一、肺癌手术治疗适应症 具有下列条件者,一般可作为肺癌手术治疗的选择对象: 1、无远处转移(M0)者,包括实质脏器,如肝、脑、肾上腺、骨骼、胸腔外淋巴结等。 2、癌组织未向胸内邻近脏器或组织侵犯扩散者,如主动脉、上腔静脉、食管和癌性胸液等。 3、无喉返神经、膈神经麻痹。 4、无严重心肺功能低下或近期内心绞痛发作者。 5、无重症肝、肾疾患及严重糖尿病者。 二、肺癌手术切除姑息性切除和根治性切除的命名与含义 1、根治性切除(R) 根治术是指将原发癌及其转移淋巴结完全切除干净。 肺癌根治术,不仅要求术者肉眼下达到根治,更重要的是淋巴结完全清除和支气管残端在显微镜下也无癌细胞残留。 2、姑息性切除(P) 凡肺癌手术切除时,胸腔内仍有残存癌(病理组织学证实),或手术时认为切除彻底,如支气管残端肉眼观察正常,但显微镜下有残存癌细胞者,称为姑息性切除术。 三、肺癌手术治疗方式的选择 对0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期的肺癌病例,凡无手术禁忌征者,皆可采用肺癌手术治疗。 肺癌手术切除的原则为 彻底切除原发灶和胸腔内有可能转移的淋巴结,且尽可能保留正常的肺组织,全肺切除术宜慎重。 肺癌手术切除有下列几种方式 1、局部切除术 是指楔形癌块切除和肺段切除,即对于体积很小的原发癌,年老体弱肺功能差或癌分化好,恶性度较低者等,均可考虑作肺局部切除术。 2、肺叶切除术 对于孤立性周围型肺癌局限于一个肺叶内,无明显淋巴结肿大,可行肺叶切除术。若癌瘤累及两叶或中间支气管,可行上、中叶或下、中叶两叶肺切除。 3、袖状肺叶切除和楔形袖状肺叶切除术 这种术式多应用于右肺上、中叶肺癌,如癌瘤位于叶支气管,且累及叶支气管开口者,可行袖状肺叶切除;如未累及叶支气管开口,可行楔形袖状肺叶切除。 4、全肺切除(一般尽量不作右全肺切除) 凡病变广泛,用上述方法不能切除病灶时,可慎重考虑行全肺切除。 5、隆突切除和重建术 肺瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁但未超过2cm时: ① 可作隆突切除重建术或袖式全肺切除; ② 若还保留一叶肺时,则力争保留,术式可根据当时情况而定。
漏斗胸的微创治疗,以其创伤小的优点,广泛应用于临床。漏斗胸微创手术的适应症 鉴于漏斗胸微创手术对患儿仍有一定创伤,目前认为其手术年龄以3-12岁为宜,6-12岁最佳。多数学者认为微创手术指症为: 1.年龄>3岁,最佳年龄6~12岁。 2.中、重度对称性漏斗胸畸形,CT 检查Haller指数大于3.2。 3.肺功能检查提示限制性或阻塞性气道病变,易患上呼吸道感染, 剧烈活动耐受量降低,跑步或爬楼梯时会气喘。 4.心脏受压移位,心电图检查示心肌损害。 5.其他手术方法失败者。 6.心理负担严重,要求矫正外观的青少年。漏斗胸微创手术的禁忌症 1.年龄<2岁; 2.Haller 指数小于3.0 ,轻度漏斗胸畸形而无症状者; 3.严重的非对称性漏斗胸及局限凹陷非常重的漏斗胸。胸膜腔入路微创手术胸膜腔入路微创手术术前准备 胸部X线拍片、CT扫描,了解畸形程度肺功能、心电图、超声心动图了解心肺功能,控制呼吸道感染。术中处仰卧位,胸部垫起,双上肢外展90°常规消毒、铺巾。选择合适长度的钢板 在胸廓凹陷最低点做标记,并做横线,于漏斗嵴选择适当肋间隙位置。经胸廓凹陷最低点两侧腋中线之距离减1-2cm为备选支架长度,调整钢板,弧度与预设抬举高度一致。固定器的位置应尽量靠近钢板入胸的位置。对于不对称性漏斗胸可采用斜行放置钢板或不规则钢板支撑。胸膜腔入路微创手术切口 双侧腋前线至腋中线间横行或纵向切口,长2~2.5cm。切开皮肤皮下组织,游离肌瓣至同侧凹陷边缘(预选钢板出、入点),右侧切口肋间5 mm trocar刺入胸腔,建立人工气胸(5-6mmHg),置入胸腔镜。术中使用0度或30度腔镜。一般右侧胸腔空间较大,Trcor放置于右侧;注意避免Trocar损伤膈肌和肝脏。国外有学者推荐于钢板置入点以上肋间放置Trocar。胸骨后建立隧道 在胸腔镜监视下,在预选的肋间隙用Lorenz穿通器穿过胸壁,小心穿过胸骨后纵隔至对侧胸壁穿出点,达对侧切口。