上海长征医院神经内科科普号

认知损害与睡眠障碍（六）丢失的规律睡眠，丢失的认知功能案例：王大爷今年78岁，5年前开始出现记忆力下降，很多老伴交代的事都是转头就忘。近两年记忆力越来越差，而且晚上不好好睡觉，常常晚上7点吃过饭就犯困想上床躺着，在床上迷瞪1~2个小时就睡不着了，到了晚上11~12点就开始吵着要起床，家人好不容易哄着躺下半个小时又要起来上厕所，有几次好闹着要出去走走，老伴被熬得日渐消瘦，苦不堪言。到了第二天一早，王大爷又无精打采地歪在沙发上，不停的打盹，只要没人跟他聊天一会就睡着了。该睡时睡不着，不该睡时，沾哪都能眯着，这是许多中老年人常有的问题，临床称之为昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍，且存在着健康隐患。人体本身有一个内在的生物钟节律，即使不看表也能提醒什么时候该醒、什么时候该睡觉，这个内在的生物钟与人体诸多内环境平衡调控有关，包括睡眠-觉醒、内分泌、血压、肝脏排毒、造血功能、免疫力等。老年人群中，由于下丘脑视交叉上核的萎缩和神经细胞数量的减少，夜晚褪黑素分泌减少，不愿外出活动导致光照减少等各因素共同影响而导致了昼夜节律系统的紊乱，表现出不同形式的睡眠-觉醒障碍，如睡眠-觉醒时相前移障碍、睡眠-觉醒时相延迟障碍，更严重的可出现不规律睡眠-觉醒节律障碍，非24h周期的睡眠-觉醒节律障碍等。案例中王大爷患的即是昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍，随着睡眠规律的丢失，往往伴随着认知功能的受损。据相关数据显示，44%的阿尔茨海默病患者存在该睡眠问题，而40%的阿尔茨海默病患者伴有“日落症状”，严重时可影响患者和照料者的生活质量，增加其他脏器的损伤风险。如何评估许多中青年看到这里可能慌了：我白天嗜睡，晚上兴奋，也是昼夜节律失调吗？未来会得阿尔茨海默病吗？别慌，对于该病的诊断请看如下介绍。昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍的诊断需要调查入睡和起床时间，包括至少1周睡眠日记，并记录治疗睡眠障碍的具体方法及药物剂量。ACT检测结果对于诊断有重要作用。一些昼夜节律的生理指标（如微光褪黑激素分泌、最低核心体温）是确认昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍的辅助工具。鉴别诊断还需考虑痴呆患者其他的精神行为症状，如抑郁、淡漠与焦虑。根据ICSD-3对昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍的诊断标准如下。1.睡眠觉醒紊乱（ISWRD）诊断标准必须满足标准A-D所有标准：A.患者长期反复24小时内不规则睡眠-觉醒发作，在计划的睡眠时间内失眠、在日间过度思睡（或需小睡）或两者均有；B.症状持续≥3个月；C.≥7天的睡眠日志或ACT监测显示无主睡眠期，在24小时内有多次（至少≥3次）不规则睡眠；D.排除其他睡眠障碍、内科或神经精神疾病、药物与物质使用情况。2.睡眠-觉醒时相延迟障碍诊断标准必须同时满足A-E所有标准；A主要睡眠觉醒时间较期望的或所需要的睡眠觉醒时间显著延迟（患者或照料者证实长期反复在期望或要求的时间入睡或觉醒困难）；B症状持续大于等于3个月；C若允许自然睡眠，则睡眠质量和时间正常且与年龄匹配，但仍为推迟的24h睡眠觉醒节律；D至少7天（最好14天）的睡眠日记或ACT监测显示睡眠时相一贯延迟（监测时段应连续并包括工作/学习日及休息日）；E睡眠觉醒障碍不能用其他类型睡眠障碍、内科和神经或精神疾病、药物与物质使用。3.ASWPD诊断标准必须同时满足A-E所有标准：A.主要睡眠觉醒时间较期望或需要的时间提前；B.症状≥3个月；C.如果允许自然醒，除睡眠觉醒时间提前外，患者睡眠质量及时间可获改善；D.至少7天的睡眠日记或ACT监测显示睡眠时段总是稳定提前（监测时段应连续并包括工作/学习日及休息日）；E.睡眠觉醒障碍不能用其他类型睡眠障碍、内科疾病、神经疾病或精神疾病、药物或物质使用解释。管理和治疗昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍的首选治疗是非药物疗法，包括光照疗法、体育锻炼等，具体如下。1.蓝光治疗可改善认知功能损害患者的睡眠维持障碍和睡眠时相提前，而清晨光照治疗有助于治疗睡眠时相延迟。2.傍晚光照治疗可增加患者夜间睡眠时间并减少日间思睡。3.褪黑素和光照结合治疗对于痴呆和帕金森患者有效。4.患者睡眠时应避免暴露在光线下，鼓励患者增加日间自然光照和体育活动。5.下午1~2点应用褪黑素，可改善痴呆患者的ASWPD症状。6.日落综合征的治疗也基于患者的生活方式和环境的改变。7.镇静催眠药原则上不用于治疗痴呆患者的CRSWDs。《家庭用药》黄慧整理（作者每周一上午、周四下午有专家门诊，周三下午有记忆障碍专病门诊）

