我科张锎主任近日受胡冰主任邀请参加了第九届东方胆胰内镜论坛。与日韩印度泰国台湾及众多国内大咖深度交流和学习。为大会主持,并进行了一例高难度手术演示。一例重症胰腺炎康复后因胆管狭窄反复复发结石,两次开刀,又在当地医院做了两次ERCP未能取出结石。张锎主任凭借其多年的经验及术前的合理思路,顺利取出结石,并放置覆膜支架缓解狭窄。受到与会专家的一致好评及赞赏。
2015年2月3日,外三科成功为一名2岁11个月的男童完成ERCP技术操作,患儿术后恢复良好,康复出院。 患儿高**,2岁11个月男童,半年前开始出现腹部疼痛,当地医院考虑胆总管结石,但不排除存在胆管发育异常或先天性胆管囊肿可能。患儿父母经过多方打听,经医生介绍来到我院。入院后患儿进一步完善影像学检查,行MRCP检查提示胆总管结石诊断基本明确,但同时可能存在胆总管末端狭窄及肝门部胆管走形迂曲、紊乱。张锎主任带领全科医生进行了病例讨论,并多次与家属沟通,患儿父母综合院方所提供的多种治疗方案的利弊后,决定采用ERCP技术来给患儿诊治。最终决定先行ERCP胆管造影进一步明确诊断,根据造影结果再评估,若可通过内镜技术予以解决,术中应即刻处理;若需手术治疗,可临时放置胆道支架引流,为手术创造条件。我院目前尚无儿童专用的十二直肠镜,该病例的ERCP手术只能应用成人十二直肠镜,镜身粗,加之幼儿消化道黏膜及十二指肠乳头组织娇嫩,手术风险大,存在出现术中消化道穿孔及术后胰腺炎的可能。科室在该患儿诊疗的各个环节上是慎之又慎,在术前,张锎主任在科内再次组织了一次病例讨论,针对患儿年龄小的特点确定了个体化的ERCP诊疗方案,同时就麻醉方式,可能出现的医疗风险、医疗意外以及应急处置方案等与麻醉科进行了讨论和准备,术中着重注意轻柔和谨慎操作。做好充分准备后,于2月3日,由张锎主任主持手术,患儿在气管插管全麻下行ERCP诊疗,明确诊断为“胆总管结石,胆总管末端相对狭窄,肝门部胆管扭曲”,综合考虑患儿胆总管末端狭窄为胰腺段相对性狭窄,不影响患儿生理功能,肝门部胆管扭曲为胆管扩张的继发性表现,且术中见患儿胆汁粘稠,其内大量浑浊胆泥,适合ERCP进一步处理,遂行乳头小切开2mm,顺利取出胆总管小结石1枚,并予以清洗胆管,放置胆道支架1枚,同时为保证胆道支架可自行排出,经术中讨论,予以放置胰管支架代替。整个手术过程极为顺利,历时25分钟,术中无出血。 术后患儿恢复良好,未出现任何并发症。当天即开始进食,术后5天顺利康复出院。通过实施这项技术,患儿避免了开腹之痛,与手术治疗相比,痛苦小,恢复快,取得了良好的疗效。 既往我院ERCP手术史最年幼的一位患者是一名4岁女童,该患儿仅2岁11个月,对如此年龄的患者完成ERCP操作在国内实属罕见,再次刷新了我院ERCP操作的最小年龄记录,这一进步奠定了我院ERCP国内业界的专业水平。
山东省交通医院2015年12月1日,《健康报》以《山东省结石病微创治疗技术联盟成立》为题,对我院发起成立的“山东省结石病微创治疗技术联盟”进行了报道。报道介绍了我院在肝胆结石、泌尿结石治疗方面的系统优势和特色,并认为联盟的成立对规范和提高山东省结石病微创治疗技术水平,推动山东省结石病微创治疗技术推广应用和不断创新具有重要意义。《健康报》是国家卫计委的机关报,面向全国发行,深受医务人员和群众欢迎,希望我院医务工作者积极向《健康报》投稿,推动医院文化和学术风气的健康发展。据悉,我院发起成立的“山东省结石病微创治疗技术联盟”受到了众多媒体的关注,除《健康报》外,大众网、凤凰网山东频道、《都市女报》、《当代健康报》、《生活日报》等媒体都对联盟的成立进行了报道,引起了业内人士和社会各界的关注。
