北京同仁医院胸外科科普号

在许多情况下，专科医生可能只是在几年内通过多次胸部CT观察到可疑的肺结节。但是，在以下情况下，医生可能会建议您进行活检或切除整个肺结节： （1）您长期吸烟，结节很大 （2）您有相关的症状 （3）CT扫描表明结节可能是癌性的 （4）结节长大了 活检通常可以通过小切口和短住院时间进行。如果您的结节是良性的，您将不需要任何进一步的治疗，除非处理与结节相关的任何潜在问题或并发症，例如肺炎或阻塞。 如果您需要侵入性手术来切除肿瘤，专科医生可能会建议您事先进行一项或多项检查以确保您的健康。这些将包括验血、 肾、肝和肺功能测试，以及心电图等； 接受的手术取决于的肿瘤的位置和类型。外科医生可以切除一小块肺组织（确保肿瘤位于切除组织的中心，有足够的切缘）、一个或多个肺叶部分、一个或多个肺叶或整个肺，但外科医生会尽可能少地切除组织以保留更多的肺功能。

医生如何知道肺结节是否为良性？除了记录病史和进行检查外，如果结节小于 6 毫米并且您的风险较低，专科医生可能会在两年或更长时间内重复“观察”一个结节，重复胸部CT检查。如果结节在至少两年内保持相同大小，则大致被认为是良性的可能性大，因为良性肺结节生长缓慢。另一方面，癌性结节平均每四个月扩大一倍，专科医生可能会继续每年检查您的肺结节长达五年或甚至更久，以确保它是良性的。 与癌性结节相比，良性结节的边缘更平滑，更均匀，形状更规则。在大多数情况下，专科医生会通过胸部CT扫描检查结节的生长速度、形状和其他特征，例如钙化。 胸外科专科医生也可能会建议您进行其他检查，尤其是当结节的大小、形状或外观发生变化时。这些可以用来排除癌症或确定良性结节的根本原因。他们还可以帮助识别任何并发症。 您可以进行以下一项或多项测试： （1）抽血检查 （2）结核菌素皮肤试验以检查结核病 （3）正电子发射断层扫描 (PET) 扫描 （4）磁共振成像（在极少数情况下） （5）活检、组织切除和显微镜下检查，以确认肿瘤是良性还是癌性 （6）活检可以使用各种方法，例如通过细针抽吸细胞或使用支气管镜来进行

肺结节是在 X 射线或计算机断层扫描 (CT) 扫描上看到的“肺部斑点”。事实上，每 500 次胸部 X 光片中约有 1 次出现结节。正常的肺组织围绕着这种小圆形或椭圆形的实体过度生长的组织。它可能是单个或孤立的肺结节，或者，您可能有多个结节。 如果出现以下情况，您的肺结节更有可能是良性的： （1）您未满 40 岁 （2）您是一个不吸烟者 （3）结节中有钙化 （4）结节很小 良性肺肿瘤是组织的异常生长，没有任何作用，并且被发现不是癌性的；良性肺肿瘤可能从肺部的许多不同结构中生长出来。确定肺结节是良性肿瘤还是癌症的早期阶段非常重要，那是因为肺癌的早期发现和治疗可以大大提高生存率。

重症肌无力患者复视的原因是什么？ 复视是重症肌无力的常见症状，这是一种导致肌肉容易疲劳的慢性病。双重视力会让人非常沮丧，并妨碍日常活动和喜爱的消遣。但是，如果您或您所照顾的人因重症肌无力导致复视，您可以采取一些措施来提供帮助。 复视的原因是什么？ 重症肌无力会导致您的身体错误地攻击神经和肌肉之间的联系。这会影响同步工作以保持眼睛正确对齐的微小肌肉。随着肌肉变弱，你的眼睛往往会失去对齐。这会导致您在看一个物体时出现双重视觉或看到两个图像。重症肌无力也可能导致您的眼睑下垂，从而阻碍您的视力。你也可能会被强光所困扰。 如果您有重症肌无力引起的复视和其他视觉症状，您可能会注意到它们一天比一天好转或恶化。在晚上晚些时候或长时间阅读或使用眼睛之后，您可能更有可能看到重影。 复视和其他视力问题是大约一半重症肌无力患者的首发症状。大约 85% 的人也会在其他身体部位出现肌肉无力。这被称为广义重症肌无力。其余的只会有视觉症状，这种情况称为眼肌型重症肌无力。男性似乎比女性更容易患眼肌型重症肌无力。 改善复视症状的建议 与重症肌无力相关的复视和其他视觉问题会阻止您享受一些简单的生活乐趣。驾驶汽车、阅读一本书或您的电脑屏幕，以及观看您最喜爱的电视节目等。