河南中医一附院周围血管科科普号

静脉曲张的治疗由来已久，称得上血管外科医生日常工作中要面对的最常见疾病，关于它的治疗，每一个从事血管外科的医生都有自己独到的心得，恰似每个刀客都有自己的拿手绝技，一招递出，满堂生辉。每次业内的开会、交流又如捉刀切磋，互相砥砺，最终彼此技艺精进，患者大为获益。从事血管外科工作以来，算起来手术量最多的也还是静脉曲张手术，随着医疗技术与器具的发展，术式也由初期的大开大合转而入微入细。现在患友在局麻术后即可活动自如，不再似从前那般禁食、卧床。我科目前的治疗方式以局麻下的“射频消融（配合曲张静脉的硬化注射、点式剥脱）”为主，当然，这种术式已在大的医疗中心熟练开展，疗效也相当确切（与传统剥脱无异），以创伤极小为优势。私以为以下几点是该术式局麻下实现的重要因素：1、彩超的应用：没有彩超或不会使用彩超，那万事不提，这好比有米没锅，巧手难炊。术中各种定位、找反流点、注射麻醉肿胀液，方方面面都离不开彩超的身影。眼下熟练使用彩超已成为血管外科医生必须掌握的技能之一。我们科领导高瞻远瞩，10年前就为科室配备了彩超，科室甚至专门培养出了有报告资格的老师，如此耳濡目染之下，大家的彩超技术相当过硬，这也为我们能熟练开展该术式打下了坚实基础。2、麻醉肿胀：没有麻醉肿胀的射频消融手术是不现实的，常有患友在术前谈话中问，射频导管120℃的高温烫坏了皮肤可怎么办。没错，麻醉肿胀液的存在完美解决了这个问题，术中麻醉肿胀液对大隐静脉完美的箍围，既实现了将热量局限于大隐静脉以使其闭合，又保护了周围组织不受灼伤。假使没有麻醉肿胀液的保护作用，患友非得在术中痛得把手术台掀了不可，由此可见麻醉肿胀液的重要。3、硬化剂的注射：泡沫硬化剂的应用首先能减少切口，对部分较轻微的曲张静脉，单纯硬化注射就能实现血管闭合，避免切口；其次能减少术中的出血，目前在泡沫硬化剂的使用之后，在迂曲成团的曲张静脉剥脱时，失血量几乎不超过10ml。4、静脉钩的使用：静脉钩的作用最重要就是实现进一步小的切口，给我们血管外科医生提供了“螺蛳壳里做道场”的机会，切口细微以致无需缝合。术后即刻下床走路，尤其女患友，术后可以无拘束的穿上美丽的裙装。叨叨两句，也是针对患友常见的问题，有治疗需求的患友欢迎来询。河南中医药大学第一附属医院周围血管科竭诚为您的健康保驾护航！地址：郑州市人民路19号，第二住院部13楼周围血管科，电话：0371-66232232.

我国是肝病大国，肝硬化门脉高压所致食管胃底静脉曲张出血一直威胁着患者生命安全，也是困扰临床医生的一大难题。介入治疗的出现，大大减轻了这一难题带来的困扰，它可以通过脾动脉栓塞术、经颈内静脉肝内门腔静脉支架置入分流术（TIPS）、经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术等减轻静脉曲张并止血。北京燕化医院肿瘤微创介入科陈力强主任亲自绘制漫画，带您一起解读一下经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术（BRTO）。经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术（BRTO）通过股静脉穿刺，完全经自然血管治疗，无需穿刺肝脏，无需另外建立人工通道，创伤较小，对肝硬化肝肾分流所致的孤立性胃底静脉曲张破裂出血提供了另外一种选择。作者：肿瘤微创介入科陈力强以上文字为完整转载陈主任的文章，陈主任（学生与他素未谋面）高才，能使刀，善丹青，又擅谑，将BRTO的来龙去脉昭示得生动非凡，学生叹服，故转载以飨患友。PS:我们科也在开展包括TIPS、BRTO等在内相关手术业务，患者各位患友来询。河南中医药大学第一附属医院周围血管科竭诚为您得健康保驾护航！地址：郑州市人民路19号第2住院部13楼周围血管科，TEL:0371-66232232.

