安庆市立医院科普号

2022-05-19原创：老杜说健康一、吃什么最容易便秘？1.便秘分为三类：第一类是器质性便秘，主要是肠道、肛门的疾病引起了便秘，可以做一些检查，比如肠镜、排便造影或者是下消化道造影，判断便秘是不是结肠癌、直肠癌等疾病引起的；第二类是消化系统以外的疾病引起的，主要是一些慢性病，比如甲状腺功能减退的时候，很多人会便秘，还有糖尿病，如果病史比较长，也会影响胃肠道的功能造成便秘。还有一类叫功能性便秘，这是最常见的，就是没有器质性疾病也没有其他系统的慢性病的便秘，就属于功能性便秘，它占的比例是最高的。2.所有的便秘都是因为饮食不当导致的吗？第一方面饮食因素，这是最重要的。可以归结成两大方面，一个是吃了很多不该吃的东西，再一个是少吃了该吃的东西。这两方面比较起来，最重要的还是吃了不该吃的东西。第二个方面，精神因素。假设一个人平时精神紧张、工作非常疲劳，这种状态也会造成便秘。因为工作紧张的时候，交感神经会兴奋，抑制胃肠道的蠕动，尤其会造成肠道传输功能障碍，就会造成便秘。当然，有的时候工作日程安排得非常紧张忘了排便，也会造成便秘。第三个方面，跟运动和日常活动有关系，假如整天呆在办公室，缺乏适当的运动，也会造成胃肠蠕动功能减弱，出现便秘。便秘的原因主要是这三大方面，此外，一些不好的生活习惯也会诱发便秘，比如过量饮酒、长期饮酒。3.大便干结成球状跟上火有关系吗？确实吃上火的东西容易便秘。吃辣，吃干炒的食物比如炒花生、炒瓜子、炒干果；还有油炸的、烧烤的，这些能引起上火的东西特别容易诱发便秘。这种便秘最主要的表现是大便干燥，大便会结块或者是一粒一粒的小球，像羊粪蛋一样。对这类人群来说，上火的东西就属于不该吃的东西。4.容易造成便秘的食物跟吃的量有关系吗？如果你的口味比较辛辣，非常喜欢吃辣椒、胡椒、芥末这些东西，就容易引起便秘。但并不是说只要吃这些东西就会便秘，最主要还是取决于吃的量，以及吃的频率和时间，偶然吃一次辣不会便秘，但是吃的量比较大，或者吃得非常频繁，就很容易便秘。5.我的大便不干，只是经常几天不排便，排便的时候总觉得没排干净，为什么医生也说我是便秘呢？便秘最主要的表现之一就是排便次数减少，比如一周之内排便少于两次，所以这种情况也叫便秘。经常没有便意，排出来的大便是不成形的，排便很费力，排便时间长，大便有排不尽的感觉，排了以后还有，以及大便粘马桶，冲水马桶冲不干净，这是黏腻型便秘的主要表现。属于便秘的一个特殊的类型，过去很难见到，现在这样的便秘患者越来越多。它给患者带来的痛苦跟干硬性的便秘一样多。黏腻型便秘最主要是因为饮食过于高蛋白、高脂肪、缺少纤维素，以及缺少适当的锻炼二、吃什么能治便秘？6.我吃泻药时能排便，不吃泻药就便秘，我一直靠吃药通便不可以吗？我在临床工作中遇到很多顽固性便秘的患者，吃了很多类型的通便药甚至是泻药，包括中药和西药，经常是刚吃某一种药的时候效果比较好，几天、两三周甚至一个月都有效，但是过了一两个月，这个药就失效了，又换了一种通便药，同样的情况，还是刚吃的时候有效，吃一段时间又没效。这种情况往往是没有进行饮食调整，没有从根本上去解决问题，所以便秘很难治愈，甚至很多患者最后吃什么通便药都没效了，只能求助外科大夫。外科大夫可能找出器质性病变的原因做一些手术校正，比如慢传输型的便秘（编者注：结肠传输功能障碍导致肠内食物传输缓慢所引起的便秘），属于整个结肠的问题，可能需要做全结肠切除手术。我特别不希望患者出现这样的结局，所以一定要非常重视饮食的调整。饮食调节是治疗便秘的基础和根本。7.能不能不吃药只靠饮食调节治疗便秘呢？在你便秘比较严重的时候，在饮食调节的基础上同时用药会更好，因为饮食调节治疗便秘，它的疗效会来得比较慢。所以治疗早期可以先用药，在饮食调节发挥作用以后，可以将药物逐渐减量，经过一段时间后就可以停药，最后长期靠饮食调整来维持疗效。8.出口梗阻型的便秘调节饮食有用吗？出口梗阻型便秘，也叫功能性排便障碍。正常人在做排便动作的时候，直肠收缩，但肛门应该是打开的。做直肠肛门测压检查发现，有一部分慢性便秘的人在做排便动作时，直肠收缩肛门也收缩，或者肛门不能放松。它的发生跟饮食也有很大的关系，实际上一般是先有慢性便秘，慢慢引起了出口梗阻，原发的出口梗阻很少。出口梗阻型便秘患者最基础的治疗还是饮食调节。再一方面，这种患者还有一种不用药物的缓解办法，比如最有效的是每天进行五到十分钟的“深慢呼吸锻炼”，深慢呼吸的时候，交感神经抑制，迷走神经兴奋，可以促进胃肠蠕动。要点是呼吸一定要非常深非常慢，就是把呼吸调整到每分钟10次、12次的频率。对于出口梗阻型的便秘，最重要的是，到卫生间排便时要张口深慢呼吸，当张大嘴深慢呼吸的时候，肛门会自然地放松，经过多次反复的训练，大部分患者出口梗阻的情况都会缓解。9.多吃纤维素能促进排便，这是正确的吗？这是正确的。因为纤维素是胃肠道不能吸收的大分子物质，可以使大便在肠道里面保持水分保持体积，使粪便不容易干结。其次，还能刺激肠黏膜，来促进肠胃蠕动。高纤维素的食物对于干硬型的便秘肯定是有好处的。10.哪些食物里纤维素多，您推荐几个能长期吃的？对干硬型的便秘，通便效果最好的食物就是红薯，它含纤维素最多，不但可以缓解便秘，而且对预防很多肿瘤都会有好处，尤其是胃肠道的肿瘤。除了红薯之外，其它的薯类，土豆、山药这些对便秘都有好处。除此之外，含纤维素比较多的就是蔬菜水果，比如芹菜。但是有一种食品大家需要关注——韭菜，虽然含纤维素比较多，但韭菜是热性的。有患者听说吃韭菜能治便秘，但吃了很多之后，便秘不但没有缓解，反而越来越严重。所以，不建议大家吃韭菜来缓解便秘。11.益生菌能改善所有患者的便秘吗？益生菌对便秘会有好处，但是益生菌只可以缓解一部分患者的便秘。因为每个人的肠道菌群是不一样的，肠道菌群受饮食的影响非常大。假如正好这个患者的便秘跟缺乏某些益生菌有关系，那它就会有效；假设根本就不缺这种益生菌，那它就没用。含益生菌的酸奶同样对于一部分便秘患者会有好处，但是喝酸奶也要适量。毕竟它也是一种高蛋白的食品，如果每天都喝甚至每天喝几罐酸奶，可能会事与愿违。12.多喝水有用吗？喝水太少，很可能诱发便秘或者加重便秘，缺水的人一定要充足饮水，但喝太多也没必要，对便秘也不可能有更多的缓解作用。建议大家不要等到很渴的时候再喝水，当出现口渴这个症状的时候，很显然是已经缺水了。关于每天摄入的水量，不同的年龄、不同的身高体重，对水的需求是不一样的。一般来说，每天喝水不能低于1000毫升，虽然饮食喝粥或者吃稀面条，里面已经含有一定的水了，但还需要另外再喝一些水。三、怎么吃才能治便秘？13.关于治疗便秘，请您推荐一些具体的饮食方案？第一类是建议不要吃的，就是中医说要忌口的，比如辛辣的，干炒的油炸的烧烤的，还有热性的食物，比如羊肉、韭菜。第二类是要限量吃的，比如高蛋白高脂肪饮食，主要是肉类，鸡鸭鱼肉、猪肉、牛肉等等，还有鸡蛋，奶类，乳制品，都应该尽量少吃。第三个是饮食要以五谷杂粮为主，多吃水果蔬菜。五谷杂粮里面更应该多吃粗粮，如糙米、全麦、玉米、高粱等等。但不建议吃黏玉米或者水果玉米，因为跟传统玉米所含的成分已经发生了很大变化，虽然很好吃，但是它已经不再有传统粗粮对身体的正面影响。第四个是喝一些养生的粥类。小米粥最好，对于便秘也会有非常好的调节作用。以小米为主，里面可以加一些红薯、山药。大便黏腻型的便秘，加上薏米会更好，因为薏米是健脾祛湿的。平时容易上火的人加上红小豆，可以清热利尿，也非常有好处。14.不吃肉蛋奶，我会不会营养不良呢？这种担忧完全是多余的。二三十年以前的饮食结构里，很少有肉蛋奶，那时候只要能吃得饱，没有人发生营养不良。