罗小庆医生的科普号

“跟着我左手右手一个慢动作，右手左手慢动作重播…”这次慢动作重播几次都不怕啦，今天复诊的明明（化名）开心自在的和我们展示他的小手，家属在一旁抑制不住的笑容满面。但是一个月前，明明可不是这样的。半个月前的早上，妈妈带着5岁的明明来到科室，明明一脸躲闪、畏缩站在妈妈后面，把手躲在背后就是不肯伸出来。妈妈一脸无奈强制得把明明的手拿出来：“他平时也总爱把手藏起来，因为多一个手指，在家不太出去和其他小朋友玩，医生你们想想办法吧。”经过认真检查，罗主任和蔼的说：“小朋友这种情况是属于三节拇畸形，早期手术效果不错。明明放心，伯伯帮你变回来。”拇指多指是最常见的手部先天性畸形，表现为两个拇指，可以为分开也可以为合并在一起，发生率大约为千分之一。拇指多指畸形时，拇指常常较正常拇指小，而且，两个拇指常共享一套神经血管肌腱和肌肉。主要靠手术治疗。手术治疗并不是简单地将多余的拇指切除，而是要重建一个外观正常，功能正常的新的拇指。手术要考虑保留主要的一个拇指，矫正骨骼，重建肌腱、关节及韧带。还要考虑切口的设计，以重建一个有较好外观的拇指。多指畸形对于孩子心理发育会产生严重的影响，幼年的心理阴影，可能成为孩子将来生活、工作、学习的自卑埋下种子。术前术后1月治疗时机先天性多指是一种手部畸形，对患者的影响很大，对于先天性多指，患者最为关心就是先天性多指手术最佳时机是什么时候，下面我们一起来了解一下。1.软组织多指软组织多指常指多余指内无骨性结构，俗称赘生指。赘生指蒂部细小者，赘生指存在一定的危险性，易存在蒂部扭转坏死，可以满月后切除。也有认为软组织多指是指多指与主干指之间没有骨关节相连，仅仅是皮肤软组织相连，属于多指中最简单的类型，也是可以手术年龄最早的类型，提倡在3月前手术。2.单纯性多指单纯性多指畸形多为单侧，临床表现可为从指尖增宽到整个指完全重复。患儿太小是呼吸系统等都未发育成熟，麻醉风险高，手部肌腱韧带等结构发育差，不易分辨，一般建议半岁后再行手术治疗。但也可根据患儿的实际发育情况将手术时期稍稍提前。如：孩子发育好，医院麻醉水平过硬，手术医师经验丰富。3.复合型多指多指伴有其他手足部疾病如多指并指，一般认为半岁以后可以手术治疗（边缘性多指并指易导致手指发育弯曲畸形，建议早期手术，中央型并指可稍推迟至1-2岁以后再手术）4.患儿半岁做手术与1岁做手术有什么区别？患儿越大手部肌腱、韧带及全身各器官发育更加完善，术野显露、手术耐受及麻醉更有利。5.多指畸形患儿错过治疗的最佳时间，会有什么影响？3岁前，是孩子手部功能发育的黄金时期，3岁前手术，对于手指功能恢复更有利。另外，孩子越大，心智发育更成熟，多指的畸形外观对于孩子心理发育也将产生影响，幼年的心理阴影，可能成为孩子将来生活、工作、学习的自卑埋下种子。年龄越大，手部畸形本身对手部外形发育（尤其是相邻指的发育）及功能的发挥影响更大，畸形更复杂，手术难度更大。