胆石症引起的胆绞痛往往比较剧烈,医学上成为胆绞痛,这种疼痛是胆结石移动过程中引起胆囊、胆管或奥迪氏括约肌发生痉挛性收缩,或因胆结石突然阻塞了胆囊管或胆总管,造成胆囊或胆管的扩张或腔内压力升高而引起。其疼痛发作多在饱餐或吃了多量油腻食物,或饮酒、便秘、情绪激动之后,有事当腹部受到震动如骑马或在崎岖山路上骑车颠簸等也会引起胆绞痛发作。 平时胆管结石只要不堵塞胆管的开口,一般会没有症状。但是,结石会在胆总管内活动,一旦阻塞胆管,阻塞部位的胆管发生扩张,当胆管的内径扩展到一定程度时,病人引发胆绞痛,结石自行排入十二指肠或梗阻处上浮,胆管梗阻解除,疼痛会自行缓解。 胆绞痛发作的特点表现在:病人突然感到中上腹或右上腹疼痛,随即转变为右上腹部绞痛,有时疼痛还放射到右肩部或右肩胛处,严重时剧痛难忍、坐卧不安、捧腹弯腰、倒地翻滚、放声喊叫、面色苍白、大汗淋漓,或伴有恶心呕吐,甚至发生休克等症。疼痛呈周期性发作,间隔时间为数分钟到数小时不等,疼痛一般持续10分钟到1-2小时,以后逐渐减轻至消失,如持续绞痛5-6小时,同事合并有发热、尿黄及尿色加深,则应考虑胆结石合并胆道系统感染和黄疸的发生。 山东省交通医院肝胆内镜外科提醒广大朋友:如果患有胆管结石的疾病,一旦查明,不管有没有发病,都尽快到正规医院就诊。建议首选不开刀经口内镜取石,创伤小,恢复快,风险小,比传统开刀取石有不可比拟的优势。
1. 胆囊结石,开还是不开?年轻患者,结石不大,无症状,可暂不手术,注意饮食,定期随访复查;有右上腹痛不适的症状,尤其是反复发作的病人,原则上均建议手术;高龄患者,基础疾病多的,即使无症状,条件允许也建议尽早手术,因为一旦急性发作风险很大;体检发现有胆囊萎缩等怀疑有恶变风险的,尽早手术。2. 什么时候手术比较合适?一般建议不痛的时候开,急性发作的等炎症控制后1-2月再开比较合适,因为这时胆囊没有炎症水肿,手术简单,恢复快,并发症少。保守治疗无效的须急诊手术,但风险要大很多。3. 微创,还是开放?我只想说,一个是高清放大多倍的视野下精细操作,一个是深邃的小切口里用手去掏,毋庸置疑,腹腔镜胆囊切除术已经是几十年国际上的金标准。当然,在腹腔镜下手术有困难的还是需要开放手术作为补充,那时切口也一定不会很小。要信医生,不要信隔壁村上的大妈。4. 胆囊切除手术怎么做?微创能开干净么?一起看图。只说明一点,胆囊切除的过程,微创和开放手术完全一样。区别在于微创的腹壁穿刺口小,我们会把胆囊放在取物袋里取出,有时因为结石过多过大,或胆囊水肿,我们会把标本剪碎方便取出,但胆囊切除的时候确定是完整的,不是一块一块切除,也不会有残留。5. 我可以保胆么?保胆取石术怎么做?B超或核磁共振等影像学检查明确单发或少发结石,术中必须胆道镜或胆囊镜明确没有残余结石或泥沙,否则,结石复发是保胆术后最大的痛。6. 胆管结石和胆囊结石有什么区别?请看题图,生长位置不一样,有些病因也不一样。部分胆管结石是胆囊结石经胆囊管掉入胆管的,称继发性胆管结石,而原发性胆管结石复发率较高。胆总管结石可能造成胆管梗阻,影响肝功能等,原则上都建议手术治疗。7. 为什么胆管结石手术要放引流管?因为胆管是肝脏分泌的胆汁进入肠道的唯一通路,所以胆管结石无法像胆囊结石那样可以简单切除。当胆管切开取石再缝合后,愈合的时候因为切口收缩可能会造成胆道狭窄,所以我们常规在胆管内留置一根T形管,防止狭窄和胆漏。目前T管一般要留置2-3月,造影没有狭窄或结石残留后方可拔除。8. ERCP是什么?胆总管结石有另一种治疗方法,经胃十二指肠镜找到胆管进入肠道的开口,逆行插管,将胆管内的结石取出。因为无需切开胆总管,也不用留置引流,是一种较好的微创治疗方式。我们建议胆囊结石合并胆管结石的患者可分两步走,先行ERCP取出胆管结石,再行腹腔镜胆囊切除,达到最小的创伤和最快的恢复。但相对费用较高,而且ERCP并不能保证100%成功。9. 胆囊切除会对我的生活造成什么影响?胆囊的生理功能是浓缩和贮存胆汁,所以胆囊切除后的短期内需低脂饮食,一般2-3月后胆管会代偿性扩张起到部分胆囊的作用,那时可基本正常饮食,对生活没有影响。所以胆囊切除术后复查发现胆管轻度扩张都属正常,不必担心。