1.室温在20~23℃是最适宜的睡眠环境，最适宜入睡的被窝温度是32~34℃；2.相对湿度范围不超过50~60%以及不超过35分贝的噪音；3.充足的氧气容易让人入睡，经常关窗的卧室在临睡前应该开窗通风片刻。4.遮光好的窗帘也会为你营造一个利于睡眠的环境。

常早晨4、5点钟最为明显，往往在熟睡中被疼醒，后期多为持续性钝痛。伴喷射性呕吐，与进食无关，吐前多无恶心，吐后头痛常缓解或减轻。伴复视、偏瘫或癫痫发作及言语不清，情感障碍，感觉障碍。有咳嗽、喷嚏、低头等动作常加重头痛，坐位或站立位则减轻。头痛、喷射性呕吐、视力减退三主征，头痛是多数患者首发症状。室管膜瘤、脉络丛乳头状瘤则表现为强迫头位，脑脊液通畅，头痛减轻。

1.颞动脉炎头痛老年人顽固性不能控制的头痛（最重要或唯一症状）位于颞部及眶周，可全头痛，也可为搏动性或持续性胀痛，常在睡眠中疼醒咀嚼时头痛可伴随不同程度的视力改变，影响了视网膜动脉。2、眼源性头痛1)眼部疾病引起，如屈光异常、青光眼、眶部感染、癌肿等，眼部神经丰富，包括视神经、三叉神经、动眼神经、滑车神经、外展神经和交感神经。2)头痛与长时间用眼睛有关，睫状肌紧张持久的调节活动引起。3)闭眼休息，头痛可逐渐减轻或消失。4)位于眼眶、额部、颞部，有时可放射至枕部甚或全头，头痛严重时可伴有恶心、呕吐5)性质多为胀痛、钝痛、刺痛。病侧持续性剧烈头痛或阵发性加重。3、青光眼头痛部位初为病眼球、眼眶部，后可发展至额颞部三叉神经第一支分布的大片皮区内存在一定诱因，如情绪激动创伤，过度劳累，气候突变。多数病人伴有恶心、呕吐，多在发病前有虹视现象，既看见灯光周围有虹环发作后伴有病侧眼视力急剧下降，严重者仅留眼前指数或光感，畏光，流泪，角膜水肿混浊及其周围充血。眼底检查有时可见视乳头充血，静脉扩张，有时无法看清。指测时可发现病眼眼压升高，眼球坚硬如石。但症状比较缓慢，指测法有时有眼压升高感。头痛与眼痛多同时存在低头时间过长或俯卧以及授压眼球可以使头痛加重。急性青光眼发作时眼压高到70毫米汞柱以上，剧烈眼痛、头痛，伴眼红、视力下降、恶心呕吐。慢性眼压升高，常为轻度的眼胀、发酸，眼球对眼压升高逐渐适应，眼胀等不适可自行消失，病情延误4、鼻窦炎的头痛晨起的头痛、头晕前额部痛，晨起轻，午后重。多是上颌窦炎。晨起感前额部痛，渐浙加重，午后减轻，至晚间全部消失，额窦炎。头痛较轻，局限于内眦或鼻根部，也可能放射至头顶部，多是筛窦炎引起。眼球深处疼痛，可放射到头顶部，还出观早晨轻、午后重的枕部头痛，这可能是蝶窦炎。

