http://news.sjtu.edu.cn/info/1003/777731.htm附属仁济医院局麻孔镜微创手术为93岁老人治愈腰椎间盘突出[发布时间]: 2015年10月28日 [推荐新闻] [我要纠错]字号:[大 中 小] [责任编辑]: 孙佳 近日,上海交通大学医学院附属仁济医院骨科副主任医师李新锋为一位93岁高龄的腰椎间盘突出老太太成功实施椎间孔镜手术。该项技术利用椎间孔这一生理通道进行椎间盘组织摘除,不仅手术切口小,而且术后康复快。此次手术的成功实施充分体现了仁济医院在局麻孔镜微创手术方面的精湛技术。 当这位93岁高龄的老太太在家人的陪同下,坐着轮椅来到仁济医院骨科副主任医师李新锋门诊初诊的时候,老太太指着自己左小腿外侧,面容痛苦而焦急。经过详细的体格检查,李新锋发现老太太左侧臀部至小腿一根筋抽搐样疼痛,伴有小腿外侧和足背部麻木。腰椎三维CT检查提示,在腰4-5椎间隙水平有一偏左侧的椎间盘突出压迫神经。病因明确后,陪同的子女告诉李新锋,老太太这种情况已有一个月,药物等保守治疗均无效果,疼痛愈发严重,行走困难,严重影响生活,考虑高龄,合并很多其他疾病,手术治疗一直下不了决心。 面对高龄患者的这种情况,李新锋向其介绍了一种新技术。该技术是在局部麻醉下,采用椎间孔镜,扩大狭窄的根管,摘除突出椎间盘组织,术后一两个小时即可下床活动。饱受病痛折磨的老太太及其家属终于下定决心进行微创手术。手术非常顺利,留下不到一公分的伤口,只要一个创可贴即可。术后回到病房,老太太还微笑着和家人打招呼。第二天一早李医生查房的时候,看到老太太已经坐在床边和家人聊天,中午便出院回家了。 在仁济医院骨科主任刘祖德教授的支持下,微创脊柱外科亚专业的诊疗水平不断提高。近年来,随着内镜技术及相关设备的飞速发展,椎间孔镜手术正日渐兴起,并被越来越多地应用于椎间盘源性疾病、椎管狭窄甚至脊柱感染等脊柱疾病。椎间孔是脊柱本身的一个生理性的通道,椎间孔镜借助这一生理通道进行椎间盘摘除手术,对脊柱结构的损伤极小。椎间孔镜手术可以在局麻下进行,术中医患沟通方便,极大地减小了神经损伤等并发症的发生,对高龄、合并心肺等多脏器功能老化的患者尤其适合。对于单纯椎间盘突出和椎间孔局部骨性增生造成狭窄的情况,都能够彻底解除神经局部压迫。椎间孔镜手术不需要固定融合脊柱节段,与传统治疗老年脊柱疾患的融合手术相比,对脊柱活动度没有影响,治愈后脊柱活动度得到全部保留。 [作者]: 袁蕙芸 [摄影]: [供稿单位]: 仁济医院
随着人口老龄化日趋加速,腰椎间盘突出、腰椎管狭窄等疾病的患病人数日益增加,严重影响人们生活质量。而高龄患者往往合并多种基础疾病,严重情况下不能耐受传统全麻开放手术。近些年腰椎间孔镜为代表的脊柱内镜技术的出现与发展,给这部分患者提供了另一种比较有效的治疗选择。老年退变性脊柱疾病,主要包括腰椎间盘突出、椎管狭窄以及退变性脊柱畸形,不少是由于脊柱局部腰椎间盘突出、骨质增生等因素造成局部狭窄和神经卡压,进而产生下肢根性症状:酸胀、疼痛、麻木甚至发冷等。腰椎间孔镜技术属于靶点技术,在明确责任节段前提下,才能进行精准治疗。局部麻醉下,直接微创下对受压迫的神经进行减压。由于不影响脊柱结构,一般术后1~2小时即可下地,第二天即可出院。该技术适应于有下肢酸胀、疼痛、麻木等神经根受压表现的腰椎间盘突出,腰椎管狭窄及部分腰椎滑脱患者,经保守治疗无效可以采用。老年患者脊柱疾病治疗以改善生活质量为主,脊柱内镜技术在创伤小的前提下,能够提高老年病患的生活质量,是一种适合老龄脊柱疾病的有效治疗方式。腰椎间盘突出: 内镜下神经根彻底减压手术切口很小,术后无需拆线:
