天津市第一中心医院血管外科科普号

腹主动脉及双髂动脉造影，显示腹主动脉下段及双髂动脉闭塞。腔内治疗后造影，腹主动脉及双髂动脉血流通畅。腹主动脉下段及双髂动脉闭塞，半年前严重间歇性跛行，近期静息痛。腔内治疗后，双下肢症状明显缓解。

58岁的武先生，吸烟40年，腰椎间盘突出5年。2年前，每次走路10多分钟大约500米，就会感觉到双腿乏力、麻木、胀痛，需要休息几分钟就能缓解，可以继续走路。武先生没有在意，以为就是劳累导致的，没想到症状越来越严重，到后来每走20米，就不得不停下来休息，并且双小腿麻木感非常明显。他和家人都觉得可能还是腰椎出了问题，压迫神经影响腿部，决定前去就医。 就诊于天津市第一中心医院脊柱外科专家，武先生接受了MR检查。结果显示，他的腰椎间盘病变并不严重。然后就诊血管外科，杨森副主任医师检查发现，武先生双侧股动脉、足背动脉搏均无搏动。常规下肢动脉彩超，医生却发现刘先生武先生双髂动脉、双股浅动脉有多发狭窄、闭塞。考虑到武先生下肢缺血严重，建议住院做下肢动脉造影。 住院造影时，成功将武先生的双髂动脉开通，并植入支架将血管“撑起”。患者的下肢供血很快恢复，术后第二天就已感觉下肢麻木、发凉症状消失。术后一周，武先生可以一次不间断走路1公里。

下肢静脉曲张到什么程度需要做手术？这是许多患者最关心的问题。临床上，经常能遇到很多静脉曲张患者，病史长达几十年，却从未去医院看过，直到下肢“疼痛、水肿、发黑、溃疡、出血”了，才去医院看病。这时做手术，只能控制症状，下肢发黑、水肿并不能恢复。目前针对下肢静脉曲张治疗措施包括手术治疗、药物治疗和压力治疗。其中，手术治疗为主要手段，也最有效。药物和压力治疗属于辅助措施。根据静脉曲张的分级，选择不同的治疗方法，治疗的时机点，非常关键。1、静脉曲张早期（C1级）：可以保守治疗曲张早期阶段通常不会有明显的症状，仅会表现为下肢毛细血管或网状血管扩张。因此，此时通过生活习惯的改变，以及合理穿戴医用弹力袜可以延缓发展。2、静脉曲张中期（C2--C3级）：手术治疗的最好时机静脉曲张发展到中期，静脉曲张团块会较为明显，劳累后会有下肢沉重，甚至出现胀满、浮肿的症状。不但会影响外观，也会造成不适。此时是采取手术治疗，阻止曲张继续使坏的最佳时机！此外，选择对身体影响最小的微创性手术，尽量减少术后创伤、降低手术风险，才能让手术带来的益处最大化。3、静脉曲张中晚期（C4--C6级）：手术治疗应尽早静脉曲张中晚期阶段，会有足靴区色素沉着、皮炎、湿疹的症状，甚至皮肤反复破溃，难以愈合。此时阶段，手术已是唯一从根本上解决问题，防止更严重情况发生的治疗选择。注意！有些症状是不可逆的！需要特别提醒的是：皮肤一旦发生色素沉着或质地改变，即使能够通过手术改善症状，也无法让其肤色、肤质恢复至从前。因此，不建议等到静脉曲张中晚期再选择手术治疗曲张。4、老年静脉曲张患者：老年病人如果身体允许，建议尽早手术治疗。随着年龄的增加，合并症会越来越多，手术风险也会随之增加。如果早期不接受微创手术而以后发生静脉曲张并发症时，往往因为无法耐受手术而无法治疗。随着外科技术的进步，手术已经越来越微创。微创手术，治疗精准、创伤小、风险低，术后的复发率和传统手术一样低。