刘承医生的科普号

前列腺特异性抗原的英文首字母缩写是PSA，男性健康体检或因为前列腺问题来泌尿外科就诊时经常有这个通过静脉采血查PSA的检测项目。如果检查结果中总前列腺特异性抗原（TPSA）大于4ng/ml或者游离PSA与总PSA比值（fPSA/tPSA）小于0.25的话，检查报告中往往会在数值后面标注一个向上或者向下的箭头，表示结果异常）。如果总前列腺特异性抗原（TPSA）大于4ng/ml，需要来泌尿外科就诊以排除前列腺癌这个老年男性很常见的恶性肿瘤。前列腺特异性抗原（PSA）是什么？PSA是在大约30年前发现并被命名的，它是一种单链糖蛋白，由前列腺的腺泡细胞生成。在射精的时候，PSA和精囊腺内的精液混合后从尿道射出。PSA的生理作用是作为一种水解酶，能将凝胶样的精液液化，使精液呈现出液体状态，以利于受精过程。为什么前列腺癌的患者血清PSA水平会升高？在正常前列腺组织中，上皮细胞包围形成的前列腺腺泡下面有一层致密的基底膜，PSA难以穿过这层基底膜进入血液中（图1）。但是前列腺癌会破坏这层基底膜的完整性，使得PSA得以穿过基底膜进入血液。因此，正常男性血液中PSA的浓度很低。患前列腺癌时，微量的前列腺腺泡上皮细胞产生的PSA可以穿过被前列腺癌细胞破坏的基底膜进入血管，造成血清PSA水平异常升高。PSA高就一定是前列腺癌吗？PSA高未必是前列腺癌；但是PSA不高也未必不是前列腺癌，PSA只能反映出患前列腺癌的概率。图2是泌尿外科经典著作《坎贝尔泌尿外科学》中不同PSA对应的前列腺癌的患病率。前列腺炎等造成基底膜通透性增高的因素也可能有少量PSA渗过基底膜进入血液，因此前列腺炎、前列腺增生、前列腺按摩或抽血查PSA前射精等情况也可能造成PSA的升高。有一点需要提醒注意，因前列腺增生长期服用非那雄胺的患者所测出的血清PSA值需要乘以2，例如所测出的PSA值为4.0ng/ml，应该将其认为成8.0ng/ml。游离PSA与总PSA比值（fPSA/tPSA）在前列腺癌的诊断中有什么意义？血液中的PSA以两种不同的存在形式：游离PSA（fPSA）与结合PSA。游离PSA与结合PSA加在一起为总PSA（tPSA）。前列腺癌患者血清中fPSA相对含量较低，因此如果游离PSA与总PSA比值（fPSA/tPSA%）低于参考值时，认为患前列腺癌的概率较高。有一点需要强调：在总PSA（tPSA）高于参考值（4ng/ml）时，fPSA与tPSA的比值才对前列腺癌的诊断有参考意义；如果总PSA值很低，fPSA与tPSA的比值再低也没有临床意义。PSA异常升高了怎么办？PSA高于4ng/ml先不要着急，先想一想抽血查PSA之前有没有前列腺炎、泌尿系感染、留置导尿、射精、前列腺按摩或直肠指诊等造成PSA上升的因素；避免以上因素后可以再复查一次PSA。如果PSA仍持续高于4ng/ml且没有下降到4ng/ml以下的趋势，应该找擅长前列腺癌诊断与治疗的泌尿外科医生就诊。一般情况下医生会安排直肠指诊和前列腺核磁共振检查（超声和CT只能看到前列腺的轮廓，难以发现较小的前列腺癌病灶），如果不能排除前列腺癌的话则需要进行前列腺的穿刺活检。