粮食里面都有一定比例的蛋白质，所以不用担心吃粮食不吃肉蛋奶会造成营养不良的问题，恰恰是因为现在吃了过多的肉蛋奶才出现了很多疾病。除了便秘之外，很多高血压、高脂血症、痛风，心脑血管病和某些肿瘤，都跟营养过剩、体重超重有关系。15.清淡饮食短期内就会有效果吗？所有类型的便秘都适用吗？比较轻的患者单用饮食疗法就可以缓解便秘，非常重的就需要服用一段时间的药物。饮食疗法在便秘的治疗里面，应该说是最基础性、最根本的，应该说对所有人都是适合的。16.清淡饮食要吃多久呢？便秘好了也需要一直吃吗？这种饮食调节是长期的，甚至是终生的。经过饮食调节或者药物治疗以后，便秘缓解了，如果又恢复到原来不健康的饮食习惯，便秘必然会复发。而饮食方面非常配合的便秘患者，通常会得到长期的缓解，甚至终生都不复发。四、不吃药治便秘，还有哪些办法？17.还有什么别的办法，不用吃药也能改善便秘症状吗？除了饮食之外，发病因素里面还有精神因素，包括精神紧张、工作忙碌等，建议在饮食调节的基础上，适当的调整紧张忙碌的生活。缓解精神紧张，可以每天抽出10分钟来做深慢呼吸，最好在吸气的时候只想一个字——静，这时候的精神要完全静下来；呼气的时候想一个字——松，全身肌肉放松。假如每天都能抽出时间做放松功，对缓解精神紧张，缓解焦虑情绪会有很大的帮助，对改善胃肠功能非常有好处。18.运动能改善便秘吗？可以做有氧运动，比较缓和的运动，比如散步、慢跑，但不要做剧烈运动，因为剧烈运动反而会抑制胃肠道的蠕动，对便秘是非常不利的，而且剧烈运动对中老年人的关节也会造成损伤。最好做运动时不出汗或者微微出汗就可以了，不要做出大汗的运动。19.一定要养成每天都上厕所的习惯吗？一定要养成非常好的排便习惯，每天定时去排便。大多数人都是早晨排便，也有人晚上睡觉以前排便，这些都可以。但最好能定时，可以形成条件反射，到了时间就会产生便意，胃肠道也会出现推进性的蠕动，对于排便也会有帮助。20.关于便秘，您还有什么好建议给广大患者呢？通便的中药、中成药、保健品，可能很多患者都用过，往往刚开始用是有效的，过一段时间就没效了。这些产品很多都含有泻药，如大黄、番泻叶、芦荟等等，长期使用会出现结肠黑变病，这是非常常见的。在结肠黑变病的基础上容易出现结肠息肉，这是一种结肠的良性肿瘤，如果不切除，时间一长就有癌变的可能。所以，无论是中药还是西药，千万不要想依赖药物彻底治愈便秘，饮食治疗特别特别重要。

消化科医生提醒：这种「糜烂性胃炎」，是癌前病变 2021-10-08胃肠病作品原创：胃肠病 “糜烂性胃炎”是胃镜报告中最常见的诊断之一，我们常常看到“非萎缩性胃炎伴糜烂”、“萎缩性胃炎伴胃窦局部糜烂”等等。 很多朋友看到“糜烂”二字，就吓得不轻，以为是胃烂掉了。其实不然。有的糜烂很轻微，有的却是癌前疾病，有癌变倾向。 我们常说的糜烂性胃炎，其实包括两大类：急性糜烂性胃炎和慢性糜烂性胃炎。 急性糜烂性胃炎大多因为酒精、药物、化学物质的突然损伤胃黏膜，造成红肿、充血、甚至出血的一系列症状，在临床并不常见。比如大量饮酒、误食某些化学药物等等。 慢性糜烂性胃炎，大多是因为幽门螺杆菌感染、不良生活习惯，巨大精神、压力刺激、引起的胃黏膜慢性损伤、炎症表现，多在内镜下表现为胃黏膜水肿充血、糜烂、甚至出血等为主。通常我们认为大约地可以分为两种： 1、一种就是胃镜报告中常见的“糜烂性胃炎”： 由于多种因素引起的糜烂性胃炎，就是黏膜充血红肿，黏膜层有点损伤而已，或者会有极微量的出血。 我们的胃粗略说，从里向外有四层：黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层。 一般来说，糜烂性胃炎仅仅是损伤了最表面的黏膜层，尚未到达肌层，所以很好修复，也没有癌变风险。轻微的甚至不需要治疗，只需要改善生活习惯即可恢复。 陈旧性出血点、黏膜水肿 2、还有一种，叫做痘疹样胃炎，或者疣状胃炎，是癌前病变 顾名思义，就是胃壁长出像痘疹一样的隆起，顶端糜烂，所以也叫胃窦隆起型糜烂性胃炎、疣状胃炎。 它是公认的癌前病变，是我们今天讨论的重点。 上图：胃窦可见多发章鱼吸盘样隆起，伴中央糜烂 以下是三例胃窦隆起性糜烂——疣状胃炎：（图片源于网路） 【图一】 胃窦可见黏膜隆起，表面欠光滑，顶部凹陷伴糜烂。病理回报：轻度萎缩，中度不典型增生。 【图二】 胃窦可见黏膜隆起，顶部伴糜烂。病理回报：轻度萎缩，轻度不典型增生。 【图三】 胃窦可见多发黏膜隆起，顶部伴糜烂。病理回报：轻度萎缩，轻度不典型增生。 内镜下病变呈特征性疣状隆起，也可呈不整形或长条形，色泽与周围黏膜相似，病变多分布在胃窦，也可分布在胃体和胃底，常沿皱襞嵴呈链状排列，直径大约0.5-1.5cm，高0.2-0.5cm。隆起的顶部为脐状凹陷性糜烂，淡红色或附有黄色薄苔。 组织学上分为糜烂期与修复期。 糜烂期组织学特征为上皮变性、坏死和脱落、中性粒细胞浸润和少量纤维素渗出，有时可见浅表腺体坏死脱落的同时伴有幽门腺或胃体小皮增生。 修复期的主要表现糜烂周围固有腺、幽门腺或胃小凹上皮增生，有时可见纤维化，再生腺管可出现不同程度的不典型增生。 与胃癌鉴别要点是：多发且糜烂界限不清 报道检出率为1.22%-3.3%，疣状胃炎发病机理及病因目前未完全阐明，治疗方案也不统一。目前认为疣状胃炎有癌变的倾向，并与幽门螺旋杆菌（HP）感染密切相关。 一、病因 到目前为止，疣状胃炎的病因并不十分清楚，大多认为与幽门螺杆菌感染、胃酸过多、胃黏膜局部免疫炎症有关，而以幽门螺杆菌感染为主。 由于胃黏膜反复炎症刺激下，胃黏膜损伤——修复——再损伤——再修复，反复进行，引起胃黏膜纤维组织增生隆起，表面又糜烂，从而形成了疣状胃特有的表现。由于反复损伤修复，细胞容易突变，因而疣状胃炎容易癌变。 1、幽门螺杆菌感染 疣状胃炎患者89%有幽门螺杆菌感染。因此根除幽门螺杆菌是治疗的主要措施。 2、免疫机制异常 部分学者认为疣状胃炎可能与变态反应有关，为局部组织Ⅰ型变态反应。andret等证实在疣状胃炎患者的胃黏膜中含IgE的免疫细胞浸润明显高于其他胃炎和正常胃黏膜。 3、高酸 消化性溃疡虽然非直接来自疣状胃炎，但二者并存的几率很高，且溃疡合并疣状胃炎者，溃疡难愈合、易复发。认为疣状胃炎与高胃酸有关。 二、病理 肉眼下病变呈特征性疣状隆起，也可呈不整形或长条形，色泽与周围黏膜相似。 病变多分布在胃窦，也可分布在胃体和胃底，常沿皱襞嵴呈链状排列，直径大约0.5-1.5cm，高0.2-0.5cm。 隆起的顶部为脐状凹陷性糜烂，淡红色或附有黄色薄苔。组织学上分为糜烂期与修复期。 糜烂期组织学特征为上皮变性、坏死和脱落、中性粒细胞浸润和少量纤维素渗出，有时可见浅表腺体坏死脱落的同时伴有幽门腺或胃体小皮增生。 上图：可见表皮的再生性改变和幽门腺增生，未见异型上皮细胞 修复期的主要表现为糜烂周围固有腺、幽门腺或胃小凹上皮增生，有时可见纤维化，再生腺管可出现不同程度的不典型增生。 黏膜肌层常明显增厚并隆起，结构紊乱。 三、临床症状 疣状胃炎多见于30-60岁，男性多见。其病程较长，有的几个月自行消退（未成熟型），有的可持续多年（成熟型），少数发生恶变。 临床上检出的疣状胃炎有明显的上消化道症状，多为上腹痛，其次为反酸、腹胀、食欲低下、恶心、呕吐、上消化道出血及体重下降等。 体征主要为上腹压痛，少数患者有消瘦及贫血。 四、治疗 幽门螺杆菌阳性者，首先根除幽门螺杆菌，以“四联疗法”治疗2周。 随后的药物治疗，主要是“抑酸剂”和“胃黏膜保护剂”。并应避免服用可使症状加重的药物和食物。 抑酸剂，主要是质子泵抑制剂，如奥美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑等；症状不重者也可使用H2拮抗剂，如雷尼替丁、法莫替丁等。 