胡宾医生的科普号

桥血管吻合口是冠状动脉动脉旁路移植（CABG）术后再狭窄的好发部位之一，其治疗包括药物治疗、再次CABG和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。由于粘连造成的手术操作难度大，可用的桥血管有限，患者多为老年人，合并多种疾病，围术期及术后并发症、死亡率发生率高等原因，目前国际上再次CABG的患者较少，而国内仅有个案报道，而药物治疗改善症状效果欠佳。经皮冠状动脉介入治疗( PCI) 因风险小,成功率高而备受青睐，故已成为处理桥血管吻合口病变的重要手段。<!--[if !supportLists]-->一、 <!--[endif]-->静脉桥血管吻合口病变的介入治疗 大隐静脉(SVG)作为第一个用于CABG 术的血管供体, 因其解剖位置表浅, 易于游离, 取材方便; 且有足够的长度, 适用于多支血管病变等优点, 至今仍然被广泛使用. 但术后静脉的再狭窄和闭塞严重影响了其远期通畅率, 有报道术后1, 5和10 年的开放率分别为93%、74%和41%。在CABG术后1个月发生的SVG病变，一般由于血栓形成或技术操作原因引起，表现为桥血管闭塞或吻合口狭窄， CABG术后1～12个月出现缺血的原因通常为桥血管吻合口狭窄，桥血管远端吻合口狭窄对介入治疗反应较好，而桥血管与主动脉的近端吻合口狭窄常常存在致密的纤维组织，使再狭窄发生率增高。此时，选用对桥血管介入治疗效果较好，而术后1年根据情况而定，原则尽量行原位血管PCI。SVG吻合口病变包括主动脉开口病变和远端吻合口病变。Brilakis等对91,355名行SVG桥血管介入治疗的患者分析后发现，近段吻合口病变占20.3%，远端吻合口病变为16.2%。1 SVG主动脉开口病变 Abdel-Meguid等对68名静脉桥血管开口病变的患者进行PTCA或旋切术，结果显示，手术成功率为89.7%，平均随访23± 17月后，主要不良事件（包括死亡，心肌梗死，血运重建或因心脏病住院治疗）、出现心绞痛、死亡分别为64%， 50%， 13%，其中10 名患者出现心肌梗死，19名患者行靶血管重建术。Stephan等研究显示，定向旋切术治疗SVG静脉桥血管开口病变手术成功率高，并发症低，但再狭窄发生率高。定向旋磨术适用于严重钙化、成角的开口病变患者。也有报道准分子激光治疗206例开口病变的患者，手术成功率为90%，住院期间主要并发症为4%，随访6月，75%未出现主要不良心血管事件，总体的再狭窄发生率（51%的患者行造影随访）为39%，其中SVG桥血管开口病变为35%。这些研究均提示，传统的球囊扩张、准分子激光及旋磨术治疗SVG开口病变，手术并发症及再狭窄发生率高，效果欠佳，可能与球囊扩张后弹性回缩，开口病变斑块负荷重有关，一些研究显示，支架置入术，手术成功率高，而并发症低，故目前首选支架置入术用于此类病变的治疗。Nordrehaug等对19名SVG近端吻合口病变的患者植入自膨胀型支架，随访9月，三名患者需要再次血运重建，12名患者症状明显改善，可能与支架有较好的柔软性有关。Toutouzas等在18例SVG主动脉开口病变患者中应用覆膜支架取得较好效果，可能与带膜支架防止主动脉口内膜增生有关。Rechavia等共纳入29例SVG主动脉开口狭窄的患者，植入Palmaz or Paimaz-Schatz支架，随访30天，均无死亡、非Q波心肌梗死、支架血栓及CABG出现，进行了平均11±8月随访，1名患者死于心力衰竭，1名患者出现心肌梗死，24名患者未出现主要不良心血管事件。Rocha-Singh等也对植入金属裸支架（Palmaz-Schatz stent）的静脉桥血管开口或原位血管开口病变的41名患者进行随访，术后20名桥血管开口病变的患者行造影随访（平均5.8±1.8月），结果显示，7名患者出现再狭窄。这与Yamasaki等的研究结果一致。Ahmed等在320例SVG主动脉开口病变患者中比较斑块去除术（准分子激光或定向旋切）联合支架置入（133例，共139处病变）和单纯支架置入（187例，共201处病变）的疗效。