幸运的是，除了您的医生为重症肌无力开出的药物外，您还可以采取一些措施并使用辅助设备。它们可以一起帮助您管理复视和相关的视觉问题。这些包括： （1）休息。闭上眼睛几分钟，让眼睛休息一下。这通常有助于缓解复视，至少在短时间内可以有效。 （2）眼棱镜。如果您戴眼镜，眼科医生可以在您的一个或两个镜片上添加一种称为菲涅耳棱镜的装置，以消除双重视力。菲涅尔棱镜是一种柔性薄片，可切割成眼镜镜片的形状并压在镜片表面上。棱镜可以弯曲光线，这可以使图像更好地对齐并缓解双重视力。如果您决定尝试棱镜，请耐心等待。它可能需要一些试验和错误，并且需要几个月的时间才能奏效。如果您的复视是轻度或中度，则更有可能有所帮助。注意：并非所有医生都认为菲涅耳棱镜有帮助。 （3）眼贴。阅读、使用电脑或看电视时用眼罩遮住一只眼睛可以防止复视。将贴片从一只眼睛切换到另一只眼睛。如果您戴眼镜，请用胶带盖住一个镜片。 （4）特殊隐形眼镜。除了眼罩，您还可以获得中心变暗的特殊隐形眼镜。这可以防止您看到重复，同时保留您的侧视。 （5）大字体书籍和阅读替代品。大字体的书可能更容易阅读。您还可以购买用于放大屏幕的打印放大设备和软件。您可以下载到智能手机或平板电脑的有声读物是另一种选择。 （6）眩光过滤器。如果强光使您的双重视力恶化，请为您的计算机屏幕安装一个眩光过滤器。

大约 15% 的重症肌无力患者被发现患有胸腺瘤，这是一种胸腺肿瘤。尽管大多数胸腺瘤是低度恶性的（不是癌性的），但医生通常会切除胸腺（该手术是胸腺切除术）以防止癌症的潜在扩散。事实上，胸腺切除术可以改善多数人的重症肌无力症状，即使他们没有肿瘤。

没有已知的方法可以预防重症肌无力。 如果您已经患有这种疾病，请采取以下步骤以避免恶化： （1）注意卫生，避免接触感冒生病的人，以防止感染； （2）及时治疗感染； （3）不要过热或过冷； （4）避免过度劳累； （5）学习处理压力的有效方法；

体格检查意外查出巨大胸腺肿瘤 陆先生今年47岁，一直身体健康，2月前自觉脖子有些变粗，也没有太在意，平时自己累了就注意休息，倒也相安无事。今年5月，准备行常规查体于当地医院就诊，考虑到颈部变粗，医院决定为他做一个颈胸部CT检查。不料，这一检查不要紧，结果一出来，专家都冒出了一身冷汗。 胸部CT清清楚楚的显示：在陆先生前纵隔最为重要的“血管区”，也就是人体内几条大血管的汇集之处，在这个不到10公分的区域内，纵横交错着上腔静脉、无名动脉、左无名静脉、右无名静脉等4条大血管。偏偏在这个血管纵横交错的地方，一个最大直径近20cm的巨大的胸腺肿瘤赫然在目！ 当地医院医生告诉他，这叫巨大纵隔肿瘤，手术切除的机会很小而且生存时间不会很长。这个消息让陆先生一家人一时间手足无措，生活的方向变得迷茫起来，四处求医成为了最重要的事情。辗转了几座城市，询问了好多家医院后，陆先生得到的是“肿瘤严重侵犯上腔静脉、无名静脉，手术机会渺茫”的结果。上腔静脉是人体血液回流心脏的最大静脉之一，由于陆先生的肿瘤已经把上腔静脉完全包裹，并且已经侵犯到血管内部，再加上肿瘤非常巨大，所以进行肿瘤切除手术风险非常高，成功率也比较低，几乎陆先生走过每家医院都委婉的劝过他们放弃，这也让他们万念俱灰。 抱着试试看的态度，陆先生来到北京同仁医院，胸外科团队认真分析了病情和胸部CT后，认为该患者虽然手术难度大，风险高，但并非没有手术治愈的机会，“若不实施手术，患者康复的几率为零”。面对手术的高难度，如何成功地为患者实施手术？术前准备在无声中有序进行。 预备多套手术方案，“挑战”大血管置换手术 为了保障病人的生命安全，提高手术成功率，医院组织了胸外科、心脏大血管外科、麻醉科、重症病房等科室MDT联合会诊，各科室通力合作，开始制定手术方案。 由于患者胸腺肿瘤范围广泛，包绕并累及上腔静脉无名静脉，使得无论是解剖，还是保护大血管，都变得相当困难，手术中这两条血管一旦出现任何问题，就会出现大出血、脑水肿等危急情况。而手术中又必须要切除肿瘤及受肿瘤侵犯的大血管，如何保护静脉回流、切除“重磅炸弹”成了一个非常棘手的难题。 