常言道“高枕无忧”,但从医学角度来说,这是不科学的。人睡眠时,枕头过高或过低都会使头、颈及躯干发生扭曲。枕头与人的颈部密切接触,而颈部又与肩部、腰部肌肉、韧带、椎间盘等息息相关。因此,枕头质量的优劣,高度是否适中,直接影响人的健康。从解剖学来看,颈椎有一个前凸的弧度,称“生理性前凸”。人在正常情况下,都能保持这种自然弧度。无论站立或行走都感觉舒服。睡眠时,也应保持颈部的正常生理前凸,才能符合颈椎的生理需求。枕头垫在颈部,其作用就是使颈椎保持正常生理弧度,并使颈部皮肤、肌肉、椎间盘、椎问关节、血管、神经及穿过颈部的气管、食道等组织器官在睡眠时,与整个人一起放松。枕头的作用不仅是承托起颈部生理前凸,还要容纳头颅、枕部的后凸。只有这样,颈部及周围的组织器官才会处于一种放松、自然、和谐的状态。选择枕头的高度要因人而异。侧卧时,头、颈、躯干应处于同一水平线。枕皮最好使用棉、麻等质料;枕芯最好选用荞麦皮、绿豆皮等具有安神、降压等功效的材料。
人的骨骼就像一副多米诺骨牌,椎间盘就是最重要的第一张牌。一旦这张牌倒下,其他的骨头、关节就会接连受到影响,出现酸痛、头痛、手麻、胸闷、胃胀气、颈部僵硬、发胖,甚至提前老化等一系列问题。日常生活中,用手拎包就很容易使腰椎受伤,因此,背包时要注意以下几点: 1. 手提包最伤腰双肩背包可以均匀分散压力,单肩背和手提包则会造成单侧压力过大,身体容易失去平衡。尤其单手提包时,受力垂直向下,手和肩膀基本不会受影响,但需要另外一侧腰部用力,很容易拉伤。因此手提包尽量要轻,重量不要超过体重的10名。另外,肘关节神经又多又细,容易受伤,拎包时最好将包挂在距肘关节一指远的地方,此处肌肉比较强壮,能支撑背包重量。2.背包越贴身越好背包时要缩小腹,放松肩膀,背带离身体越近、越短,背起来就越轻松。如果背包过重,建议把背带缩短,让包尽量靠近身体躯干,高度维持在胸椎和腰椎之间。因为如果背包位置太高,会压迫胸椎;而垂到腰椎以下,则会加重背脊负担。3. 重的东西放中间将重的东西放在背包最中间,走路时不容易改变身体的姿势。将其分成两个小包,~个肩背、一个手提,分散重量。 4.买包时放本书试背3分钟· 买包时先在包里放一本书,让包有点重量,试背3分钟,看肩部的舒适度如何,以及包跟身体的接触面大小、服帖程度等。尽量选择尺寸小的,背带宽的。
上班族常常出现这样的症状:在办公室里有时不明原因地感到腰酸背痛、头晕心烦、注意力不集中。到医院就诊。出现这些情况与上班族的职业特点有关。目前越来越多的办公室工作人员患上了静坐式生活方式。因为大部分办公族都需要长久地坐在电脑屏幕或办公桌前,若是姿势不正确,很容易引起腰酸背痛等症状。颈椎病也会不知不觉地缠上你。此外,腰椎间盘突出症在办公族中的发病率也在持续上升。并有低龄化趋势,这都与长期坐着工作有关。 近年来,办公一族患颈椎病的年龄日趋年轻。