胃黏膜保护剂，如尿囊素铝片、替普瑞酮、麦滋林、瑞巴派特等。 有上腹胀闷、嗳气者，加用胃动力药，如莫沙比利、依托比利等。 1、未成熟型： 隆起基底部逐渐高起，隆起较低。病变易消失，一般不超过3个月。 这种类型的，建议用黏膜保护剂，抑制胃酸，抗幽门螺旋杆菌治疗，3个月复查胃镜。 2、成熟型： 建议胃镜下取活检，进行组织学检查。 如果有不典型增生或是肠上皮化生。建议在常规治疗的基础上，在内镜下切除病灶，以防止癌变。 五、与胃癌的关系 有关研究显示疣状胃炎与胃癌发生密切相关，应该作为癌前病变看待。 疣状胃炎多见于30-60岁，男性多见。其病程较长，有的几个月内自行消退，有的可持续多年，少数发生恶变。 临床表现没有特异性，和普通型慢性胃炎无区别，少数患者无症状。主要症状为上腹疼痛，以隐痛、胀痛多见，无规律性。其次是上腹胀闷、嗳气、反酸、恶心等。 体征主要为上腹压痛，少数患者有消瘦及贫血。 有三分之一病例可发生上消化道出血，表现为呕血、黑便，以少量出为多见。 有学者观察了82例疣状胃炎，随访1～5年，4例发生癌变，占4.88％。癌变时间为1～3年，平均21月，均发生在原发病灶上。 临床上有必要对疣状胃炎进行前瞻性临床观察，预防癌变。 六、预防 1.放松心情 2.根除幽门螺杆菌 及时检测和根除幽门螺杆菌对本病非常重要。 3.慎用药物 应避免服用阿司匹林、对乙酰氨基酚、保泰松、吲哚类药、红霉素、泼尼松等药物，尤其在胃炎活动期。 4.适当的运动 5.戒烟、戒酒 6.改善饮食习惯 过酸、过辣等刺激性食物及生冷不易消化的食物应尽量避免，细嚼慢咽，三餐按时定量、多摄取营养丰富、含维生素A、B、C多的食物。 忌服浓茶、浓咖啡等有刺激性的饮料。 仅供医学人士参考

胃肠病作品原创：老杜说健康仅供医学专业人士阅读参考幽门螺杆菌是导致胃炎、消化性溃疡、胃癌等数十种疾病的重要致病原，尤其胃癌，90%的非贲门部胃癌与它有关，因此，及时治疗幽门螺杆菌感染，是预防胃癌的最重要的可控手段。但是，有很多朋友担心：既然这个细菌是通过口口传播的，我辛辛苦苦根除了，和朋友一起吃顿饭，不又感染上了么？那还治它干啥？今天咱们就说说这件事儿。治疗后再次感染的几率到底有多大呢？由于幽门螺杆菌感染及治疗后，也会产生抗体，但这个抗体并不能保护机体再次被感染，加上我国独特的就餐习惯（共餐），是不是治疗等于白治呢？对此，我查阅了大量的相关研究资料，归结一下：1、欧洲的研究一项研究结果显示，5岁以上人群治好之后的感染复发每年不超过0.5%～2%。2、我国的相关研究据权威专家陈烨教授的估计，我国总体的5年再感染率大约在4-8%左右，儿童和家庭卫生条件差的地区，会相应高一点；而吕农华和祝荫教授团队的结果高一点：大陆地区Hp感染的年复发率为2.2%，我国台湾地区为2.8%。根据权威专家刘文忠教授所述，我国的平均每年再感染率应该在3%左右，就是说：治疗成功后，一年内再次感染的几率，只有3%。这是非常低的。尽管我们还不明白其中原因，但数据还是可以让我们放心的。2005年诺贝尔生理学或医学奖得主，中国工程院外籍院士，幽门螺旋杆菌的发现者巴里·马歇尔教授，2017年在上海东方医院演讲，他说，即使保持中国式的就餐习惯，治疗后再次感染的几率也非常低，尽管还没有证据来解释这一现象。一项大规模研究证实，年再感染率低于1.5%！2020年3月，Merging Microbes&Infections杂志发表了我国幽门螺杆菌和消化性溃疡学组等发表的一项重要研究——首次根除幽门螺杆菌后再感染的长期随访及其危险因素，该研究是一项全国性多中心、前瞻性、大样本队列研究。研究结果表明，幽门螺杆菌根除成功后的年再感染率低于1.5%。我们先了解两个概念：复发与再感染复发：根除成功后6-12个月，复查阳性；再感染：根除成功后12个月以上，复查阳性。2012年1月1日至2018年12月31日，共有5193名受试者参加了这项前瞻性开放队列研究。其中，2059名参与者完成了至少一次随访，平均年龄为47.3±14.8岁，其中女性946人(46%)，男性1113人(54%)。根除成功后随访间隔为6-84个月，中位随访时间为58.2±13.6个月。幽门螺杆菌再感染随访期间，在前瞻性开放队列中，共有216名成功根除幽门螺杆菌的患者再次显示幽门螺杆菌阳性。其中129名受试者为根除成功后6个月内出现幽门螺杆菌感染的复发病例，87名受试者为根除成功后12个月之后出现幽门螺杆菌感染的再感染病例。幽门螺杆菌年再感染率为1.5%(87/5707.5人/年)(95%CI:1.2-1.8)。幽门螺杆菌再感染的危险因素单因素分析显示，潜在的危险因素包括种族、文化程度、居住地、胃癌家族史(均为P＜0.1)，提示这些因素可能影响根除治疗成功后幽门螺杆菌感染的复发。进一步的多变量分析表明，幽门螺杆菌再感染与以下5个风险因素独立相关：少数民族(HR=4.7,95%CI:1.6-13.9)、低学历(HR=1.7,95%CI:1.1-2.6)、胃癌家族史(HR=9.9,95%CI:6.6-14.7)、居住地在我国西部地区(HR=5.5,95%CI:2.6-11.5)，居住地在我国中部地区(HR=4.9,95%CI:3-8.1)(P＜0.05)。研究结论与其他发展中国家相比，我国初次根除幽门螺杆菌后的年再感染率(1.5%人/年)相对较低。具有特定的种族、受教育程度、家族史或居住地区的患者似乎有更高的幽门螺杆菌再感染风险。小结1、幽门螺杆菌根除治疗后，再次感染的几率很低；当然还要注意饮食卫生，比如使用公筷。2、很多的所谓“再感染”，大多数是上次根本没有杀灭，也就是“复发”。3、感染幽门螺杆菌的人，都是一个活动的传染源，建议没有抗衡因素的成年人都要根除治疗，这样才能有效降低我国胃癌的发病率。4、大力推广公筷公勺行动，杜绝餐桌传播。5、不要担心再次感染的问题，该治就治！

2021-05-25胃肠病作品原创：老杜说健康仅供医学专业人士阅读参考几天前一位46岁女士在我们内镜中心做了胃镜检查，医生怀疑胃窦局灶性萎缩，取了病理化验，昨天，她的病例报告出来了：胃窦局灶性萎缩，个别腺体肠化。谁知她拿到报告就吓的梨花带雨，一直哭哭啼啼，嘴里嘟囔着：“我要得癌症了，我要死了“虽然我们再三解释，也无济于事，她坚信某度上说了，从胃炎到胃癌只有四步，她已经到了第三步，离癌症只有一步之遥了。真是让人哭笑不得。其实，在门诊上我们几乎每天都会遇到这样的病人，一旦看到“萎缩”、“肠化”、“息肉”等字眼，就会自己上网查，大家都知道，“有病查某度，新坟已栽树”。但还是有很多人坚信自己的查询结果，对医生的解释却半信半疑，甚至以为医生在好心地欺骗他。今天，咱们就科学、严谨地说说癌前病变这些事儿。一、什么是癌前病变？癌前病变，顾名思义就是跟癌症发生前的一些病理状态。癌症的发生是一个多因素、长时间、渐进的过程，其过程可分为癌前病变、原位癌、浸润癌、转移癌四个阶段。体内一个正常细胞从增生开始到完全癌变，是一个极其漫长的过程。而当你发现这个细胞出现异常增生时，它可能具备了癌变的可能，如果再继续发展就有可能发展为癌，这个过程叫癌前病变。简单来说，出现癌前病变，就是我们的身体细胞会有的癌变可能，但不是癌症，也不一定发展成癌症。癌前病变是多因素造成的，如慢性炎症、不良的生活方式及遗传因素。癌症都会经历癌前病变，但并不是所有的癌前病变都有可能转变成癌，它们中的大部分可能会处于一种稳定状态，有的甚至会逆转到正常状态，最终有极小一部分才会演变成癌症。