天津医院足踝外科科普号

踝部韧带损伤手术修补术后存在一些患者的认识误区：患者出现足踝部肿胀，不知道原因及处理：足踝部术后肿胀主要是患者术后7-10天适当下地时，不敢让患足负重，总是下垂，扶双拐蹦跳行走，造成下肢静脉及淋巴回流循环不好而出现肿胀，建议一旦肿胀明显，还是要腿下垫枕，保持心脏与足在同一水平面，会帮助消肿，不用口服药物。2.卧床时小腿抽筋及足踝部疼痛：术后一段时间，卧床时头2周会出现小腿不自主收缩，抽搐，一般是肌肉3.痉挛导致，可以变换体位，练习足趾及膝部屈伸活动，口服钙尔奇D，逐渐缓解。夜间会出现不定时跳痛，与损伤术后积血吸收相关，随着逐渐下地行走而症状缓解，可以夜间口服止痛药控制。3.下地后穿免负荷支具行走出现足背痛，足跟痛及踝的内外后侧痛：随着下地行走，患者必须保证全足着地行走，期间出现足背痛时可以去掉支具前侧挡板，减少足背的压迫，足跟及踝周围疼痛，往往时踝关节活动度较差，患者下地时脚踝紧张，不够放松造成，应该多练习踝关节背屈及跖屈活动，例如保持下蹲3-5分钟，随着踝关节活动度逐渐加大，疼痛会缓解，但下蹲动作建议术后2个月以后练习就行。踝关节韧带术后康复锻炼步骤：1.术后2周内：主要是保证伤口愈合良好，术后3-5天，口服左氧氟沙星片预防感染，伤口渗血5-7天，安尔碘棉球消毒隔日一次，伤口术后10天后干燥，不需要再换药。足趾及膝关节适当活动，晚上睡觉或下地时，建议石膏保护较好，防止滑倒及用伤脚负重或撑床2.术后肿胀期：术后7-10天，足部逐渐消肿，出现皮肤皱褶，属于正常消x肿期术后3周下地时，患足不敢着地或完全负重，就会出现足部肿胀，皮肤颜色变深，属于再次肿胀期建议下地是双拐保护一周后去拐，伤足完全负重，全足着地，慢慢练习行走，每次走路时间不超过10分钟。如果走路后肿胀明显，是足负重少或走路时间长造成，建议回到床上腿下垫枕帮助消肿，不用吃药3.术后一个月：来门诊拍X光片，踝负重位正侧位，看骨愈合情况，开始免负荷支具保护下行走，完全负重，走路每次不超过半小时，每天不超过3次。4.术后二个月至二个半月：开始练习下蹲，保持下蹲姿势，每次维持3-5分钟，每日不超过3次，其目的是练习踝关节背屈的活动度，跟腱及踝前方有牵拉感5术后三个月：去免负荷支具，穿正常鞋行走，注意上下坡及上下楼，防止扭脚，尽量走平路，踝内外侧后方会有行走疼痛，可以外用佛比洛芬凝胶膏缓解疼痛，主要是踝关节活动受限及肌肉紧张及走路过多造成，可以减少走路，多练习蹬车及下蹲等踝关节活动，加强踝部力量，术后半年应该基本恢复正常生活

