位，常规消毒外阴及阴道，用宫颈钳夹持宫颈，以探针探明官腔深度和方向，根据鞘套外径扩张宫颈，使用硬镜一般需扩张至6.5～7号。常用5%葡萄糖溶液或生理盐水膨宫，先排空镜鞘与光学镜管间的空气，缓慢置入宫腔镜，打开光源，注入膨宫液；压力13～15KPa（1KPa=7.5mmHg）,待宫腔充盈后，视野明亮，可转动镜体并按顺序全面观察，先检查宫底和宫腔前、后、左、右壁再检查子宫角及输卵管开口，注意宫腔形态、有无子宫内膜异常或占位性病变，必要时定位活检，最后在缓慢推出镜体时，仔细检视宫颈内口和宫颈管。（五）宫腔镜检查后处理术后禁止性生活两周，必要时给抗生素预防感染，并针对原发病进行处理。 (六) 并发症及防治：1.损伤：多与操作粗暴有关，可引起宫颈撕裂、子宫穿孔、输卵管假道、输卵管破裂等。2.出血：宫腔镜检查不致引起严重出血，如有过量出血应针对原发病进行处理。3.感染：罕见，多原有慢性盆腔炎史，应严格掌握适应症。4.CO2膨宫并发症：操作时间过长、宫腔灌注量过大可引起CO2气栓，应立即停止操作，吸氧、静脉注射地塞米松、左侧卧位。5.心脑综合征：扩张宫颈和膨胀宫腔可导致迷走神经张力增高，表现同人工流产吸宫时发生者。 二、宫腔镜治疗(一)宫腔镜下疏通输卵口：1.适应症：经证实输卵管间质部阻塞的不孕患者。2.手术时间：月经干净后3～5天。3.操作步骤（1）术前半小时肌内注射阿托品0.5mg.（2）一般不用麻醉，宫颈扩张困难时用2%利多卡因行颈管表面麻醉。（3）将输卵管疏通导管（为有一定硬度的医用塑料管，外径1.4mm，前端为外径0.5～0.8mm、长10mm的细尖）经宫腔镜的操作孔插入输卵管间质部约0.5～0.8mm，先注入药液（氢化可的松25mg+庆大霉素8万单位+2%普鲁卡因6ml+生理盐水10ml）,推注力一般为20～25KPa。（4）阻力变小后，注入76%泛影葡胺（碘过敏试验后），在X线荧光屏下观察输卵管显影情况。（5）输卵管间质部疏通后，为巩固疗效，可考虑在下次月经干净后3～5天再作1次输卵管插管注药治疗。（6）对不畅通者，宜作腹腔镜检查。（二）宫腔镜下选择性输卵管插管通液试验1.适应症：经多次输卵管通液及输卵管碘油造影，诊断为输卵管粘连的不孕症者。2.手术时间：月经干净后3～5天。3.操作步骤：（1）术前30分肌内注射阿托品0.5mg及杜冷丁50mg。（2）宫颈扩张困难时用2%利多卡因行宫颈管表面麻醉。（3）用输卵管疏通导管或外径0.5～1.0mm、带不锈钢芯的硬膜外导管，经宫腔镜的操作孔经输卵管开口插入输卵管内，若顺利插入350px以上而无阻力，说明已通过输卵管。（4）如插管困难，可调整插管的插入方向，转动宫腔镜，试从各方向进行。（5）用硬膜外导管者抽出不锈钢芯，注入稀释美蓝液10～15ml，如无回流，输卵管内注入庆大霉素8万单位及地塞米松10mg。6）注液失败者，可适当加大压力反复推注，但忌用暴力。（7）以上操作最好在腹腔镜监视下进行。（三）宫腔镜下注药治疗输卵管妊娠1.适应症：凡输卵管妊娠病灶直径﹤75px，未破裂型或早期流产型，无出血或仅有少量出血，一般情况良好者。2.操作步骤：在宫腔镜直视下找到患侧输卵管开口，插入医用塑料导管25px后，缓缓注入50%葡萄糖液3ml稀释的MTX20mg，停药后5分钟拔管。（四）其他节育及助孕技术宫腔镜下还可以进行输卵管粘堵、输卵管内人工受精及孕卵移植术。（一）适应症1.子宫内膜切除术（1）久治无效的异常子宫出血，已排除恶性疾患。（2）子宫﹤妊娠8～9周，宫腔长﹤10～300px.（3）合并粘膜下肌瘤﹤3～100px。（4）无生育要求。2.子宫肌瘤切除术（1）粘膜下肌瘤﹤4～125px.（2）内突壁间肌瘤﹤4～125px.（3）宫颈肌瘤﹤3～100px.3.子宫完全或不完全纵隔切除术。4.宫腔部分或完全闭锁粘连切除术。5.子宫内膜息肉切除术（1）有症状的单发或多发性子宫内膜息肉。（2）已经除外恶性变。6.