下肢浅静脉术后深静脉功能变化 Puggioni报道：深、浅静脉同时存在倒流，通过浅静脉手术可以解决l／3的下肢深静脉倒流问题，同时观察到下肢全程倒流(即当股浅静脉和腘静脉同时存在倒流)时较股浅静脉单独存在倒流时，股浅静脉倒流消失的可能性降低到原来的1／4。 Ting等对78例102条深、浅静脉同时存在倒流的肢体进行了大隐静脉高位结扎和小腿多切口曲张静脉切除术，未行主干全程抽剥，随访发现静脉灌注指数、射血分数、剩余容量分数在术后1个月检测时比术前均有显著性改善，彩超显示深静脉功能不全肢体所占的比例由术前的70％下降到术后的44％。 大隐静脉术后，通过交通静脉流入深静脉的血液量减少，减少了深静脉内向心回流的血量；术后深静脉较术前容积减少，管径相应变细，使瓣膜游离缘在吸气时能够对合，从而阻止了来自上部的血液倒流。 深、浅静脉同时存在倒流的肢体通过浅静脉手术可以解决l／3的下肢深静脉倒流问题。深静脉瓣膜功能已经存在损害时，单纯行下肢浅静脉手术并不能解决全部患者的问题。 ①病程长，长期扩张血管壁弹力纤维断裂，胶原纤维增生，管壁顺应性下降； ②深静脉瓣膜在血液长期剪切力作用下，产生损伤性萎缩。 即使手术阻断了病理过程，也不能是瓣膜恢复闭合状态。因此建议下肢静脉曲张应尽早做手术。 因此得了静脉曲张要尽早治疗！

变应性血管炎是一种主要累及真皮浅层小血管及毛细血管的过敏性、炎症性皮肤病，中医称为梅核丹，又称“梅核火丹”、“湿热流注”及“湿热下注”等。《外科证治全书》描述为：“生两腿胫，流行不定，或发一、二处，色赤肿痛溃脓，乃湿热下注。”病程呈慢性，逢季节交替常反复发作。 本病多见于中青壮年，女性多于男性，多为急性发作。好发于下肢和臀部，亦可见于上肢和躯干。皮损一般呈对称性分布，多见于下肢，其他部位亦可见到。皮疹呈红斑、丘疹、小水泡、结节、风团、溃疡等多形损害。初起为豆大红色斑丘疹或瘀斑，后逐渐形成血泡，溃烂后形成血痂，血痂脱落后留有色素沉着及疤痕。皮损红热、疼痛，可伴有轻微肿胀。有些患者可有发热、头痛、关节痛和疲乏等症状。偶见鼻衄、咳血、便血等等症状。 本病多是由于情致不畅，气滞血瘀，复感风湿热毒，相互搏结，蕴而化热，下注于血脉，迫血妄行；或是平素肥甘厚味，嗜好饮酒，日久损伤脾胃，脾虚失运，水湿内生，湿郁化热，阻塞脉络，形成血瘀 ；或是肝肾阴虚，虚火内生，脾虚湿盛，湿热搏结，流注下肢而成。《外科大成》曰：“湿邪疮疡”。经曰：“太阴司天，湿气变物，甚则身后痈”，又云：“太阴之胜，火气内郁，疮疡于中，流散于外是也”。崔公让教授认为本病案病机关键为湿热内蕴，脉络瘀阻。在治疗上，多注意分期论治，在急性期，以清热凉血燥湿祛风为主，病情稳定后，考虑久病多虚多瘀，加用养血化瘀类药物，培补已伤之正气，祛除已成之血瘀。 生活护理方面，多叮嘱患者注意以下几个方面： 情绪方面：由于血管炎病程慢，但常反复发作，患者疼痛、瘙痒难忍，应鼓励患者消除焦虑、恐惧、紧张等负面情绪，调畅情志。同时，鼓励患者及家属，积极了解该病的相关知识，治疗情况及预防措施，进行心理疏导，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。另外，可根据不同的年龄、性格爱好、选择不同类型的音乐，主要以舒缓、旋律优美的轻音乐为主，放松身心，辅助治疗。 运动方面：急性期应限制活动，多休息，避免劳累及活动过多引起下肢肿胀加重。如需长期卧床休息，家属需积极对患者进行肌肉按摩，同时患者应主动活动下肢关节，促进下肢血液循环， 防止下肢深静脉血栓的形成。下床活动时，因疼痛造成走路不便，需提防跌倒、坠床危险。慢性期及溃疡愈合后，鼓励患者适度活动，常做有氧运动，如散步、慢跑、打太极等，避免无氧运动及对抗性运动，增强体质，减少再发。 饮食方面：一般应禁止进食辛辣、刺激的食物，忌饮酒，饮食宜清淡、易消化、营养丰富，多吃新鲜水果和蔬菜，饮食应少量多餐，经常变换饮食种类，保证患者摄入的营养全面平衡，以提高机体免疫力。 局部皮肤护理：患者应穿宽松的衣服及鞋袜，避免抓伤及擦伤皮肤，保持皮肤清洁干燥，及时更换污染的衣物。一般情况下，皮肤溃破处可自行愈合，尽量不接触水及其他污物，避免引起局部感染，加重病情。如果局部感染，可以口服消炎药抗感染，局部生理盐水清洗后，碘伏溶液湿敷即可。 其他：患者应养成良好的生活习惯，适当运动，避免劳累，预防感冒，保持良好的心态，提高机体抵抗力。皮损初愈期，应避免到阳光下曝晒，防止色素沉着。慢性恢复期也应坚持门诊复查，季节交替时及时复诊。 有需要进一步咨询的，可以网站留言，或者来门诊就诊。本文系张榜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

