大庆龙南医院科普号

（中华妇产科杂志2018年1月发布最新指南） 多囊卵巢综合征（polycysticovarysyndrome，PCOS）是常见的生殖内分泌代谢性疾病，严重影响患者的生命质量、生育及远期健康，临床表现呈现高度异质性，诊断和治疗仍存在争议，治疗方法的选择也不尽相同。为规范化临床诊治和管理PCOS 患者，中华医学会妇产科学分会内分泌学组组织国内相关专家在参考国外相关指南及共识后，结合我国的患者情况、临床研究及诊疗经验，经过讨论，制定本指南，旨在对中国PCOS的诊断依据、诊断标准和治疗原则方面给出指导意见。本指南适用于青春期、育龄期和围绝经期PCOS患者的诊疗及管理。 诊断依据 一、病史询问 现病史：患者年龄、就诊的主要原因、月经情况[如有月经异常应仔细询问异常的类型（稀发、闭经、不规则出血），月经情况有无变化，月经异常的始发年龄等]、婚姻状况、有无不孕病史和目前是否有生育要求。一般情况：体质量的改变（超重或肥胖患者应详细询问体质量改变情况）、饮食和生活习惯。既往史：既往就诊的情况、相关检查的结果、治疗措施及治疗效果。家族史：家族中糖尿病、肥胖、高血压、体毛过多的病史，以及女性亲属的月经异常情况、生育状况、妇科肿瘤病史。 二、体格检查 全身体格检查：身高、体质量、腰围、臀围、血压、乳房发育、有无挤压溢乳、体毛多少与分布、有无黑棘皮征、痤疮。妇科检查：阴毛分布及阴蒂大小。 高雄激素的主要临床表现为多毛，特别是男性型黑粗毛，但需考虑种族差异，汉族人群常见于上唇、下腹部、大腿内侧等，乳晕、脐部周围可见粗毛也可诊断为多毛。相对于青春期痤疮，PCOS患者痤疮为炎症性皮损，主要累及面颊下部、颈部、前胸和上背部。 三、盆腔超声检查 多囊卵巢(polycysticovarianmorphology,PCOM) 是超声检查对卵巢形态的1种描述。PCOM超声相的定义为：1侧或双侧卵巢内直径2～9mm的卵泡数≥12个，和(或)卵巢体积≥10ml（卵巢体积按0.5×长径×横径×前后径计算）。 超声检查前应停用性激素类药物至少1个月。稀发排卵患者若有卵泡直径>10mm或有黄体出现，应在以后的月经周期进行复查。无性生活者，可选择经直肠超声检查或腹部超声检查，其他患者应选择经阴道超声检查。 PCOM并非PCOS患者所特有。正常育龄期妇女中20%～30%可有PCOM，也可见于口服避孕药后、闭经等情况时。 四、实验室检查 1.高雄激素血症：血清总睾酮水平正常或轻度 升高，通常不超过正常范围上限的2倍；可伴有雄烯二酮水平升高，脱氢表雄酮（DHEA）、硫酸脱氢表雄酮水平正常或轻度升高。 2.抗苗勒管激素：PCOS患者的血清抗苗勒管激素（anti-Müllerianhormone,AMH）水平较正常明显增高。 3.其他生殖内分泌激素：非肥胖PCOS患者多伴有LH/FSH比值≥2。20%~35%的PCOS患者可伴有血清催乳素（PRL）水平轻度增高。 4.代谢指标的评估：口服葡萄糖耐量试验（OGTT），测定空腹血糖、服糖后2h血糖水平；空腹血脂指标测定；肝功能检查。 5.其他内分泌激素：酌情选择甲状腺功能、胰岛素释放试验、皮质醇、肾上腺皮质激素释放激素（ACTH）、17-羟孕酮测定。 诊断标准 一、育龄期及围绝经期PCOS的诊断 根据2011年中国PCOS的诊断标准，采用以下诊断名称： 1.疑似PCOS：月经稀发或闭经或不规则子宫 出血是诊断的必需条件。另外再符合下列2项中的1项：（1）高雄激素临床表现或高雄激素血症；（2）超声下表现为PCOM。 2.确诊PCOS：具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定PCOS的诊断。 二、青春期PCOS的诊断 对于青春期PCOS的诊断必须同时符合以下3个指标，包括：（1）初潮后月经稀发持续至少2年或闭经；（2）高雄激素临床表现或高雄激素血症；（3）超声下卵巢PCOM表现。同时应排除其他疾病。 三、排除诊断 排除其他类似的疾病是确诊PCOS的条件。 （一）高雄激素血症或高雄激素症状的鉴别诊断 1.库欣综合征：是由多种病因引起的以高皮质 醇血症为特征的临床综合征。约80%的患者会出现月经周期紊乱，并常出现多毛体征。根据测定血皮质醇水平的昼夜节律、24h尿游离皮质醇、小剂量地塞米松抑制试验可确诊库欣综合征。 2.非经典型先天性肾上腺皮质增生（NCCAH）：占高雄激素血症女性的1%～10%。临床主要表现为血清雄激素水平和(或)17-羟孕酮、孕酮水平的升高，部分患者可出现超声下的PCOM及月经紊乱。根据血基础17α羟孕酮水平[≥6.06nmol/L (即2ng/ml)]和ACTH刺激60min后17α羟孕酮反应[≥30.3nmol/L（即10ng/ml）]可诊断NCCAH。鉴于以上相关检查须具备特殊的检查条件，可转至上级医院内分泌科会诊以协助鉴别诊断。 3.卵巢或肾上腺分泌雄激素的肿瘤：患者快速出现男性化体征，血清睾酮或DHEA水平显著升高，如血清睾酮水平高于5.21～6.94nmol/L（即150~200ng/dl）或高于检测实验室上限的2.0~2.5倍。可通过超声、MRI等影像学检查协助鉴别诊断。 4.其他：药物性高雄激素血症须有服药史。特发性多毛有阳性家族史，血睾酮水平及卵巢超声检查均正常。 （二）排卵障碍的鉴别诊断 1.功能性下丘脑性闭经：通常血清FSH、LH水平低或正常、FSH水平高于LH水平，雌二醇相当于或低于早卵泡期水平，无高雄激素血症，在闭经前常有快速体质量减轻或精神心理障碍、压力大等诱因。 2.甲状腺疾病：根据甲状腺功能测定和抗甲状腺抗体测定可诊断。建议疑似PCOS的患者常规检测血清促甲状腺素（TSH）水平及抗甲状腺抗体。 3.高PRL血症：血清PRL水平升高较明显，而 LH、FSH水平偏低，有雌激素水平下降或缺乏的表现，垂体MRI检查可能显示垂体占位性病变。 4.早发性卵巢功能不全（POI）：主要表现为40岁之前出现月经异常（闭经或月经稀发）、促性腺激素水平升高(FSH>25U/L)、雌激素缺乏。 治疗原则 PCOS病因不明，无有效的治愈方案，以对症治疗为主，且需长期的健康管理。 一、治疗目的 由于PCOS患者不同的年龄和治疗需求、临床 表现的高度异质性，因此，临床处理应该根据患者主诉、治疗需求、代谢改变，采取个体化对症治疗措施，以达到缓解临床症状、解决生育问题、维护健康和提高生命质量的目的。 二、治疗方法 （一）生活方式干预 生活方式干预是PCOS患者首选的基础治疗，尤其是对合并超重或肥胖的PCOS患者。生活方式干预应在药物治疗之前和(或)伴随药物治疗时进行。生活方式干预包括饮食控制、运动和行为干预。生活方式干预可有效改善超重或肥胖PCOS患者健康相关的生命质量。 1.饮食控制：饮食控制包括坚持低热量饮食、 调整主要的营养成分、替代饮食等。监测热量的摄入和健康食物的选择是饮食控制的主要组成部分。长期限制热量摄入，选用低糖、高纤维饮食，以不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸。改变不良的饮食习惯、减少精神应激、戒烟、少酒、少咖啡。