由于长期坐在办公桌前,身体前屈,使肌肉、韧带、筋膜、关节囊等软组织长期处于紧张状态;颈部肌肉的疲劳超出生理负荷,可引起无菌性炎症,在肌肉筋膜里产生水肿。这种情况会产生一些疼痛因子刺激神经末梢。而发生疼痛。另外,就是肌肉劳损使得颈椎的椎间盘退化,产生骨质增生,椎间盘直接压迫相关的颈肩神经,引起疼痛。在患上颈椎病之前,常有一段反复落枕或发生颈肩综合征的过程,常感到颈部、肩部和背部疼痛严重,伴有眩晕、头晕、头痛、偏头痛、头部有重压或紧束感等症状。—旦感到有或轻或重的颈肩部疼痛,要及时到正规医院进行全面诊治,尽早的正规治疗会使你早日摆脱疼痛的困扰,减缓颈椎退行性病变的进程。 为避免得颈椎病,建议上班族:第一,保证正确的坐姿,尽可能保持自然的端坐位,将后背坐直,并保持颈部的挺直。第二,每周需要不少于3次,每次不少于30分钟的锻炼。长期从事案头工作的人,应增加工间休息和活动时间,以增强全身的血液循环,消除局部肌肉疲劳,预防和缓解颈椎的劳损。第三,避免空调冷风直吹颈肩部肌肉,注意保暖。第四,枕头的高矮软硬要适中。一般仰卧者枕高一拳,侧卧者枕高一拳半,约1 0厘米左右。枕芯以木棉、荞麦皮为好,装填量要适当,以保持一定的硬度和弹性。弹性过大的枕头容1易造成颈部肌肉的疲劳和损伤。习惯仰卧者最好在颈下垫一小枕头,以保持颈椎的生理弯曲。习惯侧卧者应将枕头充塞到面部与肩部的空隙中,以减轻颈部的煲。第五,坐着工作1小时应起身活动一会。由于办公族长对间’地坐着,体位相对固定,姿势较少变化,腰部肌肉常处于某种紧张状态,使他们成为了腰椎间盘突出症的多发人群。 上班族常有腰骶部疼痛症状,疼痛可轻可重。轻的时候,久坐后才产生症状;重者卧床不起,稍动就痛,翻身也困难。有的病人数日或数周后出现与走、站有关的下肢症状,有的病人表现为持续性痛麻,影响行走活动,严重者下肢瘫痪。因此,如果患上了腰椎间盘突出症,要卧床休息并到医院接受正规治疗。办公族整天待在办公室里、双腿长期闲置,其结果是导致下半身越坐越宽。由于缺乏阳光与运动,不仅会面色苍白、缺少活力、腰酸背痛、身材走样,而且脂肪囤积过多,很容易造成心脏、血管方面的疾病,如高血压、动脉硬化等还增加了结肠癌、高血压、骨质疏松、抑郁和焦虑症的发生。 因此,办公族连续工作训、时以上者,最好停下手中工作稍稍活动一下,做一些伸展及转头、转体运动,避免因长期固定于一种姿势而引起腰、背、脖子痛。在工作之余,应适当参加羽毛球、乒乓球等体育锻炼,增强背伸肌的力量。仰卧起坐和飞燕点水卧位两头起部是很好的锻炼方法,慢跑快走、游泳更是全身运动的好方式,这些都有助于防止肌肉劳损。办公族要很好地利用椅背。尽量将腰背紧贴并倚靠椅背,腰部仍有空隙者,可以放置一个小靠垫,托住腰部,这样使腰骶部的肌肉不至太疲劳。
本文已发表于中华风湿病学杂志。强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一种累及中轴骨的炎性风湿病,多见于年轻患者,15—35岁高发,男女比例约5:1.不同种族发病率约为0。l%~2%,可以引发特征性的腰背痛,并造成脊柱的结构和功能障碍.降低患者生活质量。畸形严重时,可合并胸椎的后凸畸形和腰椎的前凸丧失,导致平视障碍,还可以压迫腹腔内脏,引起腹部并发症。脊柱外科治疗目的主要是恢复脊柱的正常曲度和躯干平衡,改善患者的平视能力,治疗脊柱畸形相关并发症。