曹锋医生的科普号

现在，CT、MRI检查使用越来越多，临床发现的胰腺囊肿也越来越多。常见的胰腺囊肿包括假性囊肿、胰腺囊性肿瘤等，少见原因包括棘球蚴病，真性囊肿等，是否需要治疗应根据患者的临床及影像学表现确定。

说明：本文主要参考中华医学会外科分会胰腺外科学组更新的《中国急性胰腺炎诊治指南（2021）》进行解读，摘取其中对于患者易懂的信息进行整理。指南中主要包括急性胰腺炎的表现、评估、治疗与随访等四个方面，共29条推荐意见。其中涉及治疗及手术干预等内容专业性强，只做简要摘录介绍。急性胰腺炎指因胰酶异常激活对胰腺自身及周围器官产生消化作用而引起的、以胰腺局部炎性反应为主要特征，甚至可导致器官功能障碍的急腹症。2014年，经中华医学会外科学分会胰腺外科学组反复讨论、修改，发布了《急性胰腺炎诊治指南（2014）》。该指南的发布对推动急性胰腺炎诊疗规范化，提高患者救治水平发挥了重要作用。7年来，急性胰腺炎在诊治理念、方式、策略等方面发生了变化，为体现学科进展，学组对《急性胰腺炎诊治指南（2014）》进行修订。1、急性胰腺炎的诊断1.1 流行病学与病因学 目前，我国尚缺乏完整的急性胰腺炎流行病学资料。在世界范围内，急性胰腺炎是常见的需住院治疗的消化系统急症，其发病率存在一定地区差异，为10-30/10万。近年来，急性胰腺炎的发病率呈上升趋势，临床需高度重视。急性胰腺炎病因众多，在我国，胆石症仍是急性胰腺炎的主要病因，其次为高甘油三酯血症及过度饮酒。高甘油三酯血症性及酒精性急性胰腺炎更常发生于年轻男性患者，老年患者以胆源性居多。其他较少见原因包括药物、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术后、高钙血症、感染、遗传、自身免疫疾病和创伤等。对病因的早期控制有助于缓解病情，改善预后，并预防急性胰腺炎复发。1.2 临床表现 急性胰腺炎的典型症状为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，常向背部放射，伴有腹胀、恶心、呕吐，呕吐后疼痛不缓解，部分患者可出现心动过速、低血压、少尿等休克表现，严重脱水和老年患者可出现精神改变。临床体征轻者仅表现为腹部轻压痛，重者可出现腹膜刺激征，偶见腰肋部皮下淤斑征和脐周皮下淤斑征。急性胰腺炎可并发一个或多个器官功能障碍，以呼吸功能、肾功能损害常见。化验可有血清淀粉酶及脂肪酶升高。血清淀粉酶及脂肪酶升高程度与疾病的严重程度无关。腹部CT是诊断急性胰腺炎的重要影像学检查方法。急性胰腺炎早期典型的影像学表现为胰腺水肿、胰周渗出、胰腺和（或）胰周组织坏死等。1.3急性胰腺炎的诊断标准 急性胰腺炎的诊断标准包括以下3项：（1）上腹部持续性疼痛。（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶浓度至少高于正常上限值3倍。（3）腹部影像学检查结果显示符合急性胰腺炎影像学改变。上述3项标准中符合2项即可诊断为急性胰腺炎。推荐1：临床上符合症状、实验室检查及影像学检查3项特征中的2项可做出急性胰腺炎的诊断。1.4急性胰腺炎的影像学检查 典型的CT表现是诊断急性胰腺炎的重要依据，CT增强扫描可准确反映是否存在胰腺坏死及其范围。改良CT严重指数（MCTSI）有助于评估急性胰腺炎的严重程度。MRI可用于碘造影剂过敏、肾功能不全、年轻或怀孕患者，其检查胰腺水肿较敏感，亦可用于判断局部是否存在并发症。对可疑胆源性急性胰腺炎的患者，应在入院时或发病48 h内行超声检查，以明确是否存在胆道系统结石。磁共振胰胆管成像（MRCP）或内镜超声（EUS）检查有助于发现隐匿性胆道结石。推荐2：除非确诊需要，否则急性胰腺炎发病初期不推荐进行增强CT检查。推荐3：对可疑胆源性急性胰腺炎患者，入院时或发病初期应常规进行超声检查明确是否存在胆道结石。1.5急性胰腺炎的严重程度分级 临床常用的急性胰腺炎严重程度分级包括修订版Atlanta分级（RAC）及基于决定因素的分级（DBC），目前前者应用居多。RAC分级包括轻症急性胰腺炎（MAP），占急性胰腺炎的80%-85%，通常在1-2 周内恢复，病死率极低；（2）中重症急性胰腺炎（MSAP），早期病死率低，如坏死组织合并感染，则病死率增高；（3）重症急性胰腺炎（SAP），占急性胰腺炎的5%-10%，伴有持续器官功能障碍，病死率高。DBC分级基于器官功能障碍和感染两个主要预后因素进行分类：（1）轻型急性胰腺炎，无胰腺和或胰周坏死及器官功能障碍；（2）中型急性胰腺炎，无菌性胰腺和或胰周坏死，可能有一过性器官功能障碍；（3）重型急性胰腺炎，感染性胰腺和或胰周坏死或持续性器官功能障碍；（4）危重型急性胰腺炎（CAP），持续性器官功能障碍伴感染性胰腺和或胰周坏死。推荐4：RAC分级和DBC分级均可用于急性胰腺炎严重程度的分级，两者在预测病死率、ICU入住率及ICU住院时间等方面无明显差异。推荐5：CAP患者伴有持续器官功能障碍和胰腺（胰周）坏死感染，病死率高，须予以高度重视。1.6 重症急性胰腺炎的预测 早期识别可能进展为重症的病例，并采取更积极的监护及治疗措施，有助于改善患者预后。血细胞比容、血清尿素氮及C-反应蛋白水平与疾病严重程度存在一定相关性，但准确性不佳。临床上曾提出多种评分系统，如急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ）、Ranson评分、急性胰腺炎严重程度床边指数评分等来预测SAP发生。