医师、社会、家庭应给予患者鼓励和支持，使其能够长期坚持而不使体质量反弹。 2.运动：运动可有效减轻体质量和预防体质量增加。适量规律的耗能体格锻炼（30min/d，每周至少5次）及减少久坐的行为，是减重最有效的方法。应予个体化方案，根据个人意愿和考虑到个人体力的限度而制定。 3.行为干预：生活方式干预应包含加强对低热量饮食计划和增加运动的措施依从性的行为干预。行为干预包括对肥胖认知和行为两方面的调整，是在临床医师、心理医师、护士、营养学家等团队的指导和监督下，使患者逐步改变易于引起疾病的生活习惯（不运动、摄入酒精和吸烟等）和心理状态（如压力、沮丧和抑郁等）。行为干预能使传统的饮食控制或运动的措施更有效。 （二）调整月经周期 适用于青春期、育龄期无生育要求、因排卵障碍引起月经紊乱的患者。对于月经稀发但有规律排卵的患者，如无生育或避孕要求，周期长度短于2个月，可观察随诊，无需用药。 1.周期性使用孕激素：可以作为青春期、围绝经期PCOS患者的首选，也可用于育龄期有妊娠计划的PCOS患者。推荐使用天然孕激素或地屈孕酮，其优点是：不抑制卵巢轴的功能或抑制较轻，更适合于青春期患者；对代谢影响小。缺点是无降低雄激素、治疗多毛及避孕的作用。用药时间一般为每周期10～14d。具体药物有地屈孕酮（10~20mg/d）、微粒化黄体酮（100~200mg/d）、醋酸甲羟孕酮（10mg/d）、黄体酮（肌内注射20mg/d，每月3~5d）。推荐首选口服制剂。 2.短效复方口服避孕药：短效复方口服避孕药（combinedoralcontraceptive，COC）不仅可调整月经周期、预防子宫内膜增生，还可使高雄激素症状减轻，可作为育龄期无生育要求的PCOS患者的首选；青春期患者酌情可用；围绝经期可用于无血栓高危因素的患者，但应慎用，不作为首选。3~6个周期后可停药观察，症状复发后可再用药（如无生育要求，育龄期推荐持续使用）。用药时需注意COC的禁忌证。 3.雌孕激素周期序贯治疗：极少数PCOS患者胰岛素抵抗严重，雌激素水平较低、子宫内膜薄，单一孕激素治疗后子宫内膜无撤药出血反应，需要采取雌孕激素序贯治疗。也用于雌激素水平偏低、有生育要求或有围绝经期症状的PCOS患者。可口服雌二醇1～2mg/d（每月21～28d），周期的后10～14d加用孕激素，孕激素的选择和用法同上述的“周期性使用孕激素”。对伴有低雌激素症状的青春期、围绝经期PCOS患者可作为首选，既可控制月经紊乱，又可缓解低雌激素症状，具体方案参照绝经激素治疗（MHT）的相关指南。 （三）高雄激素的治疗 缓解高雄激素症状是治疗的主要目的。 1.短效COC：建议COC作为青春期和育龄期PCOS患者高雄激素血症及多毛、痤疮的首选治疗。对于有高雄激素临床表现的初潮前女孩，若青春期发育已进入晚期（如乳房发育≥TannerⅣ级），如有需求也可选用COC治疗。治疗痤疮，一般用药3～6个月可见效；如为治疗性毛过多，服药至少需要6个月才显效，这是由于体毛的生长有固有的周期；停药后可能复发。有中重度痤疮或性毛过多，要求治疗的患者也可到皮肤科就诊，配合相关的药物局部治疗或物理治疗。 2.螺内酯(spironolactone)：适用于COC治疗效果不佳、有COC禁忌或不能耐受COC的高雄激素患者。每日剂量50～200mg，推荐剂量为100mg/d，至少使用6个月才见效。但在大剂量使用时，需注意高钾血症，建议定期复查血钾。育龄期患者在服药期间建议采取避孕措施。 （四）代谢调整 适用于有代谢异常的PCOS患者。 1.调整生活方式、减少体脂的治疗：调整生活方式、减少体脂的治疗是肥胖PCOS患者的基础治疗方案。基础治疗控制不好的肥胖患者可以选择奥利司他口服治疗以减少脂肪吸收。 2.二甲双胍：为胰岛素增敏剂，能抑制肠道葡萄糖的吸收、肝糖原异生和输出，增加组织对葡萄糖的摄取利用，提高胰岛素敏感性，有降低高血糖的作用，但不降低正常血糖。 适应证：（1）PCOS伴胰岛素抵抗的患者； （2）PCOS不孕、枸橼酸氯米酚（clomiphenecitrate，CC）抵抗患者促性腺激素促排卵前的预治疗。禁忌证：心肝肾功能不全、酗酒等。 3.吡格列酮：吡格列酮为噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂，不仅能提高胰岛素敏感性，还具有改善血脂代谢、抗炎、保护血管内皮细胞功能等作用，联合二甲双胍具有协同治疗效果。吡格列酮常作为双胍类药物疗效不佳时的联合用药选择，常用于无生育要求的患者。 4.阿卡波糖：阿卡波糖是新型口服降糖药。在肠道内竞争性抑制葡萄糖苷水解酶。降低多糖及蔗糖分解成葡萄糖，使糖的吸收相应减缓，具有使餐后血糖降低的作用。一般单用，或与其他口服降糖药或胰岛素合用。配合餐饮，治疗胰岛素依赖型或非依赖型糖尿病。 （五）促进生育 1.孕前咨询：PCOS不孕患者促进生育治疗之前应先对夫妇双方进行检查，确认和尽量纠正可能引起生育失败的危险因素，如肥胖、未控制的糖耐量异常、糖尿病、高血压等。具体措施包括减轻体质量、戒烟酒、控制血糖血压等，并指出减重是肥胖PCOS不孕患者促进生育的基础治疗。在代谢和健康问题改善后仍未排卵者，可予药物促排卵。 2.诱导排卵：适用于有生育要求但持续性无排卵或稀发排卵的PCOS患者。用药前应排除其他导致不孕的因素和不宜妊娠的疾病。 （1）CC：为PCOS诱导排卵的传统一线用药。从自然月经或撤退性出血的第2～5天开始，50mg/d，共5d；如无排卵则每周期增加50mg，直至150mg/d。如卵泡期长或黄体期短提示剂量可能过低，可适当增加剂量；如卵巢刺激过大可减量至25mg/d。单独CC用药建议不超过6个周期。 （2）来曲唑（letrozole）：可作为PCOS诱导排卵的一线用药；并可用于CC抵抗或失败患者的治疗。从自然月经或撤退性出血的第2～5天开始，2.5mg/d，共5d；如无排卵则每周期增加2.5mg，直至5.0～7.5mg/d。 （3）促性腺激素：常用的促性腺激素包括人绝经期促性腺激素（hMG）、高纯度FSH（HP-FSH）和基因重组FSH（rFSH）。可作为CC或来曲唑的配合用药，也可作为二线治疗。适用于CC抵抗和(或)失败的无排卵不孕患者。用药条件：具备盆腔超声及雌激素监测的技术条件，具有治疗卵巢过度刺激综合征（OHSS）和减胎技术的医院。用法：（1）联合来曲唑或CC使用，增加卵巢对促性腺激素的敏感性，降低促性腺激素用量；（2）低剂量逐渐递增或常规剂量逐渐递减的促性腺激素方案。 3.腹腔镜卵巢打孔术：腹腔镜卵巢打孔术（laparoscopicovariandrilling，LOD），不常规推荐，主要适用于CC抵抗、来曲唑治疗无效、顽固性LH 分泌过多、因其他疾病需腹腔镜检查盆腔、随诊条件差不能进行促性腺激素治疗监测者。建议选择体质指数(BMI)≤34kg/m2、基础LH>10U/L、游离睾酮水平高的患者作为LOD的治疗对象。LOD可能出现的问题包括：治疗无效、盆腔粘连、卵巢功能不全等。 4.体外受精-胚胎移植：体外受精-胚胎移植（IVF-ET）是PCOS不孕患者的三线治疗方案。PCOS患者经上述治疗均无效时或者合并其他不孕因素（如高龄、输卵管因素或男性因素等）时需采用IVF治疗。 （1）控制性卵巢刺激（controlledovarianhyperstimulation，COH）方案：PCOS是OHSS的高风险人群，传统的长方案不作为首选。 ①促性腺激素释放激素（GnRH）拮抗剂（GnRH-antagonist）方案：在卵泡期先添加外源性促性腺激素，促进卵泡的生长发育，当优势卵泡直径> 12～14mm或者血清雌二醇>1830pmol/L（灵活方案），或促性腺激素使用后的第5或6天（固定方案）开始添加GnRH拮抗剂直至“触发（trigger）”日。为避免PCOS患者发生早发型和晚发型OHSS，GnRH拮抗剂方案联合促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）触发，同时进行全胚冷冻或卵母细胞冷冻是有效的策略。 ②温和刺激方案：CC+小剂量促性腺激素或来曲唑+小剂量促性腺激素，也可添加GnRH拮抗剂抑制内源性LH的上升，降低周期取消率。这类方案也是PCOS可用的1种促排卵方案，适用于OHSS 高危人群。 ③GnRH-a长方案：在前一周期的黄体中期开始采用GnRH-a进行垂体降调节同时在卵泡期添加外源性促性腺激素。多卵泡的发育和hCG触发会显著增加PCOS患者OHSS的发生率，建议适当降低促性腺激素用量，或小剂量hCG触发（3000～5000U）以减少OHSS的发生。 （2）全胚冷冻策略：全胚冷冻可以有效避免新鲜胚胎移植妊娠后内源性hCG加重或诱发的晚发型OHSS。因此，为了提高PCOS不孕患者的妊娠成功率和降低OHSS的发生率，全胚冷冻后行冻胚移植是1种安全有效的策略。但值得注意的是，冻胚移植可能增加子痫前期的潜在风险。 5.体外成熟培养：未成熟卵母细胞体外成熟（invitromaturation，IVM）技术在PCOS患者辅助生殖治疗中的应用仍有争议。IVM在PCOS患者辅助生殖治疗中的主要适应证为：（1）对促排卵药物不敏感，如对CC抵抗、对低剂量促性腺激素长时间不反应，而导致卵泡发育或生长时间过长。（2）既往在常规低剂量的促性腺激素作用下，发生过中重度OHSS的患者。 6.胰岛素增敏剂在辅助生殖治疗中的应用：推荐在PCOS患者辅助生殖治疗过程中使用二甲双胍。二甲双胍目前在治疗PCOS中的方案有：（1）单独应用：适用于非肥胖的PCOS患者（BMI

先天性心脏病（congenitial heartdisease,CHD）简称先心病，是由于心脏、血管在胚胎发育过程中形成障碍，或出生后本应自动关闭的通道未能自然闭合而导致的心脏形态、结果和功能异常。先心病目前国内总体发病率为8.2‰，活产儿中占6.8‰，是我国围产儿和婴幼儿死亡的主要原因[1]。 我国现存先心病患儿约150万，每年大约有20多万各种各样的先心病患儿出生。许多先心病已经可以通过外科手术、介入等方法得到根治，效果良好，如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症、单纯主动脉瓣下右室双出口等。部分新生儿期危重的先天性心脏病，如果得到及时地诊断和处理，在条件较完善的心脏中心也可获得较好的预后，比如全型大动脉转位、完全型肺静脉异位引流、室间隔完整的肺动脉瓣闭锁等。但仍有部分先天性心脏病患者，心脏发育严重障碍，如单心室、左心发育不良综合征、三尖瓣闭锁、肺动脉闭锁等，常合并多种心脏畸形及肺动脉发育不良，治疗需要多次手术且效果较差，多数只能进行姑息性手术改善症状，且部分复杂性先心病常合并心外畸形及染色体异常[2]，有相当一部分无法治疗或者效果不佳，总体预后较差。因此，防止复杂先心病及预后不良先心病合并染色体异常胎儿的出生，对防治先心病及提高我国人口出生质量，减轻患儿家庭经济负担及社会医疗负担有着重大的意义。 目前先心病的确切病因尚不清楚，已知是遗传及环境多种因素相互作用的结果。家族有先心病病史，孕前接触放射性物质、孕早期室内装修、服用解热镇痛类药物，均可增加胎儿先心病发生的危险。因此，孕早期胎儿先心病的筛查，是防治复杂先心病患儿出生的关键。 人类心脏的发育在孕早期（怀孕前3月）就已完成。Yagel等对692例高危孕妇在妊娠13-16周、20-22周和出生后进行了一系列胎儿及新生儿心脏检查，发现13-16周可见诊断出64%的心脏畸形，在20-22周可以检出80%的心脏畸形。2004年英国胎儿医学基金会（Fetal Medicine Foundation，FMF）推荐胎儿心脏超声心动图检查最佳的时间范围为18-22周之间。近年来，随着超声诊断技术的发展和超声仪器分辨率的不断提高，胎儿先心病的超声诊断时间进一步提前，早孕晚期即可检出60%以上的复杂心脏畸形[3]。但不可否认的是，早孕期胎儿心脏的胚胎发育刚刚完成，胎儿心脏超声在孕早期仍然难以直接清晰的观察到胎儿心脏的细微结构。然而，随着早孕期胎儿颈项透明层（nuchual translucency, NT）增厚与胎儿先心病发生有密切相关性的发现[4]，利用早孕期胎儿NT增厚筛查早孕期胎儿先心病也越来越受到重视。 胎儿颈项透明层厚度是指胎儿正中矢状切面颈椎水平皮肤与皮下软组织间的最大厚度。 FMF于2004年推荐的标准，对孕龄为11-13+6孕周的孕妇（顶臀长 45-84mm）进行经腹彩色多普勒超声检查以测量胎儿NT厚度。NT值增厚的判断标准为NT厚度大于3.0mm。 由于妊娠早期胎儿很多结构尚无法判断。 因此, 目前,胎儿NT增厚已被国内外研究证实为最有效且敏感的孕早期筛查胎儿异常的一项超声指标[5]。相关研究显示，NT 增厚可能与胎儿染色体异常、心血管系异常、骨骼系统发育不良、代谢及血液系统异常等有关[6]。 NT增厚越明显，胎儿异常机会就越高，异常程度也越严重。应用NT及其相关的一系列参数来评估胎儿染色体异常这一早孕筛查的方式，已广泛应用于临床实践中。在其后不断的临床实践中有越来越多的临床医师发现，染色体正常胎儿中发生先心病的概率与NT的增厚密切相关。而且NT越厚，胎儿发生先天性心脏病的概率越大。NT值正常，亦不能说明胎儿心脏完全没有问题，部分单纯先心病或者简单先心病患者，孕早期NT值也可表现正常。普通人群中，孕早期NT值增高(≥3 mm)的发病率为5％，NT≥3.5 mm的发病率为1％。对于NT≥3.5 mm的这部分人群来说，妊娠结局半数以上为自然或人为流产。对于NT值介于3 mm及3.5 mm之间的的胎儿，妊娠多能维持到18周以后，这其中一部分胎儿经介入性染色体检查后发现胎儿染色体异常，最终选择引产。有数据显示，NT的厚度由3 mm升高至5 mm时，先心病的发生概率可以由3／1000升至125／1000。也就是说，当染色体正常时NT增厚，胎儿合并先天性心脏缺陷的概率会明显增高。当NT>2.5 MoM(比值单位，称中位数倍数，代表某项检查的结果值与正常人群结果的常数值的比值)时，胎儿发生先心病的似然比为22.5；若NT>3 MoM时，胎儿严重先心病的发生率高达49％。当胎儿NT增厚同时合并胎儿静脉导管血流异常或三尖瓣反流时，先心病的发病率会再一次提高至68％。由此可见，NT增厚是先天性心脏病中最高危的一个因素。另外，当超声发现有心外畸形时，应详细进行胎儿早期超声心动图检查。