退出穿通器,引入粗带。注意勿损伤心包。胸膜腔入路微创手术钢板放置 导入钢板 :将粗带与支撑钢板牢靠固定,牵拉粗带,在胸腔镜的监视下,支撑钢板弓形向后穿过隧道。 调整钢板:调整钢板使其与胸壁弧度完全一致。翻转器旋转支撑钢板180°,使其弓形向上,支撑于胸骨后,钢板一端或两端上固定器。 固定钢板:麻醉师协助鼓肺(PEEP4~6cmH2O),排除胸腔气体,直视下见肺完全膨胀。Trocar戳孔予以缝闭;钢板与固定器以尼龙线或钢丝线予以捆绑固定,再以胸壁肌肉、筋膜包埋缝合固定钢板两端及固定器。为防止移位,有学者用不锈钢丝将钢板与肋骨绑定,或使用3点固定法。关闭切口 缝合皮下组织,皮肤行皮内缝合。
肺癌的分型: 1.未分化癌(小细胞癌) 发病率仅次于鳞癌,多见于男性,发病年龄较轻,一般起源于较大支气管。居中央型肺癌根据组织细胞形态又可分为燕麦细胞、小圆细胞和大细胞等几种类型,其中以燕麦细胞最为常见。未分化癌恶性度高,生长快,而且较早地出现淋巴和血行广泛转移,对放射和化学疗法较敏感,在各型肺癌中预后最差。 2.鳞形细胞癌(又称鳞癌) 在各种类型肺癌中最为常见,约占50%。患病年龄大多在50岁以上,男性占多数。大多起源于较大的支气管,常为中央型肺癌。虽然鳞癌的分化程度有所不同,但一般生长发展速度比较缓慢,病程较长。对放射和化学疗法较敏感。首先经淋巴转移,血行转移发生较晚。 3.腺癌 起源于支气管粘膜上皮,少数起源于大支气管的粘液腺。发病率比鳞癌和未分化癌低,发病年龄较小,女性相对多见。多数腺癌起源于较小的支气管,为周围型肺癌。早期一般没有明显的临床症状,往往在胸部X线检查时被发现。表现为圆形或椭圆形肿块,一般生长较慢,但有时早期即发生血行转移。淋巴转移则发生较晚。 4.肺泡细胞癌 起源于支气管粘膜上皮,又称为细支气管肺泡细胞癌或细支气管腺癌。部位在肺野周围,在各型肺癌中发病率最低,女性比较多见。一般分化程度较高,生长较慢。癌细胞沿细支气管肺泡管和肺泡壁生长,而不侵犯肺泡间隔。淋巴和血行转移发生较晚,但可经支气管播散到其他肺叶或侵犯胸膜。肺泡细胞癌在形态上有结节型和弥漫型两类。前者可以是单个结节或多个结节;后者形态类似肺炎病变。范围局限的结节型,手术切除疗效较好。关于肺癌的预后: 1. 肺癌的组织类型肺癌的组织学类型是影响肺癌预后的重要因素之一,鳞癌的 5 年生存率为 15.3%,腺癌为 11.6%, 小细胞未分化癌的 5 年生存率为 7.7%。随着近年生物高技术的发展,即使同一类型肺癌的预后还与分化程度有关。 2. DNA 倍体型用流式细胞计数检测肺癌标本的 DNA 含量表明,DNA 含量是明显的生存预后因素,研究表明,同期、同级和组织类型相同的肺癌,常存在不同数量的异倍体细胞亚群,DNA双倍体者 5 年生存率明显较异倍体高。 3. p53 基因 p53 基因突变可见于 80% 的非小细胞肺癌,有 p53 基因异常表达者术后生存率明显较元 p53 异常表达者为短。联合分析 p53 突变和 rasp21 表达,二者均阴性的病人生存期长,p53 突变和 rasp21 表达更能准确地判断非小细胞肺癌术后的预后和复发的危险程度。 4. 43-9F 抗原 43-9F 抗原进行免疫组化研究,43-9F 抗原阳性的鳞癌病人预后明显好于抗原阴性的病人,但腺癌的 43-9F 抗原的表达与生存时间元关。 43-9F 扩L原的表达对判断鳞癌病人的预后优于 N 分期,且可以反映原发肿瘤的复发。 5. 肿瘤倍增时间对原发肺癌200 例经统计学分析,肿瘤倍增时间对预后有明显影响,肿瘤倍增时间越短,原发肺癌预后越差;肿瘤倍增时间越长,预后越好。 6. 病期病期越晚则生存率越低,I 期肺癌包括手术和非手术在内,其 5 年生存率最高达 39.3%,E、E期则分别为 11.7% 和 4%,III期肺癌无1 例存活 3 年。 7. 病变侵犯、转移部位对预后的影响病变侵犯和淋巴结转移部位对肺癌患者有一定影响。研究表明在同期肺癌中,如 I 期肺癌若肺血管、淋巴管内有癌栓,它就易于复发和转移,故预后较差。皿期肺癌的纵隔淋巴结转移的预后明显为差。而胸膜、胸壁受侵犯被列为皿期的肺癌预后明显较好,二者 5 年生存率分别为 16.7% 和 43.2%。