小儿血管瘤是一种十分常见的良性肿瘤，在我科门诊及网上咨询区都很常见，今天特意抽空查阅近几年国内外专业文献，汇总整理后供各位家长们参考！首先，我们认识下血管瘤的生长特点：血管瘤的自然发病过程有一定的规律性， 大部分患儿在刚出生时无任何表现， 出生后几个星期血管瘤出现，并进入快速增殖期， 一般持续 3～ 6 个月， 有时候会持续到 24 个月。在随后几个月是稳定期， 接下来几年会自然消退。一般4 岁时约有 60% 患儿会完全消退， 7 岁时该数值将达到 80%左右。大部分血管瘤的后遗症是微小的， 常表现为残留皮肤过多， 纤维或脂肪堆积和毛细血管扩张。国外专家有通过对433 例婴幼儿血管瘤患儿长期观察， 认为大部分婴幼儿血管瘤的迅速增长都发生在 5 月龄内， 生长期可持续至 9 月龄左右， 1 周岁以后大多处于消退期， 且患儿头 5 个月肿瘤增长最为迅速， 瘤体最终体积的80%在这一时段生长完成。那么，作为家长，面对可爱的宝宝，真的很担心，怎么办呢？需不需要尽早治疗呢？还是等待观察呢？对我们专科大夫来讲，临床上血管瘤究竟如何治疗， 主要应取决于病变的部位、 深度(浅表、 深部、 混合)、 范围及大小、 分期(增殖期、 消退期)、 是否有功能障碍、 特定治疗方法的有效性(如激光)以及患儿家属的期望值等。不得不说，目前婴幼儿血管瘤的主要损害往往不是来自病变本身， 而是来自过度治疗。临床上向来不缺乏治疗的手段，只是缺乏最完美的。治疗血管瘤的方法有很多，主要包括等待观察、 药物治疗、 核素治疗、激光治疗、 外科手术、 血管栓塞及硬化剂注射等。截至目前，医学的发展仍没有一种治疗方案可以适用于不种情况的血管瘤， 有时候也可以联合两种或以上的治疗方案。治疗时，建议家长们不仅要达到消除病变组织的目的， 还应充分考虑到治疗时产生的费用， 不良反应， 美容效果以及患儿能否耐受等等。在后续的有空时间里，张榜大夫还会整理出目前的血管瘤分型、具体治疗方法、以及最新研究现况，大家敬请期待！有需要详细咨询的患者，可以到咨询区提问，或者扫描二维码报到。本文系张榜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

小儿血管瘤是一种十分常见的良性肿瘤，在我科门诊及网上咨询区都很常见，今天特意抽空查阅近几年国内外专业文献，汇总整理后供各位虎妈猫爸们参考！（以上图片来源于网络）文献报道在新生儿中血管瘤发病率可高达 10%。且好发于颜面部。根据典型的病程变化，一般可分为增殖期、静止期（或消退前期）和消退期 3个阶段。常在患儿出生时或出生不久，皮肤上出现蚊咬状红点，并迅速增长，以出生 3 ～ 4个月时最为显著。瘤体通常呈鲜红色，凸出皮面，状似草莓。1岁左右生长停滞，进入稳定期，并逐渐消退，但完全消退通常需数年之久，并易有皮肤松弛、残留色素沉着、瘢痕及纤维脂肪组织沉积等后遗症。以上是血管瘤的表现及发展过程，好多家长都很担心进一步发展会影响小儿发育、以及美观等问题，而出现过度焦虑。部分家长急于求成，盲于治疗，或者治疗结果不理想等，这些都给给患儿及其家庭较为沉重和长久的精神负担和经济压力。但可喜的是，报道称80%左右的血管瘤可自行消退！没错哦，这部分血管瘤很少危及生命或影响功能，是可以自行消退的。但也有20%左右的血管瘤，临床上称为难治性血管瘤。常生长在要害部位 [如关节 、颜面 、乳头 、手指 ( 足趾 ) 、肛门，甚至颅脑、胸腹腔内和肌肉间等处 ] ，或因其生长迅速、面积巨大而不能消退以致影响相应功能，甚至危及生命 。那么这些血管瘤需要积极治疗，但是治疗手段也是有限的。在后续的有空时间里，张榜大夫还会整理出目前的血管瘤分型、治疗、以及最新研究现况，大家敬请期待！有需要详细咨询的患者，可以到咨询区提问，或者扫描二维码报到。

静脉曲张多发下肢，是指下肢静脉系统处于伸长、蜿蜓、迂曲状态，通常发生在大隐静脉或小隐静脉及其属支。持久从事站立工作或体力劳动的人多发，如外科医师、护士、教师、发型师、厨师、餐厅专柜服务员等皆为高危人群。早期无明显症状，部分患者在走路劳累时自觉下肢酸胀不适，小腿浅表静脉迂曲、扩张，有时卷曲成团呈蚯蚓状，站立时明显，抬腿休息后减轻；后期加重，曲张处可并发血栓性前静脉炎，足靴区可出现皮肤营养性变化如皮肤变薄、脱屑、瘙痒剧烈、色素沉着等，伴发淤积性皮炎、湿疹或继发出血；严重者溃破后出现经久不愈的溃烂(俗称老烂腿)。静脉曲张患者平日多留意生活中的护理，可以避免病情加重及并发症出现，具体如下：1.避免久立、久坐、久蹲，避免坐时两腿交叠(翘二郎腿)，这样会阻碍静脉回流；尽量不穿高跟鞋。多做缓和的运动如踏步或散步，不宜做费脚力的运动如爬山、走远路。2.保证每天都要有一段时间把腿抬高一些，晚上睡觉时抬高下肢 20 ～30 一般超过心脏水平，有利于静脉、淋巴回流，减轻下肢静脉水肿，减轻下肢静脉内压力，预防静脉曲张。3.避免高温，由于高温容易使血管扩张，导致静脉回流不畅，每天用温水泡洗患肢 1～2 次，水温最好不超过 40℃，禁忌长时间用热水泡脚，因为热水会使曲张的静脉进一步扩张，加重下肢充血，使曲张的静脉更加扩张，有可能破溃出血。4.平日需穿戴医用弹力袜，防止静脉曲张的进展。弹性袜最好是在清晨尚未起床时穿上，一直到晚上上床后再脱掉，穿脱弹力袜时要避免首饰或长指甲刮烂袜子。穿着型号合适的弹力袜，选择植物纤维的，透气性强的弹力袜，弹力袜弹性差时要及时更换，要用中性洗涤剂在温水中清洗弹力袜。5.避免患肢受伤以及出血，防止与金属或坚硬物体碰触。有需要进一步咨询的，可以网站留言，或者来门诊就诊。本文系张榜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