宫颈病变切除术（1）复发性宫颈息肉。（2）有症状的宫颈息肉样增生。（3）宫颈糜烂治疗失败或愈合缺陷。（4）宫颈内瘤样变1～2级。7.宫内胚物切除术（1）胚胎已经死亡的宫颈妊娠。（2）局灶性胎盘植入。（二）禁忌症1.绝对禁忌症（1）急性盆腔感染。（2）心、肝、肾功能衰竭急性期及其他不能胜任手术者。2.相对禁忌症（1）宫颈瘢痕，不能充分扩张者。（2）宫颈裂伤或松弛，灌流液大量外漏者。（三）术前准备1.常规检查：血常规、血小板、出凝血时间、血型、尿常规、大便常规、肝肾功能、肝炎病毒抗体、电解质、心电图、胸片（或胸透）、盆腔B超、宫颈刮片、白带常规检查等。2.特殊检查：针对可疑内科病进行必要的检查。3.宫腔镜检查及定位取材和（或）诊断性刮宫。（三）术前准备1.常规检查：血常规、血小板、出凝血时间、血型、尿常规、大便常规、肝肾功能、肝炎病毒抗体、电解质、心电图、胸片（或胸透）、盆腔B超、宫颈刮片、白带常规检查等。2.特殊检查：针对可疑内科病进行必要的检查。3.宫腔镜检查及定位取材和（或）诊断性刮宫。（三）术前准备1.常规检查：血常规、血小板、出凝血时间、血型、尿常规、大便常规、肝肾功能、肝炎病毒抗体、电解质、心电图、胸片（或胸透）、盆腔B超、宫颈刮片、白带常规检查等。2.特殊检查：针对可疑内科病进行必要的检查。3.宫腔镜检查及定位取材和（或）诊断性刮宫。4.子宫内膜预处理：无明显月经周期患者子宫内膜切除术前，于刮净子宫内膜后任选以下一种药物，连用4周。（1）达那唑：200mg口服，每日4次。（2）内美通：2.5mg口服，每周2次。（3）甲羟孕酮（Medroxprofesterone）:30～50mg口服，每日1次。（4）狄波-普维拉（Depomedroxyprofesterone,DMPA）150mg,肌内注射，每月1次。（5）丙氨瑞林（Alarelin,GnRHa类似物）150ug，肌内注射，每日一次。5.子宫肌瘤术前预处理：预缩小肌瘤体积者可任选以下一种药物，连用3个月。（1）同子宫内膜预处理。（2）米非司酮：12.5mg，口服，每日一次。6.手术时期的选择：（1）月经后，子宫内膜处于增殖期，为手术的理想时期。（2）已作处理者，完成预处理后即施术。（3）如有不可控制的输血，可急诊施术。7.病人的思想准备：让病人对手术经过及预后有大致了解，便于术中配合与术后随访。8.手术前一日的准备（1）需腹腔镜监视者，下午洗肠一次。（2）晚间插宫颈扩张棒。9.手术日的准备：术前禁食6小时。（四）操作步骤1.麻醉：一般用硬膜外麻醉，若有硬膜外麻醉禁忌症或切除较小宫颈病变时，可用静脉复合麻醉，腹腔镜监视者用全麻。2.体位及消毒：取膀胱截石位，外阴阴道常规消毒，臀部铺消毒巾，套腿套，铺大单，暴露外阴部。3.充盈膀胱：放置导尿管，B超监视下由入水管向导尿管注入膨宫液，使膀胱适度充盈。术终排空膀胱。4.扩张宫颈：取出宫颈扩张棒，消毒阴道，放入窥器，放宫颈钳把持宫颈，在B超介入下置入探针，探宫腔方向及长度，扩张宫颈10～12mm。5.宫腔灌流：灌流液用5%葡萄糖溶液，糖尿病者用5%甘露醇溶液，入水用自动液体膨宫泵，压力13.3kPa,流速260ml/min,或用下口瓶或输液吊瓶，液面落差2500px。下水连接负压吸引泵，吸引负压13.3kPa，或任出水管自然垂落。6.切割组织（1）将电切环置于需切除组织的远侧或表面，当移动电切环开始切割时，先启动踏脚，并在手中感觉到有切割作用时，再移动切割器的手柄或弹簧，电切环按切除要求而切入组织，并按需要切除的深度顺势将组织切下，移动速度一般为25px/sec。（2）在电切环移入镜鞘内时，放开踏脚，从创面上将组织完全切割下来。（3）切下的组织一般呈条状，两头略薄，中央略厚，状如小舟。组织片的厚度与电切环放置的深度呈正比，其长度取决于电切环及镜鞘移动的距离。（4）以宫颈内口为支点，调整切割组织的厚度。