对存在器官功能障碍的患者，应进入ICU治疗。推荐6：目前尚无准确的SAP预测系统，应严密监护患者的器官功能，警惕SAP的发生。1.7急性胰腺炎的病程分期 急性胰腺炎的病程可分为早期和后期，两个阶段相互重叠，分别对应急性胰腺炎病程中的两个死亡高峰。早期指发病至发病后2周，其特点为出现全身炎性反应综合征（SIRS）及器官功能障碍。后期指发病2周后，其特点为有可能持续存在的SIRS、器官功能障碍和局部并发症。推荐7：急性胰腺炎的病程可分为早期（发病≤2周）和后期（发病>2周），分别对应病程中的两个死亡高峰，两阶段可能有重叠。1.8急性胰腺炎的并发症 急性胰腺炎可引起全身或局部并发症。全身并发症主要有SIRS、脓毒症、多器官功能障碍综合征（MODS）、腹腔高压（IAH）及腹腔间隔室综合征（ACS）。局部并发症主要与胰腺和胰周液体积聚、组织坏死有关，包括早期（发病≤4周及）的急性胰周液体积聚、急性坏死物积聚（ANC），以及后期（发病4周后）的胰腺假性囊肿（PP）和包裹性坏死（WON）。局部并发症又分为无菌性和感染性两种。其他并发症包括消化道出血、腹腔出血、胆道梗阻、肠梗阻、肠瘘等。2、急性胰腺炎的治疗急性胰腺炎特别是伴多种并发症的SAP，其治疗涉及外科、消化内科、急诊科、重症医学科、感染科、介入科、营养科、康复科等多个学科，应采用多学科综合治疗协作组（MDT）模式。2.1早期治疗 主要包括液体治疗、镇痛与营养支持治疗，以及针对病因和早期并发症的治疗。2.1.1 急性胰腺炎患者的液体治疗 早期液体治疗可改善组织灌注，需在诊断急性胰腺炎后即刻进行。对于SAP，可采用目标导向的治疗模式，应反复评估血流动力学状态以指导液体滴注。乳酸林格液、生理盐水等晶体液可作为液体治疗的首选。过程中应警惕液体负荷过重导致的组织水肿及器官功能障碍。推荐8：确诊急性胰腺炎的患者应使用晶体液。2.1.2急诊ERCP治疗指征与时机 胆道系统结石是急性胰腺炎的常见病因。多年来，急诊ERCP治疗是否有助于缓解胆源性急性胰腺炎的病情存在争议。目前，不推荐对轻症急性胰腺炎患者行急诊ERCP。急诊ERCP仅适用于胆源性胰腺炎合并胆管炎患者，且应在患者入院24 h内完成。对于存在持续性胆管梗阻的患者亦可考虑ERCP治疗，手术时机可放宽至入院后72 h内。推荐9：急诊ERCP无助于缓解胆源性急性胰腺炎的病情，仅适用于急性胰腺炎合并胆管炎及持续胆道梗阻的患者。2.1.3急性胰腺炎患者的镇痛治疗 疼痛是急性胰腺炎的主要症状，缓解疼痛是临床重要的治疗目标。明显疼痛的急性胰腺炎患者应在入院24 h内接受镇痛治疗。阿片类药物和非甾体抗炎药等均曾用于急性胰腺炎患者的镇痛治疗，但各种镇痛药物用于治疗急性胰腺炎有效性和安全性的证据有限。对于需要长期大剂量阿片类药物治疗的SAP和CAP患者，可考虑使用硬膜外镇痛。推荐10：镇痛是急性胰腺炎的重要辅助治疗措施，可能改善患者预后。2.1.4急性胰腺炎患者的营养支持治疗 相较于肠外营养，肠内营养对于不同严重程度的急性胰腺炎患者是安全、可耐受的，可降低感染性并发症、多器官功能障碍发生率和病死率。患者对鼻胃管和鼻空肠管的耐受性及临床获益类似。鼻胃管比鼻肠管放置更便捷，但当患者存在胃排空延迟或幽门梗阻时，应选鼻肠管。急性胰腺炎发病24 h-72h内启动肠内营养是安全、可耐受的，而且具有潜在临床获益，包括感染及器官功能障碍发生率和病死率更低。针对急性胰腺炎患者饮食成分的研究有限，已证实低脂、软食是安全的，氨基酸型相较于短肽型或整蛋白型营养制剂无显著临床获益。推荐11：在胃肠功能耐受的情况下，应尽早开展经口或肠内营养。推荐12：对于不能经口进食的急性胰腺炎患者，肠内营养优于肠外营养。2.1.5高脂血症性急性胰腺炎的早期治疗 与其他原因引起的急性胰腺炎相比，高脂血症性急性胰腺炎的临床表现更严重。急性胰腺炎合并静脉乳糜状血或血甘油三酯>11.3mmol/L可诊断为高脂血症性AP。除急性胰腺炎的常规治疗外，针对高脂血症性AP的早期治疗应包括饮食调节（低脂饮食），使用降血脂药物及其他辅助降脂手段如小剂量低分子肝素、胰岛素、血脂吸附和或血浆置换控制血脂。目前，推荐尽快将甘油三酯水平降至<5.65 mmol/L。推荐13：急性胰腺炎合并静脉乳糜状血或血甘油三酯>11.3 mmol/L可诊断高脂血症性急性胰腺炎，需采用综合治疗手段以快速降低甘油三酯水平。2.1.6 腹腔间隔室综合征的早期处理 SAP患者可合并ACS，当腹内压>20 mmHg时，常伴有新发器官功能障碍，是急性胰腺炎患者死亡的重要原因之一。ACS 的治疗原则包括，（1）及时采用有效的措施降低腹内压，包括增加腹壁顺应性，如使用镇痛药、镇静药、肌松药等；（2）清除胃肠内容物，如采用胃肠减压、灌肠、使用促胃肠动力药等方式；（3）避免过量液体滴注，并引流腹腔或腹膜后积液等，如经皮穿刺引流。不建议在急性胰腺炎早期将ACS作为开腹手术的指征。推荐14：ACS是急性胰腺炎患者早期死亡的重要原因，需采用包括增加腹壁顺应性、清除胃肠内容物、引流腹腔及腹膜后积液等综合措施降低腹内压，不建议早期行开腹手术。2.1.7 急性胰腺炎患者的预防性抗菌药物使用 急性胰腺炎的治疗中，预防性使用抗菌药物一直存在争议。研究结果显示，预防性使用抗菌药物不能降低胰周或胰腺感染的发生率，反而可能增加多重耐药菌及真菌感染风险。因此，对于无感染证据的急性胰腺炎，不推荐预防性使用抗菌药物。对于可疑或确诊的胰腺（胰周）或胰外感染（如胆道系统、肺部、泌尿系统、导管相关感染等）的患者，可经验性使用抗菌药物，并尽快进行体液培养，根据细菌培养和药物敏感试验结果调整抗菌药物。