总之，如果患有静脉曲张，要早诊断，早治疗，建议到血管外科进行评估和治疗。杨森，副主任医师，临床医学硕士，2003年参加工作后，一直从事血管外科专业。2015年赴德国弗莱堡大学进修学习。门诊时间：周四上午复康路院区；周五上午水西院区。学会兼职：国际血管联盟中国分会静脉曲张专业委员会委员、国际血管联盟中国分会青年委员、中国医师协会腔内血管学会委员、天津市预防医学会血管疾病预防分会委员兼秘书、天津市医师协会血管外科医师分会委员、天津市中西医结合学会周围血管疾病专业委员会委员、《中国普通外科杂志》中青年编委等。

目前我们绝大部分患者对静脉曲张的认知往往局限在下肢出现了蚯蚓状血管。如图所示： 然而下肢静脉曲张经久不治疗往往会进展到更严重阶段：色素沉着、破溃。 其原因主要是：下肢静脉高压（多由长久

炎炎夏日，对于我们居民来说又是一个穿短裤和裙子的季节，然而有这么一群人他们正在为炎热的夏日不能穿短裤和漂亮的裙子而苦恼，他们就是我们今天要讲的下肢静脉曲张患者。 下肢静脉曲张定义 下肢静脉曲张是指下肢浅静脉瓣膜功不全，使得静脉内血液返流，随着静脉内血液淤滞、静脉内压力升高，最终导致受累静脉壁扩张、碰触和渔区，迂曲多呈条索状、团块状，俗称青筋凸起。 下肢静脉曲张常见表现： 下肢静脉曲张表现多样，CEAP分级可囊括下肢静脉曲张临床表现： CEAP分级-C0级：无可见的静脉疾病症状； CEAP分级-C1级：毛细血管扩张（症）/网状静脉丛； CEAP分级-C2级：下肢静脉曲张； CEAP分级-C3级：下肢水肿； CEAP分级-C4级：下肢皮肤或皮下组织的改变，色素沉着或湿疹、皮下脂肪硬化症或白色萎缩症； CEAP分级-C5级：下肢出现溃疡且处于愈合期； CEAP分级-C6级：下肢出现溃疡且处于活动期。 下肢静脉曲张是怎么发生的？ 下肢静脉曲张的形成存在两方面的因素，首先是血管本身的原因，这个因素往往是先天遗传带来的；也就是说，他们的血管一出生就比别人薄弱，容易发生曲张，所以说静脉曲张是有遗传倾向的。其次是后天的原因。任何增加下肢静脉压力的因素都可能促使静脉曲张的发生，如重体力劳动、长期站立位工作、妊娠等；因此，下肢静脉曲张还与每个人的职业有关。农民伯伯、工人、教师、外科医生、护士等是下肢静脉曲张的高发人群。 这个病常见吗？我们国家的发病率有多少？ 　　下肢静脉曲张在欧美国家非常常见，大约有25%成年男性和15%的成年女性患有不同程度的静脉曲张，在我们国家的发病率相对偏低，但也在10%以上，由于我国的人口基数很大，故我国总的患病人数要远远超过欧美国家。 为什么我们平时看不到这么多病人？ 　　因为静脉曲张患者不会轻易让人看到他们爬满“青筋”的双腿的，他们往往常年穿着长裤。对于女性朋友们来说，得了这个病就意味着失去了穿漂亮裙子的机会，生活也就失去了一份自信。 下肢静脉曲张有哪些危害？ 　　轻微下肢静脉曲张可影响影美观，比如下肢毛细血管扩张、下肢静脉团块。进一步发展会出现下肢皮肤营养障碍改变，如：下肢色素沉着、皮肤溃疡（俗称老烂腿），部分病人会出现外伤后术口经久不愈。曲张静脉一旦发生破裂，可以导致大出血，甚至危及生命。 下肢静脉曲张有哪些治疗手段？ 