本文就As脊柱外科治疗简要介绍如下。 1 AS评估 AS畸形的评测非常关键.主要包括临床评估、影像学评估和实验室评估,是截骨矫形术前设计的主要组成部分。畸形的评估有助于脊柱截骨平面和矫形角度的确定,以及同时进行全髋置换手术的优劣性判断。髋关节屈曲挛缩、腰椎前凸消失、进行性的颈胸部脊柱的后凸畸形都是AS患者致残和佝偻畸形的因素。临床评估主要包括平衡和视野评测,矢状面平衡和视野的改善是AS脊柱畸形手术的两个主要目标。额眉角主要用于评估平视视野范围。颏眉角是在患者髋膝关节完全伸直情况下,下颏和眉弓联线与铅垂线形成的角度,颏眉角可以指导截骨节段和截骨角度的选择.该角度表示患者术后平视所必需的矫正度数。矢状面的平衡主要依据髋膝关节完全伸直时测量脊柱侧位x线上的c7或Tl铅线(plumb line)和骶骨前角之间的距离进行评估。实验室检查主要包括基本的代谢检查、全血细胞计数、红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)水平和类风湿因子(RF),常规的人类白细胞抗原(HLA)一B27水平对诊断AS并无必要,只是有助于鉴别诊断。对于HLA—B27阴性患者应怀疑AS诊断是否确切。钱邦平等认为,AS术前应满足3个条件:腰痛停止6个月上(腰椎机械性疼痛除外);ESR连续2次正常;CRP阴性。虽然患者在As活动期可以有轻度的ESR、CRP水平和血白细胞计数升高,但炎症的实验室指标和As的活动性之间的相关性有限.仅有一半的AS患者的CRP是升高的。国内学者研究也表明.炎性指标并不能反映AS的活动性。可见,单纯ESR和CRP高并不足以成为AS矫形手术的禁忌证。 2非手术治疗 按照国际AS评定组织和欧洲风湿病防治联合会(ASAS/EULAR)合作制定的新的治疗方案,非手术治疗措施主要包括理疗、非甾体抗炎药(NSAIDs)、缓解疾病的抗风湿性药物、皮质激素、二膦酸盐以及肿瘤坏死因子(TNF)抑制剂等。理疗虽然在整个治疗过程中都占有重要地位,但就何种物理治疗方案值得向患者推荐意见还不统一。目前,NSAIDs仍是AS治疗的主流药物,NSAIDs能缓解脊柱和周围关节的疼痛症状,改善身体机能,影像学研究已经证实,规律使用NSAIDs可以抑制AS的进展旧。柳氮磺吡啶虽然可以缓解周围关节症状.但却无助于患者生理功能康复,不能有效改善脊柱的活动度和起止点炎症。抗TNF—a治疗AS仅适用于以下情况:①As诊断明确;②发病至少4周以上;③病情顽固,3个月内两种NSAIDs治疗无效;④骶髂关节炎局部皮质激素注射无效;⑤周围关节疾病患者柳氮磺吡啶治疗无效;⑥起始治疗无禁忌证。 3手术治疗 AS后期,部分患者经过多种保守治疗后仍会发展为僵直的胸腰椎后凸畸形,破坏身体的矢状面平衡,严重时可以损害相应结构30%的功能旧。AS还常伴有骨量减少。脊柱强直后,在枕颈段、颈胸段和胸腰段脊柱部位,压应力转化为剪切应力,从而容易造成骨折、假关节和椎间盘炎。 3.1 颈部畸形:颈部畸形矫形术适应证是自身能保持或手术矫正后可以维持矢状位的平衡,但后凸畸形仍严重损害视野或影响个人卫生和吞咽动作的患者。若合并骨折、活动度较大、cl一2半脱位,应使用Halo架缓慢牵引可以恢复椎管的列线和适当的颏眉角。