脑中风、高血压病、冠心病是本世纪严重威胁人类健康的三大杀手，其中脑中风在我国发病率较高，并且有极高的致死性和致残性。病人即使侥幸逃脱死神的魔爪，大多也会遗留脑痴呆、半身不遂甚至全瘫等症状，给个人及家庭带来极大的痛苦和包袱。那么如何有效的预防脑中风呢？这一直是医务工作者和广大患者最关心的问题。目前医学界广泛认为——颈动脉粥样硬化斑块，是引起脑中风的罪魁祸首！什么是颈动脉斑块呢？我们把它形象的比喻成血管内的“垃圾”。人体就好像一座大房子，血管就好像房子里的下水管道。人吃五谷杂粮，再加上紧张的生活节奏和长期的吸烟等不良生活习惯，血管内的“垃圾”越来越多，血管弹性渐差，内膜增厚，血管内逐渐形成粥样斑块造成管腔狭窄，最后就像年久失修的房子一样，下水管道出现阻塞情况。这时候人会出现脑供血不足的表现，如：睡眠差，易醒、多梦、入睡困难；性格反常，易怒、易激动；工作能力下降，记忆力减退；严重还可出现头晕、头昏，耳鸣、视物发黑，步态不稳、身体僵硬等症状。如果颈动脉斑块一旦发生脱落，就会形成栓子，顺血流直上进入脑血管而发生中风。如何发现颈动脉斑块呢？首先病人出现上述脑供血不足的表现时，应高度重视颈动脉的检查。另外，随着生活节奏的加快，颈动脉硬化逐渐出现年轻化的趋势，我们见到过30多岁男性出现颈动脉严重狭窄的病例。因此，我们建议40岁以上尤其是长期吸烟史的人群即使没有症状也应定期进行颈动脉血管的筛查。其中最简单、经济、无创的检查是颈动脉血管彩超，可以较早的发现颈动脉粥样硬化病变，并可以大致测量斑块的大小、评价管腔狭窄的程度。这项检查手段因其易操作而在绝大多数医院得到广泛推广。但是血管超声检查受人为主观因素的影响而可能出现判读误差，简言之就是一个经验丰富的彩超医生和一个经验欠缺的彩超医生对同一病人颈动脉的判读结果可能会出现人为不同。因此，相对更加客观准确的颈动脉造影术和双源64排螺旋CT血管成像已成为诊断颈动脉狭窄的金指标。这些检查在我们医院均可以一次完成。怎样处理颈动脉斑块呢？常规的药物治疗是必不可少的，如抗血小板药物阿司匹林以及他汀类降脂药物等。但是对于颈动脉管腔超过50%以上的狭窄，单纯的药物治疗是无法解决问题的。这时候我们就要采取手术和介入的治疗方法。目前最常用的是颈动脉的内膜切除术和颈动脉支架植入术。颈动脉的内膜切除术自1951年Spence首次手术成功以来已经有近60年的历史，颈动脉支架植入术目前仅20余年历史。经过国外大宗病例报道、多中心对比研究，目前证明颈动脉内膜切除术要优于颈动脉支架植入术，能更好解决颈动脉狭窄的问题，这一术式在美国每年将近开展10万多例。那么颈动脉内膜切除术有哪些优点呢？第一，此类手术术式成熟，操作难度不大，效果确实。第二，手术创口不大，颈部切口并不影响美观。第三，费用廉价，此类手术费用大致在4000—5000元左右，而1个颈动脉支架的费用大约需要8到9万。第四，安全性高，术后并发症少。减少了因放置支架过程中由于挤压斑块而造成小栓子形成、脱落，诱发脑梗塞的风险。经询证医学证明，颈动脉内膜切除术术中术后并发脑梗塞的风险要少于颈动脉支架植入术。第五，手术重复性强，颈动脉内膜切术术后病人即使再次出现狭窄也可继续放置支架治疗。避免了因先放置支架，术后造成支架处血栓形成，而无计可施的局面。第六，术后长期经济负担低。此类手术术后病人无需像颈动脉支架植入病人一样长期服用波立维等价格昂贵的抗血小板药物，家庭经济负担低。我们近期曾采用外翻式颈动脉内膜切除术治疗了一例老年颈动脉狭窄病人，术中自颈动脉剥离出约100px大小笋状斑块，术后病人无任何并发症，脑缺血症状完全缓解。颈动脉内膜切除术在欧美等国家已经广泛开展，并取得了较好的疗效，已成为治疗此类疾病的首选方法。其适应症较为广泛，对于无症状颈动脉狭窄（狭窄≥75%）或症状性颈动脉狭窄（狭窄≥50%，6个月内多次发生短暂性脑缺血或轻中度脑卒中）均可考虑行颈动脉内膜切除术。但是在国内，限于观念和条件的制约，此类术式开展的很有限。因此国内某些学者认为颈动脉支架优越性较高的观点我们认为是缺乏依据，有失偏颇。本文谨希望通过宣传教育，让更广泛的患者了解颈动脉斑块的潜在危害，选择合适的检查治疗手段，从而达到预防为主、早期诊断、早期治疗的目的，避免脑中风的发生。也希望能通过本文和医学同道进行交流，能更加客观合理的选择手术方式，为患者提供更为合理有效的治疗建议，使患者受益最大，从而构筑和谐医患关系，共同创造绿色的医疗环境。