推荐15：不推荐常规使用抗菌药物预防胰腺或胰周感染。2.1.8急性胰腺炎的药物治疗 现阶段仍缺乏针对急性胰腺炎的特异性药物。有关蛋白酶抑制剂及胰酶抑制剂，如生长抑素及其类似物在急性胰腺炎中的治疗价值尚缺乏高质量的临床证据。中药（大黄、芒硝及复方制剂，如清胰汤、大承气汤等）有助于促进患者胃肠道功能恢复，减轻腹痛、腹胀症状，可选择使用。2.2后期治疗 急性胰腺炎的后期治疗主要针对其各种局部并发症。在此阶段，患者仍可能存在器官功能障碍。持续的器官功能障碍提示预后不佳，增加外科干预风险。后期并发症主要包括PP、WON、出血、消化道瘘等。对于无症状的PP及WON，无需采取处理措施，而WON合并感染是外科处理的主要对象。2.2.1感染性胰腺坏死（IPN）的诊断 IPN包括早期的ANC合并感染和后期的WON合并感染。发热、腹痛等症状对IPN诊断有较强的提示作用。部分感染严重的患者可出现全身情况恶化，肾功能不全、呼吸功能不全、凝血功能异常等。动态监测白细胞计数、C反应蛋白、IL-6、降钙素原等有助于IPN的诊断及疗效判断。CT检查结果示“气泡征”是IPN诊断的直接证据。不推荐常规行细针穿刺明确是否存在感染。推荐16：急性胰腺炎患者出现发热、腹痛、全身状况恶化等感染症状应考虑IPN可能。推荐17：建议对怀疑IPN的患者行包括降钙素原在内的炎症指标检测及CT检查以辅助诊断。不建议对怀疑IPN的患者常规行细针穿刺抽吸检查。2.2.2 IPN的治疗 IPN是急性胰腺炎后的严重并发症，约30%的坏死性胰腺炎患者出现继发感染，病死率达30%。IPN的主要治疗手段包括应用抗菌药物、经皮穿刺引流（PCD）或内镜下穿刺引流、外科视频辅助清创或内镜下清创及开腹手术。应用抗菌药物是治疗IPN的重要手段，并尽快进行体液细菌培养，根据药敏结果调整用药。PCD或内镜下穿刺引流对部分患者有效，视频辅助清创与内镜下清创等微创手术逐渐成为IPN手术主流方式。开腹手术可作为微创治疗失败后的补充。推荐18：IPN是急性胰腺炎的严重并发症，常需手术治疗。抗菌药物及穿刺引流可使部分患者免于手术。微创清创逐渐成为IPN手术主流方式，开腹手术可作为微创治疗失败后的补充。2.2.3 IPN治疗的手术策略推荐19：IPN患者的治疗以“Step-up”策略为主。推荐20：对于部分经严格选择的病例，可直接行手术治疗。2.2.4 外科与内镜“Step-up”的选择 推荐21：外科或内镜“Step-up”手术各具优势。现阶段，外科“Step-up”仍为多数中心IPN治疗的首选。2.2.5经皮及内镜下穿刺引流的指征与时机 推荐22：胰腺或胰周感染是PCD和内镜下穿刺引流的重要指征，可在急性胰腺炎病程早期进行。推荐23：对于存在大量腹腔或腹膜后积液合并ACS的急性胰腺炎患者，亦可进行穿刺引流；应早期（＜72 h）拔除引流管，以减少继发感染。2.2.6 IPN的手术时机 推荐24：目前IPN的手术干预时机为急性胰腺炎发病4周后。2.2.7胰瘘与胰管断裂综合征（DPDS）的处理 胰瘘多由各种原因引起的胰管破裂所致，其治疗原则以通畅引流和抑制胰腺分泌为主，必要时可行内镜和外科手术治疗。胰管的完整性可通过MRCP进行评估。当发生部分主胰管破裂时，可考虑用支架对破口进行桥接，主胰管完全破裂可考虑EUS引导下主胰管引流。如内镜手术失败或再次发生液体积聚，可选择手术治疗，方式包括胰腺远端切除术和Roux-en-Y引流。推荐25：DPDS患者首选内镜下治疗。2.2.8急性胰腺炎后门静脉、脾静脉血栓形成及胰源性门静脉高压的处理 门静脉、脾静脉血栓形成在急性胰腺炎患者中的发生率约13%，严重者可导致肝功能衰竭、门静脉高压、脾脏和肠管坏死等。不建议对急性胰腺炎后门静脉及脾静脉血栓形成患者行抗凝治疗。胰源性门静脉高压又称左侧门静脉高压，多由急、慢性胰腺炎导致。多数胰源性门静脉高压无明显临床表现，可随访观察。少数患者表现为上消化道大出血，除对症止血治疗外，积极处理胰腺原发疾病是治疗的关键，对反复出血者，可考虑行脾切除术。对合并严重脾功能亢进的患者，可行脾动脉栓塞或脾切除术。推荐26：急性胰腺炎后门静脉、脾静脉血栓常见，可表现为左侧门静脉高压症状，无需抗凝。2.2.9急性胰腺炎并发肠瘘、腹腔出血的处理 急性胰腺炎后发生的肠瘘以结肠瘘常见，治疗方式包括通畅引流及造口转流手术。对于发生腹腔出血的患者，建议先行血管造影检查明确出血部位，如为动脉性出血，则行血管栓塞术治疗；如未明确出血部位或栓塞失败、出血持续者，可行手术治疗。3、复发、预防及随访研究表明21%的首发急性胰腺炎患者会发展为复发性急性胰腺炎（RAP），其特征为急性胰腺炎发作次数≥2次，且两次发病间隔≥3个月。病因治疗是预防急性胰腺炎反复发作的主要手段。胆囊切除术有助于预防胆源性胰腺炎反复发作；对高脂血症患者，通过低脂饮食和减重后血脂控制仍不佳者，需要口服降脂药物治疗；戒酒是酒精性急性胰腺炎的重要治疗方式，即便是入院后短期戒酒对预防酒精性急性胰腺炎反复发作亦有作用。推荐27：约20%的急性胰腺炎患者会进展为RAP，针对病因的治疗有助于预防急性胰腺炎复发。3.1胆源性胰腺炎胆囊切除的时机 腹腔镜胆囊切除术是预防胆源性胰腺炎复发的主要手段，原则上应尽早进行。对于MAP伴胆囊结石的患者，在排除胆总管结石的情况下，建议在当次发病出院前完成胆囊切除术，MSAP及SAP患者可在发病后1-3个月实施手术。推荐28：胆源性胰腺炎合并胆囊结石的患者，推荐尽早行胆囊切除术。