该文章仅适用于我所诊治的患者参考    跟骨骨折是足部常见骨折，多为高坠伤或者不经意间从高处跳下造成，30-50岁男性多见。移位不大的骨折经常被患者本人忽略，认为躺床上养养或贴膏药就能好，而其实早年跟骨骨折致残率高于30%，其根本原因是不下地走路不疼，但随着时间延长，随着患者下地走路及站立的时间延长，患者的疼痛逐年加剧，甚至不走路都会出现疼痛，而这时，患者已经错过了最佳治疗时机。随着骨折切开复位精确固定的手术开展，跟骨骨折的致残率降低了，但手术切口愈合仍是比较常见的并发症。影响伤口愈合的相关因素：长期吸烟，嗜酒，糖尿病，其他内分泌疾病，年龄较大及严重粉碎骨折的患者，都会有切口愈合差及感染风险，从血运的角度看，跟骨处的皮肤是离心相对远的部位，血供也相对差，所以切口感染是制约手术效果的关键因素之一。    但从临床来看，很多患者回家后不注意足部的卫生，譬如盖被及床上物品不够清洁，患者侧卧及仰卧时不自觉的压迫伤口，自我照顾不周、营养不良也是影响因素之一。单腿蹦着下地，造成患足下垂时间过长，而又不敢着地，下肢静脉及淋巴回流不畅，是足踝部肿胀的原因，也是伤口周围充血感染的原因之一，所以伤口未愈合3周内下地，应该双拐保护，足踝部支具保护固定，前足着地行走，尤其注意去卫生间时防止滑倒，严禁蹦跳下地。    从伤口消毒来看，安尔碘棉球对伤口消毒，隔日一次，消毒太勤会造成足部周围皮肤过敏起红疹。伤口渗血及黄色渗出物7-10天，逐渐减少，术后10天左右伤口无渗出后，再坚持消毒3天后伤口干燥无渗出，可以不换药，手术3周后拆线或缝线自行脱落。如伤口出现红肿，可以口服左氧氟沙星片预防感染3-5天。如伤口破溃不愈合，可以生理盐水棉球擦拭伤口，生长因子凝胶外用，促进伤口生长。及时上传伤口外观照，指导治疗。跟骨骨折康复锻炼，卧床期间可以进行屈膝，背曲踝部，足趾背曲活动，可以足部踩墙或布带拉伸前足，练习踝关节活动。术后一个月伤口愈合后，适当前足着地负重，术后一个半月，全足部分负重，需要扶双拐调整后足负重，术后2个月完全负重，练习行走，术后2个半月练习适当下蹲，维持3-10分钟，不是蹲起，直至足跟部完全着地为止。术后3个月后逐渐脱拐练习行走，一般术后半年至10个月恢复正常行走，如果出现跛行，是患足肌肉恢复及完全负重差，急于脱拐行走所致，应缓慢行走，患足完全负重，维持患足单腿站立3分钟后再逐渐行走，可以恢复。术后1个月，3个月，半年拍片复查骨折愈合情况，决定下一步行走的强度及距离。

患者出院复诊尽量网上预约，便于减少等候时间患者伤口换药问题：患者术后出院，换药途径有三种：1．在天津医院附近居住的患者，足踝部骨折预约创伤号，术后7-10天内，可以隔日清洁换药一次，术后10天如果伤口无渗出，流血，比较干燥，可以不用继续换药，一般伤口可吸收缝线缝合，术后一个月内自然脱落，可以不拆线，如未吸收，术后一个月复查时拍片看骨折愈合情况同时伤口拆线。  足踝矫形及其他足踝疾患患者，预约足踝普诊号，换药程序同上。术后一个月预约黄海晶主任专家门诊看整体恢复情况。2.居住地距离天津医院较远的患者，可以在附近医院预约挂号换药，观察伤口同前，建议术后一个月预约黄海晶专家门诊复查，如果不方便来复查，可以在当地医院拍片，将X光片清晰的从好大夫网上传过来，便于进一步指导康复锻炼。3.无法来天津医院或不能挂到预约号的患者，可以尝试在家中换药，通过附近药房准备无菌棉球和安尔碘消毒液，伤口渗出较多时可以每日消毒一次，连续7天，伤口无明显渗出时可以隔日消毒一次，坚持7-10天，伤口不再渗出，就不用继续换药了。一个月预约专家诊复查或网上传伤口图片及足踝X光片，决定下一步治疗。如果本人专家号无法网上预约，可以在复查当日（周三下午）3点到天津医院门诊一诊区15诊室来找我加号复查。

