哈医大一院关节外科科普号

 刘宁，副主任医师，医学博士，生物学博士后，硕士研究生导师。好大夫在线网站东北三省骨科排名第一。目前主要从事膝关节与股骨头坏死疾病相关研究与治疗，专治膝关节“骨刺”与“坏死“=”，具有丰富临床经验。自2016年起分别于台湾花莲慈济医院、北京301医院、协和医院、长海医院、西安红会医院、洛阳正骨郑州院区，香港玛丽医院进行关节外科短期进修学习。2018年入选CAOS公派美国访问学者交流计划，长期作为科室的翻译人员接待来自美国、瑞士、英国等知名医院的骨科专家到访。主要业务擅长包括不同年龄，性别的膝关节骨关节炎、类风湿性关节炎、罕见炎性关节病的微创治疗与康复，以及早期股骨头坏死的保髋治疗与微创髋关节置换手术。膝关节置换术后肢体的肿胀是很常见的，尤其在术后的第一周几乎所有患者均存在不同程度的脚肿，小腿肿以及膝关节肿。这与手术创伤导致血管、淋巴管破裂，通透性增加，炎症反应等原因相关，同时手术中如果失血较多，将引起血液中蛋白水平降低，渗透压下降，导致体液进入组织间隙，从而加重肢体的肿胀。轻度的肿胀对患者不构成不利的影响，但如果直到术后2周以上，肿胀持续加重，则需要引起足够的重视，而且要提防下肢深静脉血栓（DVT）的发生。如何减轻肿胀，我们不妨从以下三个方面入手：患肢抬高。尤其在卧床时，抬高患肢是消除肿胀的一项重要措施。所谓“水往低处流”，人体内的血液同样会受到重力的影响，而趋向于往更低的方向流动和聚集。在患肢没有缺血的情况下，适当抬高患肢，高于心脏水平，将有利于肢体肿胀的消退。我们常规的办法是利用叠好的被子，垫在小腿及足部，将腿自然放置于上面。2.及时冰敷与穿戴压力袜。加压包扎是通过物理作用原理提高包扎区域组织周围的张力，从而避免更多的血液或体液渗入关节或软组织当中。但在实施加压包扎时，应注意加压力度的调节。包扎力度不够起不到加压的功效，而包扎过紧可能会造成肢体远端血运障碍，同时引起肢体不适。术后早期（前3-5天）冰敷或冷疗可以收缩局部毛细血管，抑制出血和渗出，减轻肿胀程度；同时局部降温还可以抑制局部机体的代谢水平，减轻炎性反应，同样有利于肿胀的消退。除此以外，冰敷还能抑制神经传导，提高痛阈，起到镇痛的功效。单次冰敷的时间不宜过长，10-20分钟左右为宜，可间隔4-5小时，多次进行。术后在进行一些屈伸活动锻炼后，如有关节肿胀不适，同样可以进行冰敷，帮助消除肿胀与镇痛3.踝泵运动。踝泵动作是下肢手术后康复的常用动作，看似简单的动作，其实对于消除下肢肿胀（尤其是小腿）有很明显的功效。之所以叫“踝泵”，是因为该动作可以让小腿肌肉群像“泵”一样，挤压下肢血液和淋巴液的回流。一般来说建议每天做100-300次，可分组进行，效果更好。