肺癌各组淋巴结转移中以食管旁、肺下韧带、隆突下淋巴结转移最差。 8. 凋亡指数和有丝分裂凋亡指数取决于肿瘤组织分型,高凋亡指数有明显好的 5 年生存率和无瘤生存期。鳞癌中高有丝分裂比低有丝分裂者 5 年预后明显好,而在腺癌,大细胞癌病人则相反。治疗前凋亡指数和有丝分裂的水平可预测鳞癌病人的治疗结果,判断腺癌、大细胞癌病人的复发及预测转移的发生。 9. 治疗方法治疗方案的正确与否在任何期别的肺癌中和预后均有密切关系。如 I 期经 cox 多因素分析,在所有因素中能做于术治疗是唯一影响预后的因素。 I 期肺癌手术治疗的 5 年生存率为非手术治疗的 3 倍,分别为 50% 和 12.3%-13.6% 间,而手术综合治疗,主要术后加化疗,其 5 年生存率大于单一的手术治疗为 64%,在任何期别、类型的肺癌均以综合治疗的疗效最佳。 10. 社会心理因素决定肺癌预后的因素中,社会心理因素是一个不容忽视的因素。患病初期患者心理上愤怒和悲痛期相当长,病人常常不能承受现实。 起初大多表现为性情粗暴,蛮横无理。悲观失望特别严重,大多数患者会出现厌世的想法,对未来感到失望,特别是一系列不适症状的产生。在接受现实治疗后,不但病人需要更大的勇气,更需要社会和家庭给予病人充分的理解,他们中大多因为治疗上的一些副作用使外貌改变,更有甚者因为疾病的折磨给他们带来了许多不便。这就要求家庭、社会多给他们些鼓励和支持,多给他们些关怀和帮助,鼓励病人树立战胜疾病的信心。使他们能处于一个良好的氛围内生活。 然而,由于社会上的多种原因,如医疗费用的高涨、工作环境的迫使、对疾病的认识不够等,许多患者患病后不能及时就医,结果失去了早期诊断、早期治疗的最佳时期。
TNM分期(UICC 2009版) 食管癌的T分级标准: TX:原发肿瘤不能测定 T0:无原发肿瘤的证据 Tis:高度不典型增生 T1a:肿瘤侵及粘膜固有层T1b:肿瘤侵及或粘膜下层 T2:肿瘤侵及肌层 T3:肿瘤侵及食管纤维膜 T4a:肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌 T4b:肿瘤侵及其它邻近器官 食管癌的N分级标准: Nx: 区域内淋巴结不能测定 N0:无淋巴结转移 N1a:1-2个区域淋巴结转移 N1b:3-5个区域淋巴结转移 N2:6-9个区域淋巴结转移 N3:》10个区域淋巴结转移 食管癌的M分级标准: Mx:远处转移不能测定 M0:无远处转移 M1:有远处转移 H:细胞类型 H1:鳞癌 H2:腺癌 G:分化程度 Gx:细胞分化程度不能确定 G1:高分化癌 G2:中分化癌 G3:低分化癌 G4:未分化癌注:原发肿瘤:至少应记录肿瘤的最大径,多源癌记为Tm。区域淋巴结:AJCC建议清扫的淋巴结总数不少于12枚,并应记录清扫的区域淋巴结总数;远处转移:锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结而属于远处转移。食管癌TNM分期(UICC 2009)亚组TNMHG0ⅠaⅠbⅡⅢaⅢbⅣis1111223-4a1-23-4a3-4a-4b--0000000011a1b2-3-000000000000--1--21-----------11223-412-4--------注:“-”指任意级别
肺结核的外科治疗在我国开展已有近70年的历史,归纳起来主要是萎缩疗法和切除疗法两类,以停止排菌,空洞闭合为目的;随着肺结核治疗的进步,肺结核手术治疗趋于慎重;手术方法改进和创新以及医疗设备的现代化,肺结核手术的适应症发生了巨大变化。1.空洞性肺结核:空洞性肺结核是结核病的重要传染源。 手术适应症 1、初治和复治空洞性肺结核患者经内科规范抗结核治疗18个月,空洞无明显变化或增厚、增大,痰结核菌持续阳性,尤其是对多种抗结核药物耐药者。 2、空洞性肺结核特别是厚壁空洞,合并反复咯血或继发感染等,临床症状明显,药物治疗无效者。或者有支气管病变而引流不畅造成的张力性空洞且直径大于3cm的巨大空洞, 3、不能除外癌性空洞者。2. 结核球和大块干酪灶:其病理改变主要是包裹性干酪样坏死组织或结核性肉芽组织。有效的药物不能达到病灶或仅有少许药物渗入病灶,无法达到治疗目的,并对不同药物产生不同程度的耐药。