经过讨论，专家们一致决定，“分段搭桥、分段重建”，也就是切除一部分胸腺肿瘤后，立刻进行血管重建，使得人工血管和原有的血管组织相吻合，严格控制重要血管的断血时间，确保静脉回流，制订了“‘正中胸骨劈开胸腺肿瘤切除+上腔静脉无名静脉置换”的手术方案，同时制定了 “心脏停搏+体外循环”等备选方案，即使手术中出现心脏停搏，仍有充足的预案可供抢救，力争万无一失。 当代外科的手术方式潮流是微创，为什么偏偏这次舍弃了微创？胸外科专家表示：微创手术的确是外科手术的潮流，但是这个病人由于胸腺肿瘤体积巨大，微创手术清理瘤体的效果不如开放手术，而且病人年轻，身体很好，对手术的耐受度很高，不用担心愈合，因此，采取外科开胸手术，是从患者角度考虑的，绝不会为了追求时髦，为了“微创”去“微创”。 抽丝剥茧，拆除“重磅炸弹”置换血管 经过讨论，专家组最终确定了手术方案，胸外科、心外科、麻醉科、手术室、ICU严阵以待，上午8点，陆先生被推进了手术室。整个手术历经6个多小时，胸外科团队主刀，心脏外科等专家通力合作。前纵隔区可见一形状不规则肿瘤，大小约12×10×8cm，包绕并侵犯上腔静脉及左、右无名静脉、心包、纵隔胸膜、右膈神经、右肺上叶，肿瘤包膜不完整，质硬，与胸骨后壁粘连较重，活动度差；钝、锐性将胸腺肿物与胸骨后壁分离，以腔镜切割缝合器楔形切除受侵之右肺上叶，将肿瘤与右肺上叶完整游离开，以电凝切除受侵之部分纵隔胸膜及心包。自胸腺左、右叶上极开始解剖游离，肿瘤侵犯左、右无名静脉，分别沿左、右无名静脉远端外膜开始游离，各游离一段正常血管作为人工血管吻合处备用；打开心包，游离上腔静脉近心端及右心房，以血管侧壁钳钳夹右心房壁，先行Y型GORE-TEX人工血管-右心房端侧吻合，后行人工血管-右无名静脉端端吻合，再行人工血管-左无名静脉端端吻合，术中监测上肢中心静脉压由血管置换前10cmH2O降为3cmH2O，顺利完成上腔静脉、左、右无名静脉“Y”型置换术后，彻底切除了胸腺肿瘤及受侵之周围组织。 “重磅炸弹”成功拆除！ 术后胸外科和心外科ICU全体医护人员精心治疗，由于恢复良好，陆先生在第二天就下地活动，上肢没有出现肿胀，活动没有受到影响，饮食一切正常，体温都符合指标，而医护人员不敢丝毫懈怠，继续跟踪治疗，改善心功能、心电监护、计出入量、拍背咯痰、检查检验、调整抗凝…… 窗外的阳光灿烂，病房内充满着欢声笑语。“感谢您们，感谢这里每一位医护人员，您们给了我第二次生命。”术后1周，陆先生满心欢喜地离开了北京同仁医院，踏上了返乡的路程，奔向他那温暖和谐的家，继续拥抱他的理想。 胸腺肿瘤——容易漏诊的疾病 北京同仁医院胸外科专家介绍说：胸腺肿瘤是一种常发于前纵隔的肿瘤疾病，由于有胸骨的遮挡，行胸部透视或胸片难以发现，所以会经常被漏诊。因胸腺肿瘤毗邻两侧肺脏，附近有上腔静脉、无名动静脉、主动脉等大血管通过，一旦肿瘤侵犯血管，手术难度极大。纵隔肿瘤阳性体征不多，其症状与肿瘤大小，部位，生长方式，质地，性质等有关，良性肿瘤生长缓慢，可生长到相当大尚无症状或很轻微。相反，恶性肿瘤侵犯程度高，进展迅速，可在较小时就出现症状，常见症状有胸痛，胸闷，咳嗽，头面部水肿，一侧面部无汗，吞咽困难等症状。 纵隔肿瘤侵犯上腔静脉和无名静脉表明原发肿瘤已属晚期，远期预后极差；累及胸部大血管的侵袭性胸腺肿瘤由于手术风险大，手术根治切除难度大，技术要求高；单纯放疗或化疗显然不能达到根治的目的，5年生存率低。以往曾被认为是外科手术的禁忌证。近年来，随着血管外科技术在胸部肿瘤外科治疗中的应用，使部分肿瘤侵犯上腔静脉和(或)无名静脉的患者得到了根治性手术治疗。对于累及胸部大血管的侵袭性胸腺肿瘤应采取积极的手术治疗，即使是姑息性切除，术后辅以放、化疗，预后也优于单纯放、化疗。大量研究结果证实，多数病人经手术结合放疗获得了长期生存。北京同仁医院近几年已完成50例巨大胸腺瘤切除+上腔静脉置换术，不仅 为很多四处奔波、求医无果的巨大胸腺瘤患者排忧解难，也体现了北京同仁医院胸外科不断挑战高难手术和对患者敢于担当的无畏精神。