因为有文献报道，心脏畸形合并心外畸形的概率达到50％。当然，在临床重视NT 增厚与胎儿异常相关的同时, 需要注意的是，NT 增厚并不等于胎儿最终一定异常。除外染色体异常，80 %NT 增厚的胎儿最终为健康新生儿[7]。因此，在临床咨询中, 需要与发现胎儿NT 增厚的孕妇进行客观恰当的沟通和交流，对于此类患者所进行的早期胎儿心动图检查并不能作为最终判断，除外染色体的异常后，还需在后面的孕周进行胎儿心脏的动态观察[8]。 超声作为一种无创性检查手段，在早孕晚期(孕11～13+6周)发现胎儿心脏结构严重畸形方面有着不可比拟的优势。但不可否认的是，孕早期胎儿心脏极小，且因为胎儿期卵圆孔和动脉导管特殊通道的存在，使胎儿心脏与出生后心脏的血流动力学有所不同。受诸多因素的影响，在孕早期对部分心脏异常结构的诊断是有困难的，如瓣膜狭窄、肺静脉异位引流、左心或右心发育不良等，及孕中晚期才出现的部分心脏肿瘤等，孕早期用心脏超声检查是无法诊断的，唯有到妊娠中晚期才能确诊。因此，对于NT增厚的胎儿，即使早期心脏检查未发现明显的严重心脏结构异常，也应该在其后的检查中针对心脏进行续贯的专项超声检查，唯有后期进行序贯的有针对性的胎儿心脏超声检查，才能最终明确诊断。

抗磷脂综合征(anti_phospholipid syndrome，APS)是一组与抗磷脂抗体（APA）相关的，与反复动静脉血栓形成、病态妊娠（妊娠早期流产和中晚期死胎）和血小板减少为主要特征的系统性自身免疫性疾病，多见于系统性红斑狼疮等一些结缔组织病，约70%的APS患者是女性，好发于育龄期。APA是引起流产和不孕的最主要自身抗体，目前已发现的APA有20余种 ，以抗心磷脂抗体（ACA）、抗β2-GPⅠ抗体和狼疮抗凝物（LA）最有代表性和临床相关性。 一、2006年悉尼第12届APS国际研讨会的诊断标准 1. 临床指标：（1）任何器官组织发生≥1次动脉、静脉或小血管栓塞；（2）病理妊娠：发生≥3次妊娠10周之前不明原因的自然流产，发生≥1次妊娠10周以上不明原因的形态学正常的死胎，发生≥1次妊娠34周之前因严重的子痫或先兆子痫或严重的胎盘功能不全所致的形态正常的新生儿早产。 2. 实验室标准：间隔12周至少2次检测到APA中的任何一项抗体阳性。APS诊断：必需至少一项临床标准和一项实验室标准。 二、非典型产科APS概念 1. 实验室指标APA阳性，但临床表现不典型（如2次妊娠10周之前的原因不明自然流产；≥3次非连续原因不明自然流产等）； 2. 有典型APS临床表现，但APA间歇性阳性者； 3. 实验室指标APA不能达到中高滴度阳性，仅有低滴度阳性。 妊娠期间为减少胎盘剥离时的母体血液丢失，机体处于生理性高凝状态，如合并APS，则血栓形成风险更大，在易蜕膜、胎盘血管形成血栓，可引起胚胎缺血缺氧，导致发育不良及流产，也会增加胎儿宫内生长受限、胎死宫内、早产、先兆子痫、胎盘早剥等风险。 APS如不治疗，再次妊娠的活产率约为10%，单用小剂量阿司匹林治疗，活产率约为50%，联合治疗，活产率约为70%，主要治疗包括小剂量阿司匹林、低分子肝素、甲泼尼龙、羟氯喹、静脉滴注免疫球蛋白等。 三、APS的综合管理 1. 典型的APS患者 小剂量阿司匹林和低分子肝素（low molecu?lar weight heparin, LMWH）联合治疗对于预防胎儿丢失是最有效的治疗方案。而且，最新的研究结果也肯定了该联合治疗对预防早发型子痫的复发是有效的 。有1项含有334例患者的Meta分析结果显示，在治疗妊娠合并APS时，单用阿司匹林的活产率约40%，而联合LMWH 者，活产率提高到约70%，表明联合阿司匹林和LMWH治疗妊娠合并APS可增加活产率。然而仍有20%患者妊娠结局不良，这些患者可以尝试改变抗凝药物剂量或使用免疫调节剂，如糖皮质激素、羟氯喹、静脉使用免疫球蛋白等来改善疗效 。 2. 不典型APS患者 即病史不符合诊断标准或无症状的APA携带者。针对这类患者的治疗目前缺乏统一的方案。以个体化治疗为基础，选择给予阿司匹林和（或）LMWH治疗。 3. 典型的APS伴有血栓史患者 治疗的目的是降低或避免母亲血栓复发的风险，改善妊娠结局。若患者在孕前已使用阿司匹林，那么孕期要联合阿司匹林和LMWH（预防剂量或足量）治疗；但是若孕前使用华法林者，一旦发现妊娠，即改为LMWH治疗；若患者在孕前未接受任何治疗，那么孕期至少使用预防剂量LMWH持续整个孕期 。 4. 血栓事件的初级预防 对于仅是产科APS的妇女和无症状携带者应该防止发生血栓。由于妊娠期本身处于一种高凝状态，尤其是产褥期是血栓形成的高风险期，因此，建议预防剂量的抗凝剂应用到产后6-12周。同时，应该对患者进行传统心血管危险因素的筛查，包括高血压，血脂异常，糖尿病等因素。 总之，妊娠合并APS若不给予正确管理，将严重影响母儿的生命。

母乳是婴儿的最佳食品，婴儿配方奶粉以母乳为标准，追求对母乳的无限接近。随着产品质量不断提高，种类五花八门，虽没有一种可以胜过母乳，但配方奶粉是在母乳缺乏或不足的情况下最能满足婴儿营养需要的食品。 　　与普通奶粉相比，配方奶粉去除了部分酪蛋白，增加了乳清蛋白；去除了大部分饱和脂肪酸，加入了植物油，从而增加了不饱和脂肪酸；配方奶粉中还加 入了乳糖，含糖量接近人乳；降低了矿物质含量，以减轻婴幼儿肾脏负担；另外还添加了微量元素、维生素、某些氨基酸或其他成分，使之更接近人乳。 　　现在婴儿配方奶粉的基本原则：‘’适合的就是好的‘’！ 　　其实，奶粉没有最好，只有适合宝宝的奶粉才是好奶粉。奶粉的价格再高，包装再精美，牌子再硬，都比不上宝宝吃得健康好。 　　适合宝宝的奶粉，首先是食后无便秘、无腹泻，体重和身高等指标正常增长，宝宝睡得香，食欲也正常。再就是宝宝无口气，眼屎少，无皮疹。 　　越接近母乳成分的越好 　　目前市场上配方奶粉大都接近于母乳成分，只是在个别成分和数量上有所不同。母乳中的蛋白质有27%是α-乳清蛋白，而牛奶中的α-乳清蛋白仅占 全部蛋白质的4%。α-乳清蛋白能提供最接近母乳的氨基酸组合，提高蛋白质的生物利用度，降低蛋质总量，从而有效减轻肾脏负担。同时，α-乳清蛋白还含有调节睡眠的神经递质，有助于婴儿睡眠，促进大脑发育。所以要首选α乳清蛋白含量较接近母乳的配方奶粉。 　　根据宝宝年龄选择 　　奶粉说明书上都有适合的月龄或年龄，可按需选择。 　　按宝宝的健康需要选择 　　早产儿消化系统的发育较顺产儿差，可选早产儿奶粉，待体重发育至正常(大于2500公克)才可更换成婴儿配方奶粉；对缺乏乳糖酶的宝宝、患有慢 性腹泻导致肠黏膜表层乳糖酶流失的宝宝、有哮喘和皮肤疾病的宝宝，可选择脱敏奶粉，又称为黄豆配方奶粉；急性或长期慢性腹泻或短肠症的宝宝，由于肠道黏膜 受损，多种消化酶缺乏，可用水解蛋白配方奶粉；缺铁的孩子，可补充高铁奶粉。这些选择，最好应在临床营养医生指导下进行。 　　知成分助选择 　　配方奶粉有很多组成成分，了解这些成分的作用，对妈妈的理性选择非常有帮助。 　　DHA 　　是主要针对宝宝脑部发育所添加的一种成分。早上胎儿时期，宝宝的大脑就开始了发育，出生后到6个月，脑的容量还在逐渐扩充，而这种扩充是通过脑 细胞作用完成的。