手术适应症 1、结核瘤规范抗结核治疗12月以上,痰菌阳性,合并咯血者。 2、结核瘤不能排除恶性病变者。 3、结核瘤直径大于3cm,经规范抗结核治疗无效,或规范抗结核治疗期间结核瘤短期内增大,可作为手术相对适应证。3.大咯血:咯血临床上将一次咯血量超过300ml,或24h咯血量超过600ml的咯血称为大咯血。肺结核是咯血最为常见的病因。支气管动脉栓塞术等技术的应用,使许多大咯血患者获得满意疗效。然而,咯血患者原发病因依然存在,许多患者在支气管动脉栓塞术后再次出现咯血,因此后续的外科根治性治疗仍然是必要的。手术适应症1、一次咯血量超过300ml,或24h咯血量大于600ml,内科保守治疗无效者。 2、反复大咯血,曾出现窒息、窒息先兆或低血压、休克者。 3、出血部位明确。 4、心肺功能和全身状况能耐受手术。4.一叶或一侧毁损肺: 肺内常有有广泛的纤维干酪样病变,并且多伴有支气管扩张和散在多个小空洞,这样的肺基本上已失去呼吸功能,且多痰、咯血。手术适应症1、初治或不规则治疗超过半年,痰菌阳性或临床症状明显。2、对侧肺无明显活动性结核病变,肺功能和全身状况许可,应根据病变范围作肺叶或一侧全肺切除。5.纵隔淋巴结结核: 纵隔淋巴结结核一经确诊首先应采取有效的抗结核治疗。手术适应症:1、压迫或侵及邻近器官、脏器并引起相应不良反应及症状,经正规抗结核治疗下,病灶不见吸收而继续扩大者。 2、与其它纵隔淋巴结疾患无法鉴别,不能做出明确诊断者。 3、病变淋巴结直径大于3CM,且已形成结核性脓肿者。 4、伴有肺不张,干酪性肺炎,经内科治疗无效者。6.结核性支气管扩张:是肺结核常见的并发症,其发生部位多与结核病灶部位一致。多呈柱状、囊状扩张。手术适应症 1、结核性支气管扩张病变局限于一侧肺叶或一侧全肺。2、反复大咯血,症状明显,内科规范抗结核治疗无效。3、心肺功能和全身状况能耐受手术。4、当双侧肺叶存在结核性支气管扩张病变,手术适应证应从严掌握。7.耐多药结核:内科化疗效果差,耐药病人本身也成为耐药菌的传染源,感染人后,形成原发性耐药患者。我们认为多耐药结核的外科治疗应趋积极。手术适应症 1、耐多药的局限性肺结核,规则化疗18个月以上,痰菌阳性者。 2、耐多药的结核性慢性纤维空洞、脓胸、支气管胸膜瘘或一侧毁损肺,对侧肺无活动性病变者。 3、耐多药的肺结核合并难以控制的咯血,反复肺部感染者。 4、心肺功能和全身状况能耐受手术8.肺结核合并气胸:手术适应症1、气胸多次发作(2~3次以上)者;胸腔闭式引流1周以上,仍继续漏气者。2、液气胸有早期感染迹象者。3、血气胸经胸腔闭式引流后肺未复张或持续出血者。4、气胸侧合并明显肺大疱者。5一例气胸,且对侧有气胸史者应及早手术。9.肺结核合并脓胸:早期应及早引流,效果不明显时,应该行开胸谈查或胸膜纤维板剥脱术。10.其它手术适应证: ①久治不愈的慢性纤维干酪型肺结核,反复发作,病灶比较集中在某一肺叶内;②胸廓成形术后仍有排菌,如有条件可考虑切除治疗;③诊断不确定的肺部可疑块状阴影或原因不明的肺不张。11肺外结核手术治疗:肺外结核种类较多,在规范化疗基础上,根据不同情况采取相应手术治疗。
耐多药结核(multidrug resistance tuberculosis ,MDR-TB)是指结核患者感染的结核杆菌通过体外被证实至少对异烟脐、利福平两种杀菌性抗结核药耐药。因其内科治疗效果差,容易在人群中播散。目前MDR-TB的外科治疗没有统一的标准的手术适应证尚。Benjamin JP等认为,MR-TB合并下列情况即可考虑手术:病变局限、空洞持续存在、痰菌持续阳性、MR-TB合并肺叶或肺毁损、大量咯血、支气管胸膜瘘以及结核性支气管狭窄。中华医学会结核病学分会在肺结核诊断和治疗指南中指出:对病重范围局限,化疗4个月痰菌阳性,或只对2~3种效果较差药物敏感,对其他抗结核药均已耐药,可进行外科治疗。宋言峥等 认为, 耐多药肺结核的手术适应证还应考虑到敏感药物的问题, 强调耐多药肺结核敏感药物的选择是术前和术后的中心, 其36 例手术治疗的经验表明, 耐2~ 3 种药物的MDR-TB 病例手术机会多, 术后并发症少; 而耐更多药物的病人术后并发症明显增多。综上,我们体会到,只要心肺功能情况允许,对于病变局限、痰菌不能转阴、厚壁或多发空洞持久不闭合、肺毁损、大量咯血者均可考虑手术治疗;对于大咯血危及病人生命时,手术指征应相应放宽。