目前常见保守治疗为应用血管活性药物和静脉曲张袜治疗。保守 治疗目前多为延迟或阻断病情发展，往往不能起到逆转静脉曲张作用。 外科干预办法： 对于毛细血管扩张或网状静脉从患者我们建议可以考虑静脉内注射硬化剂治疗，此方法是通过血管内注射硬化剂使血管内膜破坏，最终导致毛细血管闭合。优势为微创、有效、可反复应用，门诊即可完成。 对于CEAP分级-C2级以上患者传统方法为大隐静脉高位结扎+点式剥脱手术方式，次方法既往应用范围广、积累大量临床经验，疗效确切，但是由于其不微创、住院时间长，目前临床上如果病人血管 条件允许我们多建议患者选择更为微创手术方式。如激光腔内闭合、射频腔内闭合、点式抽剥术以及泡沫状硬化剂注射疗法等。 下肢静脉曲张在什么季节接受治疗最合适？ 民间有一种说法，天气炎热的时候做手术会发生切口感染，不管其有没有道理，由于此类手术目前切口较少、较表浅，故基本不存在切口感染问题，只要病情需要，无论什么季节都适合治疗。 下肢静脉曲张有什么预防措施？ 　　站立位工作的人最好预防性穿着医用弹力袜，弹力袜的压力能帮助下肢静脉回流，减轻下肢静脉压力，从而延缓静脉曲张的发生；避免站立不动、长时间站立与静坐，尽量多走动，启动小腿的肌肉群，使静脉血液回流，如果空间不允许，至少也要动动脚，以利循环。睡眠时可将脚部稍微垫高，让腿部的血液往身体部位流通。 　　在治疗下肢静脉曲张时，便秘会引起腹内压升高。因为腹压升高会使下肢静脉回流受阻，更加重了下肢静脉曲张的严重度。因此，应保持饮食正常，避免过度肥胖。体重过重会减弱肌肉辅助的力量，静脉血液会堆积在下肢，促使静脉曲张的发生。

误区一、热水泡脚和按摩热水泡脚（包括花椒水泡脚、食醋泡脚、枸杞泡脚、黄芪泡脚、党参泡脚）时温度增加会扩张动脉血管，增加回流的负担。同时热水泡脚会使静脉扩张，会加重瓣膜功能不全，引起下肢静脉曲张加重。因此，静脉曲张患者要避免热水泡脚。按摩容易损伤血管内皮，诱发静脉血栓形成。误区二、口服药物或者外敷药物可以治愈静脉曲张口服药物或者外敷药物仅是静脉曲张的辅助治疗，只能缓解症状。静脉曲张要想彻底治疗只能靠手术！敷草药、抹凝胶不能治疗静脉曲张！误区三、得了静脉曲张要少走路 小腿腓肠肌也被称为人体的“第二心脏”。步行时有节律的收缩，可以促进静脉血液回流。站立或者静坐过久，会导致血液瘀积。步行锻炼可以促进静脉回流，减轻静脉曲张。误区四 放血疗法可以治疗静脉曲张在人类医学历史上，中西方都有所谓的放血疗法，曾经风靡全球，治疗各种疾病。随着医学科学的发展，放血疗法基本已经退出历史舞台。放血疗法还会导致静脉曲张破裂、静脉血栓及感染，使原本简单的病情复杂化，增加患者经济负担。误区五 下肢静脉曲张仅是不好看而已，不是大问题下肢静脉曲张在早期确实没有症状，但是随着病程的进展，会出现下肢沉重感、肿胀感，部分患者会出现足踝部湿疹、皮肤变黑，甚至溃烂。有少数情况下还会危及生命，比如静脉曲张破裂出血、静脉血栓形成等。误区六 静脉曲张手术是很简单的小手术静脉曲张的治疗看似简单，其实专科性很强，目前没有一种术式完全可以替代其他术式，需要个体化精准治疗。只有经过规范训练的专科医生，同时熟练掌握传统手术、微创手术和超声技术，才能保障手术的安全性和有效性。