段晓峰医生的科普号

天津医科大学肿瘤医院食管肿瘤外科，为全国最早设立食管专科的医院，专注于食管癌，贲门癌等胸部肿瘤的外科治疗（胸腹腔镜，达芬奇机器人微创手术及复杂病例的外科治疗）及综合治疗（围术期化疗，PD1免疫治疗等）。欢迎关注咨询。

食管癌手术通常需要切除部分食管，部分胃，然后再进行食管胃吻合术。根据肿瘤位置不同，往往采取不同的手术方式，传统开放手术分为三切口（颈、胸、腹切口）、两切口（上腹、右胸切口）、一切口（左胸切口或胸腹联合切口），手术创伤大，水中需要切除肋骨。上世纪90年代随着腔镜技术的应用和普及，食管癌切除术也进入了微创时代，传统微创手术胸腔通过四个1cm的小切口，进行食管切除，保留了胸壁的完整性，患者术后恢复快，疼痛轻，且通过腔镜的放大功能，视野更加清楚，手术更流畅。已有证据表明微创手术可以减轻患者术后心肺并发症得发生率，缩短住院时间，加快术后恢复。本世纪初，在腔镜技术普及的同时，机器人技术也在发展，以美国的达芬奇机器人为代表，已经发展到了4代机及单孔SP。和传统腔镜技术比较，机器人手术进一步将手术医生解放出来，提高了手术的舒适性，同时其更高清镜头，可旋转的手臂，震颤过滤功能提高了手术稳定性。随着达芬奇机器人在国内的列装，机器人在食管癌手术中的应用已经变得可能。和传统腔镜相比，机器人大大提高了手术可操作性，在切除食管癌，根治清扫淋巴结同时，对周围器官和组织的保护也更加优化。本中心已经装备3台达芬奇机器人，手术量突破600台，在全球都处于领先水平。更好的手术效果，很好的功能保护使的机器人手术将成为未来食管癌中的主流术式。

食管癌是严重威胁我国人民健康的恶性肿瘤之一，国内每年新发病例约30万。得了食管癌医生不做手术，往往有这么几个原因。第一，病期晚，已经失去了手术机会，cT4b，N3，M1，比如出现了血管侵犯，肝脏，肺，或多站淋巴结转移，这个时候作为全身性疾病，手术就不能解决这个问题了，根据患者身体情况，需要以化疗，免疫治疗，放疗，姑息治疗等措施为主。也有一部分人患者通过积极治疗，为手术创造了机会，称为转化治疗。第二，病期比较晚，临床称为局部晚期食管癌，比如，肿瘤比较大，侵犯食管外膜或食管周围存在淋巴结转移，就需要先做新辅助治疗，后期再做手术。新辅助治疗又成术前治疗，包括同步放化疗，化疗，化疗联合免疫治疗，其目的是缩小肿瘤，提高手术根治切除机会，控制微小转移灶，降低手术后复发，提高生存。新辅助放化疗联合手术是目前局部晚期食管癌的主要治疗方案，可以获得较高的肿瘤缓解率。这两年随着PD1为主的免疫治疗的引入，为食管癌的新辅助治疗开辟了新的天地。目前已有的临床证据来看，新辅助化疗联合免疫治疗的短期效果还是比较理想，可以获得不错的肿瘤缓解。第三，患者身体不允许。食管癌的手术比较大，往往涉及颈部，胸腹腔，包括食管切除，部分胃切除，淋巴结清扫等，对患者的心肺功能要求比较高。手术前需要对患者的身体进行全面评估，比如，有的患者合并老慢支，肺功能比较差，可能无法耐受手术。当然，随着腔镜等微创技术的发展，围术期护理，营养支持等不断改进，一些绝对禁忌症也没那么绝对，手术指征也在不断的扩大，尤其近些年大于80岁的高龄患者就诊率不断提高，通过微创等技术的引入，使的一部分患者也能从手术中获益。总之，得了食管癌不可怕，通过我们的不懈努力，使得每一位患者都能获得精准的个体化治疗，在提高生存的同时，不断优化患者的生活质量，将是我们临床外科医师不懈的追求！