超声支气管镜(EBUS)是一种在支气管镜前端安装超声探头的设备,结合专用的吸引活检针,可在实时超声引导下行经支气管针吸活检(TBNA)、搭载的电子凸阵扫描的彩色能量多普勒,同时可帮助确认血管的位置,防止误穿血管。EBUS-TBNA的主要适应证为肺癌患者淋巴结分期、肺内肿瘤的诊断、诊断不明原因的肺门和/或纵隔淋巴结肿大以及纵隔肿瘤的诊断。还可以判断气管受累程度,已有研究表明与CT相比,EBUS能够有效地鉴别气管壁的受累还是肿瘤的压迫,二者的特异性、敏感性、准确率分别为100%、89%、94%和28%、75%、51%。EBUS-TBNA还能对纵隔和肺门肿大坏死的淋巴结进行引流,从而减轻发热等毒血症状和对气道的压迫,缓解呼吸困难。
自发性气胸病因大多是因为肺大泡破裂所致,且容易复发。据统计,自发性气胸2年内复发的可能性为30-50%;第一次发作经保守治疗好转后,复发率为45%;第二次发作仍行保守治疗好转后,复发率上升至75%;如果发生了第三次,则100%发作第四次。自发性气胸并没有特定的诱发因素:自发性气胸发作时,80%以上的患者,都正处于休息或日常生活状态,只有约9%的患者是处于运动状态。 治疗自发性气胸的传统方法有 :(1)胸腔穿刺,把胸腔气体抽出来;(2)胸腔闭式引流,即在胸壁切一小口,置入一引流管,把气体引出来;但这两种方法只是起到缓解症状的效果,没有解决气胸的发病原因——肺大泡,所以,很容易复发。(3)开胸手术,缝扎切除肺大泡,使自发性气胸有效根治,但是,创伤大,疼痛重,恢复慢。(4)胸腔镜手术,是治疗自发性气胸的“金标准”。只需在胸壁切1—3个1.5—2cm的小切口,即可完成切除肺大泡,根治自发性气胸。当然是创伤小,疼痛轻,恢复快,术后当天可以下床活动,3—5天就能出院。
1 多汗症概述 多汗症(Hyperhidrosis,HH)是指身体汗腺分泌亢进的状态,是一种外分泌腺过度分泌的功能性疾病。按发病范围可分为全身性多汗和局限性多汗两种,按发病原因可分为原发性多汗和继发性多汗。1.1 继发性多汗症 继发性多汗症是继发于机体某些特异性疾病,也是这些疾病的一种临床表现,也可继发于临床药物治疗。根据其发病范围,又可分为继发性全身多汗症和继发性局部多汗症。1.1.1继发性全身多汗症 全身多汗症可继发于机体系统性疾病,其中包括①内分泌疾病,如甲状腺机能亢进症、糖尿病、女性更年期及垂体功能减退等;②精神因素,如焦虑症及吸毒戒断症等;③肿瘤,如霍奇金淋巴瘤、肾上腺髓质瘤、中枢神经系统肿瘤及类癌等;④慢性感染性疾病,如结核、心内膜炎等;⑤发热性疾病;⑥药物,如抗呕吐药、抗癫痫药、三环抗焦虑药、氟西汀、五羟色胺再摄取抑制剂、鸦片类、阿昔洛韦等;⑦其他疾病,如冠心病、变异性心绞痛、肢端肥大症等。1.1.2继发性局部多汗症 局部性多汗症可继发于某些疾病,其中包括①周围神经病变,如家族性自主神经失调综合征(Riley-Day综合征);②脊髓疾病,如第6胸交感神经链以上的脊髓损伤、脊髓空洞症等;③肿瘤,如肺癌、胸膜间皮瘤、脊髓瘤、骨瘤;④脑血管病变,如大脑半球、脑干或下丘脑血管梗塞;⑤腮腺损伤或手术导致的唾液分泌异常(Frey综合征);⑥皮肤疾病,如痣、血管瘤性错构瘤、皮肤多发性神经病变等。1.2 原发性多汗症 原发性多汗症(Primary hyperhidrosis,PH)为狭义上的多汗症,是一种身体部位汗腺过度分泌汗液所致的疾病,多无明显器质性病因,出汗部位以头面部、手掌、足底及腋窝最为常见,会阴部少见,而身体其他部位则更为罕见。 根据发病部位分为原发性手汗症(Primary palmar hyperhidrosis)、原发性头汗症(Primary cranimofacial hyperhidrosis)、原发性腋汗症等。 Lai等根据原发性手汗症、原发性头汗症的出汗程度不同将其分为轻度、中度、重度三级。 原发性手汗症: 轻度:手掌潮湿; 中度:手掌出汗时湿透一只手帕; 重度:手掌出汗时呈滴珠状。 