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT) 可以发生在深静脉各个部位，尤以下肢最常见，因其急性期血栓脱落可导致致死性或非致死性肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)近年来受到越来越多学者的关注。尤其妊娠期女性，因其所处特殊生理时期的特殊性，更容易发生下肢深静脉血栓，发病率较正常时期高6倍[1]。有报道称，血栓栓塞性疾病已成为欧美等发达国家孕产妇死亡的重要原因之一。我国近年来对妊娠期妇女合并DVT引起肺栓塞而致孕产妇死亡的报道也越来越多。合并DVT的妊娠期妇女是否要立刻终止妊娠，是否放置下腔静脉滤器，放射诊断治疗及抗凝溶栓治疗是否会对胎儿产生不良影响等等问题正逐渐引起更多学者的关注。本文就妊娠期女性易发生DVT的相关因素和国内外学者的观点综述如下。1. 高危因素 1.1 生理解剖因素 妊娠期静脉回流障碍是由于随着孕周的增加，增大的子宫压迫髂静脉及下腔静脉，使静脉回流发生障碍，血流瘀滞，引起血管内皮细胞受损，血管壁发生改变，易导致血栓形成。并且由于左下肢静脉回流至下腔静脉的途经迂回而延长，且左髂总静脉受右髂总动脉受压的因素影响，因此，孕产期妇女左下肢血栓形成较右侧多见。1.2 遗传性危险因素 凝血和抗凝两个系统的先天性缺陷可使静脉血栓形成显著增加。遗传性血栓形成倾向是导致妇女血栓栓塞及不良妊娠结局发生增多的主要原因。其不良妊娠结局有反复流产、妊娠中晚期胎儿死亡、死产、早产、严重的胎儿发育受限(FGR)、严重的先兆子痫、胎盘早剥、胎盘梗死等。临床明显的遗传性血栓形成倾向有因子VLeiden突变，与FGR及重度先兆子痫有关。Kraaijenhagen等研究发现升高的血浆Ⅷ 因子水平是静脉血栓栓塞症（VTE）的一个重要的、普遍的、独立的和剂量依赖性的危险因素。凝血酶原G20210A突变在中国人中非常少见，并非VTE或肺栓塞的独立危险因素[2]。蛋白C是抗凝系统的关键成分。基因缺损而影响蛋白c系统的功能为VTE常见的危险因素[3]。近年研究发现，中国人群DVT形成患者中3种遗传缺陷(蛋白c、蛋白s、抗凝血酶缺陷)发生率的总和为26.4%～35.7%，明显高于西方人群。蛋白C和蛋白S缺乏是中国人群中重要的VTE的危险因素，而抗凝血酶缺失与VTE的发生并无显著关联[4]。高同型半胱氨酸血症也是VTE的独立危险因素，亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)是同型半胱氨酸代谢途径中的关键酶，现已发现导致MTHFR缺陷的15种突变，而最常见的是MTHFR基因C677T突变。1.3 获得性危险因素 妊娠被认为是一种高凝状态。纤维蛋白原的增高，凝血因子Ⅱ、Ⅶ 、Ⅷ 、X增加，纤维蛋白溶解活性降低，游离蛋白S水平降低及获得性抗蛋白C活性增强，使孕妇血液处于高凝状态，子宫肌层、胎盘蜕膜等均含有丰富的凝血活酶，在分娩时手术创伤及产伤，均可使这些活性物质大量释放，使血凝倾向增强，血栓发生的危险性进一步升高。其次年龄大于35岁、肥胖、吸烟、多产、产后出血使用止血药及输血、妊娠高血压性疾病、围产期心肌病、过度增大的子宫(羊水过多、合并子宫肌瘤)、剖宫产(尤其是急诊剖宫产)、长期制动、心功能不全、下肢静脉曲张及慢性高血压等均为危险因素。 目前VTE被认为是一个多病因性疾病，是遗传性危险因素以及遗传性和获得性危险因素相互作用的结果。2 诊断依据及实验室检查 妊娠妇女DVT的表现与普通患者相似，常见于左下肢，为肢体肿痛、活动受限、浅静脉扩张，有时伴有发热和肢体颜色的改变。有资料显示[5]，妊娠期发生DVT多于27周以后,产后多于1—2周发病，最迟可达6周。临床上一般为单侧发病，左侧多见。临床怀疑VTE而确诊的孕妇不到10%[6]。其原因为DVT及肺栓塞的临床症状及体征如小腿肿胀、心悸、呼吸急促、呼吸困难在正常孕妇也存在。因此对高危患者应尽进行实验室检查。2.1 D-二聚体(D-dinner)检测 D-dinner是纤维蛋白单体经活化因子交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是反映凝血酶及纤溶酶活化的分子标志物[7]，凡伴有微血栓形成的许多疾病都可能导致D-dinner的增高[8]。当血浆D-dinner >0.500mg/L，对深静脉血栓、肺栓塞和弥漫性血管内凝血的诊断价值较高，<0.500mg/L则可作为排除诊断的指标[9]。Chan等[10]研究显示，在早、中孕期D-dinner检测结果阴性有高度特异性，其阴性预测率达100%；阳性预测率敏感性为100% ，特异性为6O% 。但是妊娠期妇女血液处于生理性的高凝状态，血浆中大多数凝血因子都不同程度增加。为了保持血液凝血和纤溶的动态平衡，维持血液的流动状态，妊娠期妇女出现了代偿性的纤溶增加，使血浆D-dinner含量呈生理性增加，并且其含量随着妊娠的进展而逐渐上升。如仅仅以血浆D-dinner含量较正常值上升4倍作为异常的实验室指标来诊断深静脉血栓、肺栓塞和弥漫性血管内凝血欠妥[11]。有研究结果[12]提示，随着妊娠的进展孕妇血浆D-dinner含量逐渐增加是一生理性的代偿状态，产后生理性的高凝状态解除后，其D-dinner可能会逐渐恢复到正常水平。也有研究结果[13]显示随着孕周增长D-dinner水平逐渐增加，以孕2O～31周变化最为显著，孕32周后趋于稳定，建议不同孕周孕妇血清D-dinner应该采用不同的参考值范围，该参考值范围不应受年龄的影响，但目前此方面的研究仍较少。