结果显示：两组PCI成功率（97.8% 比 97.4%，P=0.40）、并发症发生率（2.2% 比 2.6%，P=0.24）、1年TLR率（19.4% 比 18.2%，P=0.47）及无心脏事件生存率（69% 比 68%，P=0.48）无显著差别，未体现出斑块去除联合支架植入术在优于单纯支架植入术。 Kaplan等比较70例SVG主动脉开口病变患者使用DES（37例）和BMS（33例）的治疗效果。结果显示：DES组和BMS组的PCI成功率分别为94.6%和87.9%；住院期间的非Q波心肌梗死的发生率为8.1% 和12.1%（P=0.015），随访1年，与BMS组相比，DES组TLR率（5.4% 比 30.3%, P=0.015）、靶血管再次血运重建率（10.8% 比 33.3%，P=0.045）及MACE率（10.8% 比 36.4%，P=0.024）显著降低。2. SVG远端吻合口病变 一些研究显示，PTCA可用于SVG远端吻合口病变的治疗，其再狭窄发生率高，但低于近端吻合口或桥血管体部的病变，但发生再狭窄的原因包括技术方面（血管的选取、手术操作过程）、吻合口纤维内膜增生及动脉粥样斑块的退化等。Douglas等研究显示，PTCA治疗后，近端吻合口、体部及远端吻合口再狭窄发生率分别为50% 、53%、及18%。另外一项研究也报道在44处再狭窄的病变中，经PTCA术后，近端、远端吻合口再狭窄发生率分别为60%和31% 。De Feyter等分析了SVG再狭窄的病例及PTCA的疗效，结果显示， 总体再狭窄发生率为42%，近端开口和远端吻合口分别为 58% 和28%。Gruberg等回顾分析发现，SVG远端吻合口病变PTCA（182例）组和BMS组（77例）住院期间MACE率无明显差异。随访17±14个月，两组死亡率和ST段抬高型心肌梗死发生率亦无显著差别，TLR率在PTCA组 有增高趋势（25％比14％，p=0.058）。提示植入支架进一步降低再狭窄发生率。二 动脉桥血管吻合口病变的介入治疗乳内动脉（IMA）、桡动脉、胃网膜右动脉、脾动脉和腹壁下动脉等均是可选用的CABG移植动脉血管，IMA则能保持较完善的内膜从而减少局部增生和粥样硬化, 并且能保持最大机制来产生舒张血管和抗血小板聚集的前列环素, 其10 年的通畅率保持在95%, 粥样硬化发生率仅4% ,远小于大隐静脉的26%，IMA 可以带蒂和游离使用，IMA 也可以双侧使用, IMA旁路左前降支显示了其优越性,故最为常用，其中吻合口是其再狭窄的常见部位，对吻合口病变的处理至关重要。目前研究显示，乳内动脉桥血管吻合口病变介入治疗应首选PTCA（Percutaneous transluminal coronary angioplasty，经皮冠状动脉腔内成形术）术。Hearne等对68名LIMA桥血管患者行PTCA术，其中59名患者为吻合口病变，手术成功率为88%，40名吻合口病变的患者，其中6名患者出现再狭窄，对58名患者进行了平均17月的随访，78% 加拿大心血管协会心绞痛分级为Canadian I 或II级，1名患者猝死，1名患者5年后出现非Q心肌梗死， 2名患者行分别在出院后1月和7月行靶血管重建术。存活率为92%，提示PTCA治疗LIMA桥血管吻合口病变长期是安全有效的。Gruberg等对174例（202处病变）乳内动脉桥病变患者行PCI，其中63%（128处）病变位于吻合口，91%（116处）吻合口病变采用经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA），12处吻合口行支架植入术。结果显示：手术成功率为97%，主要心脏不良事件（MACE）率1.7%；随访1年死亡率、心肌梗死率和靶病变血运重建（TLR）率分别为4.4%、2.9%和7.4%，其中吻合口病变TLR率为7%（PTCA组、BMS组分别为4.3%和33%）。