原发性头汗症: 轻度:额头、面颊潮湿; 中度:额头、面颊出汗呈汗珠状; 重度:头面部大汗淋漓,可沿面颊、额头、两鬓呈汗珠状下滴。 常在儿童或青少年时期发病,主要困惑为手掌、头面部、腋窝及足底等部位出汗淋漓不止,给生活、工作、学习及社会交往带来诸多不便与尴尬。原发性手汗症不同国家、地区患病率报道不一。原发性头汗症未见有流行病学统计资料。Stutton报道美国一般人群手汗症患病率为2.8%,以色列发病率为0.6~2.2%。我国台湾地区报道有3%发病率,其中12.5%有家族倾向,重度手汗症发病率为1.6%~2.2%,涂远荣等对l2803名福州市大中学生进行横断面调查,结果显示原发性手汗症的患病率为4.59%,原发性手汗症发病与性别无关,首次起病时间多在16岁以下,有家族遗传倾向。原发性头汗症的流行病学调查资料目前国内外均无报道。具体发病机制不明,目前认为可能因交感神经系统功能紊乱引起,并具有一定遗传因素。李旭等人调查了23个原发性手汗症高发家系,认为其遗传方式为常染色体隐性遗传。日本学者Higashimoto等将原发性手汗症基因定位于14q11.2-q13上。目前,原发性手汗症的治疗方法主要分为非手术治疗方法和手术治疗方法。非手术治疗方法主要有局部应用止汗药,电离子渗透疗法,口服抗胆碱能受体阻滞剂,肉毒杆菌毒素A阻滞疗法等;手术治疗方法主要为胸交感神经链夹闭和切断术。每种治疗方法各有优缺点,胸交感神经链切断术是目前治疗原发性手汗症唯一有效且持久的方法。1、非手术治疗方法:(1)止汗药20%~25%氢化铝与70%乙醇混合溶液是临床上治疗原发性局部手汗症常用的一线止汗药物。其作用机制是在皮肤表面使汗液稠厚、结块阻塞小汗腺导管开口,并使汗腺分泌细胞萎缩,达到抑制汗腺分泌的目的。但是,如果长期使用常常会引起皮疹、瘙痒或疼痛等皮肤激惹症状。(2 )电离子渗透疗法电离子渗透疗法是一种通过电流将离子导入皮肤的方法,具体机制尚未阐明,推测是通过电流使粒子阻塞汗腺分泌管或使汗腺分泌管破裂,干扰汗腺功能。该法将手或脚浸入通了电流的水中,通过电流将抗胆碱药渗入皮肤内。因手脚较易浸入水中,故该方法主要适用于原发性手汗症和原发性足汗症。报道该方法对70%~80%的病人有效果,但该方法很费时,每天30~40min治疗,1周至少4天,一般10~12周见效,且要长期坚持治疗。Shen等采用抗胆碱能药物与三氯化铝联合先后导入的方法治疗手足多汗症,缩短了疗程。该方法易引起皮肤过敏、干燥和脱皮,患者不易接受,并且该法需长期治疗,疗效不能持久。(3 )胆碱能受体阻滞剂(抗胆碱能疗法)其作用机制是阻断汗腺乙酰胆碱受体结合位点来达到抑制汗腺分泌的目的。机体内遍布的胆碱能受体使该方法可导致广泛的抗胆碱能药物不良反应,如口干舌燥、心动过速等,影响这类药物的临床应用。抗胆碱能药物为系统性的治疗方法,常常用于全身性多汗症患者,并不适用于原发性局部多汗症的患者。(4) 肉毒杆菌毒素A阻滞疗法肉毒杆菌毒素属于神经毒素,由肉毒梭状杆菌产生,其中血清型A型的毒素对治疗原发性手汗症效果明显,肉毒杆菌毒素能抑制支配汗腺的交感神经接头处的乙酰胆碱的释放。肉毒杆菌毒素治疗原发性局部多汗症是通过局部皮内多点注射肉毒毒素,有效率在50~90%不等,但随时间推移,有效率逐渐下降。Perez-Bernal AM等报道,注射后1月有效率可为53.6%,3个月有效率为33.3%,因此他建议注射后3月内需重新接受治疗。由于该方法作用不能持久,需反复注射肉毒杆菌毒素,因此未广泛应用于原发性手汗症的治疗。2、手术治疗方法外科治疗原发性多汗症可以取得良好的远期疗效,尤其对那些经过非手术治疗无效或效果不佳的患者来说,手术治疗是最终的选择。现在国内外报道较多的手术治疗方法为电视胸腔镜下胸交感神经链夹闭术及切断术。早期有学者报道采取钛夹夹闭的方法阻断交感神经链。主要考虑术后患者不能承受严重的代偿性多汗时,可再次手术取出钛夹,恢复交感神经功能。Lee等报道应用此法取得了与T2、T3交感神经链切断术相同的效果但是仅用钛夹钳夹神经而不切断,有术后复发率较高的风险。这些学者认为,当患者无法接受术后重度代偿性多汗“后悔”手术时,可再次手术取出钛夹成为术后“补救”方法。临床应用中,夹闭后神经功能恢复时间、恢复程度,再次手术应用何种工具取出钛夹而不损伤神经及患者满意度都是值得商榷的问题。