随着我国医疗技术的迅速发展，影像诊断技术的迭代更新，一种发病率不高但绝不少见的肿瘤——胸腺瘤，开始逐渐被大多数患者所了解，专科医生对胸腺瘤的诊治经验也越来越丰富。以前认为位于纵隔大血管区无法拆除的“炸弹”，现在已经能够通过手术有效切除，或者通过局部放疗、全身化疗在一定程度上控制病情进展。许多罹患胸腺瘤的患者都提出疑问：胸腺瘤是直接手术，还是选择放化疗呢？胸腺瘤都需要开胸手术吗？什么样的胸腺瘤可以微创手术呢？手术的治疗效果和放化疗比较起来有优势吗？尤其是侵犯大血管的胸腺瘤，还有手术机会吗？预后怎么样呢？胸腺瘤是直接手术，还是选择放化疗呢？手术切除是胸腺肿瘤最重要的治疗方式，国际上学者们公认根治性切除、肿瘤分期、组织学类型并列为胸腺肿瘤的三大预后因素。经胸骨正中切口是胸腺肿瘤手术操作的经典径路，手术目的在于完整切除肿瘤及胸腺组织，并且进行彻底的探查排除可能存在的播散病灶。手术是治疗胸腺瘤的主要手段，预后主要由诊断时分期和肿瘤切除的完整性决定。对不可切除和转移的胸腺肿瘤，化疗是主要治疗手段，进展期胸腺肿瘤对于全身化疗和局部放射放疗效果欠佳，北京同仁医院胸外科开展的一项胸腺肿瘤化疗敏感程度评价的研究中发现，在目前国内外临床研究中报道的11种对胸腺肿瘤可能有效的化疗药中，尽管胸腺恶性肿瘤对表阿霉素（EPI）的敏感性最高，仅为16%，而胸腺恶性肿瘤对力比泰（alimta）的敏感性最低（Thorac Cancer. 2020; 11(5):1160–1169.）。什么样的胸腺瘤可以微创手术呢？20世纪90年代，电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）开始应用于胸腺肿瘤的手术切除，近年来随着VATS、机器人辅助手术等微创外科技术的不断进步，微创手术在胸腺肿瘤手术中的应用得到极大的关注和推广。以VATS为代表的微创手术的安全性已有大量临床研究予以证实，并且与胸骨正中劈开等开放术式相比，胸腺肿瘤的微创切除手术创伤更小、术后恢复更快，而且近几年来，包括国际胸腺肿瘤协会（International Thymic Malignancy Interest Group，ITMIG）、中国胸腺肿瘤协作组（Chinese Allience for Research in Thymomas，ChART）、日本胸腺肿瘤联盟（Japanese Association of the Research on the Thymus，JART）在内的国际性或地区性合作组织通过大病例组回顾性研究发现微创胸腺切除术与开放手术具有相似的肿瘤学治疗效果，进一步证实了微创胸腺肿瘤切除手术的可行性。胸腺肿瘤第8版国际抗癌联盟（UICC）/美国肿瘤联合会（AJCC）TNM分期自2017年开始应用，与之前广泛采用的Masaoka-Koga分期相比，新版的 UICC/AJCC TNM分期根据肿瘤外侵程度对预后的影响对T分类进行了重新分层，同时兼顾了淋巴结转移、在胸膜腔播散、远处转移对预后影响差异（表 1）。目前，微创胸腺手术主要被用于早期肿瘤的外科治疗，即UICC Ⅰ期或与之相对应的Masaoka-KogaⅠ～Ⅱ期肿瘤，绝大多数关于微创胸腺切除安全性及可行性的临床研究也是基于这一分期的肿瘤患者。但是，从外科技术来看侵犯心包局部或邻近肺组织局限性受侵的部分UICC Ⅱ～Ⅲa期肿瘤腔镜下切除并不困难，同样可以达到和开放手术相似的切除彻底程度，因此，在微创技术较为成熟的大的临床中心，对于此期患者可以进行微创胸腺手术。表1. 第8版UICC/AJCC TNM分期与Masaoka-Koga分期对照无论是在Masaoka-Koga分期还是第8版UICC/AJCC TNM分期中，肿瘤大小均没有被列为影响分期的因素。具体多大直径的胸腺肿瘤适合微创手术切除，目前仍无共识。既往多数研究将直径>5cm的胸腺肿瘤定义为“大”肿瘤，并且认为直径≤5 cm的胸腺肿瘤采用微创手术径路是安全可行的。