Kockeritz等分析了31名LIMA吻合口病变的患者，18名患者成功行PTCA术，13名行支架植入术，随访了6年，80% (8 of 10) 支架植入患者出现再狭窄，而在PTCA组仅有14%。(p=0.001)提示，球囊扩张可能更适用于乳内动脉的桥血管介入治疗。Hung等纳入13例吻合口狭窄的患者，7名患者行PTCA术，5名患者行支架植入术，10名患者在术后行冠脉造影（其中6名行PTCA，平均随访时间是22±15.1月），两组各有1名患者出现了再狭窄，对12名患者进行临床随访34.5 ±20.9月，1名死于急性脑卒中，其他患者无心绞痛的症状。目前有关植入DES治疗动脉桥血管吻合口病变的研究较少。Buch等入选入选69名患者，其中30名患者植入DES（21例是吻合口病变）,39植入BMS（20例为吻合口病变），评估DES和BMS治疗LIMA桥血管的效果，结果显示，两组住院期间、1个月和6个月主要终点事件（死亡、心肌梗死及靶血管重建）发生率无统计学差别；与BMS组相比，DES组6个月TLR率有降低趋势（3.3% vs10%，P=0.38）。高展等对13例乳内动脉桥（其中12例为远端吻合口病变）植入DES，所有患者完成6个月临床随访, 有3例完成造影随访。主要心脏不良事件0%; 无死亡、急性心肌梗死、靶血管再血管化治疗。有3例患者因非靶病变再次行PCI治疗，提示DES治疗乳内动脉桥血管病变是安全可靠的。Zavalloni等报道了56名乳内动脉吻合口病变的患者，共52名患者（92.8%)完成了PCI术，其中15名患者行PTCA术，37行支架植入术 (17患者植入DES,而20植入BMS)，共50名患者完成22.3±13.4月随访，结果显示，17.3%的患者需要TLR,支架植入组较单纯球囊扩张组靶血管失败率高，但无统计学意义 (24.3% vs.6.7%; P=0.24).BMS组死亡一人，DES组有三名患者出现心肌梗死，BMS组和DES组TLR无统计学差异 (26.6% vs. 25%; P = 0.99).而DES组有两名患者出现晚期支架血栓。并分析DES治疗吻合口病变的原因如下：（1）1 原位血管和桥血管的动脉粥样进展不一样，因此对血管、支架、聚合物及药物反应不一样；（2）由于心脏、肺及桥血管非同步运动产生的机械力使支架弯曲，药物不能正常释放至血管壁。另外，吻合口部位主要是纤维组织而不是内膜增生，这些均限制了DES的预防再狭窄的作用。乳内动脉吻合口病变PCI路径的选择应该根据患者的具体情况而定。Hung等纳入13例吻合口狭窄的患者，6名患者经股动脉，而7名患者经桡动脉，经成功行PCI治疗，提示经桡动脉和股动脉行LIMA桥血管介入手术安全的。总之，随着我国CABG 术的不断推广应用, 因动静脉桥血管狭窄或闭塞而再次就诊的病人也将增多，其机制比较复杂，可能是一个多因素共同作用的结果，因此，单一的治疗措施疗效不佳，针对不同桥血管尤其是吻合口病变的特点，应该采用适当的PCI治疗策略，当然也应该教育患者改善生活方式，合理的药物治疗，从而使患者最大程度获益。参考文献1 Brilakis ES, Wang TY, Rao SV,et al. 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Comparison of debulking followed by stenting versus stenting alone for saphenous vein graft aortoostial lesions: immediate and one-year clinical outcomes J Am Coll Cardiol. 