希望各位看见此文章的积极转发，普及的是知识，传播的是爱心，谢谢！从事创伤骨科26年，专注在足踝方面开展工作近5年，从门诊来看，最大的感受是很多患者在扭脚后，不知道怎么办，错误的治疗也许就会耽误最佳的治疗，如果真等到行走疼痛的时候再治，恐怕已经有半年、1年、甚至更长时间……但足踝部损伤，并不是越走就会疼痛逐渐消失，如果诊疗不当，会出现其他关节的退变甚至更严重的神经血管损伤的症状出现。应该说，足踝损伤，越早期的正确诊断与治疗，越能决定以后疾病的转归与发展；也就是说，早期正确的诊治，直接影响后期的疗效，而不是越等越好。扭脚后该怎么办呢？老百姓常规的想法是先少走路，贴敷膏药消肿就好了，有的还立刻外涂正红花油，却不知越涂会越肿，因为你涂的时机至少不对。标准的处理是什么呢？经典处理原则是PRICE原则P(Protection)：保护，包括弹力护踝及护具，防止踝关节活动加重损伤R(Rest) ：休息，防止进一步加重出血I (Ice) ：冰敷降低局部血液循环C(Compression)：患处加压，防止出血E(Elevation) ：抬高患肢至心脏水平，帮助消肿但掌握这些原则就够了吗？以上原则是24-48小时内的急性伤处理原则，然后怎么办呢？消肿了以后就能走路了吗？真正的延误病情都是从这时开始，很多人认为自己消肿了，病好了，不疼了，开始继续上班工作。但，您的伤情您了解吗？您所看到的，是当时也许肿的很大，但消肿了就能走路了吗？您伤到哪里了？伤的有多重呢？消肿后到医院的一些基本检查是非常必要和必须的，比如可以拍个x光片看看，当然，早期拍片确认是否有骨折非常重要，但是，如果没有骨折呢？这时候是选择治疗的难点，很多人会说：“没伤到骨头就没事，回去养养就好”。真正的误区是，没伤到骨头就真正没事吗？韧带损伤与骨折同样重要呀！有韧带损伤吗？伤到什么程度？这时候查个踝关节核磁是非常必要的，确认一下踝部韧带是否损伤，损伤的程度，是在韧带哪个部位损伤，其预后和固定方法是不一样的。如果有些患者认为核磁检查费用较高，踝关节局部B超检查，也是一个不错方法，我们首先通过B超检查进行筛查，确认韧带损伤的程度及部位，如果B超检查确实伤情很重，再进行核磁检查明确诊断也是必须的。这时候，是选择保守治疗还是手术治疗呢？急性踝扭伤，如果治疗得当，是不建议手术治疗的。即使是运动员，科学的伤后康复训练，同样能恢复运动员的运动生涯。但，什么是保守治疗呢？又一个误区出现了，许多人认为：“不活动，口服药消肿止痛，贴膏药，外涂药，按摩推拿针灸及烤电理疗等”就是保守治疗的全部了。实际上，急性伤后如果确认有韧带损伤，保守治疗还是应该以局部固定，保证踝关节的稳定，才是韧带修复的最佳方式。那么，石膏固定，还是保守治疗的第一选择！只是根据韧带损伤程度不同，固定的时间会有长短而已。而后要做的，是康复锻炼，包括很多种踝关节康复的运动，在以后我会继续介绍，但早期明确诊断和及时石膏固定，应该是韧带损伤早期保守治疗的确切方式，这样就会大大减少以后出现慢性踝关节行走疼痛、不适感及反复扭脚的发生。不打石膏行不行？生活在急速发展的社会，许多患者迫于学习或工作的压力，需要尽早开始行走，从治疗原则上来讲，这是不对的，如果只是韧带轻中度损伤，早期制动非常重要，但如果生活不允许，必须要下地，那就需要佩戴带护板的护踝，尽量保持下地时足背屈旋前位行走，卧床时佩戴支具固定，也是一种勉强的选择。最反对的，是简单涂些药或膏药，歇几天就无保护下地行走，临床中许多踝关节慢性疼痛的患者，都是由于上述原因造成的。如果超过半年还有踝关节行走慢性疼痛，一年内反复扭脚超过3次，还是建议早来就诊，可以进行韧带修补的手术，防止病变的进一步发展。综上，扭伤踝关节，并不是没有伤到骨头就没事啦，还是应该早期就诊，及时治疗比较好。

跟骨骨折治疗后鼓励患者在术后3-5天做足和脚踝的活动，遵循循序渐进的康复原则，一般8-12周骨折愈合后就可以开始逐渐负重。可以系统性的将跟骨骨折的康复治疗分为4个阶段： 1.术后2天-2周 康复目标：控制水肿和疼痛，恢复足趾活动。 方法：保持足部中立位，抬高患肢，加压冰敷，向心性加压按摩，护理手术切口；被动伸屈足趾，最大范围往返运动3-5次/组，每天6组。 2.术后2-6周 康复目标：增加踝关节活动度训练，增强踝关节周围肌肉力量训练，防止踝关节挛缩。 方法：主动运动踝关节，背伸至疼痛能够耐受处保持20秒，跖屈至疼痛能够耐受处保持20秒，3-5次/组，每天6组；做距下关节活动和踝关节内外翻运动。 3.术后6-12周 康复目标：开始负重练习，加入步态训练全面恢复正常步态。 方法：增加距下关节、跟骰关节、距舟关节的活动度，可进行关节松动术，被动活动各个关节；徒手抗阻手法分别对胫骨前肌、胫骨后肌、 腓骨长短肌进行等长抗阻训练，增强踝关节周围肌肉力量。术后8周开始负重练习。 4.术后12-16周 康复目标：加强本体感觉训练。 方法：步态训练从重心转移开始，练习重心在双腿间的移动，练习至步态正常。

