重庆大学附属肿瘤医院血管与介入科科普号

今天我们完成了一例顽固性腹水患者的TIPS治疗，它的中文名是经颈静脉肝内门体分流术，是治疗顽固性腹水、食管胃底静脉曲张的杀手锏，此外，它的适应症还有下面几个：1、急诊或胃镜治疗下反复食管-胃出血，内科治疗无效；2、顽固性腹水或因为门静脉高压引起胸水；3、外科分流或断流术后再出血；4、布-加综合征的一些类型；手术做的很好很成功，下面我们用图片给大家呈现精彩瞬间：1、材料准备：2、穿刺：3、定位：（高科技合成图片）4、置入支架、栓塞胃冠状静脉：冠状静脉曲张，决定使用弹簧圈栓塞：术后效果6、手术成功，病人返回病房，门静脉压力由44cm水柱降为22cm水柱。

DSA手术室，也是介入手术的主要场所，DSA，全名为数字减影血管成像，是利用数码技术为医务人员提供服务，从而更好的完成手术，它的全身是这样的：手术室一览：它是由一个“C”型球管发射器和接受器组成，病人躺在上面就可以造影，从静脉打入造影剂就可以看到想要看到的血管结构，不要小看了这么一个 简单的结构，利用它我们可以完成许多介入手术，比如说肝癌的肝动脉化疗栓塞术，脾动脉栓塞术，血管造影，包括动脉、静脉造影，完成各血管成形术，它虽然个子不大，作用确实大大的，以后我们会为大家分类介绍我科开展的各项手术，都是在它的作用下完成的。看看他的成像图，是不是很神奇，有了它才有了微创技术开展的基础，我们的DSA也是全国最先进的仪器之一，全部医生和技师都在协和医院进修以更好的掌握新技术，这样才能更好的为病人服务。