因此基于妊娠期血液系统生理改变的特点，妊娠期血浆D-dinner的增加目前不能作为诊断深静脉血栓、肺栓塞和弥漫性血管内凝血的唯一诊断标准。2.2 超声检查 静脉压迫超声（CUS）是一种非侵入性检查方法，其检测近心端DVT的敏感性为93.0％，特异性99.0％，但对远心端特别是小腿段DVT诊断准确性较差[14]。由于无创，因此是妊娠妇女诊断DVT的常用方法。目前彩色多普勒血流显像(CDFI)基本取代了静脉造影，成为DVT可疑病例首选的检查方法，可以发现95%以上的近端下肢静脉内的血栓。超声心动图和下肢深静脉超声检查是惟一能在床旁提供PTE直接证据的诊断法，经食道超声心动图直接显示较大肺动脉栓塞的敏感性及特异性分别可达8O% 和100%[15]，彩色多普勒超声心动图表现正常，不能确定或排除诊断PTE。因75%～9O%血栓来自盆部与下肢的DVT，目前比较一致的观点是当怀疑PTE时应常规进行盆腔与下肢静脉彩色多普勒超声检查。2.3 诊断性影像学检查 疑肺栓塞而超声检查正常，则需要加做诊断性影像学检查。胸部X线检查目的是除外其他原因引起的呼吸困难和胸痛，并指导近一步的诊断性检查。核素肺通气/灌注扫描(v/Q)是PTE重要的诊断方法。如结果正常可以除外PTE，但灌注缺损为非特异性表现，只有1/3是PTE。CT肺动脉造影(CTPA)有助于发现心内血栓和评估PIE严重程度。右心室舒张期短轴最大横径与左心室舒张期短轴最大横径比值大于1.4，室间隔左移，与PTE临床严重程度明显相关[16]。最近有学者提出结合PTE的临床发病率，应用螺旋CT或V/Q显像作为最初的诊断工具的方案则更为科学[17] 。有学者认为螺旋CT检查对胎儿是安全的，注意腹部的保护也是必要的。V/Q比CTPA 检查对胎儿有更高的放射剂量,单独的肺血流灌注扫描将减少对胎儿的放射线照射[18，19]。然而，CTPA 比闪烁显像对母体有更高的辐射剂量 [19]。对可疑静脉栓塞的母亲应告知V/Q 检查使下代在儿童期发生肿瘤的概率高于CTPA检查。但致母亲乳腺癌的概率要低于CTPA检查[18]。MRI对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达9O%～100%，尤其对诊断盆腔和上肢DVT 方面有优势。但对腓静脉血栓其敏感性不如静脉造影。MRI无射线照射，对胎儿无伤害，对诊断髂静脉血栓具有高度的敏感性及特异性[20]。MRI对肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，与肺血管造影相比，避免了注射碘造影剂的缺点，患者更易接受，适用于对碘造影剂过敏的患者[21]。2.4 下肢静脉造影 此为诊断深部静脉栓塞的金标准，可显示静脉堵塞的部位、范围、程度及侧支循环和静脉功能状态，其诊断敏感性和特异性均接近100％。但由于可产生辐射，其在妊娠期的应用受到严格限制，必须应用该检查时，检查者应对孕妇腹部采取防护措施[21]。3 治疗3.1 溶栓治疗 过去一直认为妊娠和产褥期是溶栓治疗的禁忌证，现在有学者认为DVT急性期或并发PTE时，发病1周内的患者可应用溶栓或导管溶栓治疗[22]。在血栓形成2周内，仍可应用溶栓药物。目前并无明确证据证明临床常用的溶栓药物如链激酶、尿激酶、rt—PA等有致畸胎作用，其中链激酶已被证明不通过胎盘，但溶栓可引起生殖道出血，其发生率约8.0％且较严重。2004年第七届ACCP静脉血栓病循证指南推荐不常规使用静脉溶栓。除非发生大面积PTE，病人分娩前应禁忌使用溶栓药物。3.2 抗凝治疗 常用的抗凝药物包括肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)、类肝素(heparinoids)、戊聚糖钠(pentasaccharide)和口服的香豆素类如华法林等。UFH和LMWH均已经被证实不通过胎盘，在乳汁中也未发现，对胎儿及婴儿均安全。香豆素类能通过胎盘屏障，且有致畸作用[23]，妊娠期禁用。服用华法林的产褥期妇女，乳汁中分泌少量华法林，且不会对哺乳的婴儿产生抗凝作用，因此，产后妇女必要时可应用该药。目前UFH和LMWH仍是妊娠妇女DVT首选的治疗药物。3.3 下腔静脉滤器 下腔静脉滤器(inferior vena eava filter，IVCF)本身对血栓的治疗无任何作用，它的意义在于预防PTE的发生，尤其是致死性PTE的发生[24]。且IVCF置入术后进行抗凝治疗是必须的[25]。需要强调的是严格的抗凝治疗可以有效降低PTE的发生率，所以IVCF并不是每一位下肢DVT患者必需的[26]。妊娠期DVT患者放置IVCF目前尚无大宗病例报道，其长期效果及安全性尚需要大量病例资料统计进一步研究。但应考虑到随着孕期增加，胎儿体积的增长对IVCF的影响，故不建议妊娠期及育龄期女性放置永久性IVCF，以防止滤器可能发生的变形移位及孕妇需要长期服用抗凝药物如华法林钠片等对胎儿致畸的风险。