因此,采用夹闭方式阻断交感神经链技术目前还不成熟,并未得到广泛应用。胸交感神经链切断术是目前原发性手汗症唯一有效且持久的治疗方法,其治疗机制是通过切断胸交感神经链,阻断随神经分布到上肢支配皮肤汗腺的节后纤维,从而达到治疗双手出汗的目的。手术方法 (1)麻醉、体位及术中监护 双腔气管插管或喉罩插管,全身麻醉。40。~45。半坐仰卧位,双上肢外展90。固定。常规心电、血压、经皮氧饱和度监测。(2)手术切口选择 腋下取两个切口,第一个切口(观察口)位于腋中线4~5肋间,长约1.0cm,置入腔镜戳卡。单肺通气后,术侧肺自然萎缩,插入10mm0。或30。胸腔镜,观察胸内无影响手术的严重粘连,交感神经链清晰可见后,于腋前线第3肋间做第二个切口(操作口),长约0.6cm,置入戳卡及电钩。 若采用单孔双通道胸腔镜手术,左右腋下各取一个切口即可,位于腋前线第3肋间,长约1.0cm,置入双通道胸腔镜及电钩。(3)手术操作 按先右侧后左侧顺序分别完成两侧手术。首先于胸顶确认第2肋骨,胸膜腔顶部可以看到的最高一根肋骨即为第2肋骨。此肋骨小头附近,肋骨表面交感神经链即为T2交感神经链,下一肋骨表面为T3交感神经链,依次类推。在相应节段前方找到交感神经链,仔细观察其外侧有无交通支(Kuntz束)。用电钩切开交感神经链两侧的壁层胸膜,找到并切断交感神经链,在上下断端间原交感神经链走行区域再次电灼,以灼断可能未完全切断的交感神经残支,确保上下断端间距在1.0cm左右。然后常规沿肋骨表面向外侧彻底切开壁层胸膜和肋骨骨膜2.0cm,以切断可能存在的Kuntz束。观察胸腔内无活动性出血后,术毕退出电钩和胸腔镜,拔出戳卡。经胸腔镜戳卡置入胸腔引流管并接水封瓶,退出胸腔镜戳卡,嘱麻醉医生鼓肺,无漏气后,拔出胸腔引流管,缝合切口,不作胸腔闭式引流。同样方法完成对侧手术。 术后并发症 1、 血、气胸 气胸是本手术术后常见的并发症。引起气胸的原因主要与手术操作有关,多为术中膨肺排出胸腔内气体不完全所致。术后轻度气胸无需特殊处理,可待气体自行吸收。血胸术后较为少见,主要由于手术操作导致小血管破裂,术后可出现少量血胸。术后少量胸腔积血亦无需特殊处理,待其自行吸收。交感神经链的解剖位置毗邻纵隔大血管,左侧胸交感神经链靠近主动脉、锁骨下动脉、迷走神经及胸导管,右胸交感神经链毗邻腔静脉和奇静脉分支,术中需认清各结构的解剖位置,避免副损伤。涂远荣等报道一例53岁患者,左胸交感神经链被扭曲扩张的主动脉覆盖,术中操作难度颇大。其建议超过50岁以上者最好不做电视胸腔镜下胸交感神经链切断术。 2、霍纳综合症 霍纳综合症主要临床表现为患侧眼睑下垂,瞳孔缩小,眼球内陷,同侧额部或胸壁无汗或少汗,其发生与术中星状神经节损伤密切相关,被认为是该术式术后较重的并发症。刘彦国等通过尸检发现,第2肋骨中线到星状神经节下缘平均距离为5mm,并且在显微镜下观察了使用电凝切除的交感神经链,发现电凝引起的变性约2mm,从理论上保证了手术安全性。 在治疗原发性手汗症时,手术切断节段位于T3和(或)T4胸交感神经链,距离T2胸交感神经链距离较远,理论上无损伤星状神经节的可能。3、心脏并发症 本手术最大危险在于解除交感神经对心脏兴奋作用后,引起心动过缓,甚至心跳骤停。Lai等曾报道术中出现心脏骤停和术后出现严重心动过缓需起搏器维持的情况。因此心脏并发症被认为是本手术最严重的并发症。 左侧交感神经链是支配心脏的优势侧,第1~5胸交感干神经节分支加入心深丛及胸主动脉丛,其兴奋能够降低室颤发生阈值,切断后对心率影响较大。大部分学者认为,这种手术对心血管系统的影响尽管存在,但一般比较微弱。 为防止术后出现严重的心脏并发症,术前常规行心电图检查,一般术前心率低于50次/分,左束支传导阻滞为手术禁忌症。手术时注意患者心率(律)和血压变化。手术时一般先行右侧,再行左侧手术,可减少甚至避免严重心律失常或心跳骤停发生。术后常规心电监护,及时发现病情变化。这些措施是预防术后严重心脏并发症的关键。4、代偿性多汗 代偿性多汗(Compensatory hyperhidrosis,CH;又称转移性多汗)是该手术术后最常见的并发症,是指在患者手术治疗区域以外的身体其他部位皮肤出汗较手术前明显增多的一种现象,常难以预测。