原发性胰腺淋巴瘤发病率极低，文献仅见散在报道，临床诊断不易与胰腺癌区分，而治疗和预后有很大的不同。我院近期收治2例，术前诊断为胰腺癌，经手术及病理确诊为原发性胰腺淋巴瘤，现报道如下，并结合国内外文献进行分析。临床资料例1 男，42岁。因左上腹隐痛4天于2011年8月23日入院。院外CT示胰腺颈部与体部交界区上方占位性病变，大小约7×4.5×4cm，提示胰腺癌。病程中无畏寒、发热、恶心、呕吐、腹泻、黑便，体重下降约3kg。平素体健，无肝炎及结核病史。查体：无皮肤巩膜黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，腹部未扪及肿块，左上腹深压痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性。实验室检查：白细胞5.44×109 /L，中性63.4%，淋巴25.2%。大便隐血阴性。血生化正常。肝功能：总胆红素8.20μmol/L，直接胆红素4.51μmol/L，ALT 46.00U/L，AST 31.30U/L，总蛋白76.92g/L，白蛋白34.44g/L。CEA 2.38ng/ml，CA 19-9 6.98U/ml。行剖腹探查术，术中见无腹水，肝脾无异常，胰头质地正常，胰体尾部6×8cm肿块，质硬，侵及胃后壁，腹主动脉及肠系膜可及多个肿大淋巴结。遂行胰体尾切除术。巨检：灰褐色兼淡黄色不规则组织一块，切面呈灰白色，质硬。免疫组化：LCA(+)，CK(-)，Ki-67(+)60%-80%，CD20(+)，CD45RO(-)，CD3（-），CD79a(+)，Mum-1(+)，Bc1-6(+)。病理诊断：淋巴结外边缘区B细胞淋巴瘤，伴弥漫大B细胞淋巴瘤转化（图1）。术后行CHOP方案化疗，好转出院。例2 男，59岁。因上腹痛10天于2011年9月28日入院。CT示胰头部见巨大软组织块影，约9.5×6.4 cm，其左前方也见软组织块影，约5.0×7.4 cm病灶中间可见斑状低密度影，平扫病灶CT值约49Hu，边缘不清，注射造影剂后肿块明显强化，CT值约70Hu，考虑胰头癌病灶包绕肠系膜血管及门静脉，伴肠系膜转移。病程中无畏寒、发热、恶心、呕吐、腹泻、黑便、黄疸，体重无下降。平素体健，无肝炎及结核病史。查体：无皮肤巩膜黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，中上腹部扪及边界不清肿块，有压痛，无肌紧、反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性。实验室检查：白细胞4.09×109 /L，中性77.9%，淋巴17.8 %。大便隐血阴性。血生化正常。肝功能：总胆红素9.40μmol/L，直接胆红素3.36μmol/L，ALT 33.00U/L，AST 33.30U/L，总蛋白77.54g/L，白蛋白42.51g/L。CEA 1.19ng/ml，CA 19-9 18.50U/ml，CA125 322.1U/ml。行剖腹探查术，术中见腹腔大量乳糜样腹水，肝脾无异常，胰头约10×8cm肿块，质硬、固定，胃大弯侧体部有约6×6cm质硬肿块，腹主动脉及肠系膜可及多个肿大淋巴结。遂行活检术。免疫组化：CK(-)，Nestin局灶（+），CD99(+)，LCA(+)， Ki-67(+)40%，CD20(+)，CD3散在(+)，CD5(+)，BcI-2(+)，CD43 (+)，PAX-5（+），CD21(+)。