3.2急性胰腺炎患者的随访 急性胰腺炎患者1年内胰腺外分泌功能不全的发生率为61%-85%，部分患者的外分泌功能不全会持续6～18个月。约1/3的患者会出现胰腺内分泌功能不全，约40%的患者会在急性胰腺炎后出现糖尿病或糖尿病前驱表现。因此，急性胰腺炎患者康复后均需进行规律随访。MAP患者随访至出院后6个月，MSAP及SAP患者至少持续至出院后18个月。每6个月对胰腺功能进行评估，并注意是否出现远期并发症及病因（如胆结石、高脂血症）是否去除。推荐29：急性胰腺炎患者康复后需进行规律随访以及时发现并治疗急性胰腺炎的远期并发症。本指南评估了目前获得的证据，并结合国情提出有关急性胰腺炎诊治的指导性原则，以期为临床实践提供依据。需要指出的是，急性胰腺炎特别是SAP的临床过程复杂，个体差异性大，临床医师需根据具体情况采用个体化的诊疗措施，以获得最佳疗效。

说明：本文主要参考中华医学会外科分会胰腺外科学组更新的《中国胰腺癌诊治指南（2021）》进行简要解读，共40条推荐意见，上篇我们已经介绍了胰腺癌表现、评估、术前治疗与手术等24条推荐意见。现介绍下篇内容，包括胰腺癌的转化治疗、术后管理、营养支持、化疗、靶向及免疫治疗、基因检测、随访，共16条推荐意见。胰腺癌发病率在世界范围内呈持续上升态势。中国国家癌症中心2017年统计数据显示，胰腺癌位列恶性肿瘤相关病死率的第6位。作为预后极差的消化道肿瘤，胰腺癌具有早期诊断困难、手术切除率低、术后易复发转移等临床特点，临床诊治极具挑战性。在较大规模的医学中心胰腺癌诊治由多学科综合治疗团队（MDT）进行，包括外科、影像科、内镜科、病理科、肿瘤内科、介入科、放疗科等专业，制定个体化、全程管理的诊疗方案。1、胰腺癌的诊断;2、胰腺癌分期与可切除评估;3、新辅助治疗在胰腺癌中的应用;4、胰腺癌的外科治疗5、局部进展期胰腺癌的转化治疗策略局部进展期胰腺癌指肿瘤局部浸润广泛，合并周围重要血管受累而无远处转移的胰腺癌，与合并远处转移的胰腺癌一并被列为晚期范畴，属于不可切除。研究发现，20%～60%的局部进展期胰腺癌病人通过转化治疗有望获得手术机会，预后明显好于未手术者。目前尚无最佳转化治疗方案，其中FOLFIRINOX及其改良方案、白蛋白紫杉醇联合吉西他滨等应用较多。推荐对转化治疗后肿瘤无进展、有联合血管切除及重建可能、体力状况良好的病人进行腹腔镜手术探查，争取手术切除。转化治疗后手术时机的选择仍无定论，多选择在新辅助治疗后4~8周进行手术。推荐意见25：部分局部进展期胰腺癌病人通过转化治疗可获得手术机会以改善预后，体能状态良好的病人建议联合治疗方案，体能状态较差者建议采用吉西他滨或氟尿嘧啶类单药为基础放化疗方案，治疗前应明确细胞学或病理学诊断。6、胰腺癌寡转移的治疗策略寡转移指转移性病灶局限于一个器官（如肝），且负荷极低，可与原发灶同时完全切除。回顾性研究显示，部分经高度选择的胰腺癌合并寡转移病人可能从手术中获益，其中先行系统化疗再行手术治疗的病人的预后好于直接手术者。术前全身系统治疗除具有直接治疗作用外，尚有助于评估肿瘤生物学行为以筛选潜在获益的病人。经系统化疗后，如病人体能状态良好、CA19-9显著降低、影像学评估转移灶稳定或缩小且无新发转移灶的病人，可尝试行手术治疗，争取根治性切除原发灶及转移灶。目前对于胰腺癌根治术后发生异时性寡转移的治疗策略尚无共识，部分回顾性研究结果显示，根治性手术后出现单一肺或肝脏寡转移的胰腺癌病人，仍可能从手术治疗中获益，且转移灶切除与胰腺手术间隔越长，病人预后越好。对胰腺癌根治术后出现寡转移的病人，可通过全身系统治疗选择部分病人尝试进行手术治疗。推荐意见26：对于胰腺癌合并单器官如肝、肺寡转移的病人，首选全身系统治疗。对于治疗后病人体能状态良好、CA19-9显著降低、影像学评估转移灶稳定或缩小且无新发转移病灶、有望根治性切除的病人，可尝试手术治疗。7、胰腺癌病人术后管理的热点问题7.1胰腺癌术中营养管路放置及术后营养支持策略 术中营养管路包括空肠造口、鼻空肠管和鼻胃管等类型，在加速康复外科理念指导下，不推荐术中常规留置肠内营养管路，仅在术后有需要时留置。胰腺术后营养支持尚无统一方案，由于胰腺癌病人术前营养风险及营养不良发生率高，术后营养支持应较非肿瘤病人更为积极。术前营养状态良好的病人，术后3 d内不强调营养达标，术后4～7 d逐步恢复至接近需求量。如果术后7 d经口途径仍无法达到需求量的50%，可考虑予以肠内或肠外营养。对于术中留置营养管路的高营养风险病人，术后应尽早启动肠内营养。病人术后发生胰瘘时，建议采取个体化的营养支持策略，对于病情稳定的生化漏病人，可继续经口进食；对于症状轻微的B、C级胰瘘病人，经口进食与肠内、肠外营养比较，并未延长胰瘘愈合时间，且可以缩短住院时间，降低住院费用。对于C级及部分B级胰瘘病人，由于经口进食的耐受差，需予人工营养，首选肠内或联合肠外营养。推荐意见27：对于术前合并营养不良、预计有较高术后并发症风险及二次手术的病人，术中可留置营养管路。推荐意见28：术后发生胰瘘等并发症时，建议制定个体化的营养支持方案，首选经消化道途径，必要时行肠外营养补充。7.2胰腺癌术后生长抑素及其类似物的应用 胰腺手术后应用生长抑素及其类似物能否降低胰瘘发生率仍存争议。一般认为，生长抑素及其类似物不能降低胰十二指肠切除术后胰瘘的总体发生率，但对于合并胰腺质地软、胰管直径<3 mm、BMI≥25、糖尿病等胰瘘高危因素的病人，术后应用生长抑素及其类似物可能降低术后临床相关胰瘘的发生风险。