（5）欲切较厚的组织时，应使电切镜鞘的头部略作前倾，使电切环能切入组织，然后即将电切环略向深处作弧形移动，至切割结束，再将镜鞘略太高，使组织顺利切下。7.切除方法：（1）顺行切除法：先将切除环推出镜鞘伸至远处，然后按切除深浅或长短距离要求，由远及近的作平行方向切割。（2）逆行切除法：切除的方法与上述相反，电切时先将电切环放在需切除组织的近侧，切割时将电切环向远处倒推，到达需切除组织边缘将其切下。此法适用于以下几种情况：·需切除的组织较多，无法看清远处边界。·欲切除的组织物下界飘动，顺行切除有困难。·电切后创面上某些残余组织，顺行切除有困难。（3）垂直切除法：将电切环作由上而下的垂直切割，切割时，电切环的移动度较小，以将镜鞘适当作上下移动为主。此法适用于切除较大的肌瘤。（4）横行切除法：将电切环作由左而右，或者由右而左的横行切割，切割时，电切环移动，以将镜鞘适当作横向移动为主，此法适用于切除子宫底部组织和子宫纵隔。8.电凝止血：（1）电切环对准喷射出血点直接电凝，若无效，可能因动脉口径较大或走形方向与电凝部位不一致有关，可在出血点的邻近部位电凝。（2）滚球电极电凝使局部产生片状焦痂，术后组织可能坏死脱落，引起继发性出血。（3）切除组织表面有粗大血管时，应先电凝血管，再切割组织。9.切除病变：（1）子宫内膜切除术：用垂直切割环先切宫底至两角，然后自上而下切除宫体部内膜，深达内膜的功能层、基底层及其下方2～3mm的肌肉组织。需全部切除者终止在子宫内口下方25px，部分切除者终止在子宫颈口上方12.5px。（2）子宫内膜去除术：用滚球电极先电灼宫底及两角，然后自上而下电灼宫壁内膜，待电极周围的组织变白，约﹤1秒钟，一旦电极周围组织变白，即可缓慢向宫颈方向移动电极。（3）子宫肌瘤切除术：·有蒂粘膜下肌瘤：﹤50px者，先切蒂瘤，再用卵圆钳夹出，﹥50px者自肌瘤表面切割，待体积缩小后夹出。·无蒂粘膜下肌瘤：需先切开肌瘤包膜，然后将肌瘤切成碎片取出，如部分深埋于宫壁内，可边切边用宫缩剂，使肌瘤向宫腔凸出，至完全切除，亦可将肌瘤切至与周围肌壁平行为止。·壁间内突肌瘤：先于肌瘤突起处“开窗”，将肌瘤切成碎片，边切边注宫缩剂，使肌瘤突向宫腔，完全或部分切除。（4）子宫内膜息肉切除术：将切割环置于息肉蒂部的远端进行切割，切割深度须达基层，以减少复发。（5）子宫纵隔切除术：自纵隔下方自上方切割，左右对等，一边一刀，切至纵隔基底部可见宫角，B超扫描测量宫底厚0.7～27.500000000000004px，纵隔切除即完成，置入宫内节育器，两月后取出。（6）子宫粘连切除术：将切割环置于粘连带后方进行切割，切割环无法置入时，可在B超监导下水平切开，术终向宫腔内注入透明质酸钠3ml,或置入宫内节育器，两月后取出。（7）子宫颈病变切除术：由颈管内向外切割，至切净为止，如前后唇均进行切割，术后应经常探颈管，防止粘连。（五）术中监测1.B超：适度充盈的膀胱与手术镜或灌流液形成两项对比，电切后宫壁基底组织受热脱水，形成强回声，可提示切割范围及深度，防止漏切及子宫穿孔。2.腹腔镜：（1）子宫穿孔可能性较大的手术，如Ⅰ、Ⅱ型粘膜下肌瘤、子宫纵隔、纵隔粘连致宫腔闭锁者，需腹腔镜监视切割时子宫的变化，如子宫局部透光增强，或浆膜面起水泡时，及时发出警告，防止子宫穿孔。（2）手术开始发现不合适内镜手术的病变，或术中发现子宫穿孔时可及时改变手术方式。（3）对并发症的盆腔病变，如子宫内膜异位症、盆腔粘连、附件包块等可行宫、腹腔镜联合手术，并可行输卵管美蓝染色通畅试验。3.特殊监测：（1）灌流液的入量和出量：计算吸收量，如达1000ml，应尽快结束手术。（2）心电图和心功能监测：适于心肾功能不全者。（3）血红蛋白和红细胞压积：灌流液吸收较多或失血时下降。（4）血清钾和钠：灌流液吸收较多，使血液稀释而下降。（5）血浆渗透压：灌流液吸收较多，可导致其下降。（六）术后处理1.术后6小时内密切观察血压、脉搏、心率变化。2.按所施麻醉方法，进行该麻醉的常规护理。3.