病理诊断：非霍奇金氏淋巴瘤，符合B小淋巴细胞淋巴瘤。术后行CHOP方案化疗，好转出院。讨论 胰腺癌是常见的胰腺恶性肿瘤，其预后很差。1年生存率为20%以下，5年生存率仅为3%。胰腺淋巴瘤[1]是一种较罕见的胰腺肿瘤，占胰腺肿瘤的1%，其大部分病理类型为B细胞淋巴瘤，T细胞淋巴瘤较少见，平均存活时间是2.0—6.5年。根据Behrns等制定的诊断标准，原发性胰腺淋巴瘤是起源于胰腺组织或仅侵犯胰腺及其区域淋巴结的恶性淋巴瘤，无远处淋巴结转移，无肝、脾侵润[2]。 原发性胰腺淋巴瘤发病率男性高于女性，平均年龄60岁。临床症状和体征均无特异性，其中上腹痛、不适和腹部肿块最常见，其次为体重减轻和黄疸，都不伴有浅表淋巴结肿大。临床表现与胰腺癌相似，容易造成误诊。Salvatore等[3]对原发性胰腺淋巴瘤的调查显示，表现为腹痛占75%，腹部扪及肿块占54%，50%有不明原因的消瘦，出现黄疸为42%，发热占20%，盗汗占20%。实验室检查可见血清转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素及淀粉酶升高，46.2%的患者CA 19-9升高，7.7%的患者CEA升高。本文报道的2例均为男性，有腹痛，例2能扪及腹部肿块，例1有体重减轻，例2不明显，都无黄疸、发热、盗汗，CA 19-9、CEA检查为正常值，但例2 CA125升高明显，值得进一步关注。本文2例无CA 19-9升高，而胰腺癌患者CA 19-9升高较常见。也有报道部分原发性胰腺淋巴瘤术前LDH升高，术后降至正常，对术前鉴别和随访有重要意义。 CT对诊断有一定帮助，但作用局限于发现胰腺占位及对胰周淋巴结状况的判断。从肿块大小来看，我们报道的2例最大径超过6cm，Tuchek等[4]也发现70%的原发性胰腺淋巴瘤患者肿块直径大于6cm，40%的原发性胰腺淋巴瘤患者肿块直径大于10cm。而60%的胰腺癌肿块直径小于6cm，很少有超过10cm。 另外胰腺癌为少血管癌，增强扫描肿块强化不明显而呈低密度，并容易包绕和侵犯周围血管结构，造成狭窄和闭塞，多出现胆总管和胰管梗阻性扩张。而原发性胰腺淋巴瘤增强扫描肿块明显强化，即使存在胰管侵润，也没有胰管的明显扩张。本文2例均无胰管、胆管的扩张。有报道50%的胰腺淋巴瘤出现腹膜后淋巴结肿大，而6.7%的胰腺癌有此表现[5]。 确诊需依靠病理诊断。可通过CT或B超定位穿刺获取病变组织，但有胰漏风险。近年采用超声内镜下细针穿刺可提高活检阳性率。但可能取材过少或错误，无法进行免疫分型或引起误诊。我们认为，剖腹探查术仍是基层医院主要的确诊方式。 胰腺淋巴瘤的治疗方法是以化疗为主的综合性治疗方案，最常用的是第一代CHOP方案伴或不伴放疗。手术在原发性胰腺淋巴瘤治疗中的作用还存在争议，但单纯放化疗效果有时并不令人满意。Behrns等[6]报道10例原发性胰腺淋巴瘤经放化疗只有1例存活超过5年。我们认为对于可切除的胰腺Ⅰ期或Ⅱ期淋巴瘤，手术切除可使多数患者治愈；对于晚期原发性胰腺淋巴瘤或胰腺切除风险较大者，以放化疗为宜，手术仅限于活检或解除梗阻性黄疸。 总之，原发性胰腺淋巴瘤发病率低，临床表现无特异性，常被误诊为胰腺癌。若CT上见胰腺较大肿块（＞6cm），增强扫描肿块明显强化，和周围大血管关系紧密，邻近血管结构被推移，但无侵润、包绕现象，胰管不扩张，应高度怀疑胰腺淋巴瘤的可能。可行CT或B超定位下穿刺明确诊断，必要时剖腹探查活检。对于可切除的患者，应争取手术治疗，再配合放化疗。对于晚期原发性胰腺淋巴瘤或胰腺切除风险较大者，以放化疗为宜。