目前广泛应用的预测术后胰瘘风险的模型主要有胰瘘危险评分（fistula risk score，FRS）及其改良FRS（a-FRS）。应对所有胰腺手术病人进行胰瘘风险评估，针对高风险病人，术后可预防性应用生长抑素及其类似物，建议用至术后2～3 d病人开始经口进食时。推荐意见29：经胰瘘风险评估，对合并胰瘘高危因素的病人可预防性应用生长抑素及其类似物。7.3胰腺癌术后腹腔引流管的管理 随着加速康复理念的推广应用，胰腺癌术后腹腔引流管的管理问题受到较大关注。一方面是术后是否应常规留置腹腔引流管，其次是引流管的拔除时机。围绕前者开展的随机对照研究，结论虽多有矛盾之处，但仍建议胰腺癌术后应常规留置腹腔引流管。推荐意见30：胰腺癌术后常规留置腹腔引流管。推荐意见31：对胰瘘风险低、吻合满意的胰腺癌病人，评估腹腔引流液淀粉酶浓度及引流量后，可早期拔除引流管。8、胰腺癌术后辅助化疗胰腺癌术后辅助化疗在防止或延缓肿瘤复发方面效果确切，根治术后病人如无禁忌证均应行辅助化疗。既往推荐以氟尿嘧啶类药物或吉西他滨为主的联合化疗方案，对于体能状态较差的病人，亦可予以单药化疗方案。近年临床研究证实，与传统的吉西他滨单药方案相比，替吉奥单药、吉西他滨联合卡培他滨、mFOLFIRINOX等方案均延长了可切除胰腺癌病人的术后无病生存期和总生存期。术后可据病人体能状况选择辅助化疗方案，体能状态好者首选联合方案。目前，尚无分子靶向治疗、免疫治疗、细胞治疗等应用于胰腺癌术后辅助治疗并为病人带来生存获益的高级别证据。新辅助化疗后序贯根治性手术的胰腺癌病人，建议经MDT讨论评估后继续开展辅助化疗，治疗方案参考新辅助化疗的效果或临床研究结论。术后辅助放疗对延缓复发、改善预后的作用尚存争议。推荐意见32：胰腺癌术后均应行辅助化疗，尽量在术后8周内开始，根据病人体能状况，首选联合化疗方案。9、胰腺癌手术标本的标准化检测及切缘状态评估略。推荐意见33：提倡由外科及病理科医师合作完成胰十二指肠切除标本的标准化检测，对标本切缘分别进行标记及描述，以客观准确地反映切缘状态。推荐意见34：将“1 mm” 原则作为R0或R1切缘状态的判断标准。10、不可切除胰腺癌的化疗、靶向治疗与免疫治疗对于局部进展期或转移性胰腺癌的综合治疗，方案多有不确定性，提倡开展并参与相关临床研究。积极化疗有助于缓解症状、改善生活质量并延长生存期。根据病人体能状态，首选联合治疗方案。一线化疗后进展的胰腺癌病人，应根据病人体能状态、合并症、一线化疗方案及不良反应等选择二线化疗。二线化疗比支持治疗更有效。建议对所有局部进展期或转移性胰腺癌病人进行基因检测，包括但不限于BRCA1/2、NTRK1/2/3、PALB2、ATM/ATR和RAS等，有助于指导最佳药物治疗方案并参与新药的临床研究。目前抗血管生成靶向药物用于晚期胰腺癌治疗仍缺乏证据。晚期胰腺癌病人均应进行MSI/MMR/TMB检测。建议将免疫检查点抑制剂如程序性死亡受体1（PD-1）单克隆抗体用于具有高度微卫星不稳定性（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）分子特征的转移性胰腺癌病人。目前，尚无证据表明使用免疫检查点抑制剂CTLA-4/PD-1/PD-L1抗体可使无上述分子特征的胰腺癌病人获益。其他治疗包括射频消融、冷冻、高能聚焦超声、伽马刀、放射性粒子植入等，目前尚无明确证据显示其能够延长病人生存期。推荐意见35：对于不可切除的晚期胰腺癌病人，应据体能状况积极进行系统治疗，首选联合治疗方案。推荐意见36：建议所有不可切除的晚期胰腺癌病人参与相关临床研究，并进行基因检测以确定最佳药物治疗。11、基因学检测在胰腺癌诊治中的应用及其临床意义近年以二代测序为代表的高通量测序技术使检测通量提高至全外显子和全基因组水平，在胰腺癌发病机制，分子分型和药效研究中发挥了重要作用。然而，由于胰腺癌分子分型的复杂性及肿瘤的异质性，绝大多数变异信息的生物学特别是临床意义仍不够明确。近年来，基于生物标记物的靶向和免疫治疗在胰腺中的临床应用中初现曙光。如POLO研究（Ⅲ期临床试验）结果证实，携带胚系BRCA1/2基因突变的晚期胰腺癌病人可从铂类药物化疗有效后的聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制剂奥拉帕利维持治疗中获益。对于具有MSI-H或dMMR分子特征的转移性胰腺癌病人，免疫检查点抑制剂PD-1单克隆抗体显示出良好的治疗效果。此外，一些基因状态可指导胰腺癌化疗方案的选择，如合并BRCA1/2和PALB2基因突变的胰腺癌病人，对含铂类药物的化疗方案较为敏感。还可对在其他肿瘤中已经证实的可干预的基因变异进行检测，以发现更多潜在的治疗机会，这些变异包括但不限于：同源重组修复通路基因（除BRCA1/2、PALB2外）、同源重组修复缺陷（基于基因组瘢痕评分）、HER2扩增、ALK融合、ROS1融合等。推荐意见37：建议所有确诊的胰腺癌病人进行胚系胰腺癌易感基因检测；对于致病性或可能致病性胚系变异基因的携带者，在专业机构进行遗传咨询或在高流量的胰腺中心进行筛查。推荐意见38：胰腺癌病人均应进行BRCA1/2、PALB2、MSI-H/dMMR、TMB检测。推荐意见39：优先使用肿瘤组织进行基因学检测，如肿瘤组织检测不可行，可考虑行细胞游离DNA检测。12、胰腺癌病人随访基于胰腺癌恶性度极高的生物学行为，病人术后仍合并较高的肿瘤复发风险，部分病人术后早期即出现局部复发或远处转移。中国胰腺疾病大数据中心纳入了2016－2019年共3279例胰腺癌术后病人数据，术后9个月内复发率为45.87%。可见，术后定期复查、密切随访极为重要。如有血清肿瘤标记物升高、淋巴结肿大等复发可疑征象，应及时进一步排查明确。随访期间，还应特别关注其他手术相关并发症如胰腺内外分泌功能、营养状态等，联合MDT及时干预并调整治疗。从社会心理肿瘤学的角度，对终末期病人，应重视心理、精神层面的疏导干预，最大限度改善病人的生活质量。推荐意见40：胰腺癌术后病人存在高复发风险，应密切随访复查。