甲沟炎是足部常见的疾病，相信大家都不陌生，甚至很多人都曾被其困扰过。造成甲沟炎的原因有：修剪指甲过多、鞋子不合适、外伤、真菌感染、肥胖等等。沟炎的表现甲沟炎常先发生于一侧甲沟皮下，表现红肿、疼痛，一般无全身症状。如早期不处理，可形成甲下脓肿，发展成慢性甲沟炎及慢性指骨骨髓炎。甲沟炎的治疗很多朋友得了甲沟炎可能都会去修脚，但是这种方法只是治标不治本。医院传统的全甲拔除是最常见的治疗方法，简单便捷。但是，拔甲之后，新甲还是向着原方向生长，而且极易复发，复发率高达50%-80%，复发后再拔，如此反复，患者非常痛苦。下面和大家分享一下我科开展的几种不拔甲治疗甲沟炎的方法好处就是不复发还美观呢1、非手术治疗——塞棉花法塞棉花法的秘诀：塞棉花、泡脚、抬高脚，美妙三部曲塞棉花法的优点是方法简单、病人痛苦小，适合轻度甲沟炎。其实 最大的优点-------不复发，当然还有不花钱2.不缝针治疗甲沟炎3.保留甲板治疗甲沟炎术后4月

医生如何治疗？主要的治疗方法是手术，也就是分开并在一起的两个手指，手指分开后，常常没有足够的皮肤来修复手指分开后的创面，因而需要作植皮术。同时手术的设计非常重要，设计不当，不仅增加植皮的面积，同时影响外观，甚至手的功能。

“猿手”也称“猿形手”或“猿手畸形”，猿猴的“手”缺少拇指对掌肌，故猿猴等灵长类生物的“手”的大鱼际肌比人手的大鱼际肌明显要小，萎缩后的人手大鱼际肌外观类似猿猴的“手”，故称为“猿手畸形”。 造成“猿手”的主要原因是正中神经受损或脊髓病损导致的功能障碍疾病，临床上大多是由正中神经损伤引起。 我们先从手的大鱼际肌的解剖讲起，大鱼际肌是由四块肌肉组成：1、拇短展肌，2、拇短屈肌（分为拇短屈肌浅头和拇短屈肌深头），3、拇对掌肌，4、拇收肌。其中拇短展肌、拇短屈肌浅头和拇对掌肌多由正中神经支配，拇短屈肌深头（也称第一骨间掌侧肌）和拇收肌多由尺神经支配。在正中神经损伤的患者，由于神经损伤后的失神经支配等原因，拇短展肌、拇短屈肌浅头和拇对掌肌均会出现不同程度的萎缩，表现为大鱼际肌外观的萎缩塌陷。而拇指对掌肌是组成大鱼际肌的主要肌肉之一，此肌肉赋予人手的拇指对掌功能，使拇指的功能大大提高，是人手的功能远远胜过其他灵长类动物的一个根本原因。正中神经损伤后手的拇指对掌功能丧失，就严重影响手的功能。 临床上常见造成正中神经损伤的疾病缝合有外伤、正中神经卡压、肿瘤等原因。外伤造成正中神经损伤可能是神经断裂也可能是神经挫伤，在开放型损伤是需在手术中仔细探查，正中神经断裂应早期无张力吻合，如果神经有缺损，缝合张力过大会影响神经的再生，临床上可以选择自体神经移植、生物合成导管和异体神经移植等，如果神经的延续性还在，应观察3个月左右，无恢复表现者则应手术探查。如果神经正中修复后拇指对掌功能没有恢复，可在二期行拇指对掌功能重建，可以选择掌长肌腱、环指浅肌腱作为转为的肌腱，如果需要同时改善大鱼际的外观，可以采用小指展肌翻转移位重建拇对掌功能。 神经卡压可根据卡压的部位分为腕管综合征和旋前圆肌综合征旋前圆肌综合征主要出现拇指和示指末节不能屈曲，手指没有感觉障碍，也不会出现猿手畸形，腕管综合征发病更为多见，其病因主要是与手腕作反复的活动或者承受较高压力及频率的工具造成刺激有关，早期表现为桡侧三个半手指麻木、疼痛，夜间和清晨较明显，严重者大鱼际萎缩，出现猿手畸形，当出现猿手畸形时常需要手术治疗，可以在开放手术中切开腕横韧带，也可以在腕关节镜下手术。

