北京市丰台中西医结合医院老年病科科普号

糖尿病一般分2种类型，即1型糖尿病和2型糖尿病，简单说一下2型糖尿病的诊断。1.首先2型糖尿病一般无明显临床症状，多在体检时或发生了糖尿病并发症才发现患糖尿病，糖尿病并发症有多种，每个人的表现各不相同，如表现为双眼视物模糊、末梢神经炎、尿有甜味、尿中出现蛋白、眼睑水肿等等。2.体检时发现血糖高出6.1mmol/L，同时低于7.0mmol/L，或高于7.0mmol/L，请不要着忙，控制饮食及适当活动后，再复查2次空腹血糖，空腹血糖以静脉血监测为标准，家庭自备的血糖仪不能完全确诊。3.在发现空腹血糖增高后，再进一步检查OGTT试验，有的并未高出正常范围，仅空腹血糖在6.1mmol/L-7.0mmol/L之间，不能控制为血糖，系糖尿病先期，目前就必须控制饮食，加强活动锻炼身体，注意复查血糖，如不注意进一步发展就是糖尿病。4.如空腹血糖正常，仅OGTT高出正常范围，也和第3条一样属于糖尿病先期，只要注意控制饮食，适当活动，可以延缓发展为糖尿病。不必要服用药物。5.如有进食多、饮水多、小便多、进行性消瘦，查血糖空腹超出正常，糖尿的诊断可成立；如存在三多一少症状，测任意血糖高于11.1mmol/L，即可诊断糖尿病。

昨天有幸听到了谷医生《倡导安宁疗护，让生命尽量完美谢慕》的讲座，谷医生是一位老年科的医生，同时他也是一位安宁疗护、善终服务、哀伤疗愈践行者，他也是北京生前预嘱推广协会的志愿者，社会心理指导师。昨天的讲座主题，他用了“尽量”两个字，之前的讲座，没有加“尽量”这两个字，后来时间久了，他发现，每个人走的时候，不可能完美。引用了《穿越生死的情书中》中一位血液肿瘤科医生的话，“我曾经抑郁，因为我的病人们一个个都死了，作为一个医生，我找不到自己的意义。后来，我逐渐明白，如果治不好，那么，把他们好好的送走也是我的职责，那也是我的意义，并且非常重要，无可替代”。这段话，让谷医生找到了自己坚持做安宁疗护的动力，现实社会中，人们往往非常的注重“生”的质量，很少会关注“死”的时候有没有质量。做为一名医生，病人活了就不管了，还要关注他以后活下去的勇气和生活质量。还要关注一个人走到生命终点的时候，走的能安详，平静。谷医生分享了一个病人，他称为赵老师，78岁，慢性支气管炎数十年了，近5年来肺功降低，间断的用上了无创呼吸机。用无创呼吸机能改善肺的通气，呼吸功能会好一些。在2020年十月，赵老师因为脑出血住院治疗，插上了导尿管。脑出血也影响到了吞咽的功能。赵老师还有糖尿病。在11月2日的时候因为肺部感染加重转到了呼吸科，到了呼吸科以后因为赵老师吃饭喝水发生了呛咳及胃蠕动减慢，吃了东西以后食物不往下走，在胃的停留时间过长，转入呼吸科当天右侧鼻孔插上了胃管，11月11日左侧鼻孔又插上空肠管，空肠管比胃管插的还要深，跨过胃，到十二指肠以下。赵老师双侧鼻孔都插上了管子。在12月25日的时候，在赵老师强烈的要求下，拔出了胃管，咳嗽咳痰及喘憋好转，12月31日病情稳定出院回家。回家后由家人照顾3天，如老人所愿，赵老师反复要求家人拔除空肠管。2021年1月4日因咳嗽咳痰喘憋再次加重又住到了老年科。住院后积极的治疗，赵老师间断的喘憋，请呼吸科会诊，与家属沟通，不同意气管插管，不同意转ICU。赵老师住院期间，反复强烈要求拔除空肠管，非常的焦虑，对空肠管非常的恐惧害怕，每次鼻饲他非常痛苦，反复给家人打电话，说自己全身不适，要求拔除空肠管及安乐死。