2000；35(6):1560-8.11 Kaplan S, Barlis P, Kiris A,et al. Immediate procedural and long-term clinical outcomes following drug-eluting stent implantation to ostial saphenous vein graft lesions Acute Card Care. 2008;10(2):88-92.12. Dorros G, Johnson WD, Tector AJ, Scmahl TM, Kalush SL, Janke L.Percutaneous transluminal coronary angioplasty in patients with prior coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 1984:87:17–26.13. Reeder GS, Bresnahan JF, Holmes DR, Mock MB, Orszulak TA, Smith HC, Vlietstra RE. Angioplasty for aortocoronary bypass graft stenosis. Mayo Clin Proc 1986;61:14 –19.14 Douglas JS Jr, Gruentzig AR, King SB III, Hollman J, Ischinger T, Meier B, Craver JM, Jones EL, Wallere JL, Bone DK, Guyton R. Percutaneous transluminal coronary angioplasty in patients with prior coronary bypass surgery. 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J Am Coll Cardiol. 2000 35(4):944-948.20 Kckeritz U, Reynen K, Knaut M, et. Results of angioplasty (with or without stent) at the site of a narrowed coronary anastomosis of the left internal mammary artery graft or via the internal mammary artery Am J Cardiol. 2004 15;93(12):1531-3.21 Hung WC, Wu CJ, Yip HK,et al. Percutaneous transluminal angioplasty to left internal mammary artery grafts: immediate and long-term clinical outcomes Chang Gung Med J 2007;30:235-4122 Buch AN, Xue Z, Gevorkian N, et al. Comparison of outcomes between bare metal stents and drug-eluting stents for percutaneous revascularization of internal mammary grafts Am J Cardiol 2006;98:722–72423 高展 陈纪林 杨跃进 乔树宾等。药物洗脱支架治疗左乳内动脉桥血管病变的临床研究 中国循环杂志 2007, 22: 337-339.24 Zavalloni D, Rossi ML, Scatturin M, et al. Drug-eluting stents for the percutaneous treatment of the anastomosis of the left internal mammary graft to left anterior descending artery. Coron Artery Dis.2007, 18（6）:495–500