DHA主要附着在细胞膜上，它能增值、繁衍出很多脑细胞，脑细胞越多，宝宝的大脑发育就越好，所以大家都称DHA为“脑黄金”。 　　DHA一般情况下储存在蛋黄、深海鱼类、海草等海产产品中。0-6个月的小宝宝主要从母乳和奶粉中摄取。 　　铁和锌 　　铁和锌能够促进神经末梢之间的传递，增强宝宝的记忆力、学习能力。需在注意哦，如果儿时缺铁，宝宝长大后可能会有情感冷漠的表现。 　　硫磺酸 　　硫磺酸对视力、脑部的发育非常有益，它能促进视觉神经的信息传递到脑部。 　　低聚寡糖 　　6个月的宝宝早已开始接触辅食，由于饮食结构的变化，孩子的肠胃功能可能会受到影响，发生腹泻等疾病症状。胃肠道里寄生着两种细菌，一种是有害 菌，会导致腹泻等不适；另一种是有益菌，专门吞噬害菌。而低聚寡糖被称为“益菌增殖因子”，能繁衍出大量的双岐杆菌，帮助消灭宝宝肠内的有害菌。再加上宝 宝六个月后，来自妈妈体内的免疫能力逐渐减弱，宝宝的抵抗力急剧下降，低聚寡糖也会起到增加抵抗力的作用。所以6-12个月的宝宝应该喝添加低聚寡糖的配 方奶粉。 　　看配制助选择 　　配方奶粉中最重要的就是其中的组成成分，什么阶段添加什么成份，应该添加多少，成份之间量的比例是多少等等，都需要专家严格按照规定配制。所以选择奶粉的时候，最好选择专门配制婴儿奶粉的厂家。 　 由于配方奶粉的基础粉末是从牛奶中提取的，奶源的好坏就非常重要了。奶牛的健康与否直接影响奶源的质量，建议妈妈选择奶粉的时候，最好了解一下奶源的出处。如果来自大草原，在良好环境中生长的奶牛就是最佳奶源了。 　　观察包装 　　产品说明 　　无论是罐装奶粉或者是袋装奶粉，包装上都会就其配方、性能、适用对象、使用方法作必要的文字说明，妈妈通过浏览说明，可与判断该产品是否符合自己的购买要求。 　　制造日期和保质期 　　一般罐装奶粉的制造日期和保存期限分别标示在罐体或者罐体上，袋装奶粉的制造日期和保存期限分别标示在包装袋的侧面或者封口的地方。消费者荣国查对制造日期和保存期限可以判断该产品是否在安全使用期内，从而避免购进过期变质的产品。 　　有无漏气 　　无论是罐装那份或者是袋装奶粉，生产厂家为了延长奶粉保质期，通常都会在包装物内填充一定量的氮气。由于包装材料的差别，罐装奶粉密封性能比较 好，氮气不容易外泄，能有效地遏止各种细菌的生长。选购袋装奶粉的时候，双手挤压一下，如果漏气，漏粉或袋内根本没有气体，说明该袋奶粉已经潜伏质量问 题。 　　有无块状物体 　　一般可以通过摇动罐体判断，奶粉中若有结块，有撞击声则证明奶粉已经变质，不能食用。袋装奶粉的前别方法则是用手去捏，如手感松软平滑内容物有流动感，则为合格产品。如手感凹凸不平，并有不规则大小块状物则该产品为变质产品。 　　难道贵的就是好的吗？ 　　中国妈妈在选择奶粉时容易进入误区，认为贵的、进口的就是好的。这种观念表面上看来似乎是合理的，但冷静下来理性地分析一下，就不是如此。 　　第一：有的厂家会借用妈妈的消费心态，故意炒作价格。 　　第二：从奶粉的配方角度来讲，其中的营养成分无非就是那些成分，同类产品的价格不会相差很多。 　　第三：一般情况，进口奶粉都比较贵。主要贵在进口的关税和运输费。妈妈千万不要以为花了高价就会买到好产品。

女的一生一直处于动态的变化之中，其内分泌状态呈现：出生后稳定－青春期紊乱－生育期稳定－过渡期紊乱－绝经后稳定的特征，其生物－社会－心理－身体也都处在变化之中。在此过程中，性激素的变化与紊乱扮演着重要的角色，尤其是作为女性之本的雌激素的异常，会出现各种各样的临床症状与疾病，由于雌激素受体分布于全身各个组织和器官，因此雌激素的异常会对患者的生命质量产生不良的影响，需要进行雌激素的补充、调整。 一、雌激素的分类和特点 使用雌激素，应对正常妇女内源性雌激素的变化、特征有深入的了解，并且还需要了解外源性雌激素的分类和特点。正常女性内源性雌激素的水平有两个特征：一是随年龄而发生变化；二是在排卵周期内的每月周期性变化。 在女性胚胎10周时已出现下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）与卵泡刺激素（FSH）和黄体生成激素（LH），至孕中期已建立负反馈功能，以后停留在抑制状态直至分娩。当胎盘娩出后，胎盘来源的激素，主要是雌激素全部消失而解除了抑制。 出生后5天，促性腺激素开始上升，3个月内雌激素出现暂时增多，此后促性腺激素下降，维持在低水平至4岁左右。在儿童期下丘脑-垂体维持在下调节状态，至青春期发育前GnRH再次开始在夜间出现脉冲，而先后有FSH与LH反应，进而出现雌激素水平的上升。 青春期是女性从无排卵月经周期向有排卵月经周期过渡，雌激素水平变化差异较大，从较低雌二醇水平到雌二醇水平升高的排卵周期。生育期雌激素的主要特征是有排卵的每月周期性变化，包括雌激素水平变化的二个波峰。 到达绝经过渡期后，雌激素呈现波动的、逐渐下降的趋势。绝经后，雌激素呈现较稳定的低水平。只有认识和牢记这些特征，才能更好地对患者进行调节和治疗，只有充分掌握雌激素的这些变化规律，才能明确是否需要、何时需要、如何使用雌激素来调节月经周期。 妇科内分泌的治疗通常以一个周期作为单位进行治疗和观察，药物治疗也是随正常月经周期而有所改变，治疗的最终目的是能恢复妇女的正常生理周期性。 生育年龄妇女体内的内源性雌激素主要来自卵巢内发育的卵泡与排卵后的黄体，极少量由肾上腺皮质分泌。人体内源性雌激素有4种：雌二醇(E2)、雌酮(E1)、雌三醇(E3)和雌四醇（E4），最常见的是前3种。 其中以E2的生物活性最强，E1则相当于E2活性的30％，但E2和E1可以在体内自由转换，故当E1转换成E2，则其活性增高。E3是由E2不可逆的代谢产物，E3的活性只相当于E2的10％，对子宫内膜的作用很小，而主要作用于宫颈和阴道。E3在妊娠期显著增高，是监测胎儿、胎盘功能的指标。E4是一种由胎儿肝脏产生的类固醇激素，有弱的雌激素作用，E4的作用能力约为炔雌醇的1/10～1/20。 外源性雌激素包括非甾体类合成雌激素（乙烯雌酚）、甾体类合成雌激素（炔雌醇、尼尔雌醇）、天然雌激素（结合雌激素，戊酸雌二醇）、选择性作用于靶组织的激素（替勃龙）、选择性雌激素受体调节剂（枸橼酸他莫昔芬、雷洛昔酚）及植物雌激素。 二、雌激素异常的原因和机制 了解雌激素异常的原因和机制，以明确是否需要使用雌激素。雌激素异常包括量的异常与分泌时机的异常。量的异常以雌激素绝对或相对下降为主，但是否真的下降，需了解雌激素的正常变化。 在一个正常排卵的妇女，其雌激素水平呈周期性改变，血循环中E2在增殖早期为147 pmol/L，到排卵前达到其峰值水平，约为1100～1470 pmol/L，月经周期中期增加至920pmol/L，分泌中期为730～1100 pmol/L，相差很大。 医生应了解雌激素水平波动的规律，评价雌激素水平是否正常时，要了解是在月经周期的什么时期检测的雌激素，并且应结合疾病的表现（如闭经、月经量减少、第二性征不发育或萎缩、潮热、出汗、睡眠障碍、阴道干涩等）和疾病的诊断（性腺发育不全、下丘脑垂体性闭经、卵巢早衰等），必要时进行雌激素的重复测定。 