家人也很焦虑痛苦。在一个周末谷医生值班的时候，赵老师跟谷医生聊了很多，在呼吸科住院的时候，赵老师反复的自已拔除胃管，又被插上，后来就把他的双手给捆绑不让他自由活动。赵老师说：我辛苦了一辈子，老了把我捆住，我很痛苦！很受罪！我特别难受！心里特别难过！这个管子对我影响特别大，我恐惧这个管子！鼻饲的时候这个东西咔嚓咔嚓响，我受不了了，特别特别难受；我是南方人，饭量小，太饱了，我心里也特别难受，要求谷医生帮他解决问题，让医生帮他拔空肠管。谷医生说如果拔掉了吃不了饭怎么办呢？他说吃不了饭慢慢的就走了呗！认识到了自己将要走到了生命终点，把大权都交了，把财产财权交给孩子们了，没有什么遗憾了。谷医生决定帮赵老师解决问题，当天中午谷医生给家属打了电话，家属来了，他们聊到了拔除胃管空肠管，不能进食，就饿死了，所有人都会知道的问题。当我们无法享受经口进食的快乐的时候，强迫进食不是爱，是一种爱的惩罚，是一种道德绑架。深圳已经将生前预嘱立法，现实中要实现太难了，都避讳谈论死亡，避讳谈论我们有一天会要走，病重的时候谁都不愿意说，认为是一种很不好的事，都不会谈，所以我们必须要普及这种知识，咱们人年纪越来越大，器官衰竭是自然表现，我们要尊重自然规律，一个老年痴呆病人如果插上胃管能活十年以上，医务人员也要尊重自然规律。谷医生的想法最初不被同事们认可，认为他是放弃治疗。随着时间的推移，谷医生推广的越来越多，同事们也逐渐的接受了谷医生的想法。如果不能吃饭的时候，可以选择肠外营养，静脉输入营养，插上胃管空肠管有一种想恶心却恶心不出来的感受。当我们生病以后，一定要有效的沟通，家属、病人、医生三者之间要不断的沟通。当家属做一种决择的时候，是很痛苦的，进退两难，犹豫对病人是一种折磨。“爱你的人，舍不得让你活，恨你的人，舍不得让你死”。当赵老师的家属同意拔除胃管空肠管的时候，赵老师特别的高兴，也特别信任谷医生，谷医生想到赵老师的痛苦，他会感同身受。ICU病人身上的管子多的数不过来，病人赤身裸体的躺着。病人说在里面就像是人间地狱，分不清白天黑夜，里面的灯，24小时亮着，24小时有医生陪着。老些老人从ICU出来后已经产生了精神的障碍，说糊话，不认识家人。能救过来可以进ICU，如果救不过来，不建议进ICU，家属会认为如果不进ICU会被认为不孝，怕被道德绑架。谷医生会跟自己负责的病人说明白，他们也都能接受，有些老人被捆上之后只要醒着就反复的喊。爱的惩罚：当生命成为酷刑或累赘，当爱成为惩罚，谁都无权要求你在非人的酷刑中度过余生。赵老师可能是对死亡有一种恐惧，到了晚上就不敢睡，睡眠差，反复按呼叫器，各种不适。在2月20日的时候突然喘憋加重，在2021年2月21日在家人的陪伴下安详平静的走到生命终点，家人也很心安。住院的老人往往有睡眠问题，夜里不睡就会喊叫。家属不敢让病人吃睡觉的药，怕睡过去醒不来。后来与家属沟通后，告知利弊，同时进行生命教育（睡眠中离开也是善终），争取家属同意，医生给予应用药物辅助睡眠，同时医务人员也会有很大顾虑，因为病人在睡眠中离世，家属会找麻烦，要让家属了解到老人随时会离开，所以沟通很重要。治疗本身没有错误，可能出发点不同，缺少同理心，病人的痛苦我们没有读懂。生老病死，这是我们必须经历的，当我们罹患疾病不能治愈，要多与家人和医生沟通。人与人最远的距离是心的距离，明明在身旁的人，却不知道在爱着对方。