因此，对于癌前病变，我们要这样认为:1、癌前病变并不是癌，只是一个病理学名词，不是一种病名；2、癌前病变大多数不会演变成癌，仅仅是其中少部分可能演变成癌症；3、许多癌前病变可以通过改善生活习惯、对症治疗等，可以达到维持现状、甚至能够逆转；即使出现了进展，通过及时的复查发现，也能在癌变前进行手术根治。二、消化道的哪些情况才叫癌前病变？目前网上所传的有以下几种“癌前病变”： 黏膜白斑、胃、肠道息肉、慢性萎缩性胃炎、溃疡性结肠炎、肠化、溃疡性结肠炎、胃溃疡、幽门螺杆菌感染等等。其实，这些说法太轻率、太笼统、太不负责任。咱们一一解释——1、食管黏膜白斑：食管黏膜角化过度，出现白色斑块状变化，称为食管黏膜白斑。只有在病理上发生角化不良和不典型增生改变，属癌前病变，有报道其恶变率为5%。多见于40岁以上男性，主要是局部刺激（如吸烟、饮酒和刺激性食物等）和某种营养物质缺乏引起一般无明显自觉症状，后期白斑对于热和刺激性食物特别敏感。一般不需特殊治疗，但应祛除病因，包括戒除烟、酒、酸、辣等嗜好。大多呈良性经过，预后良好。但要定期复查胃镜，发现白斑迅速扩大、表面粗糙、增厚、皲裂、破溃、硬结时，可出现胸骨后疼痛，应取活检排除癌变。病变扩大者，尤其发生异型增生者，可在内镜下行局部切除或电灼治疗。2、胃、肠道息肉；胃肠道息肉笼统地分为两类：即良性的和肿瘤性的；前者一般不会恶变，后者则有恶变可能，属于真正的癌前病变，一旦发现必须予以切除。肿瘤性的息肉就是”腺瘤性息肉”，包括有三类：管状腺瘤：起源于直肠或结肠的良性息肉被称为腺瘤，并可进展成为癌变肿瘤。腺瘤十分常见，尤其是在50岁之后。圆形或椭圆形，表面光滑或有分叶，大小不一，直径多＜1cm，80%有蒂。此类息肉10年癌变率约1%-5%。绒毛状腺瘤：较少见，多为单发。以直肠最常见，其次为乙状结肠。此类息肉癌变率较高，较管状腺瘤高10倍以上，10年癌变率达30-70%。混合状腺瘤：这类癌变率介于管状腺瘤与绒毛状腺瘤之间，癌变率达23%。一般来说，直径较大的息肉存在癌变的可能性越大，数量越多，癌变机会越大。3、慢性萎缩性胃炎；慢性萎缩性胃炎是慢性胃炎的一种类型，呈局限性或广泛性的胃黏膜固有腺萎缩（数量减少，功能减低），常伴肠上皮化生、异型增生、炎症等。简单说，就是因为多种原因，胃黏膜变薄、分泌消化液的腺体减少了，并不是整个胃萎缩变小了。本病在55岁人群中非常普遍，检出率大于50%，所以对于中老年人萎缩，不必太担心，有些医生甚至称之为退行性疾病，就是人老了之后，都会或多或少出现这种情况。世界卫生组织将慢性萎缩性胃炎列为胃癌的癌前疾病，但不是癌前病变，真正的癌前病变是发生不典型增生之后。据报道萎缩性胃炎每年的癌变率为0.5%-1%，伴肠上皮化生或不典型增生时，发生胃癌的危险性增加。下文将会讲到。萎缩性胃炎在发生肠化前根除掉幽门螺杆菌，对症治疗，改善生活习惯，往往能够逆转，几乎能完全阻断其进展为肠型胃癌。4、溃疡性结肠炎；溃疡性结肠炎是以结肠黏膜的炎症和溃疡形成为病理改变的慢性非特异性的炎症性肠病。临床主要表现为持续性或反复发作腹痛、腹泻、里急后重及黏液脓血便，并伴有不同程度的全身症状，病变部位多位于直肠和远端结肠，累及结肠黏膜及黏膜下层，病理特点主要是黏膜层的弥漫性炎症改变。有发作期和缓解期，病程长，病情轻重不等，易反复发作，治疗比较棘手。该病治疗总的原则为诱导并维持缓解，提高生活质量。由于该病反复发作，病程较长，难以治愈，被WHO列为世界难治性疾病。一般而言，溃疡性结肠炎会不断加重且不会自行好转。虽然不能治愈，可以通过规范治疗，控制病情。本病只是患癌的风险相对较高，算不上癌前病变。5、胃粘膜肠化；简单说，胃黏膜肠化，是胃黏膜受损伤时，胃黏膜自我修复的能力是不够的，它便会向隔壁的邻居——肠道学习本事来适应这种变化：如果学习得好，把本事都学了过来，一般没啥问题，很少变癌（完全性肠化）；如果学习不好，只学了半吊子本事，就可能有问题，可能变癌（不完全性肠化）。所以，有些肠化只需要复查，不需要治疗；只有不完全性肠化，才勉强算得上是癌前病变，但离胃癌还有很远的路，只要规范治疗，根除幽门螺杆菌，定期复查，会伴随你一辈子也没事。6、幽门螺杆菌感染；确切地说，幽门螺杆菌仅仅是一种致病因子，它与胃炎、溃疡、胃癌关系密切；是众多致癌因素中最为重要的一个；大约只有不到1%的感染者，不加治疗可能会最终罹患胃癌；反之，由于胃癌还有很多因素，不感染的人也不一定终身不会得癌。根据今年的国家共识，18-40岁前根除幽门螺杆菌是最佳时期，能最大程度上预防胃癌！因此，一旦感染了幽门螺杆菌，只要没有抗衡因素，都建议立即根除。7、胃溃疡绝大多数的胃溃疡是良性疾病，经过规范治疗4-8周即可痊愈；即使是良性的胃溃疡，如果不规范治疗，导致迁延不愈、反复发作，溃疡在反反复复的修复、损伤的过程中，会出现不典型增生，这时候就算是“癌前病变”；需要注意的是，溃疡型胃癌，和胃溃疡的内镜特征很难区别，但这种“溃疡”，其实并不是溃疡，其实一开始就是癌，只是长得有点像胃溃疡而已；还有一种情况，那就是溃疡与癌同时存在，究竟是先有蛋还是先有鸡并不重要，重要的是：胃溃疡必须要取检化验，以明确性质，才好制定正确的治疗方案，不会放过胃癌！再一个，十二指肠溃疡一般认为不会癌变。8、最重要的癌前病变：不典型增生胃上皮异型增生又称不典型增生、上皮内瘤变，是指胃黏膜的结构和上皮偏离了正常状态,形态学上表现为细胞的异型性和腺体结构的紊乱。研究表明异型增生是重要的癌前病变，是正常胃黏膜转化为胃癌之前的最后一个步骤。分为轻、中、重3类或低级别和高级别上皮内瘤变2类。而高级别上皮内瘤变在日本称之为原位癌，需要手术处理。它与胃癌的发生密切相关，胃镜随访研究发现：轻度异型增生的癌变率为2.53％，中度为4％－8％，重度为10％－83％。现按2级分级系统，低级别发展为胃癌的可能性为9％，高级别为74％。轻中度的异型增生要积极对症治疗和祛除病因，并定期复查；重度的建议立即镜下或手术干预。异型增生被视为肠型胃癌早期诊断、早期防治的一个关键环节，胃癌前病变演变至胃癌需要一个相对较长的过程，如能对其进行积极的随访监测，并进行有效干预，阻断其向胃癌发展，将显著降低胃癌的发生率和死亡率。小结：1、真正的癌前病变：不完全性肠化、巴雷特食管、各种异型增生、腺瘤性息肉，要积极治疗、定期复查，必要时内镜下切除；腺瘤性息肉一经发现格杀勿论，并定期复查；2、对于萎缩性胃炎、食管黏膜白斑、炎症性肠病、胃溃疡、幽门螺杆菌、慢性食管炎等要积极规范治疗，并定期复查；3、肠化、萎缩、良性息肉，没有症状的不必要治疗，定期复查即可。不必忧心忡忡。4、相信医生，不要相信网络。目前伪科普太多。