存在c1~2不稳时,应一开始就行颈椎Halo架牵引治疗,然后再行后路融合手术嗍。颈椎截骨术仅限于畸形僵直病例,禁忌证主要包括新鲜骨折、骨折特征明显、既往没有疼痛而新近出现颈部疼痛患者。颈椎后伸截骨术,为便于复位过程中的神经监测,术中使用局部麻醉。颈部截骨平面多选择在C7/TI,主要因为:①这一部位椎管相对宽大;②颈脊髓和c8神经根在这一区域有较好的柔韧性,可以相对活动;③C8神经根损伤后对手部功能影响小;④椎动脉在这一平面不进入侧块,且后伸时椎动脉不易纽结。术中神经损伤是主要并发症,Simmons等进行后路截骨手术时。让患者保持坐位并使用Halo架辅助调整术中颈椎位置,采用侧方扩大切除来增加缓冲空间,减少神经损伤概率。颈椎过伸截骨的神经损伤主要是由于硬膜牵拉、后方结构侵及C8神经根以及颈椎半脱位所致。 3.2胸腰椎畸形:胸腰椎截骨矫形术主要适应于当髋关节屈曲挛缩畸形矫正后不能维持矢状位的平衡、畸形影响平视或有明显的残疾病例。对于合并假关节的病例.截骨术还可以将假关节部位的剪切力转化为压缩力。截骨术后还可以缓解肋弓下缘对腹腔脏器的压迫,改善膈式呼吸运动。Van Royen等研设计了一个矢状面平衡和终板生理角度相关的方程式,这种信息构成的数据分类图将矫正角度、C7铅垂线的水平位置和脊柱截骨平面联系在一起,有助于外科医生预测最佳的截骨水平和矫形角度。由于AS患者颈部僵直.使得颏眉角的矫正相对矢状面和冠状面的平衡更有意义,颏眉角从10度矫正至100可以明显改善患者的平视状况,AS患者的术前手术方案设计时应充分考虑到视野矫正的重要性。多数学者推荐胸腰椎截骨矫形时应采用全麻和纤维支气镜插管,认为术中唤醒试验意义不大,但也有报道术中体感诱发电位没有监测到的神经损伤,却在唤醒试验中被发现。腰椎截骨矫正手术方式主要包括开放楔形截骨术(opening wedge osteotomy),多节段楔形截骨术(polysegmental wedge osteotomy)圆和闭合楔形截骨术(closing wedge OSteotomy/tinn—spedicle subtraction osteotomy)旧。术后外同定时间一般推荐闭合楔形截骨术为2-4个月,开放楔形截骨术和多节段楔形截骨术为6-15个月。开放楔形截骨术,即Smith—Petersen截骨术中失血量少,可以获得较大的畸形矫正角度,一般可以矫正40.30,但矫形过程中脊柱前方结构过度张开,容易造成血管、神经损伤等并发症洲。多节段楔形截骨术不像Smith—Petersen截骨术(opening wedge osteotomv)需要广泛切除后柱结构,矫形过程中对脊柱前方结构牵张幅度小,可以减小脊柱前柱牵拉造成的血管神经损伤概率㈤;相对闭合楔形截骨手术而言,由于多节段截骨术中操作仅限于后柱结构,造成术中脊髓、神经损伤可能性较小;同时,术中松质骨内操作少,从而可以减少失血量;而且,多节段截骨矫形后可以较好恢复下胸椎和腰椎的脊柱前凸。多节段楔形截骨术的不足主要是:①单节段截骨矫形效果有限,多节段楔形截骨手术中单个节段截骨仅可以获得约10度左右后凸矫正.约3个以上节段的多节段楔形截骨术的矫形效果和一个节段的闭合楔形截骨相当阎,而单节段闭合楔形截骨手术大约可以矫正30-40度畸形;②多节段截骨矫正重度畸形往往截骨平面较多,术中不容易控制冠状面平衡,较PSO截骨更容易出现术后畸形的失代偿。