误区七 静脉曲张会导致截肢不会截肢! 严重的下肢静脉曲张会出现足踝部皮肤及皮下组织溃疡，甚至溃疡不愈合，俗称老烂腿，但很少累及肌肉和骨骼，一般不会导致截肢。误区八 静脉曲张就是脉管炎静脉曲张不是脉管炎，也不会导致脉管炎！脉管炎全称“血栓闭塞性脉管炎”，是发生于血管的变态反应性炎症，主要侵犯中小动脉和静脉，多发生于下肢，被侵犯的动脉呈节段性狭窄、闭塞，形成血栓阻塞，引起肢体血液循环障碍，局部组织出现缺氧，失去营养、发生溃烂、坏疽，常会导致截肢。而下肢静脉曲张处如果发生硬结，伴有红肿热痛，是血栓性浅静脉炎，不是脉管炎，一般不会导致截肢。误区九静脉曲张都需要手术治疗不是所有的静脉曲张都需要手术治疗。有些患者表现为静脉曲张，仔细检查会发现是其他疾病导致的，单纯做静脉曲张手术会延误病情。误区十、下肢静脉曲张就是大隐静脉曲张大部分的下肢静脉曲张是大隐静脉曲张，但是还有一部分下肢静脉曲张是小隐静脉瓣膜功能不全、交通静脉功能不全、髂静脉狭窄或者闭塞、布加综合征、下肢深静脉血栓形成后综合征导致的。如果主刀医生缺乏经验，容易导致严重并发症。杨森，副主任医师，临床医学硕士，2003年7月至2013年3月 天津市天和医院血管外科，2013年3月至今 天津市第一中心医院血管外科。2015年赴德国弗莱堡大学进修学习。 主要社会兼职：国际血管联盟中国分会青年委员、中国医师协会腔内血管学会委员、天津市预防医学会血管疾病预防分会委员兼秘书、天津市医师协会血管外科医师分会委员、天津市中西医结合学会周围血管疾病专业委员会委员、《中国普通外科杂志》中青年编委等。科研成果：作为项目负责人现主持天津市科委重大疾病防治科技重大专项1项，作为项目负责人获得天津市科委科技成果认定1项。参与国自然基金项目1项，参与战略性国际科技创新合作重点专项1项。国内外期刊发表论文10余篇，作为编委参与编写著作《院内静脉血栓栓塞症的预防和治疗》。

静脉曲张是血管不正常迂曲、扩张，最常发生在下肢。在中国成年人中，静脉曲张的发病率高达20%。对大多数人来说，静脉曲张和蜘蛛状血管病(微血管扩张)只不过会影响美观，但是有的患者走路和站立时，也会感到非常

腹主动脉瘤是一种的动脉扩张性疾病，相当一部分的病人是无症状的。有的患者表现为：无意中发现腹部搏动性肿块，多数病人自诉脐周或心窝出有异常搏动感，有人自觉心脏下坠到腹腔或胸腹腔内有两颗心脏同事搏动。体格检查典型所见为肚脐部或肚脐上方偏左可触及球形膨胀性搏动性肿物，其搏动与心跳一致，并可扪及震颤或听到收缩期杂音。如果发现此症状，应及时去血管外科就诊。一般腹主动脉彩超即可明确诊断。

下肢深静脉血栓形成，是临床上的常见病和多发病，主要表现为下肢的疼痛、张力增高，常伴有浅表静脉曲张，患肢皮肤温度可升高。常见于左下肢。很多病人出现上述症状，不知道该到哪个科室就诊，甚至很多基层医院的医师也对该病缺乏了解。下肢深静脉，从足部跖静脉丛向上到髂股静脉系统之间，任何部位都可能发生血栓形成。从临床实际情况，可以分为：小腿深静脉血栓形成、髂股静脉血栓形成、股青肿和下肢深静脉血栓形成综合征。下肢深静脉血栓形成，无论是早期静脉阻塞静脉回流障碍，或是后期静脉再通静脉血流倒流，都可以出现下肢静脉瘀血综合征—下肢胀痛、肿胀、浅静脉曲张等。