一旦MS明确诊断，应予以积极的治疗，主要是降低血糖,控制高血压、糖尿病以减少心脑血管的风险和预防2型糖尿病。其治疗方案主要包括一般治疗、药物和外科手术治疗。 1、 一般治疗 (1)健康教育 当前，许多医务人员将重点放在诊断及治疗方面，而忽视了对患者的教育。健康教育是防治MS的基础措施，有效的教育可以使患者全身心参与治疗和预防，并减轻患者的焦虑，协调患者理解其治疗方案，增加依从性，更好地控制MS的危险因素，改善和提高患者的生活质量，降低心血管相关的死亡率。 (2)合理饮食:合理的饮食结构对MS防治十分重要。高血压患者应严格控制钠盐的用量，每日不超过6g；应该控制总热量的摄入，同时注意营养素（碳水化合物、蛋白质及脂肪）的合理搭配；增加粗纤维、矿物质、加不饱和脂肪酸摄入，多食蔬菜和水果（糖尿病患者除外），以达到减肥、降血糖、降血压及调节血脂的目的。 (3)适当运动:体力运动指南推荐，规律、中等程度的活动，一天至少30分钟，长期坚持可减轻体重，消除肥胖，降低血压，调整血脂，增加胰岛素敏感性，促进葡萄糖的利用。可根据具体情况选择适当的运动方式。 (4)戒烟限酒:吸烟易引起IR，也是高血压等重要危险因素，所有的MS患者应戒烟。酒精容易损害肝脏,可导致IR，出现糖脂代谢紊乱，还可以使血压升高。白酒和啤酒对人体危害大，应注意限制, 建议每日饮酒量男性<25g，女性<15g。而适量的红酒则有扩张血管、抗凝和抗氧化作用。 (5)生活规律，减少精神压力，保持良好的心态。 2、 药物治疗 对于一般治疗后效果不明显的和心血管病中、高危状态的患者，应加用药物进行治疗，其目的是控制高血压、调整血脂、降低血糖等。 (1)降血压治疗: 无糖尿病或慢性肾病的明确高血压,抗高血压治疗的靶目标[66]是血压<140/90mmHg。如果有糖尿病或慢性肾病,血压目标是<130/80mmHg。如果24 h尿蛋白排泄量达到1g, 血压控制则应<125/75mmHg。 控制血压常选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂、利尿剂等,许多患者单一的药物治疗并不能使其血压达标，可联合用药。 (2)纠正血脂异常：代谢综合征的调脂目标为甘油三酯<1.70mmol/l，HDL-C≥1.04 mmol/l，低密度脂蛋白目标值要根据患者的具体情况而定。根据血脂代谢紊乱的具体情况选用不同的药物或联合用药: 他汀类、贝特类、烟酸类、胆酸螯合剂、胆固醇吸收抑制剂、普罗布考等。临床上以高胆固醇血症时选用他汀类药物, 以高甘油三酯血症为主时选择贝特类药物。羟甲基戊二酸辅酶A(HMG-CoA) 还原酶抑制剂的他汀类药物, 有较强的降低低密度脂蛋白作用，并可升高HDL-C与降低甘油三酯, 减轻IR，还有多向性效应, 如改善血管内皮功能、抗氧化作用、抑制血管平滑肌增生、抗血小板、抗炎发生等功效。过氧化物酶体增殖物激活受体激动剂-贝特类药物,可降低甘油三酯和升高HDL-C，从而降低MS患者的心血管疾病危险因素。 (3)改善胰岛素抵抗，控制血糖:除治疗糖尿病外，对空腹血糖受损（空腹血糖>5.6 mmol/L）、糖耐量异常（餐后2 h 血糖>7.8 mmol/L）的糖尿病前期状态也应积极干预。在改善生活方式的基础上代谢综合征患者血糖异常，可考虑药物治疗，应选择增强胰岛素敏感性的降糖药物。目前常用的治疗药物有： 1)二甲双胍：通过抑制糖异生和糖原分解, 降低肝糖输出；提高外周组织对葡萄糖的转运及改善胰岛素敏感性而发挥作用。有研究[67]显示，二甲双胍和生活方式改变均可降低MS的发病率。 2)噻唑烷二酮类( TZD)类：通过激活主要在脂肪组织表达的PPAR受体降低酯化脂肪酸、脂肪因子、抵抗素及纤维酶原激活物抑制剂1( PA I-1) 的分泌, 增加脂联素的释放，降低肝脏和肌肉中的胰岛素抵抗, 减轻促血栓及促炎症状态。目前常用的2 种药物是罗格列酮和吡格列酮。但有荟萃分析提示，服用该类药物可能会增加心血管事件的发生，故服用时或持续服用时应慎重。 3)α糖苷酶抑制剂：通过减缓肠道内葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖。 