说明：本文主要参考中华医学会外科分会胰腺外科学组更新的《中国胰腺癌诊治指南（2021）》进行简要解读，摘取其中对于病人易懂的信息进行简要整理。共计40条推荐意见，分为上、下两篇分别介绍，上篇主要介绍胰腺癌的表现、评估、术前治疗与手术治疗，共24条推荐意见。胰腺癌发病率在世界范围内呈持续上升态势。中国国家癌症中心2017年统计数据显示，胰腺癌位列恶性肿瘤相关病死率的第6位。作为预后极差的消化道肿瘤，胰腺癌具有早期诊断困难、手术切除率低、术后易复发转移等临床特点，临床诊治极具挑战性。为规范我国胰腺癌的临床诊疗行为，提高多学科协作特别是外科诊治水平，体现近年来胰腺癌诊治理念的更新，促进学科发展，中华医学会外科学分会胰腺外科学组对2014年制定的《胰腺癌诊治指南（2014）》进行修订，对胰腺癌临床诊治的若干热点问题逐一评述并提出推荐意见，以更好地为临床诊治策略及路径选择提供参考和指导。建议在较大规模的医学中心由多学科综合治疗团队（MDT）进行胰腺癌诊治，包括外科、影像科、内镜科、病理科、肿瘤内科、介入科、放疗科等专业，共同制定个体化诊疗计划，贯穿诊治全程。1、胰腺癌的诊断1.1 临床表现和高危因素 胰腺癌病人的临床表现包括上腹或背部疼痛、恶心、腹胀、黄疸、新发糖尿病、体重减轻及大便性状改变等，偶见以急性胰腺炎为主要表现者。上述症状均无特异性，部分病人亦可无任何临床症状，体检时偶然发现胰腺占位。与胰腺癌发生相关的危险因素有肥胖、2型糖尿病及吸烟等。5%～10%的胰腺癌病人具有遗传易感基因。推荐意见1：胰腺癌无特异性临床表现，对于合并遗传易感基因的病人，应定期进行胰腺癌筛查。1.2 血清肿瘤标记物的意义 血清糖类抗原19-9（CA19-9）是目前最常用的胰腺癌诊断标记物，其诊断敏感度为79%～81%，特异度为82%～90%。应在黄疸缓解、炎症控制后再对其进行基线检测。血清CA19-9水平可在一定程度上反映肿瘤负荷或提示有微转移灶的可能。除诊断意义外，CA19-9还有助于评估预后及疗效。术后血清CA19-9水平升高可提示复发或转移，仍应结合影像学综合判断。其他临床常用的肿瘤标记物还有CA50、CA242、CA724等，联合应用有助于提高诊断准确性。此外，液体活检技术如ctDNA、循环肿瘤细胞及外泌体检测等，在胰腺癌诊断及疗效评估中前景良好。推荐意见2：动态监测CA19-9等血清肿瘤学标记物，有助于胰腺癌诊断、预后评估、术后复发转移监测及疗效评价等。1.3 影像学在胰腺癌诊治中的应用 影像学检查是临床诊断胰腺癌的最重要依据，其在胰腺癌术前分期和可切除性评估、新辅助治疗或转化治疗后效果评价、治疗后监测及随访等方面均具有重要价值。常用的影像学检查方法有多期增强CT和动态增强MRI。多期增强CT是目前诊断胰腺癌的首选检查方法。MRI除可显示胰腺肿瘤解剖学特征外，结合肝细胞特异性对比剂和扩散加权成像（DWI）对诊断肝脏转移病灶更具优势；对于病灶影像学表现不典型的病人，MRI多序列多参数成像有助于鉴别诊断，可作为CT检查的补充。联合应用磁共振胰胆管造影（MRCP）与MRI薄层动态增强检查，有助于其他胰腺囊实性病变。PET-CT和PET-MRI可显示肿瘤的代谢情况，可作为胰腺CT或MRI检查的补充。推荐意见3：首选多期增强薄层CT（≤1 mm）用于胰腺癌的术前诊断及分期。对于部分诊断存疑特别是怀疑肝脏转移的病人，建议通过动态增强MRI进一步评估。推荐意见4：对于拟行胆管支架置入减黄的病人，建议在支架置入术前完成影像学检查。推荐意见5：作为CT或MRI检查的补充，PET-CT检查适于存在胰腺外转移高危因素或需要鉴别肿瘤性质的病人。1.4 内镜超声（EUS）在胰腺癌术前诊断中的应用 EUS及其引导下的细针穿刺活检有助于判断肿瘤T分期及胰周淋巴结转移，还可获取活检组织进行病理学诊断。EUS诊断T1～T2期胰腺癌的敏感度和特异度分别达到72%和90%；而诊断T3～T4期的敏感度和特异度分别为90%和72%。EUS为有创操作，其准确性受操作者技术水平及经验的影响较大，临床更多是以其引导下穿刺获取组织标本为目的。推荐意见6：EUS在判断肿瘤T分期方面有优势，其准确性受操作者技术及经验影响较大，临床上以EUS引导穿刺活检进行诊断为主，不建议将其作为胰腺癌分期诊断的常规方法。1.5 三维可视化技术在胰腺癌诊治中的应用 三维可视化是用于显示胰腺癌及其周围管道三维解剖和形态特征的一种工具，利用计算机图像处理技术，通过对CT或MRI的图像数据进行分析、渲染，对胰腺、肿瘤等目标的形态和空间分布进行描述，可直观、准确、快捷地将目标从视觉上分离出来，为术前准确诊断、个体化规划手术方案和选择手术入路等提供参考。推荐意见7：对合并胰周血管受累的胰腺癌病人，三维可视化技术有助于术前可切除性评估，指导手术入路及术式选择。2、胰腺癌分期与可切除评估基于影像学检查结果提示的肿瘤与其周围重要血管的关系及远处转移情况，评估肿瘤可切除性并将其分为可切除、交界可切除和不可切除3种类型。