善意谎言欺骗对方，也是一种爱的伤害。事后谈的时候，都会有一些遗憾。让病人在为数不多的日子里，少受一些苦。陪伴是最长情的告白，谷医生陪伴赵老师下象棋。谷医生对安宁疗护的痊释：安宁疗护是一种理念安宁疗护是一种积极的治疗方法，让无法治愈的伤病及末期患者，减少痛苦，在这一段人生旅途中过的快乐、幸福、有尊严，生活有质量！生命到达终点的时候不采取有创诊疗，做到“四全照顾”“四道人生”，让患者有时间说再见！最终生死两无憾，生死两相安！此生无憾，只有不舍！安宁疗护的终极目标：当天命不可违，我们需要给予尊严及生命质量。谷医生在时间允许的情况下，会参加自己病人的葬礼，送最后一程。我们参加一次葬礼，就是对自己葬礼的一次彩排。参加葬礼送别老人，抚慰家属，向老人告别，跟老人在一起的时候会有感情，自己抽离出来。赵老师的家人特别感动！特别提到了小孙子参加了赵老师的葬礼，对孩子而言也是一种生命教育，给谷医生莫大的鼓励和认可。哀伤的任务面对丧失的事实，承认事情已经发生，逝者不会再回来。必须经历悲伤的痛苦，逃避和压抑痛苦不利于自己生命的成长。悲伤是正常的，因为有爱才有悲伤。我们要重新适应一下逝者不存在的新的环境。调整自己的情感，重新投注到新的的关系中。“我们与逝者建立一种链接”。安宁疗护——四全照顾全人---满足病人身体、心理、社会及精神（灵性）的照顾。全家---对病人家属及家人的全方位照顾、帮助及指导。全程---在不同时间、空间提供延续性的照顾，直至患者去世后为家属提供哀伤辅导。全队---一组受过训练的专业团队及全社会的参与。增加了全社区，居家安宁疗护。医生是安宁疗护的灵魂。安宁疗护——舒适照顾停止或调整生命体征监测，关闭监护仪和报警设置，停止或减少实验室检查。若患者无法吞咽，则停止口服药和所有不必要的药物。停止或减少经静脉补液。停止或减少鼻饲。安宁疗护现实的意义个人层面：提高本人生存质量，促进自我和谐。家庭层面：提高家庭生存质量，促进家庭和谐。社会层面：合理使用医疗资源，改善医患关系，降低医疗纠纷，促进社会和谐。在生命尽头，归去的路上，安宁疗护成为医疗可以给予的最后帮助。当生命只剩下眼前的苟且，还有诗和远方……我们不能苟延残喘的活着。诗和远方人总是哭着来到世间，经过岁月的淘洗和生活的历练，最后在哀伤中逝去，但愿安宁疗护的发展，能使我们哭着来，含笑而去……安宁疗护更体现人文精神知道信谁了病甚至比知道他得了什么病还重要--希波克拉底安宁疗护更体现人文关怀，也强调对生命绝对不轻言放弃，不排除任何必要的药物治疗。安宁疗护不是放弃治疗，不是放弃生命。是积极的治疗不适症状，最终走的安详平静。有时去治愈常常去帮助总是去安慰想别人比想自己多一点多在病床旁坐一会，听听病人的心声在 比做更重要（陪伴）我们可能改变不了结果但是我们可以改变过程我们需要做的认识死亡、接纳死亡为生命中的一部分。只有接纳死亡，才能去谈论死亡这件事。召开家庭会议，也是解决误会的机会。家庭成员各自说出自己的想法。避免小兔子钓鱼的情况发生，多想想病人需要什么。我们不能认为自己喜欢什么，就认为别人也喜欢什么，我们要知道别人心理到底在想什么，需要什么。安宁疗护最终谁受益我们自己更懂得爱与被爱更珍爱生命懂得更感恩懂得什么对自己更重要人活着都会经历失去，面对失去，最好的反击就是认真的活好每一分钟每一秒钟！致敬谷医生和每一位安宁疗护的志愿者！                琉璃苣              2022年7月4日