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胆管与胆囊结石病是指人体胆囊和胆管中有结石,因结石阻塞胆囊、胆管,影响胆汁排泄而出现的病症。胆囊与胆管结石病多因体质因素、慢性炎症、胆管寄生虫、胆管畸形、胆汁排出不畅等发展而来。结石形成的根本原因是胆汁中的胆固醇过度饱和、非结合胆红素在胆汁中相对增多而沉淀以及胆汁中助溶性物质(如胆汁酸盐)相对过少等,通过形成异物核心,与金属离子结合产生难溶性的多聚物,即结石。中医认为胆结石病是肝胆湿热,蕴结于肝胆,湿热伤阴,邪留肝胆,淤积成石。 胆囊和胆管内均能自行生成胆色素类结石、虫卵类结石、隐性胆固醇类结石,也可由肝内结石排出时停留于胆管内。结石日渐长大时,堵塞了胆囊颈和胆管,使胆汁不能通畅地排出。胆汁是消化脂肪的主要物质,无胆汁会引起消化不良,食欲不佳,没有好口味。胆石阻塞于胆囊颈管,不能贮存于胆囊,直接流入十二指肠,返流于胃,中和胃酸,引起消化不良。另一方面胆汁淤于胆道,与结石一同引起胆管及胆囊的平滑肌牵张和括约肌痉挛,出现阵发性的绞痛或胀痛。有时即使在胆管松弛的状态下也会因结石刺激胆管局部而时常隐隐作痛。甚至在进食脂肪类食品时,因需要胆汁大量排泄,使平时未堵塞胆囊颈和胆管的结石活动起来,阻塞了胆汁的排泄通道,又引起胆管的反射性疼痛。过多的胆汁淤积于胆囊和胆管,造成肝管和肝内的胆小管压力增高,肝细胞不能正常地分泌胆汁,或胆汁大量逆行进入血管溢出于皮肤、粘膜,使皮肤和粘膜呈现黄色(黄疸)。 胆结石病的临床表现有右腹上区及右季肋区阵发性绞痛或隐痛,时常牵涉到右肩背部或右肩胛区,疼痛可突然发生,也可很快缓解。伴有发热、寒战、消化不良、食欲减退、口酸口苦。尤其以进食油性或脂肪性的食物(油炸类、肥肉、滋腻之品)时更易发作。情绪不安宁,易急躁或抑郁。严重者可见皮肤、眼白珠、指甲发黄,舌苔黄腻,舌质红,脉弦细或滑。
结石是怎样形成的? 形成结石的病因很多,外来因素有:外伤、异物进入体内、细菌、各种虫卵、病毒、食物残渣、过酸过过碱性食物、特异性致结石食品(如柿子、油炸食物)及生活习性或居住地方的突然改变等。内在因素有:过敏性体质、偏酸或偏碱性体质、细菌性炎症的病理产物、无菌性炎症的病理产物、不规律的生活和饮食习惯、过度饮酒、吸烟及不良习惯等。这些因素造成以某种病理产物为核心,使相关的钙盐和沉淀性产物堆积而形成结石。或者特异性体质使酸性产物或碱性产物沉积在机体的某些地方,人体自身清洁功能又减弱,不能及时有效地清除这些物质,天长地久就形成结石等。怎样知道自己患有结石病? 结石病在出现临床症状之前,一般难于被发现,只有在结石产生一系列工发症并引起相应的症状时,才会引起人们的注意。结石的早期症状虽然不十分明显,但或多或少有一些前期征兆。其中有些症状又与其他的疾病表现相类似,易误认为其他疾病,一般可以通过以下几种检查方法来发现结石。 1)结石病变器官相应部位的疾痛症状:常出现在全身的关节、肌肉、右胁和右上腹及肩部(肝胆)、上腹部(胃)、腰背部(肾、胰)、腰背及腰骶部(输尿管)、下腹(膀胱及尿道)。 2)阵发性的牵涉痛或放射痛(好发于肝胆及肾、输尿管道)。 3)局部可触及硬块或硬结(如肌肉结石、关节及胃内结石等)。 4)X线片检查:一般较大的非透光性结石通过拍X线片,可见到一块或多块点块状的非透明区。通过钡餐、尿路造影、肝外胆管及血管内造影可见到未充盈区,以检查可透X线的隐性结石,但对造影剂过敏、孕妇、无尿或慢性肾功能衰竭、排泄管道不通者均不适用。 5)B超:对软组织内结石可采用B超的无创伤检查,在扇形B超面上可见到高密度或低密度的结石区域。此法常能发现平片不能显示的隐性结石和透光结石。 6)纤维镜检查:采用纤维胃镜、膀胱镜、十二指肠镜等内窥镜能直接看到结石。本项目一般不用来检查结石,大多数是其他疾病进行纤维镜检查时才发现结石。 7)其他检查:有条件可采用先进的CT、磁共振扫描等检查技术,这些检查能清晰地显示结石部位与数量等。