由于下肢深静脉血栓形成的部位、范围和程度不同而症状表现并不完全相同，各有其临床特点。（一）小腿深静脉血栓形成的症状小腿深静脉血栓形成（周围型），是指小腿肌肉静脉丛血栓形成和腘静脉血栓形成。1.小腿肌肉静脉丛血栓形成的症状是原发于小腿肌肉静脉丛的血栓形成，常见于手术后、长期卧床和外伤所引起。因病变范围小，未累及下肢主干静脉，症状表现往往不明显，病人仅有轻微小腿胀痛、肿胀；小腿肌群轻压痛，将足急速背屈时，由于小腿肌群（腓肠肌和比目鱼肌）被牵拉伸长，可以出现疼痛（Homans征阳性）。因此，常被忽视，而延误早期诊断和早期治疗。但有的病人突然出现小腿明显胀痛和肿胀，不能如常走路，发生小腿肌肉静脉丛血栓形成，却很少见。大多数是，当血栓从小腿向大腿继续伸延扩展，发生髂股静脉血栓形成，才被病人发觉和引起重视。2.腘静脉血栓形成的症状是指腘静脉及其以下主干静脉的血栓形成，临床上并不少见。无任何发病诱因，病人突然出现小腿剧烈胀痛，难以忍受不能行走；小腿广泛肿胀，紧硬饱满，呈弥漫光亮，压痛明显，拒按，手不可触及。全身反应不明显，可有低热。经过治疗，可以控制病情发展，局限在腘静脉血栓形成，但遗留小腿轻微胀痛，小腿下端和踝部轻微肿胀。小腿深静脉血栓形成，可以发生血栓脱落，并发肺动脉栓塞，应引起重视。有的病人发生肺栓塞之后，才注意到有小腿深静脉血栓形成。（二）髂股静脉血栓形成的症状髂股静脉血栓形成，是指起源于髂-股静脉的血栓形成（中央型）。发病急剧，突然发生髂凹部、大腿内侧（股三角区）明显胀痛，或下肢广泛性胀痛，随后迅速出现整个下肢广泛性明显肿胀、粗肿，同时伴有下肢浅静脉怒张、曲张；由于皮肤毛细血管（细小静脉）扩张，皮肤上出现广泛蓝色微细的网络。因髂股静脉血栓形成，在股三角区常可扪及股静脉呈硬索条状，有压痛。整个下肢饱满紧韧感，尤其是小腿更明显，压痛，Homans征阳性。血栓向远侧逆行扩展而累及全下肢，发生全下肢深静脉血栓形成。病人有轻度全身反应，发热不超过38.5℃。无论是小腿深静脉血栓形成，血栓向上顺行伸延扩展，或是原发性髂股静脉血栓形成，血栓向下逆行伸延扩展，均可累及整个下肢深静脉系统，发生全下肢深静脉血栓形成（混合型），临床上比较多见。应该特别提出的是：小腿肌肉静脉丛血栓形成，发病时多无明显临床表现，直到累及髂股静脉，发生髂股静脉血栓形成时，才被发现。因此，发病期与症状期不符合，发病期比症状期为长。当发现髂股静脉血栓形成时病变已属于后期。临床上，以左下肢深静脉血栓形成为多见。是由于左髂股静脉位于腹股沟韧带与骨盆之间的狭窄地带，而且右髂总动脉常横过左髂总静脉之上，均容易使髂股静脉受压迫，静脉回流发生障碍，血液瘀滞，容易发生髂股静脉血栓形成。临床上见到，先有单侧下肢深静脉血栓形成，而后又发生对侧下肢深静脉血栓形成，两下肢广泛性肿胀，胀痛、浅静脉曲张，同时伴有下腹壁、会阴部浅静脉怒张、曲张者，应考虑两方面情况：（1）两侧髂股静脉血栓形成；（2）发生下腔静脉梗阻。（三）股青肿的症状股青肿是全下肢深静脉血栓形成（混合型）的严重类型，整个下肢深静脉系统广泛血栓形成而完全阻塞，下肢静脉血液回流严重障碍，同时引起肢体动脉痉挛，出现下肢血液循环障碍（肢体瘀血和缺血同时并存）。