该文章适合我所治疗的患者落在文字上的东西，总不是完美的，需要改进。但目睹患者因为不懂得如何康复，即使做了手术，也错过了最佳的康复时机，术后会有不同程度的不满意情况出现，希望提一些个人观点，帮助患者在骨折愈合的过程中，同时达到功能的早期康复，这是医患双方共同希望看到的。患者术后一般很难耐受石膏托的固定。在养好伤口的同时，还要保证对手术部位的稳定固定，对下地行走时的踝部进行保护，支具还是具有一定的作用的，希望在搬动病人，晚上睡觉及下地行走时使用。有些患者术后1个月，可以下地练习行走，有些需要到术后3个月才能下地，具体时间应该在门诊复查时统一说明。需要强调的是，康复训练是在没有下肢血栓的情况下进行。但康复训练，还是希望尽早开始，康复的目的：帮助消肿，防止关节及肌肉、肌腱的粘连，最后是防止关节僵硬及肌腱挛缩。术后1-2周：临近关节的活动，包括膝关节的屈伸，足趾的屈伸，应该主要练习足趾背屈及膝关节屈曲功能，休息时伸直膝关节，注意腿下垫枕，促进静脉血液循环。术后3-4周：可以适当牵拉踝关节背屈，其实际功效是牵拉跟腱及小腿后侧肌肉，防止后期在足下垂，所以背屈的程度，应该是保持足与小腿呈90°位为宜。术后4-6周：4周时门诊复查，拍片决定是否可以下地行走。下地负重时应该扶双拐，全足着地，部分负重，先练习站立，从上午下午各站立5分钟开始，然后逐渐延长时间，能够站立15分钟后练习在屋内平路行走。术后6-8周：从4周开始下地的患者，开始练习下蹲，应该手扶横档逐渐下蹲，下蹲后维持1分钟开始，逐渐延长，维持下蹲5分钟后逐渐加大下蹲的角度至足跟完全着地止。术后8-12周：可以练习单拐行走，适当加长行走时间，上下午各20分钟为宜。尽量走平路，每天行走不要超过3000步。术后12周-半年：去拐行走，加强下肢的肌肉锻炼，可以口服防止骨质疏松的药物，每日行走在5000步以内最好。术后1年半门诊复查拍片，决定是否取出内固定。本文系黄海晶医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

应该说，我所说的伤口护理，首先适用于我治疗的患者，代表个人观点，希望能够帮助患者解除疑惑，早日康复。1.术后1-3天：手术后的患者，术后1-2天，弹力绷带包扎，伤口的护理应该从第一次换药后开始。我们治疗的患者，第一次换药后以开放伤口为主，即伤口完全暴露于空气中，便于医生及患者自行观察及伤口的继续引流。2.术后3-7天：伤口出血一般在伤后3天左右，有的较为严重损伤的患者，伤口渗血至5-7天，有的患者是伤口部分渗液，颜色稍显黄色，有可能是脂肪液化，对于这些情况，可以考虑碘伏外涂伤口周围，隔日一次，至伤口干燥为止。3.术后3-7天：伤口周围会出现水泡，实际上也是逐渐消肿的阶段。如果较大的水泡可以考虑消毒后挑破，注意保持伤口干燥，较小的水泡不需处理。伤口及缝线周围皮肤可能出现局限性变黑，或者伤口出现结痂，不需处理。4.术后7-14天：这阶段应该是消肿的阶段，伤口周围皮肤会出现皱褶，伤口渗出逐渐减少至干燥，可以接受阳光照射，以维持伤口干燥为主，忌对伤口的挤压，饮食还是忌辛辣及烟酒。如果伤口还是出现红、肿、热、痛等炎性反应症状及体温高于37.5°等体征，建议来医院就诊，针对性治疗。5.术后14-28天：根据病人体质情况，决定拆线时间，年轻患者术后2周可以在附近卫生院拆线，但对于老年、吸烟或肥胖的患者，建议延长拆线时间，可以延长至4周门诊复查时一起拆线、拍片。本文系黄海晶医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

不经意间，我也到了近50岁的年龄啦，高中同学总问我：“这个年龄是不是需要补钙了，主要是膝盖和腿走路不得劲啦。“回答：人到这个年龄，退变肯定是有的，膝关节先从髌骨退变开始，上下楼吃力，会有疼痛，例如蹲起时。 错误观念认为骨质疏松，实际上退变是先从软骨开始的，防治退变不是吃药或者护具，退变是肌肉萎缩，韧带弹性下降造成。 首先要对韧带进行保护和适度牵拉，例如瑜伽，然后是肌肉锻炼，膝关节主要是股四头肌的肌肉锻炼，可以做负重伸膝运动，如果不能跑步，走路也很好，坚持就能防止退变。 但在临床中遇到的：还有很多过度锻炼的患者，例如练瑜伽把足趾拉伤，健身房把肩关节损伤，勉强坚持跑步造成膝关节退变加速，这当中，除了注意锻炼前的热身，适度计划性的锻炼至关重要。 治病先从防病入手