目前很多患者在来医院之前都会上网搜一搜，结果一定会发现各种所谓的“保胆手术”占据了各种网页头条，还分别冠以“高科技“、”新技术、“新概念”等等，不一而足。另外，报纸、广播等媒体也做了很多“贡献”，这非常迎合常人的心理，对于不懂医学常识而又急于治病的患者则具有相当大的诱惑力。在鱼龙混杂的国内医疗背景下，像北京首都这样的大都市尚能涌现出“张悟本”这样的神医，像“保胆手术”这样的观点更容易被常人所接受了。与之相反，正规大医院的医生似乎就很“out”，不与时俱进，这便有了之前我和患者之间的对话。在这里，我把自己的观点提出来和广大患者朋友分享一下。 1、关于胆囊功能问题的回答： 胆汁由肝脏分泌，贮存在胆囊内，人在进食过程中胆囊收缩，胆汁经由胆道排入肠道，胆囊的主要功能就是储存、浓缩和排出胆汁，就像河流中的一个水库，发挥胆汁中转站的作用。胆囊被切除后，只要肝脏功能正常，胆汁的分泌就仍然正常，只是胆汁会由间断排入肠道转为持续排入肠道；另外，胆总管在胆囊被切除后可代偿性扩张，在一定程度上可部分代偿胆囊功能。因此，胆囊被切除对消化功能影响不大，我们在没有胆囊的情况下可以照常生活。 2、“保胆手术”并不是什么新技术，而是一种古老而且早已被淘汰的手术 胆囊切除术始于1882年，由德国的Langenbuch开展，保胆取石甚至要更早于胆囊切除术，但结石的高复发率及胆囊癌变等并发症使其并没有被现代欧美国家所接受。本人在国外进修期间，在国外教科书、杂志、以及任何一名医生那里都没有看到支持所谓“保胆手术”的相关内容。胆囊切除术在经历上百年的临床实践中，证实其疗效是确切的，相反，所谓的“保胆手术”则很早就被国内外所废除，除非在急诊条件下做的胆囊造瘘术。近几年，国内突然涌动出来的“保胆手术”，其实就是已被淘汰的旧术式，无论再冠之以什么噱头，但从根本上来讲就是“旧瓶装新酒”、“炒冷饭”而已。 3、 胆囊结石形成和复发的病因复杂，非“保胆手术”能够解决 目前认为胆囊结石、胆囊息肉是由于胆汁代谢异常引起的，而高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、脂肪肝、慢性肝炎、药物、女性妊娠等都会引起人体内脂类代谢紊乱，另外不良生活习惯，饮食习惯等都是胆囊疾病在上述人群中高发。胆囊结石、胆囊息肉不仅仅是胆囊自身的问题，而是一种全身性和社会性疾病，理论上不会因为保留了胆囊就不再产生结石或息肉，取石本身也不具备预防胆囊结石形成的道理！这也是为什么所谓“保胆手术”后结石高复发的一个重要原因。对于正常人来讲，应该建立健康的饮食和生活习惯，尤其是年轻人，避免胆囊结石、胆囊息肉的形成更为重要。 4、所谓的“保胆手术”其实做了很多本不该做的手术 如果胆囊大小、形态、功能正常，胆囊结石、胆囊息肉不引起任何症状，在排除胆囊息肉癌变危险后，是完全没必要做手术的，况且在胆囊结石的人群中还有相当大的比例属于“静止性结石”，是一辈子都不需要治疗的；对于症状轻微的患者，也可以使用各种药物来控制症状，保留胆囊的功能，而不是非要冒着风险去接受所谓的“保胆手术”。“保胆手术”大肆宣传的一个危害就是做了很多本不该做的手术，看看所谓“保胆手术”的适应证就知道了，其实这种情况根本不需要治疗。 5、生病的胆囊保留下来会有多大的危害？ 所谓的“保胆手术”有可能带来很大的危害：1）术后胆囊结石残留或复发；2）胆囊癌变。迄今为止，国内外大多数临床研究报道，“保胆取石”术后的结石复发率高达20-40%，这么高的复发率怎么能够被正规医院的医生所接受，一旦复发就意味着“保胆手术”的失败，患者需要承受额外的身体创伤，额外的时间和经济损失，还要经受心理折磨，以及不得不接受的再次手术。我本人就亲自接手治疗至少数十例“保胆手术”后需要再次手术的患者，其中更为可怕的是，部分保留下来的胆囊已经癌变。胆囊癌属于恶性程度非常高的肿瘤，一旦发生会大大缩短生命，已经有确切的证据提示胆囊癌与胆囊结石、慢性胆囊炎密切相关，而那些不加选择就做的所谓“保胆手术”，其实就是埋在身体里的一颗颗“定时炸弹”！这个危险其实很容易被忽视的。因此，我在这里大声疾呼，别再被所谓的“保胆手术”所迷惑了。 6、哪些胆囊疾病一定要尽早做胆囊切除术 我推荐需要接受胆囊切除的人群包括：1）有典型胆囊结石发作临床表现，包括腹痛、发热、消化不良等，辅助检查确定胆囊结石合并胆囊炎，2）充满型胆囊结石或瓷化胆囊者，即使没有症状也应手术，因为恶变几率较高；3）急性化脓性、坏疽性、出血性和穿孔性胆囊炎，胆囊炎症非常严重；4）慢性胆囊炎反复发作，非手术疗法治疗无效，胆囊功能受损；5）单发胆囊息肉，直径超过>1.0cm，基底宽，进行性增大，有血流供应，胆囊壁增厚，癌变机会较高；6）胆囊腺肌症，进行性增大，也有癌变机会。 切除有病变的胆囊能够彻底解决胆囊炎反复发作，继发胆管结石，胆源性胰腺炎，胆囊癌等各种严重并发症，从根本上解决了患者的后顾之忧，收益远远大于风险。而所谓的“保胆手术”即使能够将结石完全取出，但保留了一个生病的胆囊，后果还是比较严重的。再重申一次，所谓的“保胆手术”还把一些本不需要做手术的胆囊结石、胆囊息肉统统做了手术，这对于患者来说是非常不利的。看看所谓的“保胆手术”适应征：1）没有急性发作病史；2）胆囊必须具备有良好的收缩功能；3）上腹部没有开腹手术史；4）胆囊内胆汁透声良好、胆囊粘膜光滑；5）结石或息肉（基底面不超过0.5）为单个；6）病人还必须有“保胆”失败再切除胆囊的心理准备！其实这种情况多数病人连药物都不需要服用，更何况手术呢！ 7、如何正确认识胆囊切除的并发症 任何手术都有风险，胆囊切除术出现并发症的其实多因为胆囊炎症较重，局部解剖结构不清楚导致的，因此一旦患有胆囊疾病，即使没有症状，我们也是建议定期复查和饮食控制的，有症状的则更应该严格控制饮食，同时开始药物治疗，对于需要手术者则尽早手术以减少术后并发症的发生。那些因为胆囊切除术有可能出现并发症而拒绝手术，甚至将其归为胆囊切除术存在弊端的观点显然是错误的。 总之，我的观点是，不做不必要的手术，但一旦需要手术，则一定选择正规手术方式。说的更确切一些，所谓的“保胆手术”弊大于利，我不推荐！！！

发现体检单上血脂的指标异常了，那么首先应进行生活方式的调整： 即应坚持“三低”的生活方式：低盐、低脂、低糖。除此，应有相应的活动量。 有的人很瘦，也会出现血脂异常，有可能与遗传、内分泌、代谢等有关，因此，只要检查出血脂异常，就要采取干预措施。 血脂过多，容易造成血液黏稠，在血管壁上沉积，逐渐形成小斑块，也就是人们常说的动脉粥样硬化，这些斑块不断增多增大，逐渐堵塞血管导致血栓形成，使血流变慢，严重时可阻断血流。 当生活方式不能改善血脂指标时，需要使用药物治疗。总胆固醇、低密度脂蛋白高，应口服他汀类药物。单纯的甘油三酯高，则口服苯扎贝特类为主。

一、为什么痛风患者要注意控制饮食？ 当摄入的嘌呤类物质过高或嘌呤代谢不良时，血液里的嘌呤代谢产物--尿酸水平就会升高，当过饱和时就会形成尿酸盐结晶，沉积在关节形成痛风性关节炎。 二、痛风饮食的三大原则。 1.控尿酸 制定有利于控制尿酸的饮食方案。 2.限嘌呤 限制食用含嘌呤的食物。 而非全部禁止含嘌呤的食物。 3.减体重 通过科学饮食及运动，把体重控制在正常范围。 三、推荐有利于控制尿酸的饮食 1.蛋白质类 脱脂牛奶，酸奶，豆制品可以碱化尿液，促进尿酸排出，同时降低尿酸重吸收。 2.蔬菜类 纤维可抑制嘌呤吸收，芦笋、菠菜、蘑菇等高嘌呤蔬菜不会增加痛风风险，也可以食用。 3.水果类 水果类食物，尤其是樱桃，具有抗炎抗氧化的作用，可以降低痛风发作风险。 4.咖啡 适量饮用，咖啡因可增加肾脏血流量，促进尿酸排出，可以降低痛风发作风险。 5.饮水 每天8杯水（2000毫升）。饮水过少会增加尿酸生成，降低尿酸排泄。 四、限制引起尿酸升高的饮食 1.肉类 猪、牛、羊等红肉类应限制摄入。 动物内脏等高嘌呤食物应避免摄入。 2.海鲜 贝类，沙丁鱼，金枪鱼等高嘌呤食物应限制摄入。 但不应禁止摄入所有鱼类，适当摄入鱼类有益于健康。 3.糖类 天然果汁、甜点、糖果应限制摄入。 含糖饮料等软饮料应避免摄入。 4.酒类 避免饮酒。尤其是啤酒、烈酒。 五、均衡饮食，维持健康体重。 饮食要均衡多样化，限制脂肪摄入，多摄入新鲜蔬果及膳食纤维，多饮水，适当运动。