但临床上很罕见。股青肿发病急骤，患肢剧烈胀痛，整个下肢广泛性严重肿胀，呈青紫色，伴有瘀斑、水泡、肢体发凉，股动脉搏动减弱，足背动脉和胫后动脉消失。而且全身反应严重，发热39℃以上。由于大量的血浆、组织液贮留在患肢，引起低血容量性休克。同时，可以发生静脉性肢体坏疽，并发全身多脏器功能衰竭，病情危重，导致死亡。（四）下肢深静脉血栓形成后遗综合征的症状临床上见到，由于在发病早期，对急性下肢深静脉血栓形成未能得到明确诊断和有效治疗，在发病数月、数年后才来就诊，下肢深静脉血栓形成后遗症的病人远远多于急性下肢深静脉血栓形成。下肢深静脉血栓形成早期，由于血栓形成阻塞静脉，静脉血液回流障碍。到后期，静脉内血栓机化、再通，但静脉呈缩窄、扩张、迂曲状，静脉瓣膜被破坏，以及交通支静脉瓣膜遭到破坏，深静脉血液向浅静脉倒流，使下肢静脉瘀血，静脉压增高，组织缺氧，最终出现下肢深静脉血栓形成后遗综合征综合征。临床表现主要有：1.下肢静脉曲张从静脉怒张到曲张，以及皮肤微细血管怒张，呈广泛性下肢静脉曲张。2.下肢肿胀3.湿疹性皮炎4.皮肤色素沉着5.下肢继发感染下肢长期处于瘀血状态，局部抵抗力降低，轻微的皮肤损伤，很容易继发蜂窝织炎、丹毒等疾病。最常见的是小腿慢性炎症，出现发红灼热疼痛硬块（慢性瘀血炎症），不发热。临床上常见到，下肢深静脉血栓形成综合征，常继发丹毒反复发作，高热39-41℃，患部粗厚、硬韧，形成象皮肿。下肢深静脉血栓形成并发象皮肿（慢性瘀血重症），治疗相当困难。下肢深静脉血栓的原因十九世纪中期，Virchow提出深静脉血栓形成的三大因素：静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态，至今仍为各国学者所公认。下肢深静脉血栓的诊断及治疗患者出现上述症状，应及时到医院就诊，首先行下肢动静脉彩超检查，明确是不是血栓形成，如果诊断为血栓形成，应该住院治疗。建议就诊科室：血管外科。治疗方案主要有：抗凝、下腔静脉滤器预防肺栓塞、溶栓、机械血栓抽吸、导管溶栓等。就诊后根据病情，由专业医师制定方案。杨森简介副主任医师，临床医学硕士擅长：1、下肢静脉曲张的个体化手术和微创治疗。2、糖尿病足、下肢溃疡、下肢动脉硬化闭塞症、锁骨下动脉窃血综合征、肾动脉狭窄、腹主动脉瘤等疾病的微创治疗和手术治疗。3、下肢静脉血栓形成、髂静脉受压综合征、布加综合征的介入和手术治疗。科研成果：作为项目负责人现主持天津市科委重大疾病防治科技重大专项1项，参与国自然基金项目1项，参与战略性国际科技创新合作重点专项1项。作为项目负责人获得天津市科委科技成果认定1项。发表论文10余篇，其中SCI1篇，中华系列杂志发表论文3篇，核心期刊3篇，作为编委参与编写著作《院内静脉血栓栓塞症的预防和治疗》。学会兼职：国际血管联盟中国分会青年委员、中国医师协会腔内血管外专业委员会委员、天津市预防医学会血管疾病预防分会委员兼秘书、天津市医师协会血管外科医师分会委员、天津市抗衰老协会血管外科分会委员、中华医学会山西分会血管外科晋籍专家工作委员会专家委员，《中国普通外科杂志》中青年编委等。