今天，几位肝癌术后都10年以上的患者来门诊随访。开心！肝癌患者长期生存的关键：1、早诊早治；其中一位就是当年因为肾结石来医院检查发现肝癌，同时行肝癌切除、肾结石取出。2、有效的抗病毒治疗；不仅仅是吃抗病毒药，而是要复查HBVDNA，及时调整抗病毒药，控制肝脏炎症。3、及时发现肝内小病灶；采取微创介入、消融的办法，处理再发瘤，避免再次开腹手术。

荣获《中国肝癌介入治疗临床实践指南》2021版编制 开拓先锋奖！

他来，带着“御麦香”的面，十三年了。十三前不幸查出肝癌，手术、复查，一直都在肿瘤医院。4年前复发，从诊断到介入治疗，一个针眼，将肿瘤消除于萌芽。新的生命，幸运再次降临，他说：如我的面，长寿面，筋道，绵长。

这例肝癌患者女性，68岁，有乙肝肝硬化，四个月前两次行肝癌介入治疗，但门静脉左支出现癌栓，于9月5日行“左半肝切除”，术后2月复查，CT、DSA检查，未见肿瘤残留及复发，肿瘤标志物:AFP由17380，降至27.60，异常凝血酶原降至正常[赞][玫瑰][玫瑰] 肝癌合并门静脉癌栓虽已是晚期，但并非不能治疗，对不同的患者采取合适的方式，可以让患者获益。[加油][比心]

我院血管与介入科喜获全国比赛一等奖，并获授中国医师协会介入医师分会肝癌MDT联盟单位2018年12月21日下午，在南京召开的全国“第四届肝癌介入与多学科诊疗论坛暨中国医师协会介入医师分会肝癌MDT联盟成立大会——肝癌MDT疑难病例大赛”如火如荼举行，全国有来自上海交通大学附属瑞金医院、徐州医科大学附属医院、东南大学附属中大医院等多名专家教授参赛，经过激烈角逐，我院血管与介入科肖静医师在比赛中充分展现出了肿瘤医院人攻坚克难、向善向上、尚德尚学的文化精神，比赛中表现突出，演讲精彩，逻辑清晰，PPT制作精美，回答专家问题准确明了，并详细展示了我科对于肝癌疑难病例的精确诊断，尤其对难治型肝癌病例作出精准治疗，博得观众及评委的一致好评，在众多参赛者中脱颖而出，荣获一等奖。12月22日在本届肝癌介入与多学科诊疗论坛上，李庆东主任主持并主题演讲了《巨块型肝癌的治疗策略》。血管与介入科被授予中国医师协会介入医师分会肝癌MDT联盟单位称号，将携手全国同道一起努力去推动肝癌介入与多学科诊疗事业。