在我国是最忌讳谈离开！认为离开是不吉利的事情！这也是我的父母教导我的！我也是一直这样认为！我参加工作以来，面对的离开太多了！现在认为，健康的、意识清醒状态下谈离开不是一件坏事！也不是不吉利！反而是社会人文素质修养提高的表现！不像五六十年代国家经历三年自然灾害，而出生的人都叫“某不死”，可是叫了一辈子“不死”，最后都也是离开这个世界！我刚参加工作的时候没有接触到安宁疗护，记得有位癌症晚期的老奶奶，生前把所有的事情以及身后事都料理好，最终老奶奶在老伴的怀抱里离开，当时老伴还给老奶奶唱的年轻的时候最爱听的歌！这也是老奶奶最终的遗愿！当时我对安宁疗护没有概念！当时对我们来说老人一家的思想是很超前的！现在想起来，都觉得老奶奶是世界上最幸福的！也是安宁疗护提倡的生死两相安，生死两无憾！ 2015年冬天我接触到安宁疗护，感觉是生命的曙光！在之后我一直关注安宁疗护！这包括太多的内容，比如和病人谈离开，也是一件很重要的内容！也称为生命教育！生命教育是非常重要的！就像我国医闹高发，我认为和生命教育有关！不认为医学有限性、不认为生命有限性，也不认为生命存在偶然性！这样更让我们对离开产生太多的恐惧！离开带来的未知！之所以用离开代替死亡，因为死亡这个词太刺眼，也因为死亡是永久的离开！死亡好比黑暗中的一道强光！ 对于晚期癌症患者，我们需要的倾听！倾听的过程寻找那个节点，可以了解患者对离开的想法！首先我们自己要接受离开这个事实，这样才可以和别人谈离开！谈话过程很重要，最多的是鼓励，鼓励才有希望，不可以把希望完全都破灭！这样谈话也就没有了意义！需要给患者找到生的希望，生命赋予的意义！当离开不可避免，应该把生活质量放在首位！我们可以询问患者对以后的希望是什么！引导患者想到以后会怎样！更进一步的可以说说离开后的身后事需要怎么处理！鼓励患者说出爱！鼓励患者提前准备离开的事情！工作中往往是患者想谈谈离开的事情，我们医务人员和家属不想谈！我们需要让患者知道，我们从来没有放弃过患者！放弃不等于放手！我们都积极的让患者没有痛苦的走到生命终点?！ 对于老年人来说，都也是惧怕那个时刻到来！虽然老人经历了好多关于死亡的事情，反而更恐惧离开！我认为之所以害怕离开，是因为没有好好的活过！首先要和老人聊天，了解以前的经历，以及老人的教育背景和家庭情况，这样更容易走进老人的心里！再谈离开的事情，有一部分老人能看明白离开的事情！变得很豁达！多数老人是害怕苟且残喘、痛苦的离开！谈话过程中同样需要找切入点！比如说“害怕吗”、“如果走了怎么办”。 对于生命终点怎么谈离开，需要不断的探索！其实讨论离开这件事，满满的都是感动、感恩！

关于死亡，这个话题如此沉重！给我们带来的是恐惧和不安！在癌症越来越年轻化的今天，我们对这个话题应该提前思考！思考大限（死亡）来临的时候，自己想要什么、不想要什么、什么对自己最重要、未了心愿等等！死亡对每一个人都是公平的，因为我们谁都逃不过！我们从一生下来，就注定一天一天离死亡越近！死亡就是来到世上的终点！现在新上映的“寻梦环游记”，对死亡做了诠释，这是我了解到关于死亡最好的诠释！真正死亡是忘却！只要心里有你，你就永远活着！活在我心里！让我知道爱的反面不是恨，而是忘却！！任何人都惧怕死亡来临！也许真正惧怕的应该是死亡的过程！死亡的过程令人恐惧不安，思考如何安详和安静地完成这个过程，如何勇敢的面对生命的结束，能够使我们每一个人都获得成长！这个成长过程是每一个人都要经历的！只有经历过关于死亡的事情，才会真正长大！ 死亡是有偶然性的！偶然发生了就成了必然！结果无法挽回！死亡后不可复生！我们提前思考死亡，是兴事！能让我们放下所有，珍惜眼前的一切！到大限来临的时候，往往没有机会思考！哪个时候什么也做不了！记住家人最最重要！！！把有限的时间多给予家人！