原创2017-06-16EnergyThoracicSurgery单个实性非钙化结节低风险人群＜6mm（5mm或更小）的实性结节，无需常规随访（推荐1C级）。目前，在临床低风险因素下小结节与肺癌可能性之间缺乏直接证据。然而通过对列入肺癌筛查项目的对象进行观察，大量证据显示当前吸烟者或最近戒烟者处于肺癌风险。在美国，从不吸烟者或年轻患者的实性结节肺癌风险较低，与嗜烟者比，其相对风险约为0.15。在高危人群中，假设＜6mm的实性结节平均肺癌风险小于1%，那么我们推测临床低危人群其患肺癌风险更低。该建议与本指南把肺癌风险低于1%的结节剔除出常规CT随访的建议一致。临床高风险人群＜6mm的实性结节无需全部常规随访。若结节虽＜6mm，但形态可疑、位于上叶，或两项均符合者，应确保在第12个月时CT随访（推荐2A级）。基于多项筛查得到的研究数据，本指南把实性结节常规随访的临界值提高到6mm，提示即使在高危人群中＜6mm的结节、患肺癌的风险小于1%。另一方面，形态学可疑、位于上叶，或两项均符合者，其肺癌的风险率增加至1%-5%。因此，应根据患者伴随疾病及个人意愿，考虑在第12个月进行CT随访。而这种情况下，不推荐更早期的随访。经验表明，这样的小结节即使为恶性，在12个月内罕有进展；而短期随访检查显示其无明显变化反而会误导其为良性。此外，有些情况下可缩短随访时间，如部分患者因首次扫描时技术未达标，则应短期随访以获得高质量的基线检查资料，以供后续的随访对比；另有一些患者，需短期随访才可消除其心理顾虑。临床低风险人群发现6-8mm孤立的非钙化实性结节，推荐根据病灶大小、形态和患者意愿，在6-12个月时进行第一次随访（推荐1C级）。在多数情况下，随访一次就足够了。如果病灶形态出现可疑征象，或不能断定其是否稳定，6-12个月后需再作一次CT随访。这类结节恶性的风险十分低，并非所有实性结节需要遵循传统的2年随访；2年随访的建议是基于早期厚层CT扫描研究或胸片而得出，当时尚不知晓实性和亚实性结节的重要区别。尽管文献报道某些实性肺癌生长十分缓慢，倍增时间＞700天，花2年时间亦不能清楚辨认，这些报道同样也是基于对厚层CT扫描影像的分析及对截屏图像的评估。据近年来的研究结果，确信结节稳定2年，诊断为良性是可靠的，针对不同的观察对象，结合风险因素、结节形态，以及准确的测量等来改变随访周期的长短更为合适。因此，对边缘清楚的具有良性形态表现的实性结节，如果能精确测量并的确稳定者，本指南推荐在12-18个月之间作选择性的非连续的随访。对亚实性结节，推荐对其进行更长时间的长期随访。对高风险人群6-8mm的孤立实性非钙化结节，推荐在6-12个月间进行首次随访，在18-24个月时再次随访(推荐1B级）。该推荐意见是基于估计这种大小的结节恶性的平均风险约为0.5%-2.0%，并从众多筛查研究的结果推导而来；如PanCan，BCCA，及NELSON等研究。再次强调，准确的随访间隔应该根据个体风险因素和个人意愿来进行调整。有些患者的结节不确定是否稳定生长时，需进一步的监测。但无论如何，两次随访检查对绝大多数结节来讲已经足够。直径大于8mm的孤立性实性非钙化结节，应建议3个月随访，同时结合正电子放射断层（PET）和CT（PET/CT）、获取组织标本，或选择上述方法的组合；须依据病灶的大小、形态、伴随疾病，及其他因素对随访方法进行适当的选择（推荐1A级）。尽管根据8mm孤立结节的形态学和部位来看，肺癌的平均风险仅约为3%，但对一些特定的患者来说，风险可以明显高于该百分比。当结节增大、形态变得更清楚，对其处理策略依据结节的表现较大小更为重要（图5-7）。因此，本指南包括了有创和无创的处理选择。多发实性非钙化性结节＜6mm的多发实性非钙化性结节，推荐不需常规随访（推荐2B级）。这种大小的小结节常在日常的临床工作中碰到，且通常是良性的。最常见于炎症后遗留的已经愈合的肉芽肿（尤其见于好发特定真菌感染的部位）或肺内淋巴结。高风险人群可以考虑12个月后，进行CT随访。（注意：本推荐意见是假定为没有已知或怀疑的原发肿瘤，即没有肺转移的原发病灶。临床上有感染证据的患者，及免疫功能不全的患者，应考虑活动性感染，短期随访为宜。）如至少有一个结节直径达6mm或更大者的多发实性非钙化性结节，推荐约3-6个月随访；之后根据风险因素评估，可选择在18-24个月时进行第二次扫描随访（推荐1B级）。如出现一个较大或多个可疑结节，应采用针对孤立结节的指南进行处理，如前述。在这种情况下，转移病灶依然是首先考虑的，尤其是当结节的分布以外周和/或下肺野为主，且结节的大小不等。在绝大多数情况下，转移灶在3个月内可以明显地观察到增大。NELSON研究中一项有关多结节的分析显示，当结节的计数为1到4个，原发性肺癌的风险增加，但结节计数为5个或更多，原发性肺癌的风险降低，绝大多数是原来肉芽肿性感染所致。优势结节应作为选择处理指南的重点，但是，其他结节在随访时也应该进行监测。在这里，优势一词是指最可疑的结节，它不一定是最大的。孤立性肺亚实性结节孤立性纯磨玻璃结节＜6mm的纯磨玻璃结节，不推荐常规随访（推荐1B级）。因为小于6mm的磨玻璃结节非常多见，我们不推荐对每一例患者进行CT扫描随访。但是，对大小接近6mm，同时形态可疑，或伴有其他风险因数的亚实性结节病例进行随访（包括纯磨玻璃结节或部分实性结节）。本条目已经把以前的推荐意见作出一些修改，建议对处于高风险的特殊病例进行2-4年的随访。该建议反映了来自亚洲人群的数据，提示多达10%的此类结节会增大，且接近1%的结节多年后会进展为肺腺癌。然而，在所有＜6mm的纯磨玻璃结节患者中的恶变率低于1%，这是选择对大多数这类典型的非浸润性病灶进行保守方案的强烈证据。对≧6mm的纯磨玻璃结节，推荐在6-12个月进行随访CT扫描，之后每2年随访一次，至满5年（推荐1B级）。初次随访从旧指南的在3个月后随访变更为6-12个月后，因为更早的随访对这些典型的惰性病灶的结果没有太大影响。目前，大量文献研究结果显示6mm或更大的纯磨玻璃结节随访5年是安全的，通常经过3-4年即可确诊该结节是否增大，仅有少数病例发展诊断为浸润性癌。Yankelevitz等在一组大规模研究中，57496例基线CT中发现2392个（非实性）纯磨玻璃结节，73个病灶最后确诊为腺癌。所有病例的中位治疗时间为19月，其中19例恶性结节实性部分生长的中位时间为25月。该研究结果进一步支持对这类病灶进行保守观察。已有数据均证实Ⅰ期病灶的总体生存率为100%。尽管以上文献证据结果显示支持对纯磨玻璃病灶实施保守策略，但本指南依然推荐应在6个月时作首次随访，尤其是结节具有增大征象的部分人群。这些征象包括病灶大小，特别是直径＞10mm，及出现空泡征的病例。需特别注意有些患者对等待12月才随访CT感到不安，这种情况下，可以提前随访，因为这类病灶可能会被吸收或没有变化，能使患者得到安慰（图11）。再次强调，上述指南并非不允许对个例缩短或延长随访时间和间隔，应结合临床实际需要而适当调整变化。孤立性部分实性结节＜6mm的孤立部分实性结节，不推荐常规随访（推荐1C级）。临床上，这么小的结节难以可靠地分辨结节内不连续的实性成分，且这类结节的临床处理与同等大小的纯磨玻璃结节一样（参考推荐意见3，如前述）。≧6mm的孤立部分实性结节，其实性成分直径＜6mm者，推荐3-6个月随访CT，之后每年随访一次、至少满5年。虽然部分实性结节恶性的可能性很高，结节内实性成分＜6mm者典型地代表原位腺癌或微浸润腺癌，而非浸润腺癌。此外，部分实性结节可由短暂的感染所致，短期随访可以观察到吸收。因此，推荐在3-6个月间至少进行一次CT随访，以判断病灶是否仍存在或已经吸收。病灶仍存在者，推荐每年随访一次满5年；评价实性部分的稳定性。随访的终点定为5年似乎有点武断，但对部分实性结节的大小和密度如果经过5年后确定依然不变，那么本指南认为该观察终点应该是合理的。孤立性部分实性结节，其实性成分≧6mm应考虑在3-6月短期随访CT，以评价结节是否仍存在。