前列腺癌和结直肠癌分别是全球男性第二、第三高发的恶性肿瘤。结直肠癌根治术后患者的前列腺癌的发病率明显高于未发生过结直肠癌的患者，且前列腺癌位居结直肠癌术后男性恶性肿瘤发病率第一位（见下图1）。对于局限性的直肠癌一般行低位前切除术（LAR手术，又名Dixon手术）或腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）。直肠癌术后如果发现前列腺癌，是否可再行前列腺癌根治手术？可以，但是手术很困难！因为前列腺的位置紧贴着直肠，直肠癌手术打乱了前列腺癌手术的解剖层次，而且直肠癌术后造成的粘连术导致中损伤直肠的风险明显增加，一旦损伤还很难修复（见下图2）。直肠癌根治术对后继的机器人前列腺癌根治术的影响主要包括以下几个方面：（1）解剖层面的影响，具体包括①乙状结肠的粘连，Douglas陷凹结构不清，②精囊腺输精管周围脂肪增厚皂化与粘连，③迪氏筋膜（Denonvilliers筋膜）结构被破坏，④前列腺侧蒂的纤维化，⑤前列腺背侧面与直肠腹侧面的严重粘连；（2）直肠癌根治术中淋巴结清扫造成的粘连可能影响前列腺癌根治术左侧扩大盆腔淋巴结清扫，甚至造成输尿管损伤的严重后果；（3）直肠术后放化疗造成的粘连水肿对前列腺癌根治术造成困难。其中最困难的部分在于大部分直肠癌术后迪氏筋膜及其周围的结构被严重破坏，术者由于担心损伤直肠，在游离前列腺背侧面时经常会误入到前列腺外周带与移行带之间的平面，造成前列腺外周带残留并导致术后PSA持续偏高，甚至肿瘤残留。上海市第一人民医院泌尿外科泌尿肿瘤二科主任刘承教授在直肠癌术后的机器人前列腺癌根治术方面做了大量的积累与总结，通过一系列的手术措施在确保直肠安全的前提下取了很好的肿瘤控制效果。总结起来有以下经验和体会：术前需要仔细阅读患者直肠癌手术的手术记录，特别是：1）直肠癌手术时间距离此次前列腺癌根治术时间，2）直肠癌手术的刀口及引流管放置情况，3）直肠癌当时的手术入路，术中所见，4）直肠癌术中是否分离过输尿管，5）直肠癌术中的淋巴结清扫情况及术后病理，6）直肠缝合位置距离齿状线的距离。注意直肠癌术后是否进行过放化疗。术前需要特别认真的体格检查和直肠指诊，注意：1）是否可触及直肠癌的吻合口，2）前列腺与直肠的关系，3）前列腺背侧面的情况，是否有结节或纤维化，4）特别注意体表刀口情况。直肠癌术后的道格拉斯陷凹一般都不会呈现正常状态，从后入路直接分离到前列腺尖部的可能性不大，一般需要前入路进行手术。在分离输精管和精囊腺的过程中几乎都会遇到粘连的情况，而且精囊腺与周围组织粘连且易碎，需要温和牵拉仔细分离，尽量不要使用马里兰钳加持提拉精囊腺。进行过放化疗的患者粘连更为明显。如果打开迪氏筋膜后不确定游离平面是否正确，可以改为侧入路，由此寻找解剖平面。另外有些直肠癌根治手术不打开迪氏筋膜，因此在分离到这一步时与常规的前列腺癌根治术差别不大，术前需仔细阅读直肠癌手术的手术记录。尽量在分离前列腺与直肠之间的间隙时贴近前列腺游离。直肠癌术后的患者在筋膜间这个平面上经常有较多的发自膀胱下动脉的细小动脉分支及静脉，需注意及时止血。直肠癌术后的前列腺侧蒂一般粘连较重，有时候Hem-o-lok夹闭困难。可以使用1号臂的马里兰钳集束夹住后用单极电剪在远心端紧贴马里兰钳穿过，再使用Hem-o-lok夹闭，或使用双咬合钛夹夹闭。前列腺尖部的处理困难不大，一般这个位置不受直肠癌Dixon手术的影响，但给Miles手术后的患者做机器人前列腺癌根治术游离到此部位时需特别小心。淋巴结清扫时特别注意保护双侧输尿管，特别是左侧输尿管可能有较为严重的粘连情况。直肠癌术后的机器人前列腺癌根治是很有挑战困难且需要特别注意保护直肠的手术，上海市第一人民医院泌尿外科的前列腺癌专家群在这方面积累了丰富的手术经验，韩邦旻、刘承等教授为为数不少的直肠癌术后的患者成功实施了机器人前列腺癌根治术，至今还未发生过术中直肠受损的情况。