闭合楔形截骨术的矫形特点主要为:①闭合楔形截骨矫形术矫形后可以缩短后柱,因此可以减小由于脊柱前方结构张开所致的神经血管损伤等重大并发症的发生吲;②是一种真正意义上的三柱矫形,脊柱的矫形过程和矫形效果易于控制,畸形的矫正不依赖于椎间盘的病理条件和脊柱的僵硬度,还可用于前纵韧带完全骨化的情况|研;③不会造成脊柱前方的骨性破坏,截骨部位愈合快,矫正度数不容易丢失,脊柱的前柱结构有丰富的松质骨,术后假关节的发生率少咖;④闭合截骨往往比开放截骨手术时间长,出血量多旧。 3.3骨折:骨量减少在As患者中普遍存在,轻微创伤常可造成脊柱骨折倒。AS患者常因异位骨形成、骨侵蚀、骨硬化、椎间盘骨化、椎体楔形变或体位调整困难等原因造成正常的脊柱解剖结构变异,导致影像学上诊断相对困难。因此,即使对于很轻微外伤后出现的疼痛症状也应高度怀疑骨折的可能.但x线对这类骨折很不敏感,骨折多发于C7/T1交界部位。必要时可以结合骨扫描、MRI和薄层CT扫描协助诊断阿。典型的骨折见于骨化的椎间盘和椎体,椎体骨折相对更常见且神经损伤概率更高,其中一部分是由于硬膜外血肿或新的严重移位的不稳定骨折所致僻·捌。颈椎骨折未及时发现并处理时,常常快速进展为颈椎后凸畸形,往往需要进一步手术矫正,特别是对一些合并神经症状、视野受累、假关节或再次骨折患者。保守治疗往往效果不佳,手术治疗可尽快稳定脊柱、解除压迫及早期康复锻炼,并可减少长期使用外固定及卧床所致的并发症网。手术方法主要是牵引和内固定,术后颈椎的曲度恢复至骨折前位置即可,不必强求正常的解剖列线。术前评估对手术效果、麻醉插管和体位放置非常重要,由于在AS病程中枕颈关节最后融合,术前需要评估是否合并有枕颈不稳,评测主要依据动力位X线片上测量环齿间距(an舳todensinterval)和环齿后间距(posterior atlantodens interval)。环齿间距>3.5 提示不稳.两者差值为7 提示环椎横韧带撕裂,差值为9~10 mm或环齿后间距>14 mm神经损伤的概率明显增加,需要手术干预㈣。对于颈椎僵硬的患者合并骨折脱位时应先后路复位同定融合,然后一期行前路减压和植骨融合,否则缺乏前方支撑,内固定因承载应力过大而易断。AS合并胸腰椎骨折往往极不稳定,后路需固定骨折部位上下两个椎体才能获得较好的稳定。 3.4椎间盘炎(spondylodiscitis):椎间盘炎发病率约占As患者的5%。23%,但50%左右的患者没有症状例。椎间盘炎主要是一个侵蚀硬化的过程,以椎间盘组织和相邻椎体受累为特征,一些病例可以合并有关节突关节的骨折闻。影像学上椎间盘炎容易和其他炎性疾病及假关节相混淆,但椎问盘炎活检后可以发现没有感染性病原体的慢性炎性变的病损,病损主要见于椎间水平而不是像假关节一样通过整个椎体结构。假关节主要表现为先前无症状个体新近出现了背痛表现,且多由轻微外伤等诱发因素引起。绝大多数椎问盘炎和假关节都可以保守治疗。手术固定主要适用于顽固性疼痛或伴有后部结构破坏及骨折的情况。畸形可以导致在椎间盘炎或假关节部位产生剪切应力,但这种应力在同定过程中可以转化为压缩力,有助于提高融合率,因此。术前后凸畸形的评估很重要。