常常在手外科门诊看到手部的伤口很小，可能不到1cm，甚至有的患者手部就没有伤口，但手指不能弯曲了，患者一脸凝惑，其实就是给手指传导屈曲力量的肌腱断裂了。屈肌腱断裂一般为利器切割导致，这种情况是最多见的，但也有手部突然的暴力导致手部肌腱闭合性断裂，机器维修工人使用扳手力量集中于手部的一个点可导致屈肌腱撕裂。 拇指的屈肌腱只有一条，其余手指均有二条肌腱，为指浅屈肌腱和指深屈肌腱，指浅屈肌腱止于近节指骨基底，作用是屈曲近指间关节，指深屈肌腱止于远节指骨基底，作用是屈曲近指间关节和远指间关节。怎么判断是指浅屈肌腱断裂、指深屈肌腱断裂还是指浅屈肌腱和指深屈肌腱同时断裂，伸直受伤手指相邻的手指，病人主动屈曲手指，看能否屈曲近指间关节，如能屈曲近指间关节说明指浅屈肌腱没有断裂，如不能屈曲近指间关节说明指浅屈肌腱断裂了，检查指深屈肌腱时伸直手指，检查者按住手指中节，如能主动屈曲手指远节则指深屈肌腱没有断裂，如不能主动屈曲手指远节则指深屈肌腱断裂， 为方便临床上屈肌腱损伤的治疗，屈肌腱自前臂肌肉和肌腱交界处，经前臂、腕管、手掌和手指纤维鞘管抵至指骨基底，根据各部分的解剖特点，分为5个区域，其中Ⅱ区在纤维鞘管里，损伤后易造成肌腱的粘连。 屈肌腱断裂伤的治疗原则是早期切开缝合，陈旧性的屈肌腱断裂伤常需缝合后屈曲位石膏或支具固定3-4周，因为目前出现的抗张力强的缝合线以及缝合方式的改进，在提倡牢靠的缝合情况下早期提供功能锻炼，早期功能锻炼的原则是主动伸指及被动屈指，3至4周后拆除石膏

胫神经又L4、L5、S1、S2及S3神经根的神经纤维组成，，是坐骨神经的较大的分支，它起于大腿远1/3，恰在腘窝的近端，腓总神经离开坐骨神经处，它经过腘窝中央继续行向远方，依次发出分支支配跖肌、比目鱼肌、腘肌、腓肠肌、胫后肌、拇长屈肌和趾长屈肌，并发出胫神经交通支，与腓神经交通支形成腓肠神经，在小腿远端发出足跟内侧支支配足跟内侧皮肤，最后与内踝后下方穿过分裂韧带的深面，分成足底内侧神经和足底外侧神经，支配足内在肌和足底皮肤。股骨髁上骨折及膝关节脱位易损伤胫神经，引起小腿后侧肌群及足底内在肌的麻痹，出现足跖屈、内收、内翻，足趾跖屈、内收和外展障碍，小腿后侧、足背外侧、跟外侧和足底感觉障碍。 根据神经损伤的情况，可采取手术和非手术治疗。在股骨髁上骨折及膝关节脱位时易发生胫神经的牵拉伤，并多为神经挫伤，应观察3个月左右，无恢复表现者则应手术探查。开放性胫神经损伤均应手术探查治疗，利器物割伤时，不论完全离断和部分离断，早期均应修复，自从显微外科技术应用到临床上以来，用9/0的无损伤线在手术显微镜下缝合神经，可采用神经外膜吻合和神经束膜吻合，理论上来说神经束膜吻合比神经外膜吻合更为理想，临床应用也取得了较好的效果；损伤的神经不能直接吻合时，根据具体情况采取适当措施可达到修复的目的，如胫神经缺损不多时，松解神经的两断端，可以获得一定的长度，也可以在膝关节适当屈曲易达到无张力吻合的目的，如胫神经缺损过长，则需要行神经移植已达到神经桥接吻合，临床上一般有自体神经移植、同种异体神经移植、人工神经鞘管等方法。