目前，医患关系日益紧张，暴力伤医事件频发。那么，医务人员该如何确定所接诊的病例有无发生医疗纠纷的可能？对待这样的患者时要注意什么？ 临床实践中，医疗纠纷预警机制主要分为三个层次：一是医疗机构设立医疗纠纷投诉处理部，定期评价本院发生医疗纠纷的风险，若达到一定预警值，在全院进行通告；二是每个科室设有专门协调、管理医疗纠纷人员（可兼职），定期评价本科室发生医疗纠纷的风险，并随时通告全科人员；三是每名医务人员对具体负责的患者进行医疗风险的评价。 尤其对于第三层面量表很复杂，而且医务人员日常工作繁忙，操作起来比较困难。目前有网友结合众多医疗纠纷案例，总结出一个简易实用评估表，用以判断患者容易引发医疗纠纷的程度。如果存在以下其中一条应引起重视，做好患者沟通、管理工作；如果具备三条以上不仅做好沟通、管理工作，还要通告全科做好防范。详细列表如下： 1、患者有心理精神问题的； 2、患者属于特殊身份者； 3、与其他医院发生过医疗纠纷； 4、有社会问题经历：下岗、吸毒等； 5、医疗过程中有不满情绪； 6、对治疗的期望值过高； 7、手术各适量效果不佳； 8、发生院内感染或者有可能感染； 9、有家庭内部矛盾或关系不和睦； 10、交代病情中表示出不理解； 11、患者没有医保的； 12、存在住院预交金不足的； 13、产生医疗欠费者； 14、需要使用贵重自费药品或材料； 15、指定医师、护士诊疗的； 16、熟人介绍来院就诊的； 17、属于长期慢性病患者； 18、患者发生死亡的； 19、有其他纠纷涉及责任推诿。 医务人员一旦确定所接诊的病例有发生医疗纠纷的可能，要对该患者进行重点管理、重点沟通，必要时要在全组、全科进行讨论，争取把医疗纠纷消灭在萌芽状态。面对不同风险等级的患者，要采取不同的管理模式，但总的来说，以下几方面必须引起注意： 首先，强化医疗告知，增进医患沟通。现实中，影响医患沟通的关键因素主要是时间问题。此时医务人员要抽出足够的时间与患者进行沟通，包括当前的诊疗方案、患者当前的病情、服用的药物、接下来要采取的诊疗措施等，让双方建立认同感和参与感。其中告知对象首选应为患者本人，当患者处于昏迷状态、精神病或者是未成年及需要进行保护性医疗的，要告知其近亲属，若情况紧急要告知医疗机构负责人，并做好记录工作。 其次，进行特殊检查、治疗要签署知情同意书，尤其是替代医疗方案的告知最容易疏漏，一定要引起注意。如果是本科的病例，只需在原先的《知陪同意书》基础上附写两句话：已经将该患者在我科的替代医疗方案（列举）向患者告知，患者表示理解但不同意选用；该患者在其他科的替代医疗方案已经通过会诊程序向患者告知。若是他科替代医疗方案的告知（邀请相关科室会诊），在常规签署《会诊记录》时，要附写：已经将该患者在我科的替代医疗方案（列举）向患者告知，患者表示理解但不同意选用。 再次，患者死亡病例的情况，医疗纠纷的发生率尤其高。此时，主要的防范策略有：6小时之内完成相应病历的书写；在医患双方都在场的情况下，及时告知及实施病历封存；及时告知患者家属进行尸体解剖事项，主要包括法律方面的规定：患方尸体解剖决定权、尸体解剖时限、尸体解剖的重要性、若不进行尸体解剖可能面临的后果等，并将相关内容予以记录，或者印制格式化的《尸体解剖告知书》。 在目前暴力伤医事件频发、医疗改革尚不能有效缓解这种状况的情况下，希望这些对医生们有所帮助！