但是随着手术操作技巧的提高，有研究显示即使在直径>5cm的胸腺肿瘤中，造成术中中转开胸的主要原因是肿瘤侵犯大血管，而不是肿瘤大小，并且与开放手术相比，微创手术可以获得相近的肿瘤学效果。因此，相比肿瘤的外侵程度，肿瘤大小不是影响手术径路选择的主要因素。但是，需要注意的是，受限于纵隔区域的狭小，肿瘤直径越大，微创手术操作难度越大，同时增加术中肿瘤胸膜腔播散的风险，所以当采用微创胸腺手术切除直径>5cm的胸腺肿瘤时，需要严格遵守微创手术原则，如有操作困难或肿瘤破损的风险，应毫不犹豫转为开放手术。相反，肿瘤的组织学类型并非选择手术径路的限制性因素，况且绝大多数早期肿瘤术前无法明确组织学类型诊断。中国胸腺肿瘤协作组的多中心配比研究表明只要能保证根治性切除，早期胸腺癌并非微创手术的禁忌证。北京同仁医院胸外科接诊一名26岁女性胸腺瘤患者，术前CT提示胸腺瘤侵犯无名静脉（图1），在充分的术前准备后仍然决定使用胸腔镜进行单操作孔微创胸腺瘤切除+左无名静脉成形术（图2），并彻底切除肿瘤。而且术后随访没有复发等征象（图3，4），这表明侵袭性胸腺瘤并不是胸腔镜微创手术的绝对禁忌症。图1 术前胸部增强CT提示胸腺瘤侵犯无名静脉图2 单操作孔胸腔镜手术体位图3 切口恢复情况图4 术后3年复查结果正常，肿瘤无复发侵犯大血管的胸腺瘤，还有手术机会吗？对于III、1V期的侵袭性胸腺瘤，因解剖关系复杂，肿瘤常常侵犯上腔静脉、无名静脉、肺动脉等大血管，往往病情严重，手术风险极高，这种情况还有外科手术机会吗？由于多数胸腺瘤对放、化疗不敏感，尤其对巨大肿瘤，放、化疗几乎没有作用。胸腺瘤恶性程度相对较低，手术切除仍然是最佳的治疗方式，患者极有可能通过根治性手术切除获得治愈。对于巨大胸腺瘤的患者，有些已经出现上腔静脉回流受阻和胸膜腔转移，严重影响预后和生活质量，这种情况下，在经验丰富的外科中心是可以施行手术治疗的。胸骨正中切口入路尤其适用于III、1V期及伴有侵犯上腔静脉、无名静脉、肺动脉等大血管或周围器官的胸腺瘤，该术式的术野暴露好，手术范围大，有利于切除受累器官，如心包切除、气管切除、血管置换，同时完全清扫纵隔内异位胸腺；如果同时存在胸膜腔转移，还可在手术中切除肿瘤后进行胸膜腔热灌洗等治疗。一名55岁男性胸腺瘤患者，术前CT提示胸腺瘤侵犯上腔静脉及左右无名静脉（图5），在充分的术前准备，胸骨正中切口入路进行胸腺肿瘤切除+上腔静脉及左右无名静脉“Y”型人工血管置换，完整切除肿瘤。而且术后随访没有复发等征象（图6）。图5 术前胸部增强CT提示胸腺瘤侵犯上腔静脉及左右无名静脉图6 术后3年复查结果正常，肿瘤无复发，血管通畅性良好总之，手术切除是治疗胸腺瘤的最重要的有效手段，一旦胸腺瘤诊断成立应尽快进行手术治疗，以获得满意的疗效；进展期胸腺肿瘤对于全身化疗和局部放射放疗效果欠佳。微创胸腺手术主要适用于UICCⅠ期肿瘤的外科治疗，UICCⅡ～Ⅲa期肿瘤也可在微创技术成熟的中心尝试进行；对于III、1V期及伴有侵犯上腔静脉、无名静脉、肺动脉等大血管或周围器官的胸腺瘤，以胸骨正中切口入路方式为佳。北京同仁医院重症肌无力（胸腺瘤）诊治研究中心作为国内最大的治疗胸腺瘤、重症肌无力的医疗中心，年重症肌无力（胸腺瘤）门诊就诊人次超过1200人次，年重症肌无力（胸腺瘤）手术例数达350台，居全国首位。其中每年有100多例为巨大胸腺瘤、胸腺瘤合并重症肌无力危象的患者来院手术，为很多四处奔波、求医无果的患者带来了福音，得到了广大患者和同行的一致认可。