胰腺癌的可切除性评估标准是基于CT、MRI等影像学检查结果，局部解剖学层面评估胰腺癌的可切除性，应结合其他生物学标准如肿瘤标记物、PET-CT检查结果及病人一般情况等综合判断。推荐意见8：推荐在MDT模式下进行胰腺癌分期及可切除性评估。解剖学层面主要通过肿瘤周围主要血管是否受累、是否合并远处转移及能否达到R0切除来评估其可切除性。3、新辅助治疗在胰腺癌中的应用3.1 新辅助治疗在可切除胰腺癌中的应用 新辅助治疗即为术前治疗。可切除胰腺癌病人是否应行新辅助治疗仍然存在较大争议。文献报道，约20%的可切除胰腺癌病人因新辅助治疗失败而出现疾病进展，或体能状态下降，错失手术机会。术前穿刺明确病理学诊断及置管减黄为有创性操作，存在发生出血、胆管炎、胰瘘及肿瘤播散等潜在风险，因而进行新辅助治疗应审慎。目前，国内外指南多提倡针对病理学诊断明确且合并高危因素的可切除胰腺癌病人开展新辅助治疗。已知高危因素包括CA19-9显著增高、瘤体较大、区域淋巴结肿大疑似转移、体重显著降低和伴有明显疼痛等。对于上述高危因素，尚缺乏一致的量化标准。放疗在可切除胰腺癌新辅助治疗中的意义尚缺乏高质量研究证据。推荐意见9：不建议对所有可切除胰腺癌病人常规开展新辅助治疗。推荐意见10：对合并高危因素的可切除胰腺癌病人行新辅助治疗并提倡开展相关临床研究。3.2 新辅助治疗在交界可切除胰腺癌中的应用 直接对交界可切除胰腺癌病人进行手术治疗导致切缘阳性（R1）或局部有病灶残留（R2）的可能性较大，改善预后的作用有限，建议开展新辅助治疗。新辅助治疗可能有助于提高交界可切除胰腺癌病人的R0切除率，改善生存。此外，新辅助治疗有助于评估肿瘤的生物学行为，若在新辅助治疗期间病情进展，则预示肿瘤的生物学行为较差，难以从手术中获益。因此，推荐先给予新辅助治疗。目前尚无明确的最佳新辅助治疗方案新辅助治疗后病情无进展的病人，即使影像学检查未发现肿瘤降期，也应进行手术探查。首选腹腔镜探查，在排除远处转移后应争取根治性切除。放疗不单独作为新辅助治疗的手段，其作用还需进一步研究。推荐意见11：新辅助治疗有助于提高交界可切除胰腺癌病人的R0切除率，改善病人预后，建议对所有体能状态良好的交界可切除胰腺癌病人行新辅助治疗。3.3 胰腺癌新辅助治疗效果评价 目前仍缺乏理想的评估胰腺癌病人新辅助治疗效果的手段。基于影像学检查结果的传统评价标准即实体肿瘤反应评估标准（RECIST），根据治疗前后CT或MRI检查所示靶病灶大小的变化评估疗效，具有直观、标准化及可操作性强等优势，但难以体现肿瘤异质性、细胞活性、血供、免疫细胞浸润等生物学属性。RECIST往往难以进行准确评估。近年来，定量及功能影像学技术，如基于双能量CT碘含量测定、CT或MRI灌注扫描、MRI DWI及PET-MRI检查等，可作为补充。推荐意见12：影像学检查是评估胰腺癌病人新辅助治疗效果的主要方式，同时应结合PET-CT、肿瘤标记物及病人全身情况等综合评价。3.4 胰腺癌新辅助治疗后的病理学评估 对胰腺癌新辅助治疗后手术标本进行病理评估，指导后续治疗。有研究结果表明，病理学评估为完全反应或接近完全反应病人的预后好于肿瘤广泛残存者。目前，多根据新辅助治疗后胰腺切除标本中残存肿瘤的范围进行退缩评分，以美国病理学会根据Ryan结直肠癌评价方案改良的四级评分系统最常用。推荐意见13：胰腺癌新辅助治疗后通过评估胰腺切除标本残存肿瘤的范围进行退缩评分，通常采用四级评分系统。4、胰腺癌的外科治疗4.1胰腺癌病人术前营养评估与营养支持 有研究显示，胰腺癌病人合并营养风险及营养不良发生率高达91.1%，高于其他消化系统肿瘤及非胰腺肿瘤病人。胰十二指肠切除术前营养支持可降低营养风险筛查2002（NRS2002）评分≥5分病人的术后胰瘘发生。建议至少在术前10 d完成营养筛查，及时发现营养问题以开展必要的营养治疗。NRS2002评分≥3分者即有制定营养诊疗计划的指征，需要进行基本营养评定，包括营养相关病史、膳食调查、体检、实验室检查，在此基础上进行营养干预，包括营养咨询、膳食指导、口服营养补充、肠内营养（管饲）和肠外营养等。对存在高营养风险或营养不良的病人，如经口进食不能满足目标量，可进行肠内营养（管饲）、补充性肠外营养或全肠外营养。术前营养支持的时间＞7 d，强调蛋白质补给量应＞1.2 g/（kg·d），热量达到生理需求量的70%即可。推荐意见14：胰腺癌病人术前常规应用NRS2002进行营养风险筛查并制定营养诊疗计划。推荐意见15：术前营养支持可根据营养状态选择膳食指导、口服营养补充、肠内营养（管饲）和肠外营养等，应用时间至少为7 d。4.2术前胆道引流 采用术前胆道引流（PBD）缓解梗阻性黄疸的有效性及必要性存在争议，不建议常规行PBD减黄，因为PBD可能增加术后并发症发生率，不改善预后。对于胆道梗阻时间较长，肝肾功能明显异常，合并发热及胆管炎等感染表现者，建议行PBD，以控制感染，改善肝肾功能，提高围手术期安全性。如拟行新辅助治疗，治疗前亦应行PBD。提倡内引流减黄，有助于改善病人术前消化及营养状态。内镜下PBD可选择塑料支架或自膨式金属支架。对于不具备内引流条件如合并上消化道梗阻、狭窄、曾行上消化道重建手术、胆道支架置入失败的病人，可行经皮经肝穿刺胆道引流（PTCD），其对术区影响小，引流效果确切，但胆汁流失不利于病人术前营养改善。PTCD或内镜支架置入均可能导致相关并发症发生，建议在较大规模的中心完成上述诊疗行为。