头痛多为间歇性，有时为持续性痛；钝痛、沉重的压迫性痛、胀痛及搏动性痛；头痛不剧烈。恶性高血压伴有高血压脑病时，头痛为持续而剧烈全头痛。与年龄有关：青壮年多类似偏头痛；中老年多为前额、后枕部痛。当低头或用力时头痛症状加重。部位常在后脑部或两侧太阳穴，头痛以早晨起床时为重，洗脸或进餐后可略减轻，剧烈运动或劳累后加重。

多发性硬化(multiple sclerosis，MS)是以中枢神经系统白质脱髓鞘病变为特点的自身免疫病。【临床表现】多发性硬化病变在空间上的多发性(即散在分布于CNS的多数病灶)，及其在时间上的多发性(即病程中的缓解复发)，构成了Msl临床经过及其症状和体征的主要特点。1．患者出现神经症状前的数周或数月，多有疲劳、体重减轻、肌肉和关节隐痛等；感冒、发热、感染、外伤、手术、拔牙、妊娠、分娩、过劳、精神紧张、药物过敏和寒冷等均可为诱因。2．我国MS病例多为急性或亚急性起病，病程中复发壤解是本病的重要特点。复发也多为急性或亚急性，缓解期最长可达20年，复发次数可达10余次或数十次·通常每复发一次均会残留部分症状和体征，逐渐积累而使病情加重。少数病例呈缓慢阶梯式进展，无明失明显缓解而逐渐加重。3.首发症状多为一个或多个肢体无力或麻朱，或二者兼有；单眼或双眼视力减退或，复视，痉挛性或共济失调性下肢轻瘫，Lhermitte征。4.MS的体征多于症状。主诉一侧下肢无力、共济失调或麻木感的患者，可能证明有双侧锥体束征或病理征。MS临床常见的症状体征有：(1)肢体瘫痪：最多见，开始为下肢无力、沉重感，变为痉挛性截瘫、四肢瘫、偏瘫，不对称性痉挛性轻截瘫可能是MS最常见的表现。(2)视力障碍：约占半数，多从一侧开始，隔一段时间又侵犯另一侧，亦可短时问内两眼先后受累，视力障碍多发病较急。并有缓解复发的特点。早期眼底无改变，后期可见视神经萎缩，可有双颞倾蜮同向性偏盲。视力常可于数周后开始改善，约50％病例遗留颞侧视乳头苍白，但患者可不觉察有视力障碍。(3)眼球震颤和眼肌麻痹:约半数病例可发生眼震，水平性服震最多见，也可水平加旋转等。病变可位于脑桥的前庭神经核、小脑及其联系纤维。复视是常见主诉，约占1／3。(4)其他脑抻经受累：可有面神经麻痹，多为中枢性，是半球白质或皮质脑干束病损；少数为周围性，病灶在脑干。可有耳聋、耳鸣、眩晕、呕吐和咬肌力弱等，病变在脑桥；构音障碍和吞咽困难，病变在延髓和小脑。年轻人发生短暂性面部感觉缺失或三叉神经痛常提示MS，系因侵及三叉神经髓内纤维。(5)共济失调：可见于半数患者，但Charcot三主征(眼球震颤、意向震颤和吟诗样断续语言)仅见于部分晚期MS患者。(6)感觉障碍：半数以上患者可有感觉异常缺失，肢体多见；可有Lhermitte征或痛性强直性痉挛发作，前者是颈部过度前屈时，自颈部出现一种异常针刺感沿脊柱向下放散至大腿或达足部，是颈髓受累的征象；后者是发生于四肢的短暂放射性异常疼痛，该部发生强直性痉挛，常与Lhermitte征并存。(7)发作性症状：多见于复发和缓解期，极少以首发症状出现。最常见构音障碍、共济失调、单肢痛性发作、感觉迟钝、闪光和阵发性瘙痒；可发生手、腕和肘部屈曲性张力障碍性痉挛，伴下肢伸直，卡马西平通常对控制发作十分有效。球后视神经炎及横贯性脊髓炎是Ms典型的发作症状，常是确诊病侧的特征性表现。2％～3％MS患者可有一次或反复的痫性发作。(8)其他症状：患者可表现欣快和兴奋，是病理性情绪高涨。多数病例表现抑郁、易怒和脾气暴躁，也可表现为淡漠、嗜睡、强哭强笑、反应迟钝、智能低下、重复语言、猜疑和迫害妄想等精神障碍。膀胱直肠功能障碍如尿流不畅、尿急、尿频和尿失禁等，提示脊髓受累。总之，MS病灶散在多发，症状千变万化，症状和体征不能用CNS单一病灶来解释，常为大脑、脑于、小脑、脊髓和视神经病变的不同组合构成其临床症状谱。