青春期功能性子宫出血患者体内都有一定的雌激素水平，多数是因为不排卵或排卵不好所致，故不需补充雌激素，可根据需要定期用孕激素撤退或促排卵治疗。大多数的多囊卵巢综合征也不缺乏雌激素，临床上经常可以看到许多医生随意使用雌激素加孕激素人工周期治疗多囊卵巢综合征患者。 雌激素分泌时机的异常包括不该分泌的时候分泌（如性早熟、绝经后）、应该分泌的时候没有分泌（如青春发育延迟、卵巢早衰等）。所以评价雌激素是否异常、是否需要加用雌激素，要根据患者的年龄、所处的生理时期、疾病的状态等决定。 三、雌激素在临床应用中应注意的问题 1 在临床应用雌激素过程中，应根据不同的治疗目的，选择不同种类和剂量的雌激素 2） 生理调控 为维持和促进女性的生殖功能、性征发育和全身相关器官组织的正常功能，最好能采用天然雌激素模拟正常的生理性变化。如对下丘脑－垂体性闭经和性腺发育异常，开始时可单独采用小剂量天然雌激素，待有阴道流血时，再加上天然孕激素，既不增加子宫内膜增生的风险，又可取得较好的效果，减少孕激素的不良反应。 研究显示，小剂量雌激素可诱导下丘脑－垂体功能，而大剂量雌激素会抑制下丘脑－垂体的功能，所以对低促性腺激素性性腺功能低下导致闭经的患者，可采用小剂量雌激素诱导治疗，达到恢复月经和排卵的目的；调控身高增长，则应模仿正常生长发育的特点，早期使用小剂量雌激素，避免骨骺的过早愈合，以后随年龄增加逐渐增加雌激素剂量。而为了抑制身高过度增长，应短期内使用大剂量雌激素，促进骨骺的加速愈合。 长期使用雌激素进行补充治疗，应选用最低有效剂量的天然雌激素。因为任何药物都是有不良反应的，而药物的不良反应又是和剂量成正比的，并且剂量与经济花费多亦呈正相关。因此长期使用激素，能用小剂量解决问题则无需用大剂量。 2 ） 治疗控制 为达到特殊的治疗目的，需采用不同的雌激素和不同剂量的雌激素。对需要避孕的妇女，需要含较大剂量的雌孕激素避孕药来达到抑制下丘脑－垂体功能，从而抑制排卵。避孕药中使用的雌激素，现多使用合成的、高效的、生物利用度高的雌激素炔雌醇，量小（20～35μg）而作用强。 而在功能性子宫出血出现严重贫血（Hb

1 首先说说“外阴白斑”的真名实性 “外阴白斑”是我们老百姓为它起的小名，它的大名是：外阴鳞状上皮增生和外阴硬化性苔藓，统称外阴白色病变。 2 “外阴白斑—”难忍的痒，难熬的岁月为什么要这样说？ 其一：因为它们病因不清，不能针对病因治疗。 其二：因为它们是慢性病，需要长期治疗，不好治愈，病情反反复复，有时治疗后又复发。要长期和疾病做斗争。 其三：烦人的症状，就是坐卧难安的外阴瘙痒，尤其外阴鳞状上皮增生，奇痒的痛苦影响到睡眠，彻夜难安，严重影响身心健康。而外阴硬化性苔藓导致的外阴挛缩、阴道口狭窄会影响到夫妻性生活。 其四：长期的病史，漫漫的就医路，担心恶性变。 3 那外阴瘙痒、外阴发白一定是“外阴白斑”吗？答案是否定的！下面就来个外阴瘙痒相关疾病大盘点： 之一：非特异性的外阴炎—是由于物理、化学因素引起，如经血、阴道分泌物、尿液、化纤衣物刺激等引起外阴瘙痒不适。 之二：特异性的阴道炎—常见如外阴阴道假丝酵母菌病、滴虫性阴道炎可引起外阴瘙痒不适和皮肤粘膜发白，但治疗炎症后可治愈。 之三：糖尿病性外阴炎—血糖刺激外阴皮肤严重瘙痒、增厚，治疗糖尿病可缓解和治愈。 之四：外阴鳞状上皮增生和外阴硬化性苔藓—前者外阴奇痒、皮肤增厚、变白失去弹性似苔藓和皮革样；后者皮肤粘膜萎缩、变薄、瘙痒、烧灼感及有色素减退发白，可以有阴道口挛缩狭窄而影响性生活。 之五：外阴上皮内瘤变和外阴癌—没有特异性症状，往往有久治不愈的外阴瘙痒、溃疡，如果有这样情况，用常规治疗方法不能缓解，一定要尽早活检通过病理检查明确诊断。 综上所述，要由医生根据病情一一鉴别，常常是需要活检做出诊断的。 4 “外阴白斑”怎样诊断？会癌变吗？ （1）怎样诊断？答案是：需要取活检送病理检查，才能做出诊断，不是肉眼看看就可诊断的。 最后强调一点，如果您患有久治不愈的反复发作的外阴瘙痒、外阴色素改变、外阴溃疡、外阴结节、外阴赘生物等建议尽早看医生，以防漏诊外阴不典型增生或外阴癌延误治疗！ （2）会癌变吗？答案是：会癌变，所以要重视！要及时就诊、治疗和随诊，医生会酌情处理，以及早发现病变！并能早日治疗！但也不必太恐慌，癌变率很低，外阴鳞状上皮增生癌变率是2~5%；外阴硬化性苔藓几乎极少发生癌变；而往往20%的情况是两种病变同时合并存在发生，那往往合并癌前病变，更要重视病理检查！ 5 长期的治疗，可选择的多种治疗方式治疗方式选择：首先明确的是药物治疗和物理治疗是首选，必要时选择手术治疗，下面一一列出: 之一：鳞状上皮增生的药物治疗—可控制局部症状，常用糖皮质激素治疗，主要药物0.025%氟轻松软膏，0.01%曲安奈德软膏或1~2%氢化可的松软膏，每日3~4次，涂抹局部连用6周，必要时根据病情停用或再用。 之二：外阴硬化性苔藓的药物治疗—2%的丙酸睾丸酮或与1%氢化可的松软膏混合，0.3%黄体酮油膏涂抹局部；或曲安奈德混悬液皮下注射，或瘙痒严重者可用丙酸倍他米松。幼女用1%氢化可的松软膏或0.3％黄体酮软膏。可口服多种维生素等治疗也有效。 之三：物理治疗—常用方法有聚焦超声HIFU消融治疗、冷冻、激光、波姆光等，可缓解症状，改善病变。 之四：手术治疗——因很少恶性变，且治疗后50%会复发，不作为首选的治疗方式，除非局部病变出现不典型增生或癌变，或药物物理治疗无效者。 之五：一般治疗——保持外阴皮肤 清洁、干燥，忌食过敏、辛辣食物、少饮酒，不用碱性等清洗外阴，忌穿不透气化纤内裤等。 总之，以药物治疗和物理治疗为主的综合治疗是首选的治疗方案，有些治疗药物是激素类药物，需要在医生指导下应用，不要在药店随便购药应用，并需要长期的治疗和随访。 6 阳光心态，快乐生活！ 因为是烦人的外阴疾病，大家不要羞于启齿，要及时看医生，医生会为您制定合理的治疗方案。只要坚持治疗，保持阳光心态，遇到任何事情要容得下、放来开，快乐生活！那么“外阴白斑”将不再是难言的痛！我们一起来面对这难熬的岁月—为了您，我愿意！

一般情况下，早期流产发生率在15~20%。也就意味着每5~6次怀孕中就会有一次早期流产的发生，胚胎停育曾是多少人心中隐隐的痛。 那么什么是胚胎停育呢？ 胚胎停育，是指妊娠早期胚胎因某种原因所致发育停止。受精卵就像一颗种子，在最初的发育阶段，如果受到影响，那么它很可能就会停止健康生长，这种发生在孕早期的胚胎发育异常现象称为“胚胎停育”。 胚胎停育不同于孕中期和孕晚期的流产，它是在胚胎尚未形成的时候就停止了发育。 偶然发生胎停流产的问题，在人群中极其常见，但是却给人们造成极大的困扰。生殖繁衍是个择优录取的过程，人类作为高等动物这个过程更加是优中选优。但是报名是没有门槛的，这就导致了大批质量不过关的精子、卵子、甚至胚胎会被淘汰出局。不要以为众多精子中，领先的那一枚就很牛逼，在争夺卵子的战争中，它的确是获得了冠军，但是在生殖繁衍的战争中，它只不过才通过了海选。人类妊娠的胎停流产发生率高达15%，而还有更多的妊娠，是在受精卵着床之前就被PASS了，要是把这些都算上，那这个数字是很惊人的。 发生胎停育了怎么办？ 一旦确诊胎停育，要积极配合医生尽快终止妊娠。 