患者：检查及化验：例行血糖化验，空腹、餐后正常治疗情况：糖尿病（遗传），二甲双胍一日三次，一次一片 服药后空腹6.1 餐后8.2 病史：无其他更年期症状，睡眠多梦，偶尔心慌；心态、心情好经期过去27天，从去年12月11日后经期推后，最后一次是2月1日 持续4天高血压 无高血压（家族）史是否属于更年期高血压？需要服降压药吗？调节内分泌的药物有哪些呢？谢谢！！！北京长辛店医院老年病科谷心智：您好：目前我个人认为可初步考虑诊断更年期高血压，注意调整睡眠，必要时服用镇静药物，也可服用谷维素、维生素B1片调节植物神经；经期紊乱可能是绝经前的表现，注意观察，必要时专科就诊，也可暂时服用坤宝丸；可加用小剂量倍他乐克6.25mg（1/4片）两次，但必须排除心脏传导阻滞、哮喘急性期及过敏；您血糖控制的非常好，属于达标，继续服用药物及注意饮食、运动。祝您健康快乐。患者：谢谢！！！

患者：检查及化验：高压180，低压110 治疗情况：服用0号降压片，降压效果不好病史：5年处方北京长辛店医院老年病科谷心智：您好：如没有其它靶器官的情况及不适，建议服用硝苯地平缓释片 10mg 每天两次口服，并注意监测血压，视血压情况调整治疗方案。必要时及时就医。祝您健康快乐。患者：我是三级高血压，单一药品已不能控制血压，请您给个组方，几种药品搭配，谢谢患者：我吃硝苯地平片，脸部潮红的很，是怎么回事啊北京长辛店医院老年病科谷心智： 三级高血压只是医学上的定性，如像您所说单一药物不能控制，可多种药物联合降压，注意生活习惯的调整，注意休息，戒烟戒酒。硝苯地平服用后脸部发红是正常不良反应，可停用此药。建议服用马来酸依那普利片、酒石酸美托洛尔缓释片，再加一种吲达帕胺片，这几种药物并非同时一起应用，可先加用一种，血压降不下来，再加另一种或者增加剂量，是循序渐进的。建议服用阿司匹林肠溶片 100mg 一次，辛伐他汀片 晚睡前一片。必要时及时就医。 患者：谢谢

患者： 我是原发性高血压，怀孕已经12周了，今年27岁，血压110~160左右，血检，尿检，眼底，心电图都做了，一切正常，就怕月份大了有问题，麻烦医生帮我分析一下，该用什么药？谢谢！ 自己买了拉贝洛尔，刚开始吃 北京长辛店医院老年病科谷心智：您好：高血压对母亲及胎儿都有影响，严重可出现母亲抽风，胎儿宫内缺氧缺血，严重可出现流产。目前可以服用拉贝洛尔，但建议妇产科专业指导治疗，关系到母子平安。祝母子平安健康。患者：十分感谢，吃拉贝洛尔没什么副作用吧？北京长辛店医院老年病科谷心智：任何药物都有副作用，只是每个人的反应不同。目前主要关注的是胎儿和母亲，这个药物对胎儿没有致畸作用，降压作用也可以。还是建议您妇产科给予专业指导诊治。不要自行滥用药物。

在非同一天进行测量血压3次，均高于或等于140/90mmHg，无论高压及低压有一项高于正常均为高血压。如有一种情况，出现头晕及头痛等颅内压升高症状，测血压明显高于正常，且高达180/100mmHg以上，同样支持高血压诊断。同时必须排除继发性高血压，以对症治疗。