又是一个星期二的早上，北京同仁医院胸外科的医生们象每个星期二一样，又在忙忙碌碌的为又一例高难度前纵隔肿瘤切除手术积极准备。近些年，北京同仁医院胸外科在高难度胸腺肿瘤手术方面取得了显著成绩，每年都要为上百例巨大侵袭性胸腺肿瘤患者解除痛苦。尤其在2020年疫情严重的3-7月，来自全国各地的巨大侵袭性胸腺肿瘤患者来到北京同仁医院胸外科，希望能手术切除自己的巨大胸腺肿瘤。他们中多数人通过自我学习已经了解到，尽管胸腺肿瘤均为恶性肿瘤，但它生长缓慢，远处转移很少，即使恶性度较高的胸腺肿瘤，侵犯了周围重要脏器（心脏、肺和出入心脏的重要血管等），只要能手术切除，远期疗效非常理想。另外，胸腺肿瘤常常并发自身免疫病（如重症肌无力、系统性红斑狼疮、Adison病等），使其治疗非常复杂。但合理有效地以手术为主体的综合治疗将会大大地提高患者的生活质量。胸腺肿瘤是少见疾病，多数大型医院每年都见不到3、4例，更别说这种巨大侵袭性胸腺肿瘤。疫情严重期血源缺乏，为了保证手术的安全，大多数大型三甲医院放弃了手术风险大的巨大侵袭性胸腺肿瘤的手术。北京同仁医院胸外科勇于担当，依靠其丰富的临床经验和高超的手术技能，通过细致研究病情，精心术前准备和精准手术操作，为每一名患者解除痛苦。本周二即将手术的张先生尽管已60多岁，但平时身体健壮，下地干活比二三十岁的年轻人都能干。20多天前，突然间出现了胸闷、憋气等不适感，其子女带其至当地最大的三甲级医院就诊，行胸部CT检查发现，不仅前纵隔巨大占位病变，而且此病变已侵透心包，与主动脉弓、肺动脉圆锥紧密粘连，引起了大量心包积液。当地医院的专家告诉家属尽早至北京、上海顶级医院治疗，当地所能做的是心包穿刺抽出心包积液，暂时缓解症状。可是让人意料不到的是，尽管第一次心包穿刺抽出血性浓稠的心包积液后患者憋气有所减轻，但不到一天的时间，憋气再次出现，而且心包积液越抽越多，憋气也越来越明显。4-5天内，家属带着病人先后辗转上海、北京多家国内知名医院，皆告诉他们，肿瘤体积大、病情复杂，尤其主动脉弓、肺动脉圆锥有可能被侵，手术风险极高，生存期恐怕超不过1个月。家属绝望之际，有2名专家先后建议患者家属到北京同仁医院胸外科试试，他们知道北京同仁医院胸外科不仅在胸腺肿瘤手术量方面在国内居首，而且每年都要完成很多高难度胸腺肿瘤切除。仅仅2周的时间，每天抽出300-500ml稠厚的血性心包积液，张先生出现全身浮肿，严重憋气，不能平卧。张先生的女儿也上网查阅相关资料，了解到北京同仁医院胸外科对于重症肌无力、胸腺瘤的手术治疗在业界享有盛誉，每年医治好来自国内各地的疑难重症。遂抱着一线希望来到北京同仁医院胸外科于磊教授的诊室就诊。有着丰富临床经验的胸外科主任于磊教授，经过缜密分析病情后，认为经过快速、细致的术前准备后为患者手术，完整切除肿瘤是完全可能的。术后患者辅以放化疗，能够显著延长患者生存期，提高患者生存质量。入院后即刻为患者完善相关检查，胸部增强CT提示左前纵隔一大小约13cm×12cm×10cm巨大胸腺瘤，边界不清楚，肿瘤内密度不均匀及分叶，上方包绕左无名静脉，向右压迫上腔静脉，向后侵蚀主动脉弓和其三大分支外膜，向左下侵透心包，延申入肺动脉圆锥和主动脉弓起始交会处，心包腔内大量积液。双侧胸腔中等量量积液。经全面检查和充分的术前准备，于磊教授团队于2021年5月25日为患者进行了手术。手术中首先将左右无名静脉和上腔静脉游离出来，将左无名静脉下缘和上腔静脉左缘自胸腺肿瘤切下、缝合，保护好右侧纵隔胸膜，保证右侧胸膜腔的完整性。然后切开心包，将肿瘤自肺动脉圆锥和主动脉弓起始处分离下来。手术历时5个半小时，终于成功完整切除胸腺肿瘤和其周围的胸腺组织，并切除部分心包。在完整切除肿瘤后，利用胸腔镜探查左侧胸膜腔。尽管左胸膜腔内未发的转移病灶，但由于肿瘤广泛侵袭左侧纵隔胸膜，有可能有不可视的肿瘤细胞左胸膜种植，故进行左胸膜腔热灌洗。成功完成了这例难度及风险均极高的手术。患者术后恢复顺利，术后1天即进食及下床活动，术后第5天出院。胸腺肿瘤是前纵隔最常见的恶性肿瘤，发病率较低。因解剖关系复杂，一部分胸腺肿瘤可侵犯上腔静脉、无名静脉、主动脉弓、肺动脉等大血管，对这部分胸腺肿瘤手术风险极高，很多地方就放弃了外科手术机会。但多数胸腺肿瘤对放、化疗不敏感，尤其对巨大肿瘤，放、化疗几乎没有作用。但通过完整切除，患者远期疗效非常理想。北京同仁医院胸外科医护人员始终坚信，北京是中国的首都，是首善之区，我们首都的医务工作者要勇于承担风险，敢于担当，利用我们先进的手术技术，为患者排忧解难，治疗疑难杂症。本例巨大胸腺肿瘤已侵及了多个人体重要血管，患者已出现明显心包填塞症状，严重危及其生命。手术成功切除肿瘤，辅以术后放化疗，为该患者带来了新的生活希望。图1、胸部增强CT提示左前纵隔一巨大胸腺肿瘤，边界不清楚，上方包绕左无名静脉，向右压迫上腔静脉，向后侵蚀主动脉弓和其三大分支外膜，向左下侵透心包，延申入肺动脉圆锥和主动脉弓起始交会处，心包腔内大量积液。图2、惊险手术中不断监测生命体征图3、切除的巨大侵袭性胸腺肿瘤，侵透心包