前列腺癌根治术对于大部分患者可以起到根治前列腺癌的效果，术后的预后也非常不错。但是由于有些患者在前列腺癌根治术后会发生或暂时或永久的尿失禁，使得一些患者对前列腺癌根治术产生了顾虑。在此我跟大家聊聊我对前列腺癌尿失禁问题的浅薄理解。首先前列腺癌根治术后的尿失禁分为暂时性的尿失禁和永久的尿失禁。前者主要是指术后一年内的尿失禁，这种情况是可以逐步恢复的。永久性的尿失禁一般是指手术造成尿道外括约肌的永久损害，这种尿失禁难以恢复，也叫真性尿失禁，这种情况目前已经较为少见了。 前列腺癌根治术后发生尿失禁的根本原因在于手术导致尿道的闭合压力不足，从而无法憋尿。而导致尿道闭合压力不足最主要的原因在于手术导致尿道外括约肌收缩力不足，这主要是由于手术过程中损伤尿道外括约肌、或者尿道外括约肌的支配神经或血管。除了手术造成尿道外括约肌损伤以外，尿道及其括约肌的支持结构，比如盆筋膜、耻骨前列腺韧带、尿道背正中脊（MDR）等结构在前列腺癌根治手术中被破坏会加重术后尿失禁。影响前列腺癌术后尿失禁的因素很多、大体可以分为患者的因素、肿瘤的因素以及手术的因素。1.    患者本身的因素：患者高龄、膀胱收缩力差、严重的前列腺增生病史、肥胖、高血糖控制不佳等都是前列腺癌根治术后容易发生尿失禁的原因。2.    肿瘤的因素：如果肿瘤体积较大、肿瘤侵犯的部位较广、恶性程度较高，手术的切除范围就会相应较大，这种情况下对尿道外括约肌以及周围血管、神经、支持结构的破坏较大，就容易发生术后的尿失禁。另外尿道外括约肌和前列腺的尖部距离很近，因此如果肿瘤侵犯了前列腺尖部的话，手术过程中为了切除肿瘤损伤尿道外括约肌的几率就会明显增加，这种情况下容易发生术后尿失禁。3.    近年来随着达芬奇机器人技术的广泛应用，手术越做越精准，在前列腺癌根治术中尿道外括约肌等前列腺癌周围组织得到了更好的保护，前列腺癌根治术后的尿失禁发生率越来越低。近来发现耻骨后的Retzius间隙的保留对降低前列腺癌根治术后尿失禁的发生率起到重要作用，因此保留Retzius间隙或结构的完全后入路前列腺癌根治术或TewariHOOD技术等这些先进技术使得患者术后尿失禁发生率明显下降，笔者本人也在保留Retzius手术方面做了大量工作，采用以上技术后患者术后尿失禁发生率确实明显下降。除了保留Retzius间隙以外，Rooco后重建是改善术后尿控减少尿失禁发生率的经典做法。我本人坚持每个机器人前列腺癌根治术都做Rocco后重建，发现这种重建方式不但可以改善术后排尿控制，而且对于术中的膀胱尿道吻合非常有利。除此以外，由于尿道外括约肌外圈为横纹肌、内圈为平滑肌，横纹肌在尿控方面起到更为重要的作用，因此在进行膀胱尿道吻合时尽量少破坏外圈横纹肌的袖套样吻合对于改善术后排尿控制也起到了重要作用。另外尿道的侧固定技术，Petal改良的DVC处理技术都为减少术后尿失禁的发生率起到积极作用。所谓瘤控、尿控、保留勃起功能是所谓实施前列腺癌根治术的泌尿外科医生所追求的所谓“三连胜”（tri-perfect），但是在实践中是要针对每位患者的病情有所侧重有所取舍的。完全切除肿瘤是根本，但是如果患者术后尿控不好的话一但肿瘤复发就很难进行放疗，因为放疗需要膀胱憋尿从而对放疗部位进行定位。因此在手术前需要仔细评估患者，根据每位患者的具体情况选择合适的手术入路和切除范围。同时术后的健康指导对于改善患者术后排尿控制也非常重要。

完全后入路保留Retzius间隙的前列腺癌根治术最主要的优势在于保留了Retzius间隙的前支撑结构，使得术后的排尿控制明显改善，由意大利米兰的Aldo Bocciardi教授创立此技术，由于操作难度较大学习曲线较长，EAU最新统计目前欧洲从事机器人前列腺癌根治的泌尿外科医生有10.8%可以完成次手术。本人专注于机器人前列腺根治术的各种技术技法的探索与精进，在此分享我做完全后入路保留Retzius间隙前列腺癌根治术的经验体会，根据发表要求删去了手术录像画面以免造成阅读不适。

2019年我去美国前列腺癌诊疗最顶尖的约翰霍普金斯医学院参观学习，有幸见到了前列腺癌领域的泰斗Patrik Walsh教授，与Walsh教授讨论寡转移前列腺癌（转移灶小于5个且无内脏转移的前列腺癌）的治疗策略，Walsh教授连说了两次“I was wrong”，说以前约翰霍普金斯泌尿外科对于寡转移前列腺癌仅做内分泌治疗是不对的，应该进行手术/放疗联合内分泌治疗。我本人也对寡转移前列腺癌进行了一系列研究，将经常出去讲课的PPT转换成PDF文档供也能同行参考。

近期我经常应邀发表题为《前入路前列腺癌根治术保护尿控的措施及进展》的学术讲座，有不少业内专家要这个的课件，由于里面有大量本人的手术视频，文件太大，因此我做成了PDF形式，希望有助于大家精进机器人辅助前列腺癌根治术。根据网络发表要求我删去了手术视频和图片以免造成阅读不适。