不管是伸肌腱还是屈肌腱，如果肌腱断裂常需要肌腱缝合，缝合后还需石膏或支具固定3-4周，才可进行功能锻炼。在皮肤软组织损伤重和有骨质裸露的情况下，还有一些特殊的位置，比如屈肌腱的Ⅱ区，常易产生肌腱粘连，所以肌腱缝合后很难避免肌腱粘连的发生，有文献报道，肌腱端端缝合后的肌腱粘连松解率为30%。 我们知道肌腱愈合的质量受到很多因素的影响，如缝合质量、缝合的张力、肌腱以及周围软组织床的血运、早期规范的功能锻炼等是其主要的因素，所以在临床上为减少肌腱端端缝合后的肌腱粘连松解率，医生们也做了很多的改进，术中注意无损伤操作，保护肌腱断端的血运，缝合断端要光滑，保护腱周组织，手术时保持肌腱的湿润，在屈肌腱Ⅱ区断裂时可适当切除部分腱鞘，尽量保留周围软组织的血运，术后避免血肿和感染，缝合方法也需采用影响肌腱断端的血运小的方法，肌腱端端缝合常采用改良Kessler缝合法、津下缝合法、双套圈缝合法、tang缝合法，出现了抗张力强的缝合线，为早期功能锻炼提供保障，临床上也有使用抗肌腱粘连的生物膜，当然，在高质量的缝合基础上早期被动的屈伸活动是十分必要的. 所以有学者在肌腱营养和愈合的过程中，针对早期功能锻炼提出了“安全区”的概念，“安全区”是指负荷量足以启动肌腱运动，但又不足以对肌腱修复造成伤害。传统观念认为肌腱是无愈合能力、血管少的结构，但后续研究发现肌腱代谢活跃，肌腱细胞可以复制并修复损伤，肌腱粘连虽较常见，但不是愈合所必需的。所以在屈肌腱的缝合中选择缝合方法和缝合材料是非常重要，目前的观点是贯穿肌腱断端需4至6根缝线，十字交叉法、津下缝合法、双套圈缝合法、tang缝合法等都是可以选择的缝合方法，对缝合线的理想要求是抗张力强和低摩擦力，目前市场上也出现了抗张力强的缝合线，国内也有多家企业生产了理想的缝合线。当然，在肌腱修复时如何减少摩擦力也被广泛研究，在肌腱断端或远离前面肌腱表面埋结、选择摩擦力低的缝合材料和使用较少的线结数的缝合方法都是可以降低肌腱表面的摩擦力。对于腱鞘的处理，有学者提出的指南是不让腱鞘狭窄和不让修复后的肌腱受压，在手术操作上，应优先考虑避免减少肌腱滑动的空间，而不是全面恢复腱鞘的完整性，对于主要滑车的敞开，在其他环形滑车完整的情况下，A2滑车可以切开其长度的2/3，A4滑车可以完全切开。 当然肌腱修复后，与周围组织粘连仍不能完全避免，一旦发生粘连就会影响肌腱的滑动，严重影响手的功能，，一般在肌腱修复5个月后，经过系统的康复训练后肌腱仍有明显的粘连和功能障碍，关节被动活动良好，可以行肌腱松解术。