结节的形态出现特别可疑征象，如边缘分叶或含有囊性成分、实性成分增多，或实性成分＞8mm，推荐PET/CT，活检，或切除（推荐1B级）。大量研究证据显示，实性成分越多，浸润和转移的风险越高。实性成分＞5mm可能与病灶的局部浸润相关，这是腺癌新T分期的临界值。此外，短期的部分实性结节（编者按：指感染病灶）中也可以出现大量实性成分。多发亚实性肺结节＜6mm多发亚实性结节，必须考虑感染性病因。若病灶在3-6个月首次随访CT后保持不变，应根据临床实际情况随访约2-4年、以确定其稳定性（推荐1C级）。对多发亚实性结节，包括＜6mm纯磨玻璃和形态上呈部分实性结节，当诊断不明确、且鉴别诊断包括非肿瘤性病因时，以短期（3-6月）CT随访为宜。在这个时间范围内，如确认病灶稳定，推荐在2年和4年随访，以确病灶有无增大，以排除非典型腺瘤性增生或原位腺癌。在多发亚实性结节病灶中，如至少有一个结节≧6mm，处理方案应该基于最可疑的结节而定。这种情况下，须考虑感染性病因。若结节在3-6月依然存在，则要考虑多发的原发性腺癌（推荐1C级）。多发亚实性病灶患者，病灶≧6mm，应以最可疑病灶（未必是最大的病灶）来决定处理方案。当然，对主病灶做出介入和外科治疗方案时，应把需要治疗的其他潜在结节加以考虑在内。此外，可疑结节超过一个时，与孤立性结节相比，前者为肺癌的总体机率增加。恶性病变的风险因素：总体考虑结节的大小与形态如前所述，结节的大小与恶性的风险有明确的关系，且这是影响处理决策的决定性因素。本指南中，结节进一步分为实性，磨玻璃，和部分实性亚型。然而，对这些亚型作出区分的标准并未取得完全一致的意见，目前仍然存在争论。VanRiel等在有经验的胸部放射科医生中用传统的主观标准把结节划分为实性、纯磨玻璃、亚实性结节的一致性进行了测试，结果发现在观察者间和其自身对这些结节进行划分的一致性均显得极不稳定，全部受试放射科医生正确划分为实性结节或亚实性结节病灶仅占所有病例的58%。尽管如此，受试者对以下问题的看法是一致的，用纵隔窗和锐化滤器观察薄层图像时，某些结节因有些部分变得难以看清而被认为是亚实性的；在这种观察模式下，结节的其他可见部分（非正常血管或支气管结构）则被认为是实性的。因此，用上述设置来观察CT图像时，代表浸润腺癌早期征象的细小实性或半实性成分会变得模糊不清；而对观察这类结节当前比较赞同的看法是，在肺窗及边缘强化（锐化）滤器的条件下进行主观评估，判断是否有实性成分及实性成分的范围。长期以来，边缘毛刺征认为是恶性征象；最近研究结果也证实，毛刺为患癌症的风险因素。目前，毛刺征一般以定性的方式进行界定，即有或无；而决定是否有毛刺的临界值至今尚未明确。但是，毛刺征作为恶性的风险因素之一，经影像学检出的结节中其优势比（OR）为2.2-2.5。结节的位置肺癌多发于上肺叶，尤其好发于右肺。PanCan的研究结果显示，肺结节位于上叶为风险因子之一，OR为2.0。腺癌和转移癌趋向分布在外周，而鳞癌则较常见于接近肺门。小的实性结节位于肺裂周围或胸膜下时，一般常为肺内淋巴结。结节的多样性在NELSON对多发结节患者的研究分析显示，结节总数为1-4个时，原发性肺癌的风险增加；当结节计数为5个或更多时，考虑这些结节绝大多数为之前的肉芽肿性感染性疾病所遗留，患癌风险反而降低。而PanCan的研究结果表明，与单发结节患癌的风险比较，多发结节的癌症风险降低。结节的增长率根据结节的形态学和组织学，肺癌增长率的幅度很大。本指南推荐随访的间隔，是为了减少在确诊前CT随访的检查次数，同时又能避免肺癌的分期向更晚期进展。因此，本指南在制定随访推荐意见时必须考虑已检测到结节的潜在增长率，以及是否有能力监测到结节在大小上的细微变化。虽然电子卡尺线性测量依然是当前的临床标准，但半自动结节容积测定积累的经验提示这种方法对监测结节增长有更高的敏感性。目前测量结节的容积，其功能稳定、且经过认证的软件尚未广泛使用，本学会预期将来这种监测方法在将来的作用越发重要。目前，实性肺癌的容积倍增时间已经明确（容积倍增1倍相当于直径增加26%），且大多数实性肺癌的倍增时间在100-400天之间。亚实性肺癌结节，即相当于原发腺癌，更普遍表现为惰性生长，其平均倍增时间约为3-5年。因此，对亚实性结节推荐采取首次随访时间的间隔及总随访时间，较实性结节均有所延长。肺气肿和纤维化CT影像学表现为肺气肿，是肺癌一个独立风险因子。NLST一项研究分析显示，CT扫描发现每1000名肺气肿患者，肺癌发生25例；而1000名CT扫描未发现肺气肿者，肺癌发生为7.5例。此外，Chiles等研究发现，肺气肿显著的慢性阻塞性疾病表型和小叶中央性肺气肿严重程度增加，与患肺癌风险增加有关。肺纤维化，尤其是特发性肺纤维化，也是一个独立风险因子，单独与肺气肿比较，其风险比（hazard ratio）为4.2。年龄，性别，种族，和家族史目前，年龄与肺癌之间的关系已经明确，随着年龄的增大、患肺癌风险增高。＜35岁的肺癌仍相对罕见，在40岁之前也不太常见。年龄每增大10年，肺癌的发生率稳定增加。最近，有几项研究探索性别在肺癌风险因素中的可能作用。Chiles等在NLST项目中发现，女性的一些个体特征与肺癌风险增加有关，如受教育程度较低、体质指数较低；但与男性相比，两者6年的总体癌症风险无明显差别。Boiselle等研究中检测了患实性、非实性或部分实性结节的女性和男性的相对风险，发现女性患磨玻璃（非实性）结节风险显著高于男性。PanCan等研究发现，女性性别为一风险因子，OR为1.8；但结节类型之间的关系未见报道。肺癌家族史对吸烟者和从不吸烟者均为风险因子，总体相对风险在1.5范围内，受影响的兄弟姐妹间则可达1.8。种族也是风险因子之一，在吸烟较少的条件下进行比较，黑人和夏威夷男性原住民的肺癌发生率明显高于白人。烟草和其他吸入的致癌物20世纪60年代来，已确认吸烟为肺癌的主要风险因素，与非吸烟者比较，风险增加10-35倍；而且二手烟暴露也是风险因素。几乎所有亚实性肺癌为腺癌；腺癌与吸烟的关系比小细胞癌或鳞状细胞癌的较弱。非吸烟者腺癌的发生率一直攀升，且女性非吸烟者的发病率明显高于男性非吸烟者。尽管如此，吸烟对肺腺癌风险的影响程度并不明确；因此，本指南推荐把亚实性结节列为独立于其他常见风险以外的类别来进行处理。NLST的筛查项目中，把30包/年或更长吸烟史者、以及过去15年内戒烟者作为量化烟草暴露的临界值，如发现患者实性结节，应考虑处于高危状态。已知其他认定为肺癌风险因子的吸入致癌物有石棉，铀，氡等。无烟的电子烟已经在引入使用，但与这些产品相关的潜在风险尚不明确。风险评估和风险模型本指南对结节的处理是基于预测个体的肺癌风险而建立。预测患癌风险时，虽然结节大小和形态依然是主导因素，考虑其他的临床风险因素也非常重要，如吸烟、其他致癌物暴露、肺气肿、肺纤维化、位于上叶、肺癌家族史、年龄和性别。因影响因素很多，对肺癌的发生可能有各种不同的影响，本学会设计了几个风险预测模型。基于指南的目的，在此建议根据美国胸科医师学院（ACCP）提出的分类对风险进行评估。低风险，即对应预测肺癌风险低于5%，应符合年轻、较少吸烟、结节较小、边缘规则、位于上叶以外的其他部位。高风险评估时，本指南建议结合ACCP的中度风险（5%–65%风险）以及高风险（>65%风险）分类。高风险因子包括年长、重度吸烟、结节较大、边缘不规则或毛刺、且位于上叶。评估为中度风险者，可有高风险和低风险的特征。有创诊断和治疗本指南只限于对偶发肺结节的无创性处理。适当地应用有创诊断和治疗非常重要，但须根据可获得的资源和专科技术来定。经胸穿刺活检，对于富有经验的医生来说是一种有效途径。