PD1/PDL1抑制剂为代表的免疫治疗开启了肿瘤治疗新篇章，包括进口的K药，O药，国产的卡瑞利珠单抗，信迪利单抗，特瑞普利单抗等等。那么，食管癌患者可以用免疫治疗吗？答案是肯定的，但如何应用可是有讲究的。对于中国人来讲，95%以上的食管癌患者为鳞癌，这和美国等西方国家不同，因此其生物学行为，治疗敏感性也不同。    目前食管鳞癌应用免疫治疗的高级别临床数据主要集中在晚期食管癌，获批的药物包括进口的k药，国产的卡瑞利珠单抗；另外食管癌的围术期治疗的临床研究也在如火如荼进行，包括辅助免疫治疗及新辅助免疫治疗。目前的临床研究发现对于局部晚期食管鳞癌或不可切除食管癌经过新辅助免疫治疗联合化疗的治疗后，可使患者的肿瘤明显缩小，并获得了手术机会。可以说免疫治疗的出现给食管鳞癌患者带来了新的希望和机遇。    放化疗联合手术既往或现在仍被视为局部晚期食管鳞癌的标准治疗。但放疗对于技术和设备要求比较高，不一定每一家单位都能开展。化疗的门槛较低，但有效性有限，尽管有研究证实3药化疗方案优于2药方案，但也增加了患者的不良反应发生率。就在大家还在争论术前选择放化疗还是化疗的时候，免疫治疗的出现有望打破这一格局。现有证据来看，免疫联合化疗结合了化疗和放化疗的优点，在便于开展得同时，又获得了优于放化疗的治疗反应率。    当然，目前还没有多中心前瞻性研究比较免疫治疗的优势，其在新辅助治疗中的应用仍旧需要医院伦理委员会的监管，即注册的临床试验才可以应用。此外，新鲜事物的优点容易发现，缺点也不能回避，任何抗肿瘤治疗都是一把双刃剑，免疫治疗也是如此。通过解除肿瘤得免疫抑制，激活免疫反应，必然有可能导致机体过度的免疫反应而出现不良反应，也应该引起重视。    任何一种治疗绝不是放之四海而皆准的治疗，在临床治疗中，要结合患者的肿瘤特点，社会人文特点，选择最优的治疗方案。期待未来的临床和基础研究的进步，可以帮我们实现食管癌的基于分子生物学的精准治疗。    回到我们的问题，食管癌可以应用免疫治疗吗？答案是肯定的，目前晚期食管癌可以用，放化疗联合手术后仍有肿瘤残留的患者可以用。局部晚期食管癌术前新辅助治疗也可以用，但必须有在研得临床研究支持并签署患者知情同意书。

1.关于饮食的那些事遵循水-流质饮食-半流质饮食-普通饮食过渡的规律。试饮水1天，50ml/次，2小时1次，无呛咳、无发热等不适，改为流质饮食，包括：豆浆，牛奶，藕粉，高汤，鸡蛋羹等不含渣的饮食，进食三天。无发热等不适，改为半流质饮食，包括：粥、面汤等，进食一周，无不适改成普通饮食。遵循少食多餐，细嚼慢咽的原则。始终坚持少量多餐，饮食量可减少为原来饮食量的1/3左右，每天以六顿为宜。禁食期间的肠内营养支持。术后合并吻合口瘘，喉返神经损伤声嘶呛咳等需要禁食水，营养支持以经鼻或腹部置入的肠内营养管管饲为主。营养液可予以泵入或自行注射器注入。需要掌握浓度、速度、温度，缓慢注射。额外可根据情况注射水、高汤等，每次注射前后都可予以水冲洗造瘘管，避免堵塞。一旦发生堵塞，可予以可乐等带气饮料注射后，封闭管口，2小时或24小时后打开，可试注射是否通畅。每天营养液的量根据体重计算，总液体入量至少为2000ml（包括营养液在内）。待经口进食后，营养液的量可逐步减量，可长期保持，补充营养的丢失及不足。2.术后反流导致的不良反应食管癌术后因为消化道重建，贲门切除及管胃上提，往往合并反流。病人休息或睡觉时，要保持头高脚低卧位。饮水或饭后不宜立即躺下，应该坐位，站立或行走。3.关于术后呛咳及刺激性干咳在术后可能会有一定程度的咳嗽，有些病人与体位有明确的关系，需要注意体位尽量避免返流，造成的误吸和咳嗽。随着消化道功能的恢复，这些症状会逐步减轻。有声音嘶哑的病人，一般声音恢复要2-3个月，甚至更久。这部分病人要特别注意控制返流的情况，并注意饮食，避免误吸。4.关于术后反酸及打嗝因消化道重建，患者会出现反酸或进食后打嗝的情况，均属于术后正常反应，一定遵循上述的饮食指导，必要时口服奥美拉唑抑制反酸的情况。消化道适应的时间，多数需要4-5个月。5.关于术后吻合口狭窄少数患者在术后进半流质或普食后，可能出现进食噎的症状，首先考虑吻合口狭窄的缘故，后续要在术后2个月后复查胃镜，如狭窄需要进行内镜下扩张治疗。6.关于术后复查及辅助治疗术后一个月可来院复查，根据手术病理情况，决定后续是否进行辅助化疗或放疗等，放化疗开始时间一般掌握在术后一个月到两个月。术后复查2年内，3月/次；2-5年，半年一次；5年以上，每年一次。复查项目包括，颈部及上腹B超、胸及上腹CT、血液学检查，胃镜等。7.关于造瘘管的拔除有空肠造瘘管的病人，如果进行化疗或放疗，推荐造瘘管保持到治疗结束。8.术后其它情况术后患者出现其它情况，可就近或返院检查治疗。