胸腺肿瘤发病率近些年呈明显上升趋势。为了向广大群众普及胸腺肿瘤相关诊治知识，《健康报》大篇幅刊登了北京同仁医院胸外科在胸腺肿瘤手术治疗方面地经验，并由北京同仁医院胸外科余振博士撰写完成（图1）。这篇文章生动地、科学地将胸腺肿瘤的诊治中的一些问题逐一阐释清楚。希望广大病友能够真正了解胸腺肿瘤有效治疗方法。图1.《健康报》大篇幅刊登了北京同仁医院胸外科在胸腺肿瘤手术治疗方面地经验，并由余振博士撰写完成。随着我国医疗技术的迅速发展，影像诊断技术的迭代更新，一种发病率不高但绝不少见的肿瘤——胸腺瘤，开始逐渐被大多数患者所了解，专科医生对胸腺瘤的诊治经验也越来越丰富。以前认为位于纵隔大血管区无法拆除的“炸弹”，现在已经能够通过手术有效切除，或者通过局部放疗、全身化疗在一定程度上控制病情进展。许多罹患胸腺瘤的患者都提出疑问：胸腺瘤是直接手术，还是选择放化疗呢？胸腺瘤都需要开胸手术吗？什么样的胸腺瘤可以微创手术呢？手术的治疗效果和放化疗比较起来有优势吗？尤其是侵犯大血管的胸腺瘤，还有手术机会吗？预后怎么样呢？胸腺瘤是直接手术，还是选择放化疗呢？手术切除是胸腺肿瘤最重要的治疗方式，国际上学者们公认根治性切除、肿瘤分期、组织学类型并列为胸腺肿瘤的三大预后因素。经胸骨正中切口是胸腺肿瘤手术操作的经典径路，近20年，胸腔镜胸腺肿瘤切除手术技术不断完善，疗效也非常确切。手术目的在于完整切除肿瘤及胸腺组织，并且进行彻底的探查排除可能存在的播散病灶。手术是治疗胸腺瘤的主要手段，预后主要由诊断时分期和肿瘤切除的完整性决定。对不可切除和转移的胸腺肿瘤，化疗是主要治疗手段，进展期胸腺肿瘤对于全身化疗和局部放射放疗效果欠佳，北京同仁医院胸外科于磊教授主持的一项胸腺肿瘤化疗敏感程度评价的研究中发现，在目前国内外临床研究中报道的11种对胸腺肿瘤可能有效的化疗药中，尽管胸腺恶性肿瘤对表阿霉素（EPI）的敏感性最高，仅为16%，而胸腺恶性肿瘤对力比泰（alimta）的敏感性最低（Thorac Cancer. 2020; 11(5):1160–1169.）。什么样的胸腺瘤可以微创手术呢？20世纪90年代，电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）开始应用于胸腺肿瘤的手术切除，近年来随着VATS、机器人辅助手术等微创外科技术的不断进步，微创手术在胸腺肿瘤手术中的应用得到极大的关注和推广。以VATS为代表的微创手术的安全性已有大量临床研究予以证实，并且与胸骨正中劈开等开放术式相比，胸腺肿瘤的微创切除手术创伤更小、术后恢复更快。近几年来，包括国际胸腺肿瘤协会（International Thymic Malignancy Interest Group，ITMIG）、中国胸腺肿瘤协作组（Chinese Allience for Research in Thymomas，ChART）、日本胸腺肿瘤联盟（Japanese Association of the Research on the Thymus，JART）以及我们建立的首都医科大学重症肌无力（胸腺瘤）中心在内的国际性或地区性合作组织通过大病例组回顾性研究发现微创胸腺切除术与开放手术具有相似的肿瘤学治疗效果，进一步证实了微创胸腺肿瘤切除手术的可行性。胸腺肿瘤第8版国际抗癌联盟（UICC）/美国肿瘤联合会（AJCC）TNM分期自2017年开始应用，与之前广泛采用的Masaoka-Koga分期相比，新版的 UICC/AJCC TNM分期根据肿瘤外侵程度对预后的影响对T分类进行了重新分层，同时兼顾了淋巴结转移、在胸膜腔播散、远处转移对预后影响差异（表 1）。