微创膝关节单髁置换术，属于一种技术成熟的新型膝关节微创手术方式，尤其针对于60岁以上的老年膝关节病患者非常适合。它类似“补牙手术”或也称软骨置换手术，就是去除关节中已经磨损的约3-5毫米的软骨，然后利用人工衬垫代替病变关节软骨和半月板，以达到重建膝关节稳定，缓解疼痛与改善膝关节功能的目的。单髁手术保留正常膝关节全部的韧带，手术创伤特别小，不需要留置引流管和尿管，所以患者术后恢复要比传统的膝关节置换手术快得多。在临床工作中，刘宁医生发现很多患者在做完手术后疼痛缓解的很快，下地走路也很好，但不太敢进行进一步的功能锻炼。因此在本文中，我将阐述单髁手术后患者进行功能锻炼的方法。术后当天：术后当天患者从麻醉反应中逐渐恢复，此时膝关节已经可以进行自主的轻度的屈伸活动，此时我们并不要求马上下地，而是以舒适的姿势进行少量的屈伸活动，同时建议患者将患侧的膝关节轻度抬高，适度弯曲以减轻肿胀。此时由于有术中镇痛药物的应用，多数患者不会感觉疼痛，所以可以正常进流质饮食，饮水并在家人搀扶下下地去洗手间等活动，均不受影响。切勿保持一个固定姿势而不敢活动，这样会造成膝关节僵硬不适。术后第1天：第一天早晨在早餐后，医生会打开手术敷贴对创口进行换药处置，同时会继续使用绷带将膝关节进行适当加压包扎以减少渗出。在第一天上午建议患者使用助行器进行适当行走，时间为10-20分钟为宜，此时并不需要膝关节过度弯曲，坐在床边将膝关节自然下垂即可，此时我们依然以最舒适的姿势活动，切勿行走过多而导致肿胀。术后第2-4天：此时患者膝关节的活动量可以适当加大，包括屈膝已经可以很轻松的达到90度，下地行走的稳定感更好，创面一般不需要再加压包扎，如愈合良好，没有明显的渗出与肿胀，则已经可以出院回家了。此时的功能锻炼应该逐渐加量，每天可以行走半小时-1小时左右，出院后需要定期换药，如果有肿胀发生，是正常的现象，需要每天冰敷2-3次，以及踝泵运动，非常有利于消肿。术后1周：此时多数患者还有有轻度的疼痛感，主要与局部愈合过程中产生的反应有关，我建议口服的镇痛药，如西乐葆，安康信等可以每天口服，对镇痛效果好，同时注重腿部力量练习，如直抬腿，走楼梯等都非常适合。镇痛药物的服用根据不同人的疼痛反应，一般可以持续到术后1个月左右。术后2周：此时，创面正常可以拆线了，拆线后预示着我们的活动量需要进一步加大，应当达到正常活动量的50%-60%，尤其应当注重股四头肌力量的练习，每天坚持进行直抬腿运动，上下楼，去早市等都可以尝试，每天可以行走两小时以上。术后2周-2个月：在这个阶段，患者应当大胆的尝试下蹲和盘腿等动作。尤其坐便更加不受任何影响，这个期间膝关节的活动量应当达到正常的70%-80%，尤其要调整好心态，轻度的疼痛不必过度担心，正常的加大锻炼量，只有关节活动开了，以后才能真正不疼。并且可以尝试脱离助歩器行走。术后2个月-半年：此时，需要第一次复查我们的膝关节，建议到我的门诊进行X光片的拍摄和肢体功能的检查。同时我会再次对今后的生活与活动进行一定的专业指导。最后，刘宁医生还要强调，手术后不要忘记补钙，包括熟黄瓜籽粉和维生素D，以及中药三七都是很好的壮骨，改善骨质疏松的药物与食物。请您记住，好的关节需要好的骨骼来支撑，这样才能用的更长久。我的门诊为每周二下午，医大一院门诊部一层，目前已经可以在好大夫网站上进行提前预约。最后，祝您早日康复，健康好膝盖。

患者总有疑问，前交叉韧带损伤，明确诊断之后，什么时候做手术更好？是早一点做，还是等消肿以后做，如果当时不方便手术，一个月之后做怎么样？半年之后做怎么样？一年之后怎么样？ 实际上，前交叉韧带损伤后手术的时间，并不是限制的特别严格。急诊手术是可以的，外伤之后马上做，如果诊断明确的话是可以做的。如果当时不方便，过一段时间做也没有什么严格的限制。需要注意的一点就是，如果外伤之后，膝关节松动的明显，一定不要过多地负重行走，或者过度地运动，膝关节由于韧带松弛，膝关节运动后发生软骨的退变会很快，同时会引起或者加重半月板的损伤。 有一个病例，很年轻，二十几岁，前交叉损伤，看片子X线片是这样的， 磁共振的片子是这样诊断的， 很明确是前交叉韧带损伤，半月板损伤从片子来看是有，但并不是特别重。 在手术当中看是这样的， 我们可以看到半月板损伤很重。 术后的片子是这样， 我们考虑这个患者在韧带损伤之后，仍然进行了运动和锻炼，或者打球，这样膝关节的软骨退变会很明显，半月板的损伤会明显加重，对于远期的功能影响较大。所以我们建议韧带损伤之后不要过早地、过多地锻炼和运动，要等韧带修复手术后、韧带恢复好之后，再进行相应的活动。