推荐意见16：胰腺癌致胆道梗阻合并胆管炎、计划行新辅助治疗、其他原因导致手术延期等情况时，建议行PBD，且首选内镜下支架置入术。4.3术前腹腔镜探查在胰腺癌诊治中的应用 胰腺癌姑息性切除无助于改善预后，还可导致全身系统治疗推迟，不利于病人远期生存。此外，胰腺癌术后早期常见肿瘤复发，尤以肝脏、腹膜常见，部分原因是术前即已存在影像学检查难以发现的腹腔或肝脏微小转移。因此，有必要对拟行切除手术且合并高危因素的胰腺癌病人进行全面腹腔镜探查。腹腔镜探查包括腹膜、肝脏微小转移灶及脱落细胞学检查等，探查腹腔微小转移灶阳性率为11%～56%。胰腺癌腹腔脱落细胞学检查阳性率约为10%，阳性病人预后更差。推荐意见17：对于新辅助治疗后的局部进展期及交界可切除胰腺癌病人以及合并高危因素的可切除病人，建议切除手术前行腹腔镜探查。4.4 腹腔镜及机器人手术在胰腺癌外科中的应用 目前腹腔镜及机器人辅助下的各类型胰腺手术均有开展，手术安全性明显提高，技术方面趋于成熟。然而，腹腔镜或机器人辅助手术应用于胰腺癌外科治疗，仍然存在较大争议，主要体现在治疗效果的肿瘤学评价及手术安全性等方面。应特别注意学习曲线、术者经验及手术质量对胰腺癌病人围手术期并发症特别是远期预后的影响，微创手术技术应用于胰腺癌的外科治疗，其肿瘤学评价仍有待于高质量研究验证。推荐意见18：腹腔镜或机器人胰腺癌根治术应由经验丰富的外科医师有选择性地开展，其肿瘤学评价仍有待于高质量的临床研究验证。4.5 根治性顺行模块化胰脾切除术在胰体尾癌治疗中的应用 胰体尾脾切除术是治疗胰体尾癌的标准术式。2003年，Strasberg等将根治性顺行模块化胰脾切除术（RAMPS）应用于胰体尾癌病人。尽管RAMPS对胰腺癌远期预后的改善作用仍存在争议，但因其理论上的合理性及围手术期的安全性，有助于提高胰体尾癌R0切除率，近年来应用日益广泛。推荐意见19：RAMPS有助于提高胰体尾癌R0切除率，对远期预后的改善作用有待评估。4.6 胰腺癌根治术淋巴结清扫范围 对于胰腺癌相关的淋巴结分组，目前国内外文献及指南多参照日本胰腺协会的命名标准。 淋巴结清扫数目、阳性淋巴结和总淋巴结数比值与预后的相关性存在争议。在强调术中淋巴结清扫范围的基础上，提倡外科与病理科联合标准化处理手术标本，应获取15枚以上淋巴结。推荐意见20：除临床研究外，胰腺癌术中建议行标准淋巴结清扫，应获取15枚以上淋巴结，以获得准确的淋巴结分期。4.7联合血管切除的胰腺癌根治术 胰腺癌常累及肠系膜上静脉-门静脉和腹腔干-肝动脉系统，为提高切除率及根治性，常需联合切除受累血管并重建。目前，尚无高级别证据支持胰腺癌根治术中联合动脉切除重建。由于手术并发症及围手术期病死率显著增加，且根治性有限，在手术指征选择时，应较联合静脉切除持更为审慎的态度。不建议联合肠系膜上动脉切除重建。推荐意见21：对于有R0切除可能者，提倡行联合肠系膜上静脉和（或）门静脉切除重建的胰腺癌根治术。推荐意见22：对于动脉受累的胰腺癌病人，应据R0切除可能性、受累部位及是否需要重建等审慎评估手术指征，不建议行联合肠系膜上动脉切除重建。4.8 不可切除胰腺癌的姑息性外科治疗 胰头癌合并消化道梗阻的治疗方式并未达成共识，开放或腹腔镜下胃空肠吻合术以及内镜下消化道支架置入等均为可行之选。内镜下消化道支架置入术具有创伤小、耐受性好、恢复快、并发症低、住院时间短等优势，但支架长期留置有移位、闭塞等风险，再干预率较高。外科手术的围手术期并发症发生率高于内镜治疗，但消化道功能恢复更可靠，再干预率较低。对于合并消化道梗阻的晚期胰腺癌病人，预计病人生存期>6个月且一般情况良好，建议行胃空肠吻合术，术中可留置肠内营养管路用于营养支持。预计生存期＜3个月或一般情况较差无法耐受手术的病人，可行内镜下支架置入。对于尚无消化道梗阻，但在外科手术探查中发现肿瘤无法根治性切除的胰腺癌病人，目前不建议行预防性胃空肠吻合术。对于合并梗阻性黄疸的不可切除的胰腺癌病人，首选内镜胆道支架置入术。对于支架留置失败者，可选择PTCD。姑息性胆肠吻合术仅适于因技术困难或存在禁忌无法通过内镜或PTCD减黄的病人。推荐意见23：对于合并消化道梗阻的晚期胰腺癌病人，根据病人一般状况可选择胃空肠吻合术或内镜下支架置入术。推荐意见24：对于合并胆道梗阻的不可切除胰腺癌病人，首选内镜支架置入或PTCD。

【摘要】胰腺神经内分泌肿瘤具有高度的异质性，患者的临床管理存在一定难度。为了应对这一挑战，中华医学会外科学分会胰腺外科学组牵头成立了由肿瘤外科、消化内科、肿瘤内科、内分泌科、影像科、病理科、核医学科等多领域学者组成的专家委员会。该委员会回顾了与胰腺神经内分泌肿瘤诊断和治疗相关的重要问题，并基于循证医学证据提出了相应的诊疗建议，以期进一步改进中国胰腺神经内分泌肿瘤患者的诊疗流程。【关键词】胰腺肿瘤； 诊断； 治疗； 指南

急性胰腺炎是临床常见疾病，除对症治疗外，关键是明确急性胰腺炎发病的原因，针对病因治疗，减少复发机会。目前，我国急性胰腺炎的病因主要为胆管结石、高脂血症、酒精，少见原因包括甲状旁腺功能亢进、药物、oddi括约肌功能障碍等。根据我们的调查，目前高脂血症胰腺炎的发病率较前升高。

多数胰腺癌（壶腹周围癌）患者都是以皮肤巩膜黄染为首发症状去医院就诊，黄疸对人体有很大损害，因此有部分学者建议，这部分患者在接受根治性手术前应接受术前减黄。但从国际大规模的临床研究及我们的经验来看，术前减黄可能导致术后感染性并发症发生率增高，却不能带来确切的益处。因此，目前国际上不推荐常规开展术前减黄，仅在存在明显胆道感染的患者中进行。