文献报道,电视胸腔镜下胸交感神经链切断术治疗手汗症后,代偿性多汗发生率为5.3~86%。代偿性多汗是目前原发性手汗症治疗术后最棘手的问题,严重的代偿性多汗是原发性多汗症患者术后不满意因素之一。 目前,代偿性多汗发生机制尚未明确。Skelley等认为可能与热调节机制有关。林敏等则认为,正常人通过出汗调节体温,术后手排汗量骤减,没有去神经支配的部位,就会形成代偿,因此称代偿性多汗,这可能是形成代偿性多汗的关键。Lin等认为,术后代偿性多汗可能与交感神经传入下丘脑的负反馈信息被阻断有关,因此又称转移性多汗,保持完整的交感神经和下丘脑的负反馈是避免代偿性多汗的基础。 国内外很多学者进行了不同术式术后代偿性多汗发生率的研究达成共识,就是切断交感神经范围越小,切断的交感神经节节段越低,代偿性多汗发生率及其程度就越低。 多节段胸交感神经链切断术是早期治疗原发性手汗症方法,Weksler等回顾性分析单节段及多节段胸交感神经链切断术治疗的原发性多汗症患者资料,通过调查问卷方式,比较两组间患者术后代偿性多汗及术后“满意度”,发现超过一节胸交感神经链切断术后患者的代偿性多汗发生率明显高于单一节段术式,术后患者对术后效果“满意度”下降。因多节段手术术后较严重的代偿性多汗,该手术方式已被摒弃。 2001年Lin等首次提出T4胸交感神经链切断术同样能够解决手掌部位多汗症状,并且减少了术后代偿性多汗症发生率。T4胸交感神经链切断术成为理论上是最低节段手部去交感化的术式。Lin等的观点引起了学术界的争论。有学者报道,T4胸交感神经链切断术能够减少术后代偿性多汗发生率,但是其术后复发率较T3相比明显增高。 5、味觉性多汗 味觉性多汗表现为闻到或见到一些特殊的食物(如辣椒等刺激性食物)头面部等部位流汗,严重者汗珠可呈汗滴状落下,其发生机制目前尚不明确,可能神经纤维错误链接有关,发生率约56%。6、一过性多汗一过性多汗,又称“反跳”。多发生于术后1周内,表现为手掌出汗,其程度较术前严重或相同。可能是汗腺去交感神经支配后,效应器在1~2周内出现“敏感化”或过度敏感,引起汗腺过度分泌。其与术后存在神经残枝鉴别在于,一过性多汗术后表现为双侧手掌大量出汗,程度与术前相同,并且观察1周后手掌出汗症状逐渐改善并完全消失;而术后存在神经残枝未切断表现为术后存在神经残枝侧手掌出汗。
心包积液分析对心包疾病的诊断与治疗有重要的指导意义。同时,心包积液分析结果应结合临床症状及其他检查指标如血清学肿瘤标记物、自身抗体标记物与结核标记物进行综合评价。 心包积液分析能够建立病毒性、细菌性、结核性、真菌性、胆固醇性与恶性心包炎。心包积液分析结果也应与临床表现相结合。对怀疑恶性肿瘤的患者,应该检查细胞学与肿瘤标记物如癌胚抗原 (CEA),甲胎蛋白 (AFP), 糖链抗原CA 125、CA 72-4、CA15-3、CA 19-9、 CD-30、CD-25等。对怀疑结核性心包炎患者,应检查抗酸杆菌染色、分支杆菌培养、腺苷脱氨酶(ADA)、γ干扰素与结核的PCR检查。CEA增高,ADA(腺苷脱氨酶)降低可鉴别肿瘤与结核性心包积液。 此外,较高水平的ADA 对心包缩窄有预测价值。但是,必须认识到对结核诊断,PCR敏感性与ADA相似(75% vs 83%),但前者特异性更高(100% vs 78%)。对疑有细菌感染者,应同时做心包液与周身血液厌氧需氧菌培养3次。亲心脏病毒PCR分析可协助鉴别病毒性或自身免疫性心包炎。对心包积液的比重分析(>1015)、蛋白含量(>3.0 g/dL; 心包积液/血清 比值 >0.5)、LDH (>200 mg/dL;血清/心包积液>0.6)、葡萄糖(渗出液 vs 漏出液:77.9±41.9 vs 96.1±50.7 mg/dL )可以鉴别渗出液与漏出液,但是,并不具有直接诊断价值。化脓性积液中葡萄糖值显著降低。WBC计数极低支持黏液水肿;单核细胞显著增高恶性肿瘤或甲状腺功能减退;类风湿病或细胞感染者中性粒细胞均可增高。与细菌培养相比,Gram染色特异性虽高(99%),但敏感性仅38%。联合测定上皮膜抗原、CEA与波形蛋白免疫细胞化学染色可协助鉴别反应性间皮细胞与腺癌细胞。