4)磺脲类药物：通过刺激胰岛素分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平，从而降低血糖。 5)胰岛素：主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度以达到与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡。用于1型糖尿病的胰岛素的替代治疗；2 型糖尿病的胰岛素补充治疗，有些患者因较严重的胰岛素抵抗需要使用较大量的胰岛素（如每日1U/kg 体重），为避免体重明显增加和加强血糖的控制，可加用二甲双胍、格列酮类或α糖苷酶抑制剂药物。 由于2型糖尿病是进展性的疾病，多数患者在采用单一的口服降糖药物治疗一段时间后都可出现治疗效果的下降。因此常采用两种不同作用机制的口服降糖药物进行联合治疗。如口服降糖药物的联合治疗仍不能有效地控制血糖，可采用胰岛素与一种口服降糖药物联合治疗。三种降糖药物之间的联合应用虽然进一步改善血糖，但这种联合治疗方法的安全性和成本效益比尚有待评估。 (4)肥胖的药物治疗：对于MS伴肥胖者应首先积极给予改变生活方式以减轻体重,如效果欠佳，应此基础上加用减肥药物。目前国内常用的减肥药物按照其减肥机理可分如下几类: 1) 作用于中枢神经的减肥药, 主要通过促使神经递质释放，作用于下丘脑饱食中枢，增加饱感,使食物摄取减少；增加中枢交感传出神经的兴奋性,进而兴奋棕色脂肪β－肾上腺素受体,增加产热，从而达到减肥的目的。其代表是西布曲明等。 2) 非中枢作用的减肥药主要通过抑制肠道脂肪水解酶，可使食物中脂肪的一部分不能被水解、吸收而直接以原形排出体外。主要代表药物是奥利司他(orlistat)，有研究显示，该药可在短时间内减轻体重，还具有抑制体重反弹作用的效果。 3)其它的减肥药：目前已有很多种药物正在研发当中，包括瘦素/胰岛素/中枢神经系统通路因子、中枢神经系统因子、胃肠道神经通路媒介物及增加静息代谢率的药物等。由于减肥药物都存在不同程度的副作用，且单纯使用药物减肥的效果也不甚理想, 目前药物不应作为首选的减肥方法。 3、手术治疗 研究显示，手术治疗肥胖改善与之相关的并发症如高血压、2型糖尿病，改善预后，肥胖的手术治疗可能是治疗肥胖最有前途的方法，包括以限制摄入和( 或) 减少吸收为目的的胃肠道改建术以及局部脂肪切除术。目前常用的有可调节胃绑带术、袖状胃切除术、胃短路术、胆胰旷置术与十二指肠转位术等。

新型口服抗血栓药物给药剂量固定，不需要实验室指标监测，开辟了治疗静脉血栓栓塞（VTE）的新天地。新药包括3种 Xa因子抑制剂（阿哌沙班、依杜沙班和利伐沙班）和直接凝血酶抑制剂（达比加群酯），2013年

即使接受治疗，10%患者的血栓性浅静脉炎会复发、进展至深静脉血栓栓塞。血栓性浅静脉炎的初级治疗目标就是预防这些并发症并改善局部症状。本文对血栓性浅静脉炎肠外、口服、局部和外科手术治疗的安全性和有效性进行概述。一项纳入3002名低风险血栓性浅静脉炎患者的大型、双盲、安慰剂对照试验显示，连续4天每天皮下注射2.5mg磺达肝癸钠患者出现静脉血栓栓塞事件、血栓性浅静脉炎进展、疾病复发以及出现大出血的风险更低。相较于安慰剂，预防剂量和治疗剂量的低分子量肝素血栓性浅静脉炎进展和复发的风险更低，而静脉血栓栓塞事件和大出血的风险则没有统计学意义上的差异。头对头试验显示，相较于短期使用的中等剂量或低剂量低分子量肝素，30天中等剂量或治疗剂量的低分子量肝素静脉血栓栓塞事件风险更低，大出血事件风险无明显差异。相较于局部肝素凝胶、非甾体类抗炎药物和手术治疗，并无充分证据表明低分子量肝素的收益和损害。相较于安慰剂，非甾体抗炎药血栓性浅静脉炎进展和/或复发的风险更低。非甾体抗炎药与静脉血栓栓塞事件的减少并无关联。由于试验样本过小、试验质量低及研究报道较少的缘故，九项试验显示静脉血栓栓塞的局部治疗和血栓性浅静脉炎的进展或复发并无关联。三项关于外科治疗（隐股分离、血栓清除、静脉剥离）的研究和八项针对口服药物（脉张素、硫酸肝素、舒洛地特、羟布宗、维生素K拮抗剂、羟基芦丁）及静脉内治疗（酶制剂）并未对本文结果造成影响。