手外科门诊常常遇到患者主诉，“环小指麻木，手的握力下降，捏东西没有力，手不灵活，筷子都拿不住了。”仔细追问病史，患者起病隐匿，开始以环小指麻木为主，症状逐渐加重，并可出现夜间痛，患者在屈肘时症状会明显加重。我们仔细检查，会发现尺神经支配区域的感觉障碍，包括刺痛减退或过敏，严重时可有手的内在肌萎缩及肌力减退，小指在外展位，内收困难，夹纸试验阳性，可出现爪形手畸形，也可有尺侧腕屈肌、环指指深屈肌腱及小指指深屈肌腱的肌力下降。这个时候就要考虑罹患肘管综合征了，但有的患者仅有模糊的肘部疼痛、感觉异常及体征也不明显，在这种情况下，电生理检查、B超、X线检查及MRI等辅助检查可以帮助明确诊断，并且可以明确引起肘管综合征的原因，电生理检查较准确的定位尺神经卡压的部位。诊断肘管综合征也需与颈椎病、胸廓出口综合征、Guyon管尺神经卡压和双卡综合征等进行鉴别，特别是双卡综合征，因为肘部尺神经卡压同时合并胸廓出口综合征或Guyon管尺神经卡压，诊断常易混淆，电生理检查有助于鉴别诊断。 治疗上一般有非手术治疗和手术治疗，对于患病早期轻度的患者可考虑应用保守治疗，治疗目标是减轻症状或消除症状，并避免进一步加重症状。这个时候应详细询问病史，以明确是否有引起症状或加重症状的活动和体位，使其改变有引起症状或加重症状的活动和体位，改变其工作和生活的习惯，例如避免在工作中反复肘关节屈伸活动和夜间屈肘睡眠，所以应用夜间支具制动肘关节是目前最广泛采取的保守治疗的方法，也可以辅以口服神经营养药物、物理治疗等治疗手段。对于保守治疗无效，症状进行性加重和有肌肉萎缩者，应及早手术治疗，根据造成肘管综合征的原因，具体的手术方法有：单纯肘管切开减压、尺神经前置、占位性病变切除和肱骨内上髁切除等，单纯肘管切开减压在术中仅切开肘管，尺神经不前置，优点是手术简单以及创伤小，并发症少，但其缺点是复发率较高，适应症也较少；尺神经前置的优点是减压彻底，将尺神经转移至肘关节的前方，完全解除了屈肘时对尺神经的压迫，缺点是对尺神经的游离广泛，损伤较大，其适应症是存在骨性异常、神经周围瘢痕、尺神经半脱位以及有肘管内有病理性改变的患者；其它的术式主要根据其病因做出相应的选择，如尺神经或尺神经周围占位性病变均需将占位性病变切除，同时可行尺神经前置。在以上手术的基础上，很多医生会对神经外膜增厚的病人进行神经外膜切开松解，对神经内瘢痕增生的病人进行神经束膜切开松解，这些操作常在放大镜或手术显微镜下进行。

血管球瘤，是一种少见的良性小型血管瘤，形成的原因尚不十分清楚，外伤可能是诱发本病的原因之一。好发于手指、足趾、甲床下，其中又以手指甲下最为常见，肿瘤虽然很小，但可引起指（趾）部的疼痛，典型会出现遇冷、局部碰撞和按压产生剧烈疼痛。本病临床上较容易误诊。一个自检血管球瘤的简单方法：用一枚大头针的头部在患指的指甲上从不痛处向痛处按压，当按压到血管瘤处时就会感到疼痛难忍。因瘤体很小，大头针一旦离开患处，疼痛即消失。但要注意，当患者手指、脚趾若持续莫名剧烈疼痛，从外观上看又未发现异常，应及时到医院就诊。对于此种病症，手术切除是唯一根治方法。典型病例：患指外观并无明显改变术中术后对外观基本无影响

手指的末端，在掌侧和背侧各有一根肌腱，分别来完成屈指和伸指的功能。其中背侧负责伸指的肌腱非常薄，容易外伤后断裂。在一些意外情况下，手指在伸直位时，受到了突然的弯曲应力，就可以造成肌腱连着小骨块的撕裂。比如打篮球时戳伤是最常见的，还有人是在摔倒时，或穿衣服时戳伤，甚至是在弹脑门的时候手指受伤。在肌腱撕裂的同时，有的患者会同时出现一个小的撕脱骨折。在极个别情况下，会出现比较大的骨折和关节脱位。受伤后表现：手指最末一节不能主动伸直，被动可以伸直，手指像锤子头一样弯下来。弯曲不受影响。最末的关节背侧可以有些肿胀。一般很少感到疼痛，疼痛的时候大多数都因为合并骨折。治疗：如撕脱骨块下于关节面三分之一，可行支具治疗，如撕脱骨块大下于关节面三分之一，手术治疗，我科开展经皮石墨法固定，有不用切开皮肤、固定牢靠的优点，只需住院1天，效果确切。病例