禁食6小时。4.注意出血情况，若出血较多，可选用以下药物：缩宫素10IU肌内注射；止血敏500mg肌内注射或静脉滴注；立止血1kU静脉滴注；5%葡萄糖500ml+维生素C3.0g+止血敏3.0g+止血芳酸0.3g静脉滴注。5.抗生素静脉滴注1日，预防感染。6.一过性发热：消炎痛栓2mg肛塞和(或)柴胡10ml口服。7.下腹痛：给予止痛剂。（七）并发症及其防治 1.出血：因切割过深、宫缩不良或术中止血不彻底所致，可给宫缩素、止血剂，严重时重新电凝止血。2.子宫穿孔:切除子宫底部及两角内膜时，容易发生子宫穿孔，有时尚可通过穿孔的子宫灼伤膀胱、回肠或直肠邻近器官，一经发现，应立即停止手术，经后穹窿穿刺，抽出并尽量吸净腹腔灌流液，对症处理。手术未完成者，可留待以后进行第二次手术。3.过度水化综合征（hyperhydration syndrome）：大量灌流液吸收入血液循环，导致血容量过多及低钠血症引起的全身一系列症状，严重者可致死亡，故手术时间应尽量控制在1小时之内。一旦发现此综合征，立即停止手术，利尿，治疗低钠血症，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。4.盆腔感染：极少见，预防性使用抗生素有益。5.宫腔粘连及宫腔积血：均极少见，B超介入下切开粘连带，开放积血腔即可治愈。6.周期性腹痛：有些病人术后经血减少，腹痛增加，原因不明。镇痛剂对严重腹痛无效时，一些病人需切除子宫。7.治疗失败和症状复发:复发极少见，若治疗失败或症状复发可对症处理或行第二次手术。(八)宫腔镜手术对医生的要求1.由主治医师以上水平的医师学习此项技术。2.具有良好的外科操作训练基础，熟知子宫解剖学标志和手术操作步骤，具有丰富的开腹手术经验，能处理手术并发症和术中意外。3.了解宫腔镜手术所使用的动力、灌流、照明、成像、监视、器械等系统的性能及使用方法、能及时排除故障。4.具有丰富的宫腔镜诊断经验。（九）宫腔镜电切术初学者的培训1.首先在实物上，如肉块、苹果、肥皂或离体子宫上进行一定时间的切除练习，以熟练运用电切镜及切割组织的操作方法。2.籍教学镜或电视录像，在教师电切时观察和学习至少30例。3.开始时，在教师利用教学镜或电视的监视下，初学者作短时间的电凝和(或)少量宫颈组织电切。4.掌握基本操作后，可在教师教学镜或电视的监视下进行电切，若半小时内仅切除一小部分，则应与教师对调位置，以便争取在后半小时内完成手术。5.初学者应选择稍大的子宫试切。6.初学者开始单独进行电切时，于手术完成后，由教师对宫腔的切割面进行检查和整修。

最近门诊遇到几个病人，50-60多岁，都是绝经几年以后再次出现阴道流血，病人以为是月经又恢复了，没有重视，流血几年了现在来看门诊，诊断时已经是恶性肿瘤晚期，追悔莫及！！为什么绝经后还会来月经？？让我来告诉你真相。有可能是阴道生病了，或者宫颈生病了，或者子宫生病了，或者是卵巢、输卵管生病了，总之，一切皆有可能！我国妇女平均绝经年龄是49.5岁，大部分女性44-54岁时开始绝经。卵巢功能衰竭后，月经就会永久性停止，再也不会来。从那以后再出现血从阴道流出来，都不是月经，这叫做阴道流血，都是异常的，都需要看医生，注意! 是看妇科医生。话不多说，下面简单给您分析一下子宫问题引起的绝经后阴道流血。最常见的是子宫内膜息肉，息肉继发感染、坏死，会出现血性分泌物。部分息肉发生癌变，或子宫内膜癌，癌组织很脆，容易破溃出血。乳腺癌病人长期服用他莫昔芬，也会引起子宫内膜增生、子宫不规则出血、甚至癌变。子宫内节育环长期不取出，也有可能引起病菌上行感染、宫腔积脓，宫腔坏死物流出，阴道流脓或流血。所以，绝经后妇女应及时取出宫内节育环。放得越久越难取出。还有一些心血管疾病，放置血管支架或心脏瓣膜的病人，长期口服抗凝药，也可能会引起阴道流血。其他问题引起的阴道流血在此暂且省略，感兴趣的可以门诊咨询医生，祝各位女性朋友百病不侵，百战百胜！