重庆市肿瘤医院/重庆大学附属肿瘤医院成功举办“肿瘤与血栓防控”学术会议。1、控制肿瘤进展，是血栓防控的关键；2、肿瘤易控，往往血栓易治；3、血栓难控，常常肿瘤加重；4、合理选择抗凝药；5、规范使用抗凝药；6、使用靶向治疗药时，要慎用抗凝药，不是不用。

如何治疗肿瘤？大多数人都知道三种手段：化疗、放疗和手术。但是在某些情况下，这三板斧效果并不好，或是患者承受不了这些治疗方案所带来的伤害，该怎么办？今天，胖熊介绍一项创伤小而效果显著的治疗方法：“介入治疗”，正被越来越多的人知晓，介入治疗能够有效减轻肿瘤患者的痛苦，改善肿瘤患者的生活质量和延长肿瘤患者的生存期！李庆东，主任医师，重庆市肿瘤医院血管与介入科主任。中国抗癌协会肿瘤微创治疗专委会委员，中国医疗保健国际交流促进会胰腺疾病分会委员，中国抗癌协会胆道肿瘤专委会委员。从事肝胆临床25年，擅长肝胆胰脾肿瘤的手术治疗、综合治疗及腹腔镜手术，肿瘤微创治疗（微波/射频/冷冻消融、介入、粒子植入治疗），以及血管疾病的诊治及手术。门诊时间：周一全天，周三上午什么是介入治疗?介入治疗就是不开刀暴露病灶的情况下，在血管、皮肤上作直径几毫米的微小通道，或经人体原有的管道，在影像设备（血管造影机、透视机、CT、MR、B超）的引导下对病灶局部进行治疗的创伤最小的治疗的方法。而介入手术医生常常因为特殊需要而穿着重重的铅衣做手术，故常被患者亲切的称为“铅衣侠”。介入治疗种类繁多，手段也比较多样，用通俗的语言概括有五大法宝：“灌、堵、通、消、取。”灌局部高浓度化疗药物杀灭肿瘤介入治疗中的“灌”是在影像设备引导下，医师从患者体外将一根导管插到肿瘤的营养动脉内，将等于或小于静脉用药量的化疗药物灌注在肿瘤病灶内，使肿瘤局部接受高浓度的化疗药物、延长药物与肿瘤接触时间，经过高浓度化疗药物的冲击杀伤作用，实现杀灭肿瘤细胞或抑制其生长的作用，同时降低机体其它部位的组织细胞受到的化疗药物毒性作用。堵切断“粮草”，“饿死”肿瘤肿瘤的生长依赖于供血血管提供的营养物质和氧气，一旦堵塞其供血血管，肿瘤失去了营养及氧气供给就会死亡。介入治疗肿瘤的法宝——“堵”，是指将导管插到肿瘤的营养动脉内后，通过导管注入栓塞剂（碘油、明胶海绵等）栓塞供养肿瘤的动脉，切断肿瘤生长的营养来源，这种方法与灌注化疗同时进行，两者协同作用可使肿瘤灭活，使肿瘤失去营养供给被“饿死”。“堵”还可与外科相互配合。对体积较大的肿瘤，通过栓塞术阻断肿瘤动脉血供，以减少术中出血，为外科手术切除铺平道路；并使肿瘤缩小，有助于提高手术切除率。通使因病灶引起的腔道狭窄再通畅人体内有很多自然的管道，如食管、胆道、气管、肠道、血管等，这些部位长了肿瘤后，往往会导致堵塞或压迫，引起相应的临床症状。如食管癌会引起吃饭困难；食管癌手术、放疗后的瘢痕也会引起狭窄导致吃饭、饮水困难；胆管癌、胃癌、胰腺癌会堵塞、压迫胆管，胆汁排不出，使人表现为发“黄”，全身瘙痒；气管受压会引起呼吸困难；肺癌、纵膈淋巴瘤等压迫上腔静脉血管会引起患者面、颈、上肢及上胸部的充血、水肿，眼部可见球结膜水肿，兼有呼吸困难、咳嗽、胸闷、胸痛等，这些症状都是因为相应的管道不通引起的。微创介入治疗通过置入球囊将受压迫的管道扩张或放置支架将管壁撑起来，可使不通的管道变得通畅，迅速缓解腔道狭窄的症状，改善患者生活质量和体能状态，为进一步治疗赢得时机。消内部“爆破”，粉碎肿瘤“消”是指经皮穿刺消融肿瘤。在医学影像设备的引导下，将治疗器械经皮穿刺精确定位在肿瘤上，通过化学或物理性的手段对肿瘤组织进行破坏，从而达到治疗肿瘤的目的。“消”目前最常用的方式：▲经皮无水酒精消融：经皮向肿瘤内注射无水酒精使肿瘤凝固性坏死；在肝、肾囊肿介入治疗中，将细针穿至囊肿内，将囊液抽出，再注入酒精，可使囊壁细胞蛋白凝固变性，细胞破坏，囊壁硬化闭合，停止分泌囊液以达到囊肿缩小或消失的治疗目的。此方法不仅痛苦小、廉价，而且不易复发。▲经皮植入放射性粒子：近距离肿瘤内部照射肿瘤，对正常组织损伤小。▲经皮射频消融：使用射频电极针直接插入肿瘤内，通过裸露的电极针使其周围组织内正负离子在射频电场中产生高速振动和摩擦，继而转化为热能，其热能随时间逐渐蓄积并向外周传导，从而使局部肿瘤组织发生热变性和凝固性坏死。▲经皮氩氦刀冷冻手术系统：简称氩氦刀，经皮将超导针穿刺入肿瘤内，利用氩气快速降温制冷，氦气急速升温加热，一冷一热“两把刀”在肿瘤组织内让肿瘤细胞“粉身碎骨”。取最小创伤获取病理标本病理诊断是确诊肿瘤的“金标准”。既往对于人体深部的肿瘤，如肺部、肝脏、腹腔等部位，往往需要开刀切取部分组织进行病理活检，对患者而言，创伤较大，如果是良性肿瘤或只需要化疗的恶性肿瘤，患者白白挨了一刀，如果是需要手术切除的恶性肿瘤，患者还要再次手术切除。介入治疗的产生就可以通过最小的损伤，获得明确的病理，是最为理想的状态。通过介入方法，在B超、CT引导下，将一根切割针经皮精确穿刺到达病变部位，切取少量组织进行病理检查，伤口只是一个针眼大小，大大减少患者身体所受的创伤。“取”还包括各个部位脓肿或囊肿的穿刺抽吸引流，在影像引导下穿刺进入病灶腔内，抽尽囊液或脓液，再注入灭活剂或抗生素液冲洗，例如对胆管胆汁淤积的患者进行经皮穿刺引流等。介入治疗的适用范围呼吸系统 原发及转移性肺癌。消化系统 原发及转移性肝癌、食管癌、胃癌、肠癌、 胆管癌、胆囊癌、胰腺癌，以及肝血管瘤、囊肿等良性肿瘤。泌尿系统 肾癌、输尿管癌、前列腺癌、膀胱癌。生殖系统子宫体肿瘤、宫颈癌、卵巢癌以及子宫肌瘤等良性肿瘤。骨骼及软组织 原发性及转移性骨肿瘤及软组织肿瘤。各种肿瘤复发病变的灌注化疗以及肿瘤并发症的治疗。