一部分遭遇胎停育的准妈妈，自身并没有明显的症状表现，没有腹痛也没有阴道出血，只是在进行常规产检时发现胎儿停止发育了，被诊断胎停育。当医生建议终止妊娠时，准妈妈往往不能接受，不愿意面对现实，本能地想要再等等看。 实际上，胎儿一旦停止发育，胎心消失，就没有再保胎的必要了。而且胎停育后，胚胎会释放出一些物质，导致母体的凝血功能异常。对于胚胎没能自然排出的准妈妈，如果不及时将妊娠组织从宫腔内清除，可能造成大出血或不完全流产等严重后果。长期未排出的胚胎一旦肌化，想要清除干净，对子宫内膜的创伤也会非常巨大，会直接影响到未来的再次怀孕。 为什么会发生胎停育呢？ 绝大多数的情况下，胎停育是一种优胜劣汰的过程，70%以上的胚胎是因为胚胎本身不好，发育到一定程度了以后，胚胎无法再发育下去了，那么就会表现为胚胎死亡，然后被排出。 事实上的情况就是绝大多数的早期流产是不能找到原因。其他引起胎停的原因: 1.生殖内分泌方面，如黄体功能不足、甲状腺功能异常。 2.子宫问题，先天或后天的子宫异常，如子宫纵膈、子宫肌瘤、宫腔粘连等，都存在导致胎停育的风险。好在很大一部分的子宫异常问题，都可以通过B超等妇科检查及时发现，在怀孕前治疗和改善。因为子宫异常导致过胎停育的准妈妈，一定要首先治疗好子宫的相关疾病后，再准备下一次的怀孕。 3.感染，通常在孕前检查或是孕早期产检时，医生都会建议准妈妈进行优生四项(英文缩写TORCH)的检查。通过对病毒抗体的检查，来判断准妈妈的身体是否处在某种病毒的急性感染期。如果准妈妈处在风疹、巨细胞或是弓形体等病毒的急性感染期，的确可能导致胚胎的畸形或死亡。建议准妈妈度过急性感染期，IgM抗体转阴后，再受孕比较妥当。 4.染色体的问题，染色体里记录了胎儿发育必需的基本信息，它一旦出问题就容易造成流产。 染色体有问题的情况并不少见，据统计约 20%～55% 的早期流产是由于胚胎染色体异常。 染色体问题是导致很多女性流产和胚停的明确原因，所以在生殖中心就诊时往往要查染色体。 5.研究发现，准爸爸的精子异常，可能导致空泡卵的出现，也就是妊娠囊已经发育到很大了，却没有胎芽出现的情况。因此，准爸爸在准备怀孕阶段，要尽量规律作息、戒烟戒酒，保持健康的生活方式，这对提升精子质量是有很大帮助的。 6.高龄：随着准妈妈年龄的增长，导致胎停育的几率也会逐渐增加。最新资料显示，准妈妈年龄处于20~30岁之间，发生胎停育的几率只有9%~17%;如果到35岁，比例就上升到20%;40岁比例上升到40%;到45岁时，比例就高达80%了。 7.叶酸水平低：如果准妈妈体内叶酸浓度过低，会增加6~12周胎停育的风险。因此，建议准备怀孕的未准妈妈从孕前3个月开始补充小剂量叶酸。 下次备孕要注意些什么？ 虽然说一次胎停是随机事件，太多情况我们控制不了，但是其实还是有很多对怀孕有益的事可以做。保持好的心态， 坚持锻炼身体，增强体质； 勤洗手，勤通风，不去人多拥挤的地方； 不吃生鱼生肉，避免寄生虫感染等。 心态好了，身体才会好，小宝宝会选健康的你做妈妈的。 一般而言，没有必要做什么特殊的检查，避孕3个月以后可以尝试再次的妊娠，一般大部分的怀孕都会是正常，再次发生流产的几率仍然是在15~20%之间，连续两次发生流产的情况当然也会存在，人群中的1~3%左右。对于2次以上的复发性流产的患者，有必要寻求医生的帮助。

对早孕来检查的孕妇，无论是首次怀孕或是复发性流产孕妇，我们首先是检查激素和阴超，通过各项检查了解孕妇的情况。医生应对每一例孕妇的检查结果给予相对准确的解读，通过检验结果和阴道超声结果的比较，即所谓的横向比较和纵向比较，力争做到精准诊断，方能为下一步的精准保胎奠定良好的基础。 对于各种孕期检查，激素3项即HCG、孕酮、雌二醇每周检查一次即可，没有必要多次隔日检查；HCG并不是每天或隔日匀速生长，隔日检查会看到结果有时生长慢有时生长快些，导致医生或孕妇心情焦虑、忐忑不安；孕酮、雌二醇重要性亚于HCG，早期每周检查1次，2-3次后如果各种检验指标正常，仅仅做HCG和阴超检查即可。早孕时除非HCG生长特别慢、与阴超结果大相径庭时，可以适当查的密些。

大部分女性在45-50岁左右卵巢功能衰退，血雌激素水平降低，使正常的下丘脑-垂体-卵巢轴之间的平衡失调，影响了植物神经中枢及其支配下的各脏器、器官的功能，从而出现一系列神经功能失调的症状。另外，随着激素水平，主要是雌激素的进一步下降，会引起生殖器官、心血管系统、骨质及其他内分泌代谢系统发生一系列变化，产生许多不适的症状。据国内外文献报道，大多数女性会有更年期综合征的表现，但是程度不一，有个体差异，受社会环境及个体人格特征、神经类型、职业以及文化水平等因素影响。绝大多数妇女通过自身调节以及适宜的保健服务都能适应，顺利度过，但是也有少部分妇女症状严重，影响正常的生活及工作，需要专业医生予以特殊治疗。 更年期的常见症状有以下表现： 1 月经变化 主要表现为无排卵月经和生育力下降。可以表现为以下几种月经模式：（1）稀发过渡：月经周期超过35天，经期缩短，月经量减少，以后逐渐停止。（2）月经紊乱：月经周期不规律，有的是月经频发，即周期短于21天，或者月经稀发。严重者可出现无排卵性功能失调性子宫出血，甚至出现贫血。（3）瞬间过渡：月经突然停止，以后不再来潮。第三种情况比较少见。 2 血管舒缩症状 即出现潮红、潮热、出汗等血管舒缩功能失调的症状，是更年期的特征性和最常见的症状，并不是一种疾病。典型表现为突然感到自胸部向颈面部扩散的阵阵热浪，同时出现上述部位皮肤弥散性或者片状发红，伴有出汗，有的女性出汗后出现畏寒。许多女性此症状可持续一年以上甚至5年左右，发作的频率、严重程度及持续时间个体差异很大，发作多在凌晨乍醒时、黄昏或者夜间，活动、进食、穿衣、盖被过多等热量增加的情况下或者情绪激动时容易发作，有的偶尔发作、时间短促；有的每天数次、持续数秒至数分钟，严重者频繁发作，每天发作30-50次，持续时间较长，影响情绪和生活质量，甚至造成痛苦。随着绝经时间进展，发作的频率及强度渐渐减退，最后自然消失。 3 心血管症状 出现血压波动、心悸、心律不齐、假性心绞痛，心电图可以表现为房性期前收缩，随着绝经年限的增长，血压日益升高，冠心病的发生率显著增加。许多研究已经证明了女性心血管疾病的发生与体内的雌激素变化有关。45岁之前的女性心血管疾病的发生率明显低于男性，这是这个年龄阶段女性心血管会受到正常水平雌激素保护的结果。随着绝经后雌激素分泌的减少，女性心血管疾病发病率逐渐增高。 4 神经精神症状 更年期的神经内分泌改变使人体的神经系统功能与精神活动状况的稳定性减弱，从而导致对环境的适应力下降，对各种精神因素和躯体疾患都比较敏感，以致容易出现情绪不稳定、忧虑、易激动、失眠、记忆力下降、注意力不集中、头痛、乏力、感觉异常等不适症状，容易诱发精神神经系统疾病，导致更年期精神疾病。 常见的更年期精神神经障碍主要有抑郁症、焦虑症、睡眠障碍、认知障碍等。 5 骨关节疾病和骨质疏松 关节疼痛是更年期女性的常见症状，常表现为肩、膝、腰骶关节和手指关节部位的疼痛，严重时引起关节僵直、肿胀、畸形、功能障碍等，严重影响生活质量。