3.4 中药外用治疗 临床应用芒硝、冰片等利水消肿的中草外敷于患肢，可缓解肢体肿胀，改善症状，目前尚无致畸的报道，但应进一步进行临床研究以确定其安全性和有效性。4 预防 加强孕期管理，早期应用医用弹力袜能够降低血栓后遗症的发病率。有非遗传性高凝状态引起的DVT病史的孕妇，如果产前无复发风险，可予密切关注，不需预防性药物抗凝。对于有遗传性高凝状态的孕妇，不论有无发病史，推荐妊娠及产褥期全程采用预防性抗凝治疗[21]。对有高危因素的孕产妇，去除病因。根据孕妇的体质量指数来调控孕期的体质量增长，及时纠正高糖，高脂等不良饮食习惯，适当活动，避免体质量增加过快；及时治疗妊娠高血压疾病，减少因血液黏稠造成血液流速缓慢；对于妊娠剧吐或其他疾病，及时补液，避免因禁食引起脱水，造成血液浓缩。严格掌握剖宫产指征，减少损伤和卧床机会，孕妇分娩后尽早下地活动，促进下肢静脉回流。因合并某些疾病不宜下地活动者，应勤翻身并按摩下肢，促进静脉血液循环。5 结语 妊娠期妇女合并下肢深静脉血栓形成，是否终止妊娠应遵循知情自愿的原则，因肝素、低分子肝素治疗的安全有效性，故并非必须终止妊娠。应结合患者孕周变化，严格掌握下腔静脉滤器置入的适用条件（如存在抗凝禁忌时），不可滥用，除非必须，一般不建议选择永久性滤器；溶栓药物不常规推荐使用，分娩前应禁用；口服华法林抗凝治疗一般认为在妊娠期禁用，在哺乳期可择情使用。产科医生及血管科医生应充分了解DVT的病因及诊断方法，妊娠期以预防为主，加强宣教工作，对有症状者，及时检查，早期诊断，积极稳妥治疗，才能最大限度的保护母体及胎儿的安全，减少并发症和远期后遗症的发生。[参考文献][1] Richter O N，Rath W．Thromboembolic diseases in pregnancy[J]．Z Geburtshilfe Neonatol，2007，21 l(1)：1-7．[2] Jun ZJ，Ping T，Lei Y，et a1．Prevalence of factor V Leiden and prothrombin G20210A mutations in Chinese patientswith deep Vetlous thrombosis and p．ulmonary embolism[J]．Clin I ab Haem，2006，28(2)：111．[3] Dahlback B，Villoutreix BO．Regulation of blood coagulation by the protein C anticoagulant pathway：novel insights into structure function relationships and molecular recognition[J]．Arterioscler Thromb Vasc Biol，2005，25(7)：1311．[4] Chen TY，Su WC，Tsao CJ．Incidence of thromhophilia detected in southern Taiwanese patients with venous thrombosis[J]．Ann Hematol，2003，82(2)：114．[5]FERRARIE E，CHEVALLIER T，CHAPELIER A，et a1．Travel as arisk factor for Venous thromboembolie disease：A case—cantralstudy[J]．Chest，1999，115：44O—444[6] Bates SM，Greer IA，Pabinger I，et a1．Venous thromboem—bolism ，thrombophilia，antithrombotic therapy，and preg—nancy：American College of Chest Physicians evidence—based clinical practice guidelines(Sth edition)[j]．Chest，2008，133(Supp1)：844S．[7]Carr JM，Mckinney M，Mcdongh J，et a1．Diagnosis of disseminated intravascular coagulation lJ J．AM J Clinpathol，1989，91(3)：280．[8]第七届全国血栓与止血委员会．第七届全国血栓与止血会议制定的几项诊断参考标准[J]．中华血液杂志，2002，21(3)：165—168．[9]刘泽霖．静脉血栓栓塞的基础与临床实践(3)——诊断策略与程序[J]．血栓与止血学，2006，8(3)：140—144．[10] Chan WS，Chunilal S，Lee A，et a1．A red blood cell agglutination D-dimer test to exclude deep venous thrombosis in pregnancy1,[J]．