美国膳食协会提出适合痴呆患者最新膳食食谱：1）限制饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入；2）主食：蔬菜、豆类、水果和全麦；3）补充维生素E（50g坚果类）；4）补充维生素B12（鱼肉、鸡肉）；5）复合维生素（不含铁和铜）；6）避免使用铝锅、发酵粉等。那结合我国国情，老年痴呆患者饮食上需注意什么?1）适当进行户外活动，让太阳光照射皮肤，辅助调节人体生物钟及代谢，可增进摄食需求；2）以少量米饭、面食，配合丰富的各种蔬菜、豆类、水果等（糖尿病患者避免糖分摄入）；3）肉类摄入以鱼肉、鸡肉为主，少量补充猪油类食物；4）适当补充复合维生素；5）积极补充富含维生素E的食物，如坚果类，注意避免老年人因牙齿不好而呛咳、误吸入气道等，可将坚果与各种蔬菜打成菜汁补充；6）频率：一般早、午、晚各进食一次，有条件者可以在上、下午各增长点心一次，按时进食，可以增长进食要求。

脑中风后的记忆康复措施：对于卒中危险因素的干预主要是建立良好的生活方式，作息规律，健康饮食，适度运动，戒烟戒酒，保持心情愉悦，加强脑力锻炼。家庭康复与护理应注意：1）规律的作息，尽量保证晚上7小时以上的睡眠，《科学》杂志发现夜间高质量的睡眠可清除脑内白天产生的痴呆相关蛋白沉积；2）适度的运动指一周3-4次有氧运动，每次运动持续时间30-60分钟，运动的强度根据个体差异而定，一般开始微微出汗即可。适度运动可增加大脑血流量加速脑血液循环，提高大脑的代谢及功能增加大脑的可塑性；3）坚持学习保护认知延缓大脑衰退，平时可以多读书、看报、打牌、打麻将、玩字谜游戏等，尽量多参加社交活动，应避免总是独处，或白天看电视时反复打盹；4）可多听舒缓的音乐刺激大脑皮层，调节神经功能，缓解精神压力祛除抑郁焦虑，维护身心健康；5）补偿康复训练策略：主要是关注如何教育患者针对特定的活动能力损害去管理自身的认知障碍，促进其回复独立的生活；6）直接修复认知训练：主要是实践学习，记忆训练(如缩略词、唱歌)或者借助计算机的针对特定领域的训练方法。