即使接受治疗，10%患者的血栓性浅静脉炎会复发、进展至深静脉血栓栓塞。血栓性浅静脉炎的初级治疗目标就是预防这些并发症并改善局部症状。本文对血栓性浅静脉炎肠外、口服、局部和外科手术治疗的安全性和有效性进

近期，澳大利亚的Esler教授等对Symplicity HTN-1研究数据进行分析，评估了肾脏去神经治疗术（Renal denervation，RND）在顽固性高血压中的作用，研究结果发表在The Lancet杂志。 Symplicity HTN-1是一个随机、开放的临床研究，收录了153名患者的临床信息，这些患者均患有顽固性高血压并接受了RND治疗。研究者对其中的111名患者进行了长达3年的随访调查。研究者从Symplicity HTN-1试验中选取了部分患者进行研究，入组条件为：收缩压超过160mmHg，在最佳剂量情况下服用至少3种降压药（包括利尿药）。患者每6个月进行一次收缩压变化及术后安全情况评估，每隔12个月进行一次汇总报告。入组的患者中，有88名随访信息完整，基线平均年龄为57岁（女性37名），2型糖尿病患者25名（28%），肾小球滤过率85 mL/min per 173 m2，血压为175/98mmHg。在36个月后，患者的收缩压及舒张压均有显著变化。接受1个月的治疗后，69%患者的收缩压降低≥10mmHg， 6个月、12个月、24个月、36个月时分别为81%、83%、85%、93%。随访期间1名患者出现肾动脉狭窄，进行支架治疗，3名患者死亡（非RND死亡）。研究者认为，针对顽固性高血压，RND在的顽固性高血压患者长期治疗上有明显效果，并且安全性较为理想。基于以上研究，该研究确实提供了一个支持RND的统计结果，长期的疗效及理想的安全性更是鼓舞人心；另一方面， Symplicity HTN-3期失败已出报告，而该研究采用的是Symplicity HTN- 1期的部分数据，我们必须注意Esler教授研究与Symplicity HTN- 1期在评估RND方面的异同。

择期手术前禁食禁饮是为了减少胃内容物的容量和酸度，预防麻醉期间的呕吐和误吸。目前，我国教科书仍沿用传统观点：成年择期手术患者术前禁食8~12h、禁饮4h。但近年来临床发现，术前实际禁食时间>10h、禁

上周，英国国家健康与临床优化研究院（NICE）公布了心血管风险评估草案，尤其是心血管疾病一级和二级预防中关于血脂的治疗。该草案是现行指南的更新，建议降低启动他汀治疗预防心血管疾病（包括冠心病和卒中）的

在本次高血压年会上，一项荟萃分析显示，肾素-血管紧张素系统的抑制剂ACEI和ARB改善舒张型心力衰竭的预后。Agarwal教授在分析了9个研究结果显示，使用ACEI和ARB可以降低舒张型心力衰全因死亡

首都医科大学附属北京安贞医院 胡宾2013年美国高血压年会上的一项研究显示，每天花费30分钟听音乐可能对降低血压有益。Gianfranco Parat教授认为，最主要的配合呼吸运动。音乐有助于患者关注低幅度的呼吸，吸气：呼气=1:2。这项试验纳入48名志愿者，年龄在45岁支70岁的中度的高血压患者。所有的患者均接受药物治疗。 将20名患者随访分到对照组，28名患者分到听音乐配合呼吸运动的患者，患者根据自己的喜好选择音乐的类型。 研究的初级终点包括24小时的动态血压的收缩压、舒张压及心率变化。二级终点时治疗药物的改变。 三月后，与对照组相比，每天听音乐配合呼吸运动明显降低收缩(分别为>2 mm Hg和4mmHg) 。而且，1月后明显表现出益处。 但舒张压和心率在两组没有明显差别。 Dr. Parati认为，研究者应该使用动态血压而不是办公室的血压，因为他提供更多有意义的数据。 呼吸运动可能降低血压，但音乐可能使患者规律的呼吸。但她也人文，该研究为小样本，选择的患者为中度高血压的患者，推广该研究的结果可能有困难。