目前，微创胸腺手术主要被用于早期肿瘤的外科治疗，即UICC Ⅰ期或与之相对应的Masaoka-KogaⅠ～Ⅱ期肿瘤，绝大多数关于微创胸腺切除安全性及可行性的临床研究也是基于这一分期的肿瘤患者。但是，从外科技术来看侵犯心包局部或邻近肺组织局限性受侵的部分UICC Ⅱ～Ⅲa期肿瘤腔镜下切除并不困难，同样可以达到和开放手术相似的切除彻底程度，因此，在微创技术较为成熟的大的临床中心，对于此期患者可以进行微创胸腺手术。 表1. 第8版UICC/AJCC TNM分期与Masaoka-Koga分期对照无论是在Masaoka-Koga分期还是第8版UICC/AJCC TNM分期中，肿瘤大小均没有被列为影响分期的因素。具体多大直径的胸腺肿瘤适合微创手术切除，目前仍无共识。既往多数研究将直径>5cm的胸腺肿瘤定义为“大”肿瘤，并且认为直径≤5cm的胸腺肿瘤采用微创手术径路是安全可行的。但是随着手术操作技巧的提高，有研究显示即使在直径>5cm的胸腺肿瘤中，造成术中中转开胸的主要原因是肿瘤侵犯大血管，而不是肿瘤大小，并且与开放手术相比，微创手术可以获得相近的肿瘤学效果。因此，相比肿瘤的外侵程度，肿瘤大小不是影响手术径路选择的主要因素。但是，需要注意的是，受限于纵隔区域的狭小，肿瘤直径越大，微创手术操作难度越大，同时增加术中肿瘤胸膜腔播散的风险，所以当采用微创胸腺手术切除直径>5cm的胸腺肿瘤时，需要严格遵守微创手术原则，如有操作困难或肿瘤破损的风险，应毫不犹豫转为开放手术。相反，肿瘤的组织学类型并非选择手术径路的限制性因素，况且绝大多数早期肿瘤术前无法明确组织学类型诊断。我们中心以往研究表明只要能保证根治性切除，早期胸腺癌并非微创手术的禁忌证。北京同仁医院胸外科接诊一名26岁女性胸腺瘤患者，术前CT提示胸腺瘤侵犯无名静脉（图2），在充分的术前准备后仍然决定使用胸腔镜进行单操作孔微创胸腺瘤切除+左无名静脉成形术，彻底切除肿瘤（图3）。而且术后随访没有复发等征象（图4），这表明侵袭性胸腺瘤并不是胸腔镜微创手术的绝对禁忌症。图2 术前胸部增强CT提示胸腺瘤侵犯无名静脉图3 术后病理结果：B2型胸腺瘤图4 术后3年复查，结果正常侵犯大血管的胸腺瘤，还有手术机会吗？对于III、1V期的侵袭性胸腺瘤，因解剖关系复杂，肿瘤常常侵犯上腔静脉、无名静脉、肺动脉等大血管，往往病情严重，手术风险极高，这种情况还有外科手术机会吗？由于多数胸腺瘤对放、化疗不敏感，尤其对巨大肿瘤，放、化疗几乎没有作用。胸腺瘤恶性程度相对较低，手术切除仍然是最佳的治疗方式，患者极有可能通过根治性手术切除获得治愈。对于巨大胸腺瘤的患者，有些已经出现上腔静脉回流受阻和胸膜腔转移，严重影响预后和生活质量，这种情况下，在经验丰富的外科中心是可以施行手术治疗的。胸骨正中切口入路尤其适用于III、1V期及伴有侵犯上腔静脉、无名静脉、肺动脉等大血管或周围器官的胸腺瘤，该术式的术野暴露好，手术范围大，有利于切除受累器官，如心包切除、气管切除、血管置换，同时完全清扫纵隔内异位胸腺；如果同时存在胸膜腔转移，还可在手术中切除肿瘤后进行胸膜腔热灌洗等治疗。一名55岁男性胸腺瘤患者，术前CT提示胸腺瘤侵犯上腔静脉及左右无名静脉（图5），在充分的术前准备，胸骨正中切口入路进行胸腺肿瘤切除+上腔静脉及左右无名静脉“Y”型人工血管置换（图6,7），完整切除肿瘤。而且术后随访没有复发等征象（图7）。图5.术前胸部增强CT提示胸腺瘤侵犯上腔静脉及左右无名静脉图6.术后病理结果：B3型胸腺瘤图7.术后3年复查，结果正常总之，手术切除是治疗胸腺瘤的最重要的有效手段，一旦胸腺瘤诊断成立应尽快进行手术治疗，以获得满意的疗效；进展期胸腺肿瘤对于全身化疗和局部放射放疗效果欠佳。微创胸腺手术主要适用于UICCⅠ期肿瘤的外科治疗，UICCⅡ～Ⅲa期肿瘤也可在微创技术成熟的中心尝试进行；对于III、1V期及伴有侵犯上腔静脉、无名静脉、肺动脉等大血管或周围器官的胸腺瘤，以胸骨正中切口入路方式为佳。