骨关节炎的病因、病理生理以及发病机制不完全清楚，病因复杂多样，与气候环境、年龄、性别、肥胖、遗传、生物力学、体质有关。有研究表明，绝经后女性骨关节炎患病率增加，雌激素治疗能降低其发生、发展的风险，改善其临床症状。 骨质疏松的临床症状一般不明显但是发病率较高，被称为“静悄悄的流行病”，可以表现为背痛、身材矮缩、驼背、活动能力降低，以及脊椎骨、肱骨、股骨上端、桡骨远端骨折。背痛是椎骨压缩性骨折引起的主要症状。 6 泌尿生殖道症状 女性的外阴、阴道、尿道、盆底组织都受雌激素影响，更年期雌激素水平降低，随着绝经时间延长，内外生殖器都发生萎缩改变，皮肤黏膜弹性差、脆薄，容易发生炎症。常发生尿频、尿急、小便困难、尿道口疼痛等尿道炎表现。有时有白带增多、外阴瘙痒、阴道干痛、等老年性阴道炎症状。因盆底松弛，会有尿失禁、尿储留、排便困难，严重者可发生子宫脱垂、膀胱、直肠膨出，阴道会有异物感和触及肿物。 7 其他症状 部分女性会伴有胃肠道症状、眼干、口干、吞咽困难、皮肤易过敏等躯体症状，还会有脱发、皮肤皱纹等，有乳房下垂等体型变化。 如果您发现自己身体产生了上述症状，那么您极有可能已经进入了更年期。请不要惊慌失措，王会给您科学规范的全方位健康管理，陪您一起重新绽放美丽！

HPV检测的误区 1 检测低危型HPV具有临床价值 2 HPV检测的目的在于查找有无病毒 3 HPV定量检测数值越高，病变越严重 4 不同 HPV检测技术的检测结果应当相同 5 HPV 是宫颈癌发生的必要条件，HPV阴性者不会发生宫颈癌 6 90%HPV感染是一过性的，在 1～2年内清除 7 HPV检测适用于所有妇女 在我国，宫颈癌是女性第三大常见恶性肿瘤，居女性癌症死因第四位。高危型人乳头瘤病毒（HPV）的持续感染是宫颈癌和宫颈癌前病变发生的重要原因，HPV检测有效地提高了宫颈癌筛查的敏感度，是宫颈癌筛查的重要方法。 但是，由于 HPV检测方法众多，各种检测方法的设计、原理以及临床阳性阈值设定存在差异等因素，临床应用中容易存在误区，别说患者搞不清，一些医生可能也只知其然不知其所以然。 误区一：检测低危型HPV具有临床价值 HPV病毒并非只有一种病毒，而是对HPV病毒家族的统称，有多种亚型。 对于宫颈癌来说，HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68 这 13 种基因型是高危型，26、53、66、73、82这 5种基因型是中等风险型。 临床上，会有一些患者 HPV检测报告上包括低危型，事实上，低危型 HPV一般与尖锐湿疣或低级别鳞状上皮内病变相关，但无法起到宫颈癌筛查作用。检测低危型 HPV是一种误解，误认为低危型与高危型同样具有患癌风险。 因此，对无法起到宫颈癌筛查作用的低危型HPV进行检测是一种误区。 误区二：HPV检测的目的在于查找有无病毒 HPV检测是用于查找宫颈病变的患者，而不是用于查找病毒有无！ 据统计，80%的妇女一生中都可能感染HPV，其中大多数是一过性感染，能够被自身免疫系统清除，并不产生病变。也就是说，感染不等于病变。 误区三：HPV定量检测数值越高，病变越严重 HPV检测中，定量数值有没有意义呢？是不是越高病变越严重呢？ 并不是这样的。目前，临床使用的所有 HPV 检测方法尚无定量 HPV检测方法。 比如采用相对光单位/临床阈值（RLU/CO）来检测高危型 HPV的二代杂交捕获HPV 检测技术。不少人误认为 RLU/CO值越高，病变越严重，RLU/CO值越低，病变越轻。 事实上，只要 HPV阳性（RLU/CO≥1.0），无论 RLU/CO 值高低，均可导致 CIN 和宫颈癌。 总之，HPV检测值高低和病变严重程度之间无绝对对应关系。 误区四：不同 HPV检测技术的检测结果应当相同 事实上，临床上 HPV检测产品众多，由于检测目的基因片段、方法及 HPV亚型不同，不同产品的检测结果可以不同。 目前，共有 4 种 HPV 检测技术通过美国 FDA 认证，用于宫颈癌初筛，即 HC2、Cervista、Cobas、Aptima。但即使都是 FDA认证的 HPV检测技术，检测的目的基因片段、方法和亚型也不尽相同，结果也可能不同。 误区五：HPV 是宫颈癌发生的必要条件，HPV阴性者不会发生宫颈癌 临床上发现， HPV阴性者同样可能查出宫颈癌。 究其原因，一方面是特殊类型宫颈癌如宫颈微偏腺癌、内膜样癌、浆液性癌、透明细胞癌等可能与 HPV感染无关，这类宫颈癌蜡块组织中 HPV检测阳性率仅为 0～27.3%。 另一方面，任何一种 HPV检测方法都存在一定假阴性率，这与检测目的基因片段、检测方法及其敏感度有关。因此，必须清楚地认识到，现有筛查方法尚无法达到100%的敏感度和特异度。 误区六：90%HPV感染是一过性的，在 1～2年内清除 这一数据的原文来源于美国癌症协会、美国阴道镜和宫颈病理协会以及美国临床病理协会于 2012年联合推出的宫颈癌预防和早期筛查指南，依据的是以下两篇文献。 一篇是 2007 年发表于 J Infect Dis 题为《细胞学 ASC- US 或宫颈低度鳞状上皮内病变 （LSIL）妇女 2年 HPV持续感染的前瞻性研究》的论著。 另一篇文献是 2008年发表于 JNatl Cancer Inst题为《HPV的快速清除及持续性感染临床焦点的应用》的文章。 但通过仔细阅读文献，发现HPV感染自然转阴率与年龄相关。2年 91%的清除率是限定在年龄＜30岁的妇女中，≥30 岁妇女中 79%～80%是一过性感染。 而当年轻妇女无法清除 HPV时进入持续感染阶段，持续感染状态的妇女随着年龄增大比例增加，这是对年龄较大或性生活时间较长的妇女进行 HPV检测更有意义的原因所在。 误区七：HPV检测适用于所有妇女 临床上应避免对＜25 岁的妇女进行 HPV 初筛，应在细胞学 ASC-US 时进行 HPV 分流。原因有两个。 一来，＜25 岁年龄段的妇女 HPV感染率最高，但大部分（91%）会在 2年内自行清除病毒。 二来，宫颈癌多见于 40岁以上妇女，持续高危型 HPV感染到发生宫颈癌需要较长时间，从 CIN发展为浸润癌一般需 10～15 年，但约 25%的患者 5 年内发展为浸润癌。 而我们的观点是对年龄＜30岁妇女使用细胞学初筛和 HPV分流的策略，即细胞学 ASC-US 妇女行 HPV 检测，30 岁以上妇女可进行细胞学和 HPV联合筛查。 因此，对于＜30岁的妇女，尤其＜25岁，不宜轻易进行 HPV检测，避免 HPV一过性感染导致不必要的心理负担和家庭矛盾。 同时，不应短期如 3～6个月内反复检测随访人群的 HPV，以减少 HPV检测的过度使用，减轻患者负担。 1 明确临床上 HPV检测是用于查找宫颈病变 2 HPV 检测值高低不代表病变严重程度 3 不应检测低危型 HPV 4 要理解不同 HPV 检测技术对同一样本的检测结果可能不同 5 所有 HPV检测方法均存在一定假阴性率 6 宫颈癌患者 HPV检测结果可以为阴性 7 30岁以下（尤其是 25岁以下）年轻妇女一过性 HPV感染高达 91% 8 30岁以上妇女既可采用细胞学筛查，也可采用 HPV筛查，当然细胞学和HPV联合筛查效率最高。