但因存在不恰当采样和假阴性结果等潜在问题，应限制对非常小的结节以及磨玻璃病灶进行活检，这点十分重要。电子磁导航引导的经支气管组织取样技术和经支气管腔内超声造影引导下结节穿刺组织学检查等最新的引导技术，大大地扩展了支气管镜在诊断和分期中的作用，而微创外科的肺保留技术已经能够对特定病人进行诊断和根治治疗。选择个性化治疗方案时，最好进行多学科讨论，充分分析每一种方案的优点和局限性，再根据讨论结果做出决定。附加注意事项尖段瘢痕在一定程度上位于肺尖段的胸膜和胸膜下瘢痕极为常见，这些瘢痕可以表现为结节样，尤其在横断位影像上。有些特定征象能提示这是瘢痕，包括在形态上以胸膜为基底，长条状，边缘直或凹陷，且邻近有类似的病灶存在。通过冠状位和矢状位的重建图像进行观察，有助于发现上述的特征性表现。其他部位的胸膜下密影，也可通过相同的方法进行鉴别，如肋膈角，也是局灶性瘢痕形成的好发部位。叶间裂周围结节叶间裂周围结节是用于描述常见CT影像表现为邻近胸膜间裂的小实性结节，并多考虑其代表胸内淋巴结。其他位置也可见相似的结节，常邻近胸膜面。这些结节的典型表现为在横断CT影像上呈三角形或椭圆形，在矢状位或冠状位重建图像上则表现为扁平状或豌豆状，并有细线样分隔向胸膜延伸。当结节位于叶间裂周围或邻近胸膜且形态上符合肺内淋巴结时，不推荐CT随访，甚至即使其平均直径＞6mm，也不推荐CT随访。NELSON的肺癌筛查研究中，20%的结节归类为叶间裂周围结节，其中16%在研究期间增大，但无一例发展为恶性。叶间裂周围或邻近胸膜作为结节的发生部位，本身并不能作为提示良性病变的可靠依据，应结合结节特殊的形态进行鉴别。边缘毛刺，对邻近胸膜发生推移，或有肿瘤家族史者均增加恶性病变的可能，对这类患者，应考虑在6-12个月进行随访CT检查。在不完整的胸部CT扫描中偶然发现的肺结节在颈部、心脏、和腹部CT扫描时经常会碰到发现肺结节的情况，那么在这种情况下，是否需要做一个完整的胸部CT呢？对绝大多数＜6mm结节，预计恶性为低风险的基础上，本指南不推荐作任何进一步的检查。6-8mm结节，本指南建议经过一段时间间隔（根据临床风险，在3-12月间）后进行正常胸部CT扫描随访，以确定该结节的稳定性，同时评估其他额外临床因素。若通过与之前的检查比较可以确定结节是稳定的，则这次扫描就足够了。假如病灶增大或表现为十分可疑的结节，则建议做一次完整的胸部CT检查作进一步评估。用于结节随访的部分胸部CT扫描本指南不推荐采用部分胸部CT扫描，这完全是出于对实际的考虑，包括需要技师或放射科医生根据预览图像去决定合适的扫描角度，以及有可能检测到未曾预料的异常发现，还是需要一次完整的胸部扫描去进行恰当的评估等。结语本指南代表了Fleischner学会的共识，由胸部放射学，肺科学，外科学，病理学和其他专科专家组成的国际多学科合作组的共识。对旧版指南的更新是基于新研究数据和经验的积累而完成。Fleischner学会将偶发肺结节划分出来作为标准临床照护的一项内容，这是符合当下需求的。最近一项2006年至2012年获得的成人胸部CT相关研究中，超过480万人接受过至少一次胸部CT检查，发现超过150万个结节；2年内，接近63000个结节确诊为新发肺癌。因此，采取系统和循证的方法对这些结节进行处理，其重要性可见一斑。最后，Fleischner学会希望上述指南在临床实践指导中能适用多年；然而，随着影像学成像技术的不断进步，以及对偶发结节自然史的深入认识，将来很可能对该指南还需要进一步的更新和再版。

一、术后注意保暖，避免受凉、感冒。术后部分宝宝抵抗力较低，容易感冒，发烧等，要特别注意注意保暖，防止着凉。如出现发热，及时去儿内科就诊。二、保持伤口干燥、清洁。术后2周伤口避免沾水。可隔日应用碘伏消毒清洁伤口。消毒脐部时，尽量轻柔地将脐部切口胶水弄掉。如术后2周脐部切口胶水尚未脱落，请到医院来找我复诊。术后2周后可以淋浴。但避免伤口长时间浸泡在水中，避免搓揉伤口。三、术后避免剧烈活动。术后2周尽量卧床。除了日常活动（如刷牙洗脸、进餐、如厕等），其余时间应平卧。术后3月内避免剧烈活动及增加腹压的动作（如跑、跳、剧烈咳嗽、剧烈哭闹、用力排便等）。四、如出现伤口红肿、渗液，尽快来医院找我复诊。本文系黄珊医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一、疝气多大年龄做手术？腹股沟斜疝目前主流的观点一般是确诊了就建议尽早手术，哪怕是新生儿。原因是孩子越小，嵌顿风险越大。根据统计，"疝气"嵌顿导致肠子和睾丸坏死这些严重并发症主要发生在3个月以内的孩子，尤其是新生儿，为避免这些严重风险，尽早手术是有道理的。但孩子年龄小，手术也有困难的地方，孩子越小，对麻醉医生和手术医生的能力也要求也越高。新生儿和小月龄婴儿麻醉后的呼吸抑制的风险会更高一些。孩子小，组织也更娇嫩，分离缝扎的时候更容易破损。如果是做腹腔镜微创手术，孩子小，肚子里的操作空间就小，操作也会更困难一些。考虑这些因素，不同的医生根据自己的经验可能给出不同手术时机建议。目前我们的观点是"疝气"的宝宝在6个月后即建议手术治疗，最迟不建议超过1岁。如果是"疝气"嵌顿了，没有条件复位或者复位不成功，为避免肠坏死或睾丸、卵巢坏死这些严重的风险，不管多大年龄都要尽快手术。即便复位成功了，为避免下次卡住给孩子带来的痛苦和风险，也应该尽早手术，相比嵌顿的危害，麻醉、手术的那些困难不算什么，对经验丰富的专科医生来说，年龄并不是什么问题。二、疝气有哪些手术方式呢？医学的发展是日新月异的。在过去，传统开放的手术方法需在腹股沟区做一个长约7～8CM的切口。之后出现了小切口手术，在腹股沟区有一个长约1cm左右的手术切口。目前最先进的手术方式是腹腔镜微创手术，仅在腹壁上做几个约5mm的小切口。目前我们医院所采用的就是腹腔镜微创手术方法，并且我们将手术技术进一步提高。我们将手术切口全部做在肚脐上，这样伤口愈合后就看不见疤痕，成功地达到了"无痕"手术效果。三、我宝宝已经1岁了，什么时间来做手术合适？1岁宝宝的疝气基本上已经没有自愈的可能性了，需要尽快来进行手术了。在宝宝最近1周没有咳嗽、流鼻涕、发烧等感冒症状时，就可以来我们医院住院进行微创手术。我们的门诊是周一到周五的全天，周六、周日的上午，地点是在市立医院的门诊楼的二楼。四、我小孩得的是疝气想微创治疗可以吗？能用微创方法解决的问题有条件则行微创诊断、治疗，当然，不少人会误解"微创"，手术的话，并不是仅伤口小才是微创，而是考虑到对这个病的诊断、治疗的总体创伤及获得的效果，以最小的创伤取得同样甚至更好的效果才是微创的目标。不同的病情需要进行不同的选择，要实行个体化治疗方案选择。小儿疝气，绝大部分可以用腹腔镜辅助，实行腹腔镜微创治疗，但内环非常宽大或腹股沟区相当薄弱需要加强腹股沟区强度时，开放手术也是必要的。五、微创手术的具体方法是怎样呢？ 麻醉医生全麻完成后，我们就进行手术操作了。首先在肚脐处切一个5mm的小口，放入我们腹腔镜手术使用的戳卡，这是一个通道，我们就利用这个通道放入腹腔镜。腹腔镜外面连接显示器，就相当于我们医生的眼睛，帮助我们观察腹腔内的情况。观察完腹腔内的情况，如腹腔里面有没有粘连等情况，我们就在刚才的小口旁边在切一个3mm的小口，这个小口我们放入腹腔镜的操作器械，这就代替了我们医生的手，在腹腔里面进行操作。在大腿根部，腹壁缺损的皮肤表面切一个2mm的小口，通过这个小口，医生带入一根线来结扎疝囊。当肠管进入阴囊这个袋子，在阴囊内最内侧层是由鞘状突构成的内袋，医生通过腹腔镜手术找到这个袋子，用丝线沿着这个袋子完整地绕一圈，就把袋口扎紧了，就完成了手术操作。