每3位上海人就有一位60岁以上的老年人口，而心、脑血管疾病与老年性痴呆是与老年人随年龄升高高度相关的几种疾病。由于目前老年痴呆的药物治疗效果仍不甚理想，因此，如何有效减轻家属的照料负担，改善患者及家属生活质量成为重要的辅助治疗手段。老年痴呆患者除记忆力下降外存在明显的睡眠问题，表现为入睡困难、晨间早醒、睡眠维持能力明显下降、睡眠中频繁出现觉醒、睡眠呈片段性。由于夜间的睡眠破坏，导致日间瞌睡或过度睡眠。有的患者夜间不断爬起来在房间里走动，家属不得不轮流看护苦不堪言。还有一种更为极端的睡眠障碍多发生在傍晚或深夜，神志恍惚或意识模糊、漫游、焦急，不安、激惹与好斗，严重者出现谵妄，称之为“日落综合征”。如何治疗痴呆患者睡眠障碍：1．纠正认识误区：很多老年人感觉睡眠时间减少，要求药物治疗，其实随着年龄增长人体需要的睡眠时间本身就在减少，一般60岁以上老年人6小时的睡眠就够了，且深睡眠需求也减少了。2．药物治疗：不同痴呆严重程度患者睡眠障碍表现不同，药物干预不同。总体而言，相对较轻的痴呆或轻度记忆力下降的老年人，建议服用褪黑素、曲唑酮或短效的促进睡眠类药物（如思诺思、文飞等），每日睡前2h服用普通释放型或控释型褪黑素1mg能够有效地改善痴呆；而病情相对较重的痴呆或伴有多疑、精神症状等，建议服用极小剂量的抗精神药物（如维思通、思瑞康、奥氮平等），因大剂量的抗精神药物可能增加老年人心脑血管猝死的风险因此剂量需要严格遵循医嘱。特别提醒安定类药物由于具有肌肉松弛作用，且长期服用可能加速痴呆进展，因此一般不建议使用。3．非药物治疗：除药物改善睡眠，还应辅以非药物治疗以建立一个综合的治疗方案。非药物治疗失眠症的方法很多，如认知-行为治疗、光疗、针灸、身体锻炼等。1） CBT由5个主要成分构成：刺激控制、睡眠限制（上床限制）、放松技巧、认知治疗和睡眠卫生教育。（见表2）表2 认知行为治疗方法干预措施 概述 具体说明刺激控制上床=睡眠。形成上床就是为了睡眠的生活习惯，而不是其他的刺激性活动（性生活不包含在内）。目标是促进卧室环境和睡意间的正性相关直到产生睡意才上床。如果在15-20分钟内不能入睡（不看钟）则起床并离开卧室，不要做刺激性活动。直到再次产生睡意再上床。不要在床上读书、看电视、打电话、支付账单、使用电子社交媒体、担心或计划活动睡眠限制增加睡眠内驱力，减少清醒时的卧床时间。限制卧床时间至失眠患者报告的实际平均睡眠时间设置严格的就寝、起床时间表，限制平均预期睡眠时间。当入睡时间占总卧床时间≥85%时，增加15-30分钟卧床时间。固定起床时间，以调节机体适应规律的睡眠-觉醒节律放松技巧各种呼吸技巧、视觉相像、冥想渐进肌肉放松锻炼（通过使全身持续性的肌张力增高减弱，以诱导睡眠；肌肉紧张度训练或拉伸肌肉均可达到放松的目的）；每天多次短暂性放松，2分钟/次；听轻音乐、瑜伽训练等认知治疗寻找患者与睡眠有关的不良认知和行为；逐步矫正患者的非理性信念和认知模式，用新的理念和行为代替过去不合理的理念和行为睡眠时间有很大个体差异；做梦是机体正常的生理需要；在医生指导下服用催眠药是安全的；低估实际获得的睡眠时间；刺激控制或睡眠限制不会减少睡眠时间睡眠卫生教育重视促进舒适睡眠的环境因素、生理因素、行为和习惯早晨即接受太阳光的照射，有利于调节自身生物节律；避免长时午睡，可以进行短时午睡（不超过30分钟）；入睡前三小时内不做剧烈运动；上床前4~6小时内不服用含咖啡因食物或药物，不抽烟、喝酒；饱食后两小时内不睡觉；不要在床上看书、电视等；舒适睡眠环境（卧室昏暗、安静、干净、舒适）2) 光照治疗（自然光最好）：强光是人类昼夜节律的有效调节剂。早晨沐浴晨曦的锻炼能有效巩固夜间睡眠，并减少早晨的睡眠惯性。光照治疗目前主要用于治疗睡眠节律失调性和年龄相关性睡眠障碍。3）身体锻炼：一天中9点至10点以及15点至17点，这两段时间大城市空气污染程度最低，最适宜锻炼。古典医籍《内经》提出，冬三月要夜卧晚起，必待日光；春三月要早睡早起。现代医学也认为，起身后应先喝几杯白开水，在室内稍稍活动一下，等阳光普照以后再出去锻炼。本文系尹又医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

禁用含铜量高的食物：1. 坚果类（核桃，板栗）2. 豆类蚕豆3. 各种贝类（牡蛎，蛤蜊），甲壳动物（虾蟹）4. 肥肉，动物内脏，鸭血，鸡血5. 软体动物类（墨鱼，鱿鱼）6. 咖啡，可可，巧克力7. 菌类（蘑菇，香菇等）慎用含铜量较高的食物：牛肉，鸡蛋，菠菜，香菜，茄子，芋头，粗米，蜂蜜建议使用低铜量食物：高蛋白高糖低脂肪1. 精米面2. 瘦肉（猪肉，鸡肉，鸭肉）3. 苹果，桔子，桃子4. 马铃薯，小白菜，萝卜，藕，砂糖5. 蒸馏水，纯净水，牛奶（有促进排毒作用）