Ann Intern Med，2007，147：165．[11]刘泽霖．静脉血栓栓塞的基础与临床实践(3)——诊断策略与程序[J]．血栓与止血学，2006，8(3)：140—144．[12] 胡淑君,杜培,梁顺银,杨德桂,黎庆恩. 妊娠期D一二聚体含量的变化[J]. 广州医学院学报,2008,36(5):40—41.[13] 翟艳红.孕妇血清D一二聚体水平的变化[J]. 北京医学,2008,30（3）:182—183.[14] 韩凤英，等．妊娠及产褥期下肢深静脉血栓形成溶栓治疗[J]．中国现代医学杂志，2006，16：1425—1429．[15] Mansencal N，Redheuil S，Joseph T，et a1．Use of ransthoracic echocardiography combined with venous uhrasonography in patients with pulmonary embolism1'J]．Intem J Cardiol，2004，96：59．[16] Collonab D，Paramelle PJ，Calaque O，et a1．Severity assessment of acute pulmonary em bolism ：evaluation usinghelical CT[J]．Eur Radiol，2003，13(7)：1508．[17] FedulloPF，Tapson VF．The evalution of respected pulmonary embolisml[J]．N Engl Med，2003，349(13)：1247[18]Thromboprophylaxis during pregnancy，labour and after vaginal delivery[S]．Guideline no．37．London：Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，2004．[19]Groves AM，Yates SJ，win T，et a1．CT pulmonary angiography versus ventilation-perfusion scintigraphy in pregnancy：implications from a UK survey of doctors knowledge of radiation exposure[J]．Radiology，2006，240：765．[20]Rodger MA，Avruch LI，Howley HE，et a1．Pelvic magnetic resonance venography reveals high rate of pelvicvein thrombosis after cesarean section [J]．Am Obstet Gynecol，2006，194：436．[21] 王松茂,张强. 妊娠及产褥期下肢深静脉血栓诊治进展[J].浙江医学,2007,29(8)：897—899.[22] Acharya G，Singh K，Hansen J B，et a1．Maltau Catheter-directed thrombolysis for the management of postpartum deep venous thrombosis[J]．Acta Obstet Gynecol Scand，2005，84(2)：155—158．[23] Hall JAG，Paul RM，Wilson KM．Maternal and fetal sequelae ofanticoagulation during pregnancy[J]．Am J Med，1980，68：122-4O．[24] Millward SF．Vena cava filters：continuing the search for all idealdevice[J]．J Vasc Interv Radiol,2005，16(11)：1423-1425．[25] ZHANG Jing-yong，JIN Xing，WU Xue-jun，et al．Catheter directed thrombolysis deep venous thrombosis of lower limbsunder protection of vena cava filter[J]．Chinese Journal of Practical Surgery，2006，26(10)：774—776[26] 宋冰,侯鹏,谷川.永久性下腔静脉滤器(TrapEase)在下肢深静脉血栓综合治疗中的临床意义[J]. 生物医学工程与临床,2009,13(2):134-137.

静脉血栓就像水泥，及早发现、及时治疗可以冲洗掉，但是一旦结成凝块就无法溶解，这个比喻虽然不甚恰当